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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 22, N° 4  - juillet 1999
p. 467
Doi : JFO-07-1999-22-4-0181-5512-101019-ART54
La rosacée oculaire
 

Le film lacrymal

JFO
1999; 22: 467-474
© Masson, Paris, 1999

T. Hoang-Xuan(1)
(1)Service d'Ophtalmologie, CHU Bichat-Claude Bernard, 46, rueHenri-Huchard, 75018 Paris.

Plan

  • Contents

  • INtroduction
  • Epidemiology
  • Pathophysiology
  • classification
  • Clinical Features
    • Palpebro-conjuctival complex
    • Complications
  • differential diagnosis
    • dry eye by defective secretion
    • Ocular allergy
    • Iatrogenic cunjunctivitis
  • treatment
    • Palpebral hygiene
    • Antibiotic therapy

Key words : Ocular rosacae. , Meibomian glands. , conjunctivitis. , keratitis. , lacrymalfilm. , ocular surface.

Plan

  • Plan

  • Introduction
  • Épidémiologie
  • Physiopathologie
  • Classification
  • Clinique
    • Le complexe palpébro-conjonctival
    • Complications
  • Diagnostics différentiels
    • L'oeil sec par défaut de sécrétion
    • L'allergie oculaire
    • La conjonctivite, iatrogène
  • Traitement
    • L'hygiène palpébrale
    • Le traitement antibiotique

Mots clés : Rosacée oculaire. , glandes de Meibomius. , conjonctivite. , kératite. , filmlacrymal. , surface oculaire.


Introduction

L'acné rosacée, appelée plus simplement rosacée, est connue depuis plusieurssiècles et confère un aspect caractéristique au patient lorsqu'elle se complique d'unrhinophyma. Pour de nombreux dermatologues, l'association sur le visage d'une couperose,de papules ou pustules et d'une hyperhémie avec accès d'érubescences paroxystiquessuffit au diagnostic (figure1). Lorsque l'atteinte cutanée s'accompagne de signes oculaires, ces derniers seregroupent sous la terminologie de rosacée oculaire. Sa méconnaissance est responsablede retard et d'erreurs diagnostiques expliquant pour une part sa morbidité. Il estactuellement démontré qu'un mécanisme essentiel en est un dysfonctionnement meibomienprimitif non spécifique.

Épidémiologie

La rosacée affecte en général l'adulte d'âge moyen, entre 40 et 60 ans, maisl'enfant n'en est pas indemne [1]. Elle intéresse toutesles races, mais est plus visible chez les individus au teint clair d'Europe du Nord [2]. Plus de 10 % de lapopulation générale serait touchée, avec une prédilection féminine [3]. Le ­caractèrepléiomorphe de l'atteinte cutanée explique pour beaucoup la sous-évaluation de saprévalence.

Il est encore plus difficile de chiffrer celle de l'atteinte oculaire car cettedernière peut précéder dans un quart des cas les signes cutanés, parfois de plusieursannées, ou même rester isolée [4]. Ainsi dans lespublications, l'atteinte oculaire au cours de la rosacée varie de 3 % à 58 % [5, 6].

D'autres données épidémiologiques semblent aussi indiquer que la prévalence de larosacée oculaire est sous-évaluée : :

  • les conséquences fonctionnelles du dysfonctionnement meibomien, en particulier la blépharite et l'oeil sec qui caractérisent de manière non spécifique la rosacée oculaire seraient responsables de 20 % à 40 % des consultations en ophtalmologie [7] ;
  • une blépharite ou une conjonctivite est diagnostiquée chez trois quarts des 2 % à 6 % des patients consultant chez un généraliste ou dans un service d'urgences pour un problème oculaire [8] ;
  • enfin, plus de la moitié des patients aux antécédents de chalazion ont des stigmates cutanés de rosacée [9].
Physiopathologie

L'étiologie de la rosacée est inconnue, mais beaucoup pensent que les manifestationscutanées sont d'origine vasculaire [3, 10]. Parmi les nombreuxautres facteurs favorisants ou causals de la rosacée cutanée [4] sont cités les agentsinfectieux colonisant la peau, les facteurs climatiques et notamment le rayonnementultra-violet, le psychosomatisme, le Demodex follicularum et les troublesgastro-intestinaux avec un rôle suspecté de l'Helicobacter pilori [11].

