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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 22, N° 4  - juillet 1999
p. 502
Doi : JFO-07-1999-22-4-0181-5512-101019-ART59
Technique chirurgicale de l'autotransplantation limbique dans les brûlures oculaires graves et récentesLimbal autograft in severe and recent ocular burns : our surgical techniqueTechnique chirurgicale de l'autotransplantation limbique dans les brûlures oculaires graves et récentes
 

Technique chirurgicale

JFO
1999; 22: 502-506
© Masson, Paris, 1999

M. Gérard(1), , H. Merle(1), , F. Chiambaretta(2), , V. Louis(2), , R. Richer(1), , D. Rigal(2)
(1)Service d'Ophtalmologie. Centre Hospitalier Universitaire de Fort de France. Hôpital Pierre Zobda Quitman, BP 632, 97261 Fort de France Cedex.

(2)Service d'Ophtalmologie. Centre Hospitalier Universitaire de Clermont Ferrand. Hôpital Gabriel Montpied. Rue Montalembert. BP 69. 63003 Clermont-Ferrand Cedex.

SUMMARY


Limbal autograft in severe and recent ocular burns : our surgical technique
M.Gérard, H.Merle, F.Chiambaretta, V.Louis, R.Richer, D.Rigal

We report our chirgical technique of limbal autograft for recent severe ocular burns. Our procedure is a modified Kenyon and Tseng technique. We discuss our main observations when using this procedure for serious ocular burns which demonstrate the physical signs best indicating surgery, the limbal region to be used, and optimal postoperative follow-up.

Key words : Limbal autograft. , ocular burn.

RÉSUMÉ


Technique chirurgicale de l'autotransplantation limbique dans les brûlures oculaires graves et récentes

Les auteurs rapportent leur technique chirurgicale d'autotransplantation limbique utilisée dans les brûlures oculaires graves récentes. Cette technique est une technique modifiée de la technique princeps de Kenyon et Tseng. Ils dégagent les points fondamentaux de cette intervention dans les brûlures oculaires graves, en indiquant selon eux quels sont les signes cliniques qui permettent de poser l'indication de cette chirurgie, de choisir la zone prélevée, et d'assurer le suivi post- opératoire.

Mots clés : Autotransplantation limbique. , brûlures oculaires.


Introduction

L'autotransplantation limbo-conjonctivale est une technique qui repose sur la théorie des cellules souches limbiques. Dans cette théorie les cellules souches de l'épithélium cornéen seraient situées dans la couche basale du limbe. Lors de brûlure oculaire grave, il existe une destruction de ces cellules souches limbiques. L'importance de cette destruction peut être cliniquement évaluée par la surface de l'ulcère et surtout par l'étendue de l'ischémie limbique. De sorte que l'épithélium cornéen est incapable de se régénérer, et cliniquement il est possible de constater un ulcère récidivant auquel fait suite un recouvrement conjonctival. C'est bien souvent ce que l'ophtalmologiste ne fait que constater lors de brûlures oculaires graves. Pourtant cette technique chirurgicale peut lui permettre de proposer une thérapeutique à son patient. En effet, nous avons réalisé cette chirurgie sur quelques patients, ayant des brûlures oculaires graves avec d'excellents résultats. Nous vous proposons donc de découvrir les différentes étapes de cette chirurgie que nous avons rendu plus aisée par rapport à la technique princeps, décrite par Kenyon et Tseng [1], grâce à quelques astuces techniques.

Principe

L'autotransplantation limbo-conjonctivale a pour but de prélever des cellules souches limbiques sur l'Sil adelphe (figure 1) puis de les greffer sur la zone limbique où elles font défaut (figure 2). Cette technique est basée sur la théorie des cellules souches limbiques [2, 3]. La destruction de la totalité des cellules souches limbiques d'une région serait à l'origine d'une cicatrisation cornéenne sous la forme d'une néovascularisation et d'un recouvrement conjonctival [4, 5]. La transplantation de limbe emportant avec elle ces cellules souches permettrait une cicatrisation cornéenne rapide [5]. Cette technique a fait la preuve expérimentale de son efficacité dans les brûlures chimiques [5]. Néanmoins, il existe encore peu de cas rapportés dans la littérature faisant état de l'efficacité de cette technique dans les brûlures oculaires graves récentes chez l'homme.

