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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 23, N° 4  - mai 2000
p. 333
Doi : JFO-04-2000-23-4-0181-5512-101019-ART2
ARTICLES ORIGINAUX

Retraitement après PKR pour myopies faibles et moyennes
 
ARTICLES SCIENTIFIQUES

ARTICLES ORIGINAUX

Journal Français d'Ophtalmologie2000; 23: 333-339
© Masson, Paris, 2000

Résultats et étude de la sensibilité au contraste



M. Montard (1), J.-L. Fau (2), J.-M. Perone (1)

(1)Clinique Ophtalmologique, Hôpital Jean Minjoz, Boulevard Fleming, 25000Besançon.
(2)Service d'Ophtalmologie « B », Hôpital Brabois Rue duMorvan, 54511 Vandoeuvre Cedex.

J. Fr. Ophtalmol., 2000; 23, 4: 333-339



SUMMARY

Retreatment after PKR for low and medium myopia: results and study of contrastsensitivity

M. Montard, J.-L. Fau, J.-M. Perone

Purpose: To examine the results of retreatment with eximer laser photorefractivekeratectomy (PRK) on refraction, visual acuity, haze, and contrast sensitivity.

Patients and methods: Excimer laser photorefractive keratectomy was performed in18 patients, once for one eye and twice for the other eye due to undercorrection orregression. Outcome was compared between the two eyes.

Results: Uncorrected visual acuity was above 20/40 in 94.4% of the retreatedeyes. There was no statistical difference between the two eyes for haze and contrastsensitivity.

Conclusion: Retreatment with laser photorefractive keratectomy is a safeprocedure and should be performed when regression or undercorrection occurs after thefirst laser excimer treatment.

Key words : Photorefractive keratectomy. , retreatment. , visual acuity. , haze. , contrastesensitivity.

RÉSUMÉ

Retraitement après PKR pour myopies faibles et moyennes : résultats etétude de la sensibilité au contraste

But de l'étude : Étudier l'effet du retraitement par kératectomiephotoréfractive sur la réfraction, l'acuité visuelle, le haze et la sensibilité aucontraste.

Matériel et méthodes : Dix huit patients ont bénéficié d'unekératectomie photoréfractive des deux yeux pour des myopies faibles avec un retraitementsur un seul oeil en raison d'une sous correction et/ou d'une régression. Les yeuxretraités sont comparés de façon rétrospective à 6 mois aux yeux controlatérauxtraités une seule fois.

Résultats : À six mois, 94,4 % des yeux opérés deux fois ont uneacuité visuelle non corrigée supérieure ou égale à 5/10. Nous n'avons pas observé dedifférence significative concernant le haze et l'analyse des moyennes de sensibilité aucontraste ne montre pas de différence notable entre les yeux opérés une fois et ceuxopérés deux fois.

Conclusion : Le retraitement par kératectomie photoréfractive estindiqué lors d'une sous-correction et/ou en présence d'une régression peu ou passensible à la corticothérapie. Le résultat réfractif et l'acuité visuelle sontsatisfaisants dans la majorité des cas, à court terme.

Mots clés : Photokératectomie réfractive. , retraitement. , acuité visuelle. , haze. , sensibilitéau contraste.


INTRODUCTION

La photokératectomie réfractive (PKR) est devenue une technique de premièreintention dans le traitement des myopies faibles et moyennes avec ou sans astigmatisme.

Les résultats en terme de sécurité, d'efficacité et de prédictibilité separtagent la responsabilité d'une pratique de plus en plus fréquente de cette technique.

Pourtant, si 70 à 91 % des patients deviennent emmétropesà ± 1 dioptrie et ont une acuité visuelle sans correction supérieure ouégale à 5/10 [1], un certainnombre de patients (30 à 9 %) n'obtient pas ces bons résultats à cause d'unesous-correction ou d'une régression de l'effet réfractif, peu sensible à lacorticothérapie locale.

Nous avons étudié les résultats du retraitement par PKR en terme de réfraction etd'acuité visuelle en recherchant une modification du haze cornéen et en comparant lasensibilité au contraste des yeux réopérés, par rapport à l'oeil controlatéralopéré une seule fois.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Vingt-et-un patients ont été initialement inclus dans cette étude rétrospective.

Les critères d'inclusion étaient les suivants : une PKR réalisée à chaqueoeil à moins de 6 mois d'intervalle, pour myopie avec ou sans astigmatisme, et unretraitement complémentaire au niveau d'un seul oeil pour une sous-correction initialeet/ou une régression de l'effet réfractif.

Trois patients ont été exclus de l'étude car le deuxième oeil avait bénéficiésoit d'un implant myopique, soit d'un Lasik ou bien n'avait jamais eu de procédure dechirurgie réfractive.