Les complications oculaires relèveraient par contre d'un mécanisme indépendant quiest un dysfonctionnement meibomien primitif. La sécrétion meibomienne qui constitue lapartie superficielle lipidique du film lacrymal remplit de nombreux rôles. Elle prévientl'évaporation des larmes, ralentit leur excrétion [12], retarde la dessicationnocturne [13], aide aubon étalement du film ­lacrymal lors du clignement [14], protège de lacontamination par les sécrétions sébacées cutanées et offre aux rayons incidents unesurface oculaire lisse pour leur réfraction. Physiologiquement, on note une diminution dela sécrétion meibomienne avec l'âge [15]. Cette sécrétionpourrait être aussi soumise à une régulation hormonale, les androgènes la stimulant [16] et les Sstrogènesl'inhibant [17]. Lemeibum des patients souffrant de rosacrée diffère qualitativement du meibum normal, enparticulier par sa teneur en acides gras libres qui sont irritants pour l'épithélium etdéstabilisent le film lacrymal [18]. Il existe aussi unallongement des chaînes lipidiques, une augmentation de la fraction stéroliqueestérifiée, une transformation du cholestérol estérifié et une diminution descomposés lipidiques branchés ou insaturés. Tous ces facteurs contribuent àl'élévation du seuil de température de liquéfaction des graisses avec pourcorrollaires une augmentation de la viscosité de la sécrétion meibomienne, sastagnation et l'obstruction des glandes de Meibomius [19]. Les conséquences dece trouble qualitatif du film lacrymal sont une évaporation exagérée des larmes, unsyndrome sec, une meibomiite et une kératoconjonctivite chroniques. La rosacée oculairen'est cependant pas synonyme de dysfonctionnement meibomien qui existe aussi dans ladermite séborrhéique ou des maladies inflammatoires oculo-palpébrales, en particulierles allergies oculaires [20].La rosacée oculaire résulterait d'une meibomiite primitive où les lipides constituantle meibum sont modifiés par la flore microbienne commensale. Celle-ci y est plus riche etconstituée par ordre décroissant de fréquence de Staphylococcus epidermidis,Propionibacterium acnes, Corynebacterium et Staphylococcus aureus [21]. Les lipases produitespar ces bactéries favoriseraient la lipolyse du cholestérol estérifié du meibum et lalibération d'acides gras libres toxiques. Une toxicité directe des lipases et uneréaction immunitaire par mécanisme d'hypersensibilité cellulaire retardée à uneexotoxine des bactéries commensales ne sont pas non plus exclues dans la génèse del'inflammation [22]. Àpartir d'une étude immuno-enzymatique, il a aussi été suggéré que l'inflammationpalpébrale et de la surface oculaire au cours de la rosacée pouvait être due à laprésence dans le film lacrymal de médiateurs inflammatoires et de stimuli antigéniquesissus des bords palpébraux [23].Parce que le Demodex folliculorum se nourrit de sébum et attire des lymphocyteslorsqu'il dégénère, il a souvent été tenu pour responsable de la meibomiite [24]. Or, on en retrouvedans la population normale chez une personne sur deux, et chez 90 % de personnes enfin de vie. L'épilation ciliaire pour examen parasitologique à sa recherche semble doncinutile [25].

