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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 22, N° 5  - juillet 1999
p. 585
Doi : JFO-05-1999-22-5-0181-5512-101019-ART11
Conjonctive et parasitoses oculaires
 

DES CONJONCTIVITES ATYPIQUES

JFO
1999; 22: 585
© Masson, Paris, 1999

P.-J. Pisella(1), , E. Assaraf(2), , C. Rossaza(3), ,S. Limon(2), , C. Baudouin(1), , D. Richard-Lenoble(4)
(1)Service d'Ophtalmologie, Hôpital Ambroise Paré, AP-HP, UniversitéParis-V.
(2)Service du Professeur S. Limon, CHNO des Quinze-Vingts.
(3)Service d'Ophtalmologie, CHU Tours.
(4)Service de Parasitologie-Médecine Tropicale, Université de Tours.

Plan

  • Helminthic diseases and conjunctiva

  • INTRODUCTION
  • PARASITOSIS IN AN OCULAR LOCATION RESPONSIBLE FOR CONJUCTIVE DISORDERS
    • Loasis
    • Dirofilariasis
    • Onchocercosis
    • Other helminthiases
  • ALLERGIC REACTIONS
  • ANTIPARASITE DRUG-RELATED CONJUNCTIVAL MANIFESTATIONS

Key words : Conjunctiva. , Parasitosis. , Loasis.

Plan

  • INTRODUCTION
  • PARASITOSES À LOCALISATION OCULAIRE RESPONSABLES D'UNE ATTEINTE CONJONCTIVALE 
    • La Loase
    • Dirofilariose
    • L'onchocercose
    • Autres helminthiases
    • Myiases oculaires
  • LES MANIFESTATIONS ALLERGIQUES
  • LES MANIFESTATIONS CONJONCTIVALES EN RAPPORT AVEC UN TRAITEMENT ANTIPARASITAIRE

Mots clés : Conjonctive. , Parasitoses. , Loase.


INTRODUCTION

Les parasitoses à tropisme oculaire, tropicales ou non, peuvent atteindre toutes lestuniques du globe. Si les parasitoses tropicales constituent essentiellement des casd'importation, certaines parasitoses peuvent se voir en France métropolitaine chez dessujets n'ayant pas voyagé.

Le cycle des parasites peut impliquer directement l'œil par contact externed'ectoparasites, d'acariens, de larves, de protozoaires (amibes, Ribus) ou de champignons,mais aussi par la migration interne ectopique de vers adultes ou de leurs embryons, deprotozoaires sous forme trophozoïte ou kystiques résistantes, ou de champignons dansleur diffusion systémique (rhinisporidiose).

Parmi l'impressionnant catalogue des parasitoses oculaires où se mélangentparasitoses cosmopolites fréquentes et parasitoses plus rares souvent venues de régionstropicales, quelques cas rares, affectant la surface oculaire, méritent d'êtresoulignés. En effet, les voyages se multiplient, les mouvements de populations'amplifient, les plus jeunes comme les plus agés, coopérants ou touristes, gens du nordse rendant en cours séjours au sud, ou travailleurs migrants venus des régionstropicales, sont près de 3 millions chaque année à voyager entre la Francemétropolitaine et l'outremer, sans oublier nos compatriotes des territoires etdépartements d'outre mer confrontés aux grandes endémies parasitaires tropicalesinconnues dans l'hexagone (Guyane, Guadeloupe, Martinique, Réunion, Mayotte, Djibouti,Nouvelle Calédonie, Tahiti...) et venant consulter en Métropole. Les cas rares vus enFrance ne signifient pas nécessairement que la parasitose est de prévalence faible maisque soit la migration du ver ou du parasite est anormale au niveau de l'œil(onchocercose, loase), soit que la répartition géographique de la parasitose est trèsrestreinte (loase). Parfois, des parasitoses oculaires cosmopolites ou exotiques peuventêtre secondaires à des cycles normalement développés chez l'animal et dans lesquelsl'homme est une étape anecdotique (sparganose, myiases, dirofilarioses...).

La conjonctive représente souvent la porte d'entrée de multiples parasites au niveaude l'œil, son atteinte pouvant constituer la seule manifestation clinique. Il paraîtimportant de penser à ces pathologies devant une atteinte conjonctivale aiguë ou le plussouvent chronique ne cédant pas au traitement habituel et pouvant être aggravée par unecorticothérapie locale intempestive. Un interrogatoire minutieux sur la notion de séjouren zone d'endémie et un examen ophtalmologique complet avec notamment l'étude de lacornée et du segment postérieur permettra d'orienter le diagnostic, guidé et confirmépar un parasitologue.

