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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 22, N° 4  - juillet 1999
p. 475
Doi : JFO-07-1999-22-4-0181-5512-101019-ART55
Exploration clinique de la phase lipidique du film lacrymal à l'aide du Tearscopeplus®
 

Le film lacrymal

JFO
1999; 22: 475-480
© Masson, Paris, 1999

P.-A. Lozato(1), , P.-J. Pisella(1), , J. Tixier(1), ,J.-P. Guillon(1), , C. Baudouin(1)
(1)Service d'Ophtalmologie, Hôpital Ambroise Paré, AP-HP, Boulogne,Université Paris-V.
(2)Clinique de l'oeil sec, Londres.

Plan

  • Contents

  • Contents
  • Introduction
  • Structure, functions and regulation of the lacrimal film
  • The tearscope plus(r)
    • Presentation of the device
    • Study of the lacrimal film with the tearscope(r)
    • Classification of the lipid layer
    • NIBUT to study the stability of the lacrimal film
    • Measuring total lacrimal volume
  • Conclusion

Key words : Lacrimal film. , Tearscope. , dry eye.

Plan

  • Plan

  • Introduction
  • Structure, fonctions et régulation du film lacrymal
  • Le Tearscope plus(r)
    • Présentation de l'appareil
    • Étude du film lacrymal à l'aide du Tearscope(r)
    • Classification de la couche lipidique
    • Étude de la stabilité du film lacrymal par la mesure du NIBUT
    • Évaluation du volume lacrymal total
  • Conclusion

Mots clés : Film lacrymal. , Tearscope. , oeil sec.


Introduction

Le film lacrymal s'élimine dans la voie lacrymo-nasale et dans une forte proportionsous forme éva­porative. La couche lipidique, su­perficielle, fine (moins de 100nanomètres d'épaisseur) prévient une évaporation excessive du film lacrymal et joue unrôle capital pour sa stabilité.

L'exploration clinique de la phase lipidique du film lacrymal reste difficile enbiomicroscopie conventionnelle. L'examen en lumière bleue après instillation defluorescéine ­permet de l'apprécier sans pouvoir toutefois estimer les variationspathologiques. Le Tearscope Plus® (Keeler) permet par réflexion spéculaireune observation sur 360 degrés de l'ensemble du film lacrymal. Il apprécie la structurede la couche lipidique et permet sa classification et l'estimation de son épaisseur ainsique l'étude de son comportement. De plus, il permet l'évaluation de la stabilitéd'ensemble des larmes par la mesure du NIBUT ou Non Invasive Break-Up Time qui complèteainsi le Break-up-time (BUT) calculé après instillation de fluorescéine. Cet ap­pareilpermet ainsi le recueil de ­données qualitatives et semi-quantitatives.

Structure, fonctions et régulation de la composante lipidique du film lacrymal

La sécrétion meibomienne compose l'essentiel de la couche lipidique. Elle est forméede phospholipides, d'acides gras, de triglycérides et de cholesterol estérifié [1]. Les esters lipidiques(esters de stérol et esters d'acides gras) représentent la part la plus importante decette sécrétion. Des protéines spécifiques, les lipo­calines (apolipoprotéine D,Tear ­lipocaline) assurent le transport, la repartition homogène et la protection deslipides contre les détergents et les molécules lipophiles [2].

La sécrétion meibomienne s'organise en deux phases profonde et ­superficielle dontles propriétés spécifiques dépendent des différents lipides qui les composent [3]. La composante profondeest fine, plane et joue un rôle d'interface entre les couches aqueuse et lipidique dufilm lacrymal. Elle est formée de phospholipides à structure polaire qui lui confèrentdes propriétés surfactantes [4]. Plus d'une quinzaine dephospholipides ont été identifiés. La phosphatidylcholine et laphospha­tidyléthanolamine sont particuliè­rement importantes représentant jusqu'à60 % du profil phospholipidique total. Les propriétés surfactantes dépendent dutaux des acides gras, des alcools et du degré d'insaturation et d'hydroxylation desdifférents composants. La phase profonde, polaire peut ainsi supporter et stabiliser lacomposante superficielle, épaisse et non polaire de la couche lipidique.

La sécrétion meibomienne a un double rôle [5]. Elle prévientl'évaporation de la couche aqueuse lacrymale en s'étalant sous forme d'une couchehuileuse superficielle et assure la protection de la surface oculaire contre les acidesgras cutanés qui pourraient rompre le film lacrymal, en formant un dépôt sur la margepalpébrale. Ces fonctions sont perturbées lors de modifications de la composition enesters lipidiques comme dans la blépharite chronique [6]. Cette différence decomposition modifie la viscosité et les propriétés de surface du film lacrymal, ce quiest suggéré en clinique par la modification du break-up-time. De plus, ces modificationsfournissent un substrat préférentiel à la flore saprophyte qu'à des propriétéslipolytiques. Il en résulte une déestérification qui altère le film lipidique etengendre une irritation oculaire.