Technique

Le premier temps de cette intervention, sous anesthésie générale, consiste en la préparation de l'Sil receveur. Nous réalisons, tout d'abord, une péritomie à 2 mm du limbe (figure 3). Elle débute par la conjonctive située en dehors de la zone de recouvrement pour se terminer en regard de cette zone, ce qui permet de sectionner plus facilement les synéchies conjonctivo-sclérales existant à ce niveau. Il nous paraît plus facile de réaliser la dissection de la membrane conjonctivale en partant du centre de la cornée pour aller vers la périphérie. En effet, la dissection au scarificateur (figure 3)(figure 4) est relativement facile si elle débute un peu à distance de la limite du recouvrement conjonctival. En effet, le recouvrement conjonctival est toujours plus étendu, et ainsi le plan de clivage est facilement trouvé (figure 4). La dissection peut ainsi progresser de manière centrifuge, et permet de bien libérer le limbe. De même les synéchies conjonctivo-sclérales sont facilement décollées en continuant le plan de clivage au niveau de la région conjonctivale. Un grattage cornéen est alors réalisé par une lame de bistouri 15 pour éliminer tous les ilôts conjonctivaux qui pourraient persister au niveau des lames cornéennes.

Un fraisage doux par une fraise diamant est également envisageable. Cette méthode de dissection centrifuge du recouvrement conjonctival nous permet de nous passer d'une kératectomie lamellaire étendue sur toute la surface cornéenne comme le font Kenyon et Tseng [1]. Tseng revient lui-même sur cette notion [6] et ne retient comme intérêt à la kératectomie lamellaire que l'ablation d'un stroma inflammatoire délétère pour le futur lit du greffon. Il pense qu'il n'y a par contre aucun avantage voire même un risque d'entraîner une inflammation lors de l'exérèse d'un stroma normal ou cicatrisé. Une expérimentation animale [7] a même démontré qu'une inflammation stromale intense en rapport avec une kératopathie chronique ou une kératectomie lamellaire interfère sur les capacités de régénération épithéliale d'une greffe limbique. Ce même grattage doit dégager le limbe au niveau du futur lit du greffon. C'est un temps fondamental de l'intervention. La deuxième partie de l'intervention consiste alors à prélever le greffon limbique au niveau de l'Sil adelphe. La zone de prélèvement sera sélectionnée en tenant compte des éléments suivants. En cas de brûlure bilatérale la zone prélevée doit être située en dehors d'une zone qui a subi une ischémie, afin de ne pas enlever les dernières cellules souches limbiques de cette zone. C'est pourquoi, il est important de noter avec exactitude les zones exactes de l'ischémie conjonctivale lors de l'examen clinique initial de toutes brûlures oculaires graves. Sinon, seul l'examen à la lampe à fente permet alors de suspecter une zone ancienne d'ischémie conjonctivale en montrant une conjonctive limbique souvent plus hyperhémiée que la conjonctive adjacente, parfois ombiliquée en raison d'adhérences conjonctivo-sclérales sous- jacentes, voire le lieu de symblépharon. Pour cette raison, on évitera la partie cornéenne inférieure. En cas de brûlure oculaire grave bilatérale, l'autogreffe de limbe peut être impossible. En effet, il faut garder à l'esprit, même si cela n'a encore jamais été décrit, le risque potentiel d'induire une insuffisance en cellules souches limbiques sur l'Sil donneur.