On décrit plusieurs mécanismes d'action possibles de ces parasitoses au niveau del'œil :

  • lié à la présence du parasite dans les milieux ou les tissus oculaires ;
  • lié à l'expression allergique à distance d'une infestation parasitaire ;
  • dus à la toxicité de la thérapeutique antiparasitaire.
PARASITOSES À LOCALISATION OCULAIRE RESPONSABLE D'UNE ATTEINTE CONJONCTIVALE

La Loase

La loase est une filariose africaine cutanéo-dermique par la répartition des versadultes, sanguicoles par celle de ses embryons [1]. La filaire Loa loa,parasite spécifiquement humain, est un vers rond, blanchâtre dont le mâle mesure 3,5 cmet la femelle 5 à 7 cm de long, vivant dans le tissu sous-cutané où elle se déplacesans cesse par clivage des plans conjonctifs et musculaires. La répartition géographiquede la loase est strictement africaine où elle se limite à la zone équatoriale etoccidentale avec des pays hyperendémiques au Gabon, au Congo, en Guinée équatoriale, auCameroun et au Nigeria (régions forestières des pays d'Afrique Centrale de l'Ouest quibordent le golfe de Guinée) [2].

L'atteinte conjonctivale est due à la filaire adulte qui possède un tropismeprivilégié pour les annexes de l'oeil. La migration du ver sous la conjonctive constituela manifestation oculaire la plus fréquente et la plus spectaculaire bien querelativement bénigne. Le passage sous-conjonctival du ver adulte entraîne une réactionconjonctivale plus ou moins intense sous forme d'une hyperhémie conjonctivale aveclarmoiement, photophobie, sensation de corps étranger avec parfois perception par lepatient du caractère mobile [3].A l'examen la filaire est facilement visible par transparence sous la conjonctive bulbaireavec un aspect de cordon blanc ondulant et mobile, particulièrement sensible aux stimulitels la lumière vive, l'instillation de collyre, le changement de position de la tête (figure 1a) . L'extractiondu ver à la pince est habituellement aisée après application topique d'un collyreanesthésique immobilisant la filaire (figure 1b) . De la mêmemanière, la filaire adulte peut être localisée au niveau palpébral ou orbitaireréalisant une réaction oedémateuse parfois associée à une exophtalmie. La filaireadulte peut passer d'un œil à l'autre en cheminant sous la peau de la racine du nez.Exceptionnellement, quelques cas de filaire adulte retrouvée morte en chambre antérieureou dans la cavité vitréenne ont été rapportés avec, de manière constante, une pertefonctionnelle du globe associée à des signes d'inflammation uvéale [4].

Les manifestations des microfilaires sont de description plus rare, vraisemblablementen raison des difficultés d'obtention d'un diagnostic étiologique certain en zoned'endémie filarienne et concernent essentiellement le segment postérieur [5, 6]. Le diagnostic de certituderepose sur la microfilarémie positive dans le sang périphérique (numération desmicrofilaires indispensable avant le traitement) mise en évidence soit sur frottis ougoutte épaisse, soit sur prélèvement de sang veineux par la technique deleucoconcentration en respectant la périodicité diurne des microfilaires (figure 2) .

Dirofilariose

La dirofilariose (à D. repens) constitue le principal diagnostic différentielavec la loase en France métropolitaine. Elle est due à un nématode, Dirofilariarepens, fréquemment observé chez le chien dans le sud de l'Europe. La majorité descas observés et décrits provenaient du sud et du centre de la France ainsi que d'Italie[7]. La présentation cliniqueest analogue à celle de la filaire adulte de Loa loa, avec la présence d'un versous-conjonctival, pouvant mesurer jusqu'à 12 cm, parfois associé à la présence d'unkyste sous-conjonctival (figure 3a). L'absence de séjour en zone d'endémie de loase et l'examen parasitologique du verextrait redressent le diagnostic.