Classification

La rosacée oculaire appartient au large groupe des blépharites dont il n'existe aucunconsensus quant à la classification, ce qui explique parfois les nombreusesdénominations utilisées dans la littérature ophtalmologique pour désigner la mêmeaffection : blépharite chronique, kérato-conjonctivite chronique, meibomiite,meibomiite séborrhéique, conjonctivite meibomienne, conjonctivite séborrhéique,blépharo-kérato-conjonctivite séborrhéique, et d'autres encore. Certainesclassifications privilégient l'aspect clinique des paupières, d'autres celui quantitatifet qualitatif des sécrétions ou celui des orifices, d'autres enfin se basent sur lerésultat de tests comme celui de Schirmer, la mesure de l'osmolarité des larmes ou lameibographie [7, 20, 26, 31]. Elles sont toutesutiles mais non comparables entre elles, car elles ne font pas intervenir les mêmesparamètres d'évalution. Tous les auteurs s'accordent néanmoins sur le rôle primordialdu dysfonctionnement glandulaire meibomien dans la pathogénie de la maladie.

En général, les blépharites qui prédominent sur le versant antérieur du bordciliaire et s'accompagnent de squames et de croûtes entourant la base des cils et demadarose sont le plus souvent d'origine infectieuse staphylococcique. Lesdysfonctionnements meibomiens inflammatoires chroniques comme celui de la rosacéeoculaire concernent par contre la partie postérieure du bord ciliaire. Selon laclassification de Mc Culley [20],on peut schématiquement distinguer parmi les dysfonctionnements meibomiens : :

  • l'hyperséborrhée meibomienne avec ou sans meibomiite ;
  • la meibomiite primitive de la rosacée oculaire et de la dermite séborrhéique qui est responsable de kérato-conjonctivites parfois sévères ;
  • et les meibomiites secondaires à d'autres affections telles l'atopie ou le psoriasis.

De grande importance est donc l'appréciation de l'aspect quantitatif de la sécrétionmeibomienne, hyper­sécrétion ou hyposécrétion, de l'existence d'une inflammation(meibomiite) et/ou d'un syndrome de sécheresse oculaire associé, et de l'état cutanédu visage en particulier.

Clinique

Le Complexe palpébro-conjonctival

La conséquence clinique des troubles qualitatifs de la sécrétion meibomienne auniveau des paupières se manifeste non spécifiquement par des télangiectasies sur lesbords libres qui sont hyperhémiés, irréguliers et épaissis (figure 2).L'hyperséborrhée meibomienne qui s'observe sous la forme de grosses goutteletteslipidiques claires aux orifices d'abouchement glandulaire se complique très fréquemmentde meibomiite. Les orifices des glandes de Meibomius sont alors occlus par des bouchonsjaunâtres de meibum solidifié mêlé à des débris épithéliaux. Ces concrétionsprennent l'aspect de spicules ou de dômes que l'on peut éliminer seulement à l'aide dela pointe d'une aiguille. Les orifices meibomiens sont souvent déplacés vers l'arrièreet sont moins nombreux et visibles qu'à la normale. La pression digitale des bords libresdes paupières fait sourdre par les orifices meibomiens une matière plus ou moinsvisqueuse et trouble, parfois granuleuse ou pâteuse (figure 3), alors quel'aspect normal du meibum est fluide et clair. Parfois même, cette manSuvre estimproductive. L'interrogatoire révèle souvent des antécédents de chalazions,d'érosions récidivantes et une intolérance aux lentilles de contact avec conjonctivitegiganto-papillaire et dépôts sur la lentille [30] .