La régulation de la sécrétion meibomienne est multifactorielle. Le clignementpalpébral étale des graisses à la surface du film lacrymal et maintient l'épaisseur dela couche lipidique en favorisant l'expression des glandes de meibomius. Ainsi aprèsnettoyage à l'hexane des marges palpébrales et élimination des lipides, une dizaine declignements sont suffisants pour restaurer 30 à 40 % de la quantité lipidique etreconstituer la couche lipidique superficielle [7]. Les autres facteurs derégulation sont essentiellement nerveux sous l'influence de l'innervation sensitiveconduite par le trijumeau et hormonaux notamment par les androgènes.

Le Tearscope Plus®

Présentation de l'appareil

Le Tearscope® utilise une source lumineuse cathodique froide, diffuse, dansle but de prévenir un éventuel effet calorifique sur le film lacrymal. De formetubulaire, translucide, la coque externe effilée permet une adaptation étroite autour del'oeil avec un champ d'observation sur l'ensemble de la cornée. La transmission de lalumière est maximisée par la réflexion interne de l'enveloppe externe et par l'aspecttranslucide du manchon protecteur interne. La chaleur générée à la base du tubecathodique est contenue et dispersée dans le manche du tearscope, à distance de l'oeildu sujet. Le Tearscope® s'adapte sur lampe à fente, placé sur le support dutonomètre, permettant une observation couplée avec le biomicroscope. L'examen se faitTearscope® sous tension et lampe à fente éteinte. Un chronomètre permet lamesure du NIBUT [8].

Étude du film lacrymal à l'aide du Tearscope®
Classification de la couche lipidique

Différents aspects de la couche lipidique ont été décrits [9, 11] . Ils peuvent secombiner entre eux sur un même oeil, la forme prédominante permettant de définir l'oeilétudié : :

  1. Aspect de couche lipidique absente ­ (2 % des cas). Épaisseur estimée : moins de 10 nanomètres (nm) ;
  2. Aspect gris marbré ­ (40 % des cas) : :
    1. avec un fin réseau, ouvert, mal défini, discontinu, souvent seulement visible après clignement. Épaisseur estimée : 10 à 20 nm.
    2. avec un réseau bien défini, fermé, en forme de vague, évoluant constamment. Épaisseur estimée : 20 à 40 nm.
  3. Aspect fluide ­ (34 % des cas). Épaisseur estimée : 30 à 90 nm.
  4. Aspect amorphe ­ (10 % des cas). Épaisseur estimée : 80 à 90 nm. Couleur bleu-blanchâtre, pas de traits ni de lignes visibles ;
  5. Aspect de franges colorées : :
    1. normales. Épaisseur estimée : plus de 100 nm. Franges d'interférence changeant progressivement de couleur.
    2. anormales. Épaisseur estimée : variable. Discrètes zones de franges très variables en couleurs.

Le taux d'évaporation des larmes est multiplié par quatre lorsque la couche lipidiqueparaît absente et en cas de franges colorées anormales et instables. Les signesfonctionnels d'oeil sec apparaissent plus fréquents dans ces deux derniers cas ainsiqu'en présence d'un aspect marbré avec réseau ouvert. Ils sont au contraire diminuésen cas d'aspect fluide. Une « contamination lipi-dique » apparaît comme unaspect hétérogène des graisses lacrymales. La présence de taches lipidiques (30 %des cas) et de plaques huileuses flottantes (10 % des cas), associée à unencrassement rapide des lentilles de contact, n'est pas plus fréquente chez les sujetsprésentant ou non des symptomes d'oeil sec.Étude de la stabilité du film lacrymal par la mesure du NIBUT

Elle peut se faire sans ou avec un quadrillage d'observation interposé entre l'oeil etle système optique du Tearscope®, permettant sa projection sur la cornée. Sadéformation indique la rupture du film lacrymal. La mesure prend en compte le tempsécoulé entre la pleine ouverture palpébrale suivant un clignement et l'apparition d'unpoint de rupture ­lacrymale (ou bien l'initiation d'un clignement reflexe). Les valeursnormales se situent entre 10 et 60 secondes. Le Tearscope® permet ainsid'apprécier l'ensemble du film lacrymal précornéen sans usage de colorant donc sansperturbation externe (l'instillation de fluorescéine réduit le BUT de deux secondes).

Les valeurs suivantes sont obtenues en fonction du type lipidique observé (figure 1) à (figure 8A). :

  • Couche lipidique absente : NIBUT = 5 secondes.
  • Aspect marbré avec réseau ouvert : NIBUT = 15 secondes.
  • Aspect marbré avec réseau fermé : NIBUT = 25 secondes.
  • Aspect fluide : NIBUT = 40 secondes.
  • Aspect amorphe : NIBUT = 50 secondes.
  • Franges colorées normales : NIBUT = 40 secondes.
  • Franges colorées anormales : NIBUT = 5 secondes.