L'onchocercose

Cette redoutable parasitose oculaire, deuxième cause de cécité en Afrique del'ouest, longtemps appelée « cécité des rivières » sévit sur un modeendémique dans la zone tropicale africaine, sud-américaine, en Amérique centrale et auYemen. L'onchocercose est une filariose cutanéo-dermique dont l'agent pathogène est Onchocercavolvulus, parasite spécifiquement humain. Les vers adultes vivent dans le derme,libres ou contenus dans des nodules fibreux, et émettent des microfilaires(300 μ) qui se répandent dans le derme aussi bien le jour que la nuit [8, 9].

La conjonctive est rarement le siège d'une atteinte spécifique par les microfilairesmais l'inflammation conjonctivale peut être concomitante d'une inflammation uvéaleantérieure type iridocyclite. La cornée représente le siège de prédilection del'atteinte antérieure par Onchocerca volvulus avec la kératite nummulaire,semi-lunaire et au stade ultime cécitant : la kératite sclérosante. Cetteparasitose est également responsable de lésions choroïdiennes, pigmentaires etrétiniennes pouvant également conduire à la cécité. Les manifestations oculairesapparaissent après 10 à 15 ans d'évolution et sont le fait des infestations intenses etrépétées. Elles sont liées à l'action directe des microfilaires ou aux réactions del'hôte. Elle ne sont réversibles qu'au début [10].

Autres helminthiases

Rarement d'autres larves d'helminthes se localisent à l'œil : cysticercose,hydatidose, paragonimose, angiostrongyloïdose [11]. La Sparganose oculaired'Extrême-Orient décrite chez les réfugiés politiques d'Asie du Sud Est doit êtreconsidérée comme une affection iatrogène : les médicastres locaux conseillent eneffet l'application de grenouilles fraîchement écorchées sur l'œil malade ;celles-ci sont les hôtes intermédiaires d'un botriocéphale animal (Diphyllobothriummansoni) dont elles hébergent la larve (sparganum) qui la quitte et seréenkyste dans l'œil en déterminant de volumineuses tuméfactions des paupières,de la conjonctive ou de l'orbite. Le traitement est chirurgical.

Les myiases oculaires

Les myiases oculaires sont représentées par des larves véhiculées par des mouchesatteignant le plus souvent des animaux domestiques. La symptomatologie est dominée par unprurit conjonctival et palpébral intense et par l'éclosion quelques heures plus tard de10 à 15 larves de quelques mm de long au niveau de l'angle interne de l'œil. Les figures 3bet4 illustrent une larveappartenant à l'espèce Oestrus ovis, mouches cosmopolites déposant classiquementleurs larves au niveau des orifices nasaux du mouton ou de la chèvre. Les larvesprogressent dans les tissus sous-cutanés grâce à leurs crochets (figure 4) et peuventexceptionnellement perforer la sclère et pénétrer dans l'œil (quelques casdécrits).

LES MANIFESTATIONS ALLERGIQUES

La conjonctive peut être également le siège d'une manifestation allergiquesecondaire à une parasitose, notamment au cours de la période de primo-invasion decertaines nématodoses intestinales comme l'ascaridiase, l'ankylostomiase oul'anguillulose. Le tableau clinique est alors souvent celui d'une conjonctivite allergiqueavec chémosis et œdème palpébral.

Un œdème du visage, avec œdème périorbitaire et des paupières estégalement fréquent à la période d'invasion de la trichinose et de la bilharziose à Schistosomajaponicum (maladie de Katayama) et à Schistosoma mansoni et à la premièrepériode de la trypanosomiase africaine. Une atteinte oculo-ganglionnaire (signe deRomana) constitue l'accident primaire d'une maladie de Chagas lorsque l'inoculation de Trypanosomacruzi est conjonctivale.

MANIFESTATIONS CONJONCTIVALES EN RAPPORT AVEC UN TRAITEMENT ANTIPARASITAIRE

Les manifestations conjonctivales les plus fréquentes sont représentées par uneinflammation conjonctivale plus ou moins intense associé à un prurit et s'observeessentiellement avec les traitements filaricides.

La diethylcarbamazine (Notezine®), agent macro et microfilaricide, alongtemps été le seul traitement actif sur la loase. Au début du traitement d'une loaseou d'une onchocercose, la lyse microfilarienne pouvait être responsable de manifestationsallergiques (réaction de Mazzotti) parfois sévères pouvant aller jusqu'àl'encéphalite filarienne [12].