La couche lipidique ne remplissant plus son rôle stabilisant du film lacrymal, il seproduit une évaporation exagérée des larmes responsable elle-même de lasymptomatologie de sécheresse oculaire qui est la manifestation de loin la plusfréquente de la rosacée oculaire. Si on ne retrouve pas toujours de déficiencequantitative de la sécrétion lacrymale chez les patients souffrant de rosacée, Lemp etcoll. ont montré que 36,6 % d'un échantillon de 60 patients ont un test deSchirmer sans anesthésique altéré contre seulement 4,1 % d'une population de 120personnes normales [32]. Il n'existe pas toujours de parallélisme entre l'intensité des symptomes fonctionnelset l'importance des remaniements anatomiques des bords palpébraux. Les manifestationsoculaires ne sont pas spécifiques, à type de sensation de brûlure, de corps étranger,d'irritation, de démangeaisons parfois, de fluctuation visuelle. Il n'est pas rare que lepatient se plaigne lui-même d'une sensation d'oeil sec. La conjonctive peut être blancheou, au contraire, hyperhémiée de façon diffuse, surtout au niveau de sa portionbulbaire. Le plus souvent, on retrouve dans les antécédents une histoire deconjonctivite chronique traînante ponctuée de périodes d'exacerbations ou derémissions [33]. Desformes de conjonctivite nodulaire répondant histologiquement à une inflammationgranulomateuse et de conjonctivite phlycténulaire sont aussi rapportées [34].

Complications

Les conséquences de la meibomiite chronique ne se résument pas au seul oeil sec.

Il existe des complications palpébrales et cornéo-conjonctivales plus ou moinssévères, dont certaines peuvent grever irréversiblement le pronostic fonctionnelvisuel.

La complication conjonctivale la plus sérieuse et très souvent méconnue est lafibrose (figure 4)qui prend au début l'aspect de stries blanchâtres, volontiers arborisées ougrossièrement étoilées. L'évolution se fait parfois vers un comblement progressif desculs-de-sac conjonctivaux et la constitution de symblépharons. Ces complicationss'accompagnent constamment de modifications de l'architecture des bords palpébraux quisont épaissis, irréguliers et le siège d'une importante vascularisation. Il existesouvent une malposition ciliaire secondaire qui entretient l'inflammation conjonctivale etpeut être responsable de kératite.

Les complications cornéennes de la rosacée oculaire sont représentées par leskératites qui peuvent emprunter des aspects cliniques très variés [4, 33]. Le plus souvent ils'agit d'une kératite ponctuée superficielle prédominant classiquement dans la partieinférieure de la cornée. Une forme d'atteinte cornéenne plus spécifique, voirepathognomonique pour certains [35], est une kératiteinterstitielle faite d'opacités périphériques souvent multiples et de siège plutôtinférieur, vascularisées par un pinceau de néovaisseaux superficiels venantradiairement du limbe (figure5). Chez l'enfant et parfois chez l'adulte, ce type de lésion cornéenne survientdans le cadre d'une kérato-conjonctivite phlycténulaire (figure 6) [36, 37]. Les récidivesinflammatoires sont douloureuses et peuvent même conduire à la perforation cornéenne.Les autres complications cornéennes de la rosacée sont les infiltrats catarrhaux (figure 7), ulcérésou non, les néovascularisations périphériques de toute forme (figure 8), avec ousans exsudation lipidique, et les amincissements inflammatoires périphériquesressemblant à l'ulcère de Mooren (figure 9). Unesclérite ou épisclérite associée ou isolée n'est enfin pas rare [34] .

Diagnostics différentiels

Pour avoir été trop souvent méconnue ou sous-estimée comme cause d'inflammationconjonctivale, la rosacée oculaire peut être parfois diagnostiquée par excès ou êtreretenue à tort comme seule responsable du tableau clinique. Ainsi par exemple,l'apparition de discrètes télangiectasies des bords libres palpébraux et l'obturationde quelques orifices canaliculaires meibomiens sont communes avec l'âge, sans pour autantque le meibum ne soit pathologique [38].

Les diagnostics différentiels principaux sont l'oeil sec, l'allergie et laconjonctivite iatrogénique. Ces diagnostics sont d'autant plus difficiles à éliminerqu'ils peuvent être associés à la rosacée oculaire.

