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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 22, N° 6  - juillet 1999
p. 639
Doi : JFO-06-1999-22-6-0181-5512-101019-ART5
Place de la vitrectomie dans le traitement des macroanévrysmes artériels rétiniens
 

COMMUNICATION DE LA SFO

Journal Français d'Ophtalmologie1999; 22: 639
© Masson, Paris, 1999

P. Gastaud(1), , H. Rouhette(1), , K. Fillacier(1), ,F. Nègre(1)
(1)Service d'Ophtalmologie, Hôpital Saint-Roch, 5, rue Pierre-Devoluy,06000 Nice.

Tirés à part:P.Gastaud , à l'adresse ci-dessus.

SUMMARY

Role of vitrectomy in the treatment of retinal arterial macroaneurysms

P.Gastaud, H.Rouhette, K.Fillacier, F.Nègre

Introduction

Retinal arterial macroaneurysms are a rare cause of macular hemorrhage. Their treatmentby photocoagulation is difficult and often ineffective.

Material and method

Five aneurysmal cases complicated by a pre or retromacular hematoma or an intravitrealhemorrhage were treated surgically by vitrectomy with peeling of the vitreous cortex,hematoma drainage, dissection of the fibrinous aneurysmal body, perfluorocarbon fluidtamponade facilitating endophotocoagulation and temporary internal gas tamponade.

Results

Anatomical and functional results were satisfactory in this short series. One yearafter surgery, one case of secondary cataract was reported.

Discussion

Arterial abnormalities, located on the superior temporal retinal artery, are oftendiscovered after assessment pre or submacular hemorrhage. Functional prognosis ofaneurysmal rupture depends on the course of the retrofoveal hematoma.

Conclusion

Early access to this surgery and good results in this series argue for rapid surgicaltreatment in sizeable submacular hemorrhage in order to avoid severe effects of subretinalfibrosis.

Key words : Retinal arterial macroaneurysm. , macular surgery. , vitrectomy. , subretinalhemorrhage.

RÉSUMÉ

Place de la vitrectomie dans le traitement des macroanévrysmes artériels rétiniens

Introduction

Les anévrismes artériels rétiniens représentent une cause rare d'hémorragiemaculaire. Leur traitement par photocoagulation est difficile et souvent inefficace.

Matériel et méthodes

A partir de 5 cas opérés, soit à la suite d'un hématome pré ourétromaculaire, soit après une hémorragie intravitréenne, la technique chirurgicaleutilisée est développée : vitrectomie avec décollement du cortex vitréen,drainage de l'hématome, dissection de la coque fibrineuse enrobant l'anévrisme,tamponnement par perfluorocarbone liquide facilitant une endophotocoagulation,tamponnement par gaz.

Résultats

Sur cette courte série, la chirurgie a donné de bons résultats anatomiques etfonctionnels. Une cataracte secondaire a été observée un an après l'intervention.

Discussion

Ces anomalies artérielles, situées au niveau de l'artère temporale supérieure sontsouvent découvertes au cours du bilan d'une hémorragie pré ou sous maculaire. Dans cesruptures d'anévrisme, le pronostic fonctionnel dépend essentiellement de l'évolution del'hématome rétrofovéolaire : la cure chirurgicale est relativement simple.

Conclusion

Devant les bons résultats de cette série, un geste chirurgical rapide nous sembledevoir être proposé en cas d'hémorragie sous maculaire importante, pour éviter lesséquelles graves liées à la fibrose sous rétinienne.

Mots clés : Macroanévrisme artériel. , chirurgie maculaire. , vitrectomie. , hématomesous rétinien.


INTRODUCTION

Les macroanévrismes artériels rétiniens constituent une affection relativement rare,survenant chez des sujets âgés de plus de 60 ans présentant une hypertensionartérielle. Ces ectasies vasculaires sacciformes, plus rarement fusiformes, sont dans laplupart des cas isolées et situées sur le trajet d'une artère temporale. L'évolutionpeut se faire sur un mode chronique, la baisse progressive de la vision étant laconséquence des troubles de la perméabilité de la barrière hématorétinienne interne.Mais ces macroanévrismes peuvent aussi être découvert à l'occasion d'un accidenthémorragique secondaire à une fissuration ou une rupture pariétale de l'ectasie. Dansces cas, le pronostic fonctionnel dépend de l'importance et de la topographie del'hémorragie.