L'examen à l'aide du Tearscope® permet également l'évaluation du lieu derupture (central, temporal ou nasal, inférieur ou supérieur, multiple), ainsi que sontype (taches, lignes ou larges surfaces).Évaluation du volume lacrymal total

Le volume lacrymal total se répartit pour 30 % au niveau du fin film lacrymalprécornéen et préconjonctival bulbaire, et pour 70 % au niveau des rivièreslacrymales (ménisques lacrymaux) inférieures et supérieures, le long du bordpalpébral. L'évaluation de ce volume total par le Tearscope® découle de lamesure du ménisque lacrymal inférieur (corrélé à son homologue supérieur). Unemesure de la hauteur du ménisque lacrymal inférieur dont les valeurs normales sontcomprises entre 0,2 et 0,3 mm peut se faire au biomicroscope à l'aide d'une fentelumineuse graduée. La hauteur de la rivière lacrymale est souvent augmentée chez lessujets présentant une symptomatologie d'oeil sec, en raison d'une sécrétion réflexe,et sa distribution est beaucoup plus dispersée que dans la population générale.

Conclusion

Le Tearscope® apparaît comme un instrument d'appréciation qualitative etsemi-quantitative de la phase lipidique lacrymale. Il en permet l'observation directe, noninvasive et son évaluation fonctionnelle par l'intermédiaire du NIBUT ainsi quel'estimation des ménisques lacrymaux. Cet appareil permet de compléter utilementl'examen clinique de la surface oculaire et démontre son efficacité dans la prise encharge des syndromes secs ainsi qu'en contactologie.

Figures 1-2-3 : Classification et forme des couches lipidiques et films lacrymauxpré-oculaires.

Figure 1.

Figure 2.

Figure 3.

Figures 4-5-6 : Classification et forme des couches lipidiques et films lacrymauxpré-oculaires.

Figure 4.

Figure 5.

Figure 6.

Figure 7. Classification et forme des ­couches lipidiques et films lacrymauxpré-oculaires.

Contamination du film ­lacrymal.

Figure 8A. 8a. Gel oculaire Apparence anormale due au gel oculaire qui change lastructure totale du film.

Figure 8B. 8b. Utilisation de maquillage. Couche lipidique cassée par lacontamination due aux produits de maquillage.

Figure 8C. 8c. Utilisation de crème de soin (cosmétique) Couche lipidique casséepar contamination par la crème cosmétique.



REFERENCE(S)

[1] McCulley JP, Shine W. A compositional based model for the tear film lipid layer. Trans Am Ophthalmol Soc, 1997 ; 95 : 79-88.

[2] Gasymov OK, Abduragimov AR, Yusifov TN, Glasgow BJ. ­ Structural changes in human tear lipocalins associated with lipid binding. Biochim Biophys ­Acta, 1998 ; 28 : 145-56.

[3] Forst G. Observation of two structures of the tear film lipid layer. Ophthalmic Physiol Opt, 1988 ; 8 : 190-192.

[4] Greiner JV, Glonek T, Korb DR, Leahy CD. ­ Meibomian gland phospholipids. Curr Eye Res, 1996 ; 15 : 371-375.

[5] Tiffany JM. The role of meibomian secretion in the tears. Trans Ophthalmol Soc UK, 1985 ; 104 : 396-401.

[6] Osgood JK, Dougherty JM, McCulley JP. ­ The role of wax and sterol esters of meibomian secretions in chronic blepharitis. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1989 ; 30 : 1958-1961.

[7] Korb DR, Baron DF, Herman JP, Finnemore VM, Exford JM, Hermosa JL, Leahy CD, Glonek T, Greiner JV. Tear film lipid layer thickness as a function of blinking. Cornea, 1994 ; 13 : 345-359.

[8] Guillon JP. Use of the tearscope plus and attachements in the routine examination of the marginal dry eye contact lens patient. In « Sullivan et al (ed) Lacrimal Gland, Tear Film, and Dry Eye Symptomes » 1998 : 859-867.

[9] Craig JP, Tomlinson A. Importance of the lipid layer in human tear film stability and évaporation. Optom Vis Sci, 1997 ; 74 : 8-13.

[10] Craig JP, Blades K, Patel S. The lipid layer structure and stability following expression of the meibomian glands. Ophthalmic Physiol Opt, 1995 ; 15 : 569-574.

[11] Kaercher T, Mobius D, Welt R. Biophysical behaviour of the infant Meibomian lipid Layer. Int Ophthalmol, 1884 ; 18 : 15-19.


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