L'oeil sec par défaut de sécrétion lacrymale

Dans la rosacée oculaire, le défaut d'excrétion du meibum, trop solide, estresponsable d'une instabilité du film lacrymal qui se rompt trop vite. Celle-ci est bienmise en évidence par la mesure du temps de rupture du film lacrymal (« break-uptime »). La conséquence en est une sécheresse oculaire par excèsd'évaporation des larmes qu'il faut distinguer du syndrome sec par défaut de sécrétionlacrymale [39, 40]. Cependant, unemeibomiite chronique peut s'associer à un authentique syndrome sec par défaut deproduction de larmes dans 25 % à 40 % des cas [41, 42].

L'allergie oculaire

Allergie conjonctivale et rosacée oculaire sont deux diagnostics d'autant plusfacilement confondus que leur association est possible et que les symptômes fonctionnelssont superposables. Ainsi, une meibomiite secondaire est habituelle dans lakérato-conjonctivite ato-pique [20], et dans la rosacéeoculaire, une authentique hypersensibilité allergique oculaire peut se développer àl'encontre des collyres abusivement prescrits et en particulier de leurs conservateurs.Cette hypersensibilité se manifestera d'autant plus volontiers que l'oeil est plus sec etdonc le siège d'une concentration en allergènes plus dense au niveau conjonctival. Lorsde l'examen d'une rosacée oculaire, il ne faut pas omettre d'examiner les conjonctivespalpébrales, en particulier supérieures, à la recherche d'une hyperplasie et unehypertrophie papillaire significatives témoignant d'une réaction d'hypersensibilitéallergique. Pour certains, une conjonctivite papillaire modérée est habituelle [43]. Le testStallerdiag-IgE™ (Laboratoire des Stallergènes, Fresnes, France) permet, grâce àdes bandelettes papier de type Schirmer, à la fois de détecter une allergie oculaire parla mise en évidence d'immunoglobulines E par technique ELISA, et de mesurer la productionlacrymale [44].

La conjonctivite iatrogène

Les conservateurs contenus dans les collyres sont connus non seulement pour leurspropriétés allergisantes, mais aussi pour leur toxicité conjonctivale [45]. Cette dernière semanifeste sous la forme d'une conjonctivite chronique et d'une fibrose. Le benzalkonium,un des conservateurs les plus répandus dans la composition des collyres, est en mêmetemps un détergent cationique qui déstabilise le film lacrymal en le solubilisant [46]. Le diagnosticd'iatrogénie est d'autant plus difficile à affirmer qu'une authentique allergie et unvéritable oeil sec peuvent s'y associer. La constatation de follicules au niveau de laconjonctive palpébrale surtout inférieure, d'une kératite ponctuée superficielleprédominant dans la partie basse de la cornée et d'une coloration par le vert delissamine de la surface oculaire en regard de la rivière lacrymale et de la conjonctivebulbaire nasale doit alerter l'examinateur et lui faire évoquer une iatrogénie.

Traitement

Il est essentiel de prévenir dès le début le patient du caractère chronique de sarosacée oculaire, de la nécessité d'un traitement d'entretien très prolongé voirepermanent, qui n'empêchera pas toujours, même s'il est bien conduit, de le mettre àl'abri de réactivations inflammatoires.

L'hygiène palpébrale

L'hygiène palpébrale quotidienne est l'élément clé incontournable et essentiel dutraitement de la rosacée oculaire [47]. Pour que le patientréalise correctement ces soins relativement astreignants, il est indispensable de bienlui en expliquer les principes. Sa sécrétion meibomienne manquant de fluidité, lepatient devra réchauffer ses paupières en y appliquant suffisamment longtemps (au moins10 minutes) un gant de toilette ou des compresses mouillées avec de l'eau (de robinet)chaude non brûlante. Ensuite, on lui montrera comment réaliser un massage digital fermeet efficace des quatre paupières en regard des tarses. Ce protocole se terminera par unrinçage de l'oeil avec du sérum physiologique sans conservateurs. Ces soins d'hygiènepalpébrale doivent être quotidiens, mais peuvent être répétés dans la journée dansles formes graves de la maladie. Le matin serait plus approprié à ces soins, à cause del'accumulation nocturne du meibum. Certains recommandent le nettoyage des bords libres àl'aide d'un coton-tige imbibé de shampooing bébé. Cependant, ce dernier s'avère êtresouvent irritant et le risque de traumatisme cornéen accidentel avec le coton-tige n'estpas exclu.