Actuellement, le traitement de l'onchocercose et de la loase repose sur l'ivermectine(Mectizan®), agent microfilaricide efficace et dont les effets secondairessont peu fréquents et sans gravité aux doses thérapeutiques [13, 14, 15, 16]. On retrouve fréquemment unprurit, plus rarement une fièvre modérée, des céphalées, des éruptions cutanées,des adénopathies et, au niveau oculaire, un chémosis modéré et un œdèmepalpébral.

Figures 1.1A.Filaire Loa loa adulte sous-conjonctivale(coll. Pr D. Richard-Lenoble, Pr M. Kombila). 1B. Extraction chirurgicaled&'une filaire Loa loa (coll. Dr P-J Pisella).

Figure 2. Microfilaire Loa loa dans le sang périphérique (technique deleucoconcentration) (coll. Pr D. Richard-Lenoble).

Figures 3. 3A. Dirofilariose à D. repens (coll. Dr Therizol-Ferly, Prs C.Rossaza, D. Richard-Lenoble). 3B. Myiase, larve de mouche recueillie dansl&'angle interne de l&'œil (coll. Pr D. Richard-Lenoble).

Figure 4. Larve d&'oestrus ovis en microscopie optique (coll. Pr D.Richard-Lenoble, Dr M. Therizol-Ferly).

REFERENCE(S)

[1] Diallo JS. La loase in « Diallo JS, Manifestations ophtalmologiques des parasitoses, Rapport de la Société Française d’Ophtalmologie », Masson, Paris 1985;163-72.

[2] Toufic N. La loase et ses répercussions oculaires en afrique centrale. Bull Soc Opht France 1985;11:1175-9.

[3] Benouna M, Rizk A, Girard B. Manifestations conjonctivales de la filariose à loa-loa. Bull Soc Opht France 1992;8-9:799-803.

[4] Renard G. Les manifestations oculaires des loases. J Fr Ophtalmol 1978;1:83-6.

[5] Renard G, Morand L, Lacombe E, Offret G. Un cas de rétinopathie filarienne. J Fr Ophtalmol 1978;1:41-6.

[6] Toussaint D, Danis P. Retinopathy in generalized loa-loa filariasis. Arch Ophthalmol 1965;74:470-6

[7] Therizol-Ferly M, Bain O, Reynouard F, Aimard I, Raymond JM, Rossaza C, Richard-Lenoble D. Ocular dirofilariosis in a frenchwoman living in Sologne (France). Veterinary Research Communications 1996;20:345-9.

[8] Buck AA. L’onchocercose. Symptomatologie, anatomopathologie, diagnostic. 1984, OMS, Genève.

[9] Diallo JS. L’onchocercose in « Diallo JS, Manifestations ophtalmologiques des parasitoses, Rapport de la Société Française d’Ophtalmologie », Masson, Paris 1985;210-24.

[10] Gentilini M, Danis M, Richard-Lenoble D. L’onchocercose in Maladies parasitaires, 1981, JB Baillière, Paris.

[11] Gentilini M, Danis M, Duflo A, Richard-Lenoble D. Manifestations oculaires des parasitoses in « Gentilini M,  Diagnostic en parasitologie », Masson, Paris 1983;84-9.

[12] Bird AC, Sheikh HE, Anderson J, et al. Changes in visual function and in the posterior segment of the eye during treatment of onchocerciasis with diethylcarbamazine citrate. Br J Ophthalmol 1980;64:191-200.

[13] Taylor HR, Murphy RP, Newland HS, White AT, D’Anna SA, Keyvan-Larijani E, Aziz M, Cupp EW, Greene BM. Treatment of onchocerciasis ; The ocular effects of ivermectin and diethylcarbamazine. Arch Ophthalmol 1986;104:863-70.

[14] Goa KL, Mc Tavish D, Clissold SP. Ivermectine : activité antifilarienne, propriétés pharmacocinétiques et efficacité clinique dans l’onchocercose. Drugs 1991,42:640-58.

[15] Dadzie KY, Bird AC, Awadzi K, Bird AC, Schulz-Key H, Gilles HM, Aziz MA. Ocular findings in a double-blind study of ivermectin versus diethylcarbamazine versus placebo in the treatment of onchocerciasis. Br J Ophthalmol 1987;71:78-85.

[16] Richard-Lenoble D, Kombila M, Rupp EA, Pappayliou ES, Gaxotte P, Nguiri C, Aziz M. Ivermectin in loiasis and concomittant O. volvulus and M. perstans infections. Am J Trop Med Hyg 1988;39:480-3.


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