PATIENTS ET MÉTHODES

Sur une série de 10 patients consécutifs (7 femmes et 3 hommes)porteurs d'un macroanévrisme acquis, isolé dans 9 cas, nous avons décidé unevitrectomie dans 5 cas.

La population étudiée

La moyenne d'âge de ces 10 patients était de 73,3 ans, celle des casopérés de 72 ans. Parmi les femmes, 4 ont été opérées, parmi les hommes, l'und'eux a eu une vitrectomie.

Le macroanévrisme était isolé dans 9 cas ; dans un cas, deux anévrysmesétaient situés sur deux branches distinctes de l'artère temporale inférieure.

Une photocoagulation a été envisagée dans deux cas d'évolution chronique et un casayant présenté un hématome sous rétinien extrafovéolaire : une photocoagulationau laser argon vert périanévrysmale a précédé de 15 à 20 jours laphotocoagulation directe, provoquant dans le troixième cas une hémorragieintravitréenne (cas no 7).

Tous les patients de cette série étaient hypertendus, sans antécédentscardiologiques ; le bilan préopératoire des 5 cas opérés a permis dedécouvrir chez une patiente une cardiomyopathie.

La chirurgie a été décidée dans cinq cas devant :

  • un hématome sous rétinien, associé à une hémorragie retrohyaloidienne dans deux cas,
  • deux hémorragies intravitréennes dont une secondaire à la photocoagulation directe de l'ectasie artérielle,
  • un décollement sérohémorragique du pôle postérieur.
La technique chirurgicale

La technique utilisée a été une vitrectomie classique, avec décollement du cortexvitréen dans 4 cas, une rétinotomie temporale a été réalisée dans 3 caspour permettre l'injection sous rétinienne de TPA et l'évacuation de l'hématomerétromaculaire. L'endophotocoagulation au laser vert monochromatique, après tamponnementinterne provisoire par fluorodécaline, a été effectuée dans 4 cas. Enfin untamponnement gazeux par un mélange air-C2F6 a été effectué dans 4 cas.

Dans deux cas, une dissection de la fibrose perianévrismale a été nécessaire pourréappliquer la rétine postérieure.

RÉSULTATS

Anatomiques

Dans cette série aucune complication per ou post-opératoire n'a été notée, endehors de deux cataractes secondaires.

La disparition des hématomes sous rétiniens n'a laissé aucune séquellechorioépithéliale angiographique dans deux cas ; par contre dans un cas dechirurgie tardive (trois mois), une importante atrophie épithéliale sus maculaire avecretentissement fonctionnel modéré est à signaler (cas no 1).

Dans les cinq cas opérés, la topographie de l'ectasie vasculaire était temporalesupérieure.

Fonctionnels

Dans cette série, le résultat fonctionnel de la vitrectomie est satisfaisant puisquel'acuité visuelle moyenne préopératoire était inférieure à 0,05 et l'acuité moyennepostopératoire obtenue est à 0,5.

On note toutefois sur le tableau I, que le résultat le plus modeste a été obtenu dans le cas d'hématome sous rétinienopéré tardivement.

Il est difficile d'analyser les cas qui n'ont pas été opérés, vu la faiblepopulation de ces sous groupes : l'acuité des cas non traités est passée de 0,05à 0,2 ; celle des cas photocoagulés de 0,5 à 0,35 (en excluant le cas compliquéd'une hémorragie intravitréenne, cas no 7).

DISCUSSION

Avant d'étudier les yeux traités par vitrectomie pour des complicationshémorragiques graves, il est intéressant de survoler nos connaissances actuelles surcette pathologie.

Étiopathogénie

Qu'il s'agisse d'anévrismes rétiniens ou cérébraux, ces ectasies artérielles sedéveloppent principalement dans le cadre d'une hypertension artérielle ou d'uneartériopathie emboligène.