Le traitement antibiotique

Depuis que Sneddon [48]démontra pour la première fois, en 1966, l'efficacité de la tétracycline orale dans larosacée, de nombreuses autres publications dans la littérature dermatologique etophtalmologique ont confirmé ce fait [49, 50, 52]. Les dérivés de latétracycline, l'oxytétracycline [53] et la doxycycline [54, 55]), et aussi latétracycline topique [56]),ont prouvé depuis leur efficacité dans la rosacée oculaire. Plus récemment a étérajoutée à cette liste d'antibiotiques la minocycline (présentation affichée, AAO, SanFrancisco, 1994). Les doses orales quotidiennes recommandées sont250 mg x 4 pour la tétracycline, 50 mg x 2 pour ladoxycycline et 50 ou 100 mg x 2 pour la minocycline, et la durée empiriquede traitement est d'un mois au moins.

Les cyclines interviendraient en réduisant la production des lipases par lesstaphylocoques de la flore commensale, diminuant ainsi la libération d'acides gras librestoxiques par hydrolyse des lipides meibomiens [57]. Elles ont aussi uneactivité anticollagénasique, suppriment la néovascularisation chez le lapin, etpossèdent un pouvoir antichémotactique [58, 60].

Les indications des antibiotiques de la famille des tétracyclines doivent êtreréservées aux formes sévères de rosacée oculaire, en particulier celles avec atteintecornéenne, symblépharons et chalazions multirécidivants remaniant l'architecturepalpébrale. Les cyclines ne doivent en aucun cas dispenser le patient de réaliser lessoins d'hygiène des paupières. Les récidives sont aussi fréquentes à l'arrêt dutraitement antibiotique : 25 % après 1 mois et 66 % après 6 mois [52]. Elles soulèvent leproblème des cures de réinduction ou du traitement au long cours.

Les contre-indications des tétracyclines doivent être respectées [51] : enfant de moinsde 8 ans, grossesse, allaitement, insuffisance rénale et hépatique, allergie aumédicament, et bronchite chronique. Chez l'enfant de moins de 8 ans, l'érythromycine(30-50 mg/kg/j) peut remplacer les cyclines. En cas d'échec du traitement avec unedes cyclines, il faut en essayer une autre, car il n'existe pas toujours de résistancecroisée. Des pigmentations de la peau, des dents, de la conjonctive et de la sclère sontaussi possibles avec la minocycline [61, 62].

Le métronidazole en gel a démontré une efficacité relative, lorsqu'il est associéà des soins d'hygiène des paupières [47]. Les collyrescorticoïdes locaux ne sont indiqués que pour aider à juguler une poussée inflammatoireaiguë et pour une période brève seulement. L'acide fusidique en gel à 1 %, grâceà une action immunosuppressive, serait d'un certain bénéfice dans la rosacée oculaire[63]. L'isotrétinoïne(Roaccutane®), très efficace contre l'acné, est déconseillée quandco-existe une blépharo-conjonctivite, car elle l'aggrave. Enfin, l'occlusion provisoireou définitive des canalicules lacrymaux à l'aide de bouchons méatiques, peut soulagerles patients de leurs symptômes liés à la sécheresse oculaire.

Figure 1. Rosacée typique sur le visage.

Figure 2. Bord palpébral de rosacée.

Figure 3. Issue d'un meibum visqueux pathologique.

Figure 4. Fibrose conjonctivale.

Figure 5. Kératite fasciculaire.

Figure 6. Kérato-conjonctivite phlycténulaire. Le sommet des phlyctènes reflète lalumière.

Figure 7. Infiltrats catarrhaux.

Figure 8. Néovaisseaux cornéens.

Figure 9. Pseudo-ulcère de Mooren.



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