C'est pourquoi, cette technique s'adresse avant tout à des brûlures oculaires unilatérales. Dans les cas de brûlures oculaires bilatérales graves, la technique de choix apparaît être une allogreffe conjonctivale [8] ou une allogreffe limbique [9], voire par autogreffe de cellules limbiques cultivées [10]. Il faut éviter les zones cornéennes où siègent des néovaisseaux limbiques développés, choisir des zones cornéennes recouvertes par la paupière supérieure afin de faciliter la guérison posto­pératoire. Malgré le risque minime d'induire un astigmatisme, on évitera les zones 3 h et 9 h. On peut s'aider d'une topographie cornéenne pour éviter d'aggraver un astigmatisme. Pour toutes ces raisons, la zone de choix apparaît être la zone cornéenne supérieure. Il nous paraît beaucoup plus aisé de débuter la prise du greffon par son versant conjonctival. Sa largeur est égale à celle de la péritomie. Sa longueur doit recouvrir toute la zone limbique de recouvrement. L'épaisseur du greffon doit se limiter à l'épithélium conjonctival. La dissection est rendue plus aisée en commençant par découper aux ciseaux un L au niveau d'un angle du greffon. Le prélèvement des cellules souches limbiques est rendu possible en poursuivant la dissection vers la cornée. Nous utilisons la lame de bistouri numéro 15. Celle-ci est placée dans un plan horizontal sous la conjonctive disséquée de manière à pouvoir contrôler visuellement la section dans les lames cornéennes (figure 5). Des mouvements latéraux doux de va et vient permettent d'obtenir le versant cornéen du greffon. C'est le temps le plus difficile de cette chirurgie en raison de la grande fragilité de la région limbique. Le versant cornéen doit avoir une largeur de 0,5 mm, c'est-à-dire que la lame de bistouri doit sortir de 0,5 mm en avant des arcades vasculaires limbiques. Le greffon est alors transféré au niveau de son lit sur l'Sil controlatéral. Il faut veiller à ce qu'il ne se retourne pas. Pour éviter cet incident, nous le maintenons tendu entre 2 pinces de Bonn. Le greffon doit être placé dans la zone de recouvrement, le limbe du greffon exactement en regard du limbe de l'Sil receveur. Au lieu de suturer le bord cornéen fragile du greffon par du monofilament 10/0 comme le conseillent les auteurs dans la littérature [1], nous préférons des points intrascléraux limbiques qui maintiennent solidement le limbe du greffon contre le limbe de l'Sil receveur (figure 6). Le bord conjonctival du greffon est suturé au bord de la conjonctive péritomisée par des points de Vicryl 8/0. L'intervention se termine par un pansement occlusif à la pommade antibiotique et corticoïde.

Suivi postopératoire

Le suivi postopératoire consiste d'abord à s'assurer de la prise de la greffe. Elle repose sur la visualisation dans les 15 jours suivants de la réépithélialisation cornéenne progressive centripète à partir du greffon (figure 7). Celle-ci est soutenue par un traitement cicatrisant de cornée associé à un traitement substitutif des larmes car le brûlé grave présente le plus souvent une insuffisance lacrymale. Il ne faudra pas oublier de maintenir la prévention contre le symblépharon, au mieux réalisée par le port d'anneaux. Pour l'Sil sur lequel le greffon a été prélevé, un traitement topique par antibiotique et cicatrisant de cornée permet d'obtenir une cicatrisation cornéenne en 8 jours. Il est là encore nécessaire de noter sur un schéma la zone prélevée afin d'éviter un éventuel second prélèvement dans cette zone. Après la cicatrisation cornéenne obtenue et stabilisée en règle 2 mois après l'intervention, la réfraction est réalisable en s'aidant d'une topographie cornéenne. En cas de troubles réfractifs résiduels importants, une photokératectomie paraît envisageable plus à distance. À ce stade, en cas de réussite on peut noter le rôle de barrière de la greffe limbique en visualisant les vaisseaux conjonctivaux qui forment une boucle à 180° en butant contre le limbe (figure 8). Enfin, il faut suivre le patient régulièrement et rechercher une éventuelle récidive en visualisant un néovaisseau qui sera au mieux contrôlé par un traitement corticoide topique prolongé (6 mois). Une récidive est le plus souvent due à une longueur du greffon insuffisante pour couvrir toute la zone de recouvrement. De même, l'autotransplantation limbo-conjonctivale est une excellente préparation à une kératoplastie transfixiante [5, 11].

Quand opérer ?