Ces notions expliquent le fait que ces anomalies se localisent souvent au niveau d'unebifurcation artériolaire ou d'un croisement artérioveineux. Il est par ailleursnécessaire de réaliser chez ces patients un bilan cardiovasculaire pour évaluer lerisque d'accident vasculaire cérébral ou cardiologique, ainsi qu'un bilananatomoclinique de l'œil adelphe à la recherche d'une vasculopathie rétinienne.

L'évolution spontanée d'un macroanévrysme artériel

L'évolution d'un macroanévrisme paraît difficilement prévisible. Il est possibled'individualiser trois modes d'évolution :L'évolution spontanément favorable

Après une phase plus ou moins longue et symptomatique d'exsudation et de petiteshémorragies prérétiniennes, l'ectasie artérielle se thrombose et une réparationcorrecte de la lumière artériolaire peut être observée. La récupérationfonctionnelle est bonne dans ces cas pour GASS [1]. C'est le cas par exemple, danscette série du cas nº 5 (fig. 1)ou la réparation spontannée après rupture intravitréenne n'a laissé comme séquellesle long du trajet artériolaire que de petits territoires non perfusés bordés demicroanévrismes.Le passage à la chronicité

Dans d'autres cas le macroanévrisme est responsable de phénomènes exsudatifschroniques et la baisse d'acuité visuelle progresse de façon lente avec l'apparitiond'exsudats circinés et d'un oedème maculaire. La survenue d'accidents hémorragiquespré, intra et sous rétiniens vient assombrir le pronostic visuel. Par ailleurs, endehors de tout traitement, la survenue d'une occlusion spontanée de l'artère a étédécrite [2, 3].Les accidents hémorragiques

Ils peuvent survenir après une phase d'évolution chronique (cas nº 1 et 7 denotre série) ou, plus souvent, révéler l'existence de l'anomalie artérielle.

Ces hématomes, conséquences d'une fissuration ou d'une rupture pariétale, seproduisent soit dans l'espace sous rétinien soit en avant du neuroépithélium :sous la limitante interne, dans l'espace rétrohyaloïdien puis dans le vitré.L'association d'une hémorragie à la fois rétro et pré rétinienne semble êtrefréquente.

Le traitement des macroanévrismes artériels acquis

Le principal traitement proposé dans la littérature pour cette pathologie est laphotocoagulation. Son intérêt dans les anévrysmes symptomatiques a été souligné parde nombreux auteurs, depuis la description d'une disparition anévrismale par Gass [4].

La plupart des auteurs proposent une photocoagulation directe de l'ectasie vasculaire [5, 6, 7, 8, 9] avec parfois des variantestechniques pour limiter le risque d'occlusion artérielle [10, 11], d'autres ont essayé untraitement indirect par photocoagulation périanévrysmale [12]. Si la plupart des cas ontété traités avec le laser Argon vert, certains auteurs ont utilisé des longueursd'onde de 577 nm mieux absorbées par l'hémoglobine [11, 13].

Quelle que soit la méthode employée, des occlusions artérielles dues au traitementont été décrites avec le laser Argon [3, 7, 14] et le laser jaune [15].

En dehors des risques d'occlusion artérielle, une aggravation de la vision des yeuxtraités a été rapportée [7,10, 11, 13, 14]. La réapparition tardive desphénomènes exsudatifs et des fibroses sous rétiniennes post thérapeutique ont étéaussi décrites [16].

Une étude statistique sur une série de 26 yeux et une analyse des séries de lalittérature ont permis à Brown et al. [16] de conclure que, nonseulement la photocoagulation n'apporte pas au patient un gain d'acuité, mais il sembleaggraver le pronostic fonctionnel de ces yeux. Dans notre série, l'acuité moyenne aprésphotocoagulation (à la fois directe et indirecte) est inférieure à l'acuité avanttraitement ; cependant il est difficile de tirer des conclusions à partir de deuxcas.