Cette technique chirurgicale n'est pas à elle seule le traitement d'une brûlure chimique. Elle ne peut s'envisager que dans une prise en charge globale du patient brûlé oculaire dans laquelle il faut rappeler l'importance initiale du lavage oculaire en urgence, au mieux réalisée à la Diphotérine® [12, 13] et de la corticothérapie topique elle aussi à mettre en place dans l'heure qui suit la brûlure et à poursuivre 8 jours avant de la reprendre à la 6e semaine [14]. Il faut également insister sur l'importance de l'excision des tissus nécrosés (conjonctive bulbaire et palpébrale, tenon) et sur la ponction-lavage de la chambre antérieure. De même, il faut connaître l'intérêt d'une vitaminothérapie C intensive pendant le premier mois suivant une brûlure par bases [15]. Enfin, il ne faut pas oublier la lutte contre le symblépharon, au mieux réalisée par des anneaux qui seront portés plusieurs mois, ainsi que la lutte contre le syndrome sec secondaire à la destruction des cellules caliciformes conjonctivales. Une bonne prise en charge initiale d'une brûlure oculaire grave permet d'obtenir un état cornéo-conjonctival propice à la réalisation de cette chirurgie. Nous avons vu l'importance de bien noter le siège et l'étendue de l'ischémie limbique initiale. Pour fixer le moment de cette intervention, l'état oculaire semble en fait plus important que le délai écoulé depuis la brûlure. En effet, Thoft [16, 17], concepteur de la technique de transplantation conjonctivale dont la transplantation limbique est dérivée, recommande un délai de plus de 6 mois. Kenyon et Tseng [1] rapporte 9 cas d'autotransplantation réalisée dans un délai de moins de 4 mois après la brûlure. Tseng [6] remarque néanmoins que sur ces 9 cas, il a noté 2 cas où survient un recouvrement conjonctival à la périphérie de la cornée alors même que l'épithélium cornéen avait guéri. Il remarque que ces cas ont bénéficié de cette autotransplantation limbo-conjonctivale au stade aigu, sur une zone stromale endommagée. Tseng émet ainsi l'hypothèse d'une qualité insuffisante du lit du greffon et insiste sur l'inflammation stromale pour expliquer ce phénomène. Par la suite, d'autres auteurs ont rapporté des délais encore plus courts : 1 mois [18] depuis la brûlure. De sorte que, plus qu'un délai arbitraire, le moment de la chirurgie est dicté par l'état de l'Sil brûlé. Premièrement, l'Sil brûlé doit être le siège d'au moins un ulcère de cornée récidivant, et au plus d'un recouvrement conjonctival périphérique. Un recouvrement conjonctival complet rend cette chirurgie plus difficile. Deuxièmement, il ne doit pas y avoir d'inflammation stromale. À ce propos, il faut noter l'intérêt de la corticothérapie locale. De même, il faut s'assurer que l'Sil brûlé n'est pas en train de développer des complications classiques des brûlures graves : hypertonie, uvéite, abcès. Auquel cas, il faut d'abord traiter ces complications avant de recourir à cette chirurgie.

Figure 1. Schéma de la zone de prélèvement. Elle doit comprendre en un seul tenant de la conjonctive (jaune) et de la cornée (bleu) afin d'être sûr d'emporter du limbe (gris). (D'après Rigal D. L'épithélium cornéen. Rapport de la SFO. 1993, Masson, Paris).

Figure 2. Schéma de la greffe. Elle superpose le limbe du greffon (gris) contre le limbe du lit du receveur après excision du recouvrement conjonctival plus ou moins associé à une kératectomie lamellaire. (D'après Rigal D. L'épithélium cornéen. Rapport de la SFO. 1993, Masson, Paris).

Figure 3. Photographie per-opératoire des séquelles à 2 mois d'une brûlure grave par la soude. Ulcère de cornée récidivant et recouvrement conjonctival dont la limite est figurée par une ligne discontinue. La péritomie à 2 mm du limbe sur 360° est réalisé, et doit aller jusqu'à la sclère.

Figure 4. Photographie per-opératoire de la dissection du recouvrement conjonctival. Le plan de clivage est trouvé en débutant la dissection à distance du recouvrement. La dissection se fait alors facilement de façon centrifuge et doit se continuer jusqu'à la conjonctive péritomisée en dégageant soigneusement le limbe.

Figure 5. Photographie per-opératoire du prélèvement du greffon limbique. Après dissection de la conjonctive, le limbe est prélevé en glissant sous contrôle visuel la lame de bistouri n° 15 dans les lames cornéennes.

Figure 6. Photographie per-opératoire du greffon limbique déposé sur son lit. Le limbe du greffon est maintenu en regard du limbe de l'Sil receveur par 2 points de Vicryl 8/0 intrascléraux.

Figure 7. Photographie à J2 du greffon limbique. La prise de la greffe est marquée par une réépithélialisation centripète progressive à partir de la greffe comme le montre la diminution centripète de la surface cornéenne colorée par la fluorescéine.

Figure 8. Photographie de l'Sil greffé à 1 mois. Réépithélialisation cornéenne totale. La boucle à 120° des vaisseaux limbiques est le témoin du rôle de barrière du limbe, et de la réussite de la greffe.



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