Place de la vitrectomie

La vitrectomie peut être proposée devant une hémorragie intravitréenne nonrésolutive ou un hématome pré ou sous rétinien menaçant la vision centrale. Unesérie de 9 yeux présentant un hématome sous maculaire récent, traité parvitrectomie et injection de TPA sous la rétine, vient d'être publiée avec de bonsrésultats fonctionnels [17].

Histologiquement, un macroanévrisme artériel rétinien semble occuper laquasi-totalité de l'épaisseur du neuroépithélium. La fissuration pariétale expliquela fréquence des hématomes à la fois pré et sous rétiniens. Cependant, contrairementà ce qui se produit lors de la rupture d'un néovaisseau sous maculaire, l'hémorragiesous rétinienne se répand entre le neuroépithélium et un épithélium pigmentairesouvent normal : ceci explique la bonne récupération fonctionnelle lorsquel'hématome rétromaculaire est évacué assez tôt.

Par contre, un hématome sous la limitante interne peut, avec la rétraction secondairedu caillot, entraîner une fibrose contractile de la rétine autour de l'ectasievasculaire, facilitant la survenue d'un DSNE dont la pathogénie est à la fois exsudativeet mécanique (fig. 2) : une dissection de ce cocon constitué de fibrine et de la limitante interne permetde dégager l'anévrisme et de détendre la rétine soulevée.

Le diagnostic différentiel avec l'hématome sous rétinien d'une DMLA n'est pastoujours facile d'autant que l'anévrisme peut être masqué par un hématomeprérétinien. Le cas nº 4 illustre la difficulté de certaines situations : sil'hématome semblait être le fait de l'anévrisme, il existait aussi des néovaisseauxoccultes interpapillomaculaires, qui ont nécessité une photocoagulation peropératoire (fig. 3) .

Tous ces cas compliqués d'hémorragie se présentent de façon assez variée : leseul point commun à ces accidents graves menaçant la vision maculaire est la topographietemporale supérieure de l'anévrisme. La décision de l'endophotocoagulationperopératoire ne peut être prise qu'en cours d'intervention, lorsqu'une hémorragierétrohyaloïdienne ou intravitréenne ne permet pas l'angiographie préopératoire. Eneffet, comme nous l'avons vu, la rupture de l'anévrisme peut entraîner sa cicatrisationspontanée.

En cas d'hémorragie intravitréenne, le délai de la vitrectomie varie en fonction del'importance du saignement et de la vitesse de résorption, mais aussi de la présenced'un hématome sous rétinien intéressant la macula. Cette série montre que, lorsqu'unhématome sous maculaire est présent, une chirurgie précoce donne de bons résultatsfonctionnels. Par contre, en cas d'hémorragie modérée, sans hématome sous maculaire,l'évolution spontanée peut être très favorable : il ne faut donc décider lavitrectomie qu'en l'absence d'amélioration du trouble des milieux.

CONCLUSION

L'évolution spontanée des ruptures de macroanévrismes artériels rétiniens acquisn'est pas toujours défavorable et semble liée à la topographie de l'ectasie vasculaireainsi qu'à l'importance de l'hématome sous rétinien rétrofovéolaire. Certainsanévrysmes s'oblitèrent spontanément, d'autres disparaissent angiographiquement aprèsleur rupture. L'indication de la vitrectomie et de l'évacuation de l'hémorragie sousrétinienne doit donc tenir compte de tous ces facteurs. Cependant, devant une hémorragierétromaculaire importante, le pronostic fonctionnel est d'autant meilleur que le gestechirurgical est précoce.

Tableau I.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

Hiv (hémorragie intravitréenne), Hsr(hémorragie sous rétinienne), Hpr (hémorragie prérétinienne), Dr (décollement derétine), EC (évolution chronique), M (hémorragie mixte : pré et sousrétinienne) ; Traitement : 0 (abstention), L (photocoagulations laser), V(vitrectomie).  

 

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

Figure 3. Contraction des couches internes de la rétine autour d'unmacroanévrisme par rétraction d'un hématome sous la limitante interne.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).



REFERENCE(S)

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