La cohorte comportait donc 18 patients : 6 hommes et 12 femmes,dont l'âge moyen était 32,7 ans (24 à 42 ans). Tous les patients ontbénéficié d'une réfraction, d'une mesure de l'acuité visuelle sans correction et,avec correction, d'un examen à la lampe à fente, d'une mesure de la pression oculaire etd'une topographie cornéenne.

Le laser utilisé est le Schwind Kératome et le protocole de la photokératectomieréfractive est le même que celui que nous avons préalablement décrit dans une étudeantérieure [2]. La zoneoptique de la photoablation était de 6 mm. La correction désirée correspondait à100 % de l'équivalent sphérique de la myopie résiduelle tableau I. Les patients ontété réexaminés à des temps successifs après le retraitement et l'examen à6 mois comportait une mesure de la sensibilité au contraste des deux yeux surl'appareil « Moniteur Ophtalmologique» (Laboratoire Metrovision).

Les 36 yeux ont été divisés en deux groupes : les yeux traités une seulefois constituait le groupe 1 et les yeux retraités, le groupe 2.

Avant le premier traitement, la myopie moyenne en équivalent sphérique (ES) dugroupe 1 était - 4,40 (- 2,25 à - 7) dioptries et - 4,37(- 3,50 à - 7) dioptries pour le groupe 2. La réfraction moyenne obtenueaprès le premier traitement était  0,58 (+ 0,12 à - 2,37) dioptries pourle groupe 1 et  2,13 (- 1 à - 3,5) dioptries pour le groupe 2 tableau II.

RÉSULTATS

La réfraction moyenne 6 mois après le retraitement était - 0,77(+ 0,62 à - 2) dioptries contre - 2,13 (- 1 à - 3,50) dioptries(différence statistiquement significative à P < 0,5).

Deux patients sur les 18 (11 %) ont eu une hypermétropie résiduelle : leurréfraction avant et après retraitement était respectivement - 2,25/+ 0,25 et- 1,50/+ 1,12 alors qu'elle était de - 4,75 et - 6 avant la premièrePKR tableau I et , figure 1.

En terme d'acuité visuelle non corrigée, 94,4 % (17/18) des patients avaient uneacuité supérieure ou égale à 5/10 avec l'oeil retraité, contre 50 % (9/18)après le premier traitement (p < 0,5). Cent pour cent des patients avaientune meilleure acuité visuelle corrigée supérieure ou égale à 5/10 après unepremière PKR, qu'ils ont conservé après la deuxième PKR. Après la première PKR, letaux de meilleure acuité visuelle corrigée était de 50 % (9/18) et passait à77,7 % (14/18) après retraitement.

La tendance du haze allait dans le sens d'une discrète augmentation, bien que celle-cine fut pas statistiquement significative tableau I.

La comparaison des moyennes de sensibilité au contraste en fonction des cycles pardegré ne mettait pas en évidence de différence entre l'oeil traité une fois et l'oeilréopéré tableau IIIet , figure 2.

Aucune perte de meilleure acuité visuelle corrigée n'a été observée dans cetteétude.

DISCUSSION

Seiler et al. [3] ontrapporté que l'incidence de la sous correction de plus d'une dioptrie était de 37 %pour une myopie inférieure à 6 dioptries et de 20 à 40 % si elle étaitsupérieure à 10 dioptries. La sous-correction et surtout la régression de l'effetréfractif est un phénomène connu après traitement par PKR, et l'incidence de larégression semble directement liée à l'importance de la myopie initiale [3].

La corticothérapie locale permet de diminuer la régression et de tenter d'inverser leprocessus. Le mode d'action de la corticothérapie reposerait sur la diminution de l'acidehyaluronique du stroma qui serait responsable de la rétention hydrique de la cornée.L'étude réalisée sur 253 patients par Montard et al. [2] n'a retrouvé aucun facteurprédictif sur la réversibilité de la régression par corticothérapie. Le retraitementpar PKR des yeux sous-corrigés et/ou peu sensibles à la corticothérapie est indiqué.

L'incidence du taux de retraitement dans notre étude est de 3,2 % ce qui est peupar rapport aux autres séries publiées ou les retraitements varient entre 8 et 15 %[3] [4] [5] [6] [7]. Ce taux est très certainementsous-estimé : en effet, notre délai moyen pour le retraitement est de12,5 mois alors qu'il a été décrit des régressions plus de 24 mois après lapremière PKR [8]. Kalski etal. [9] ont décrit le casd'une femme de 55 ans myope de - 12dioptries qui a régressé à- 9 dioptries 9 mois après la première PKR, de nouveau à- 9 dioptries 13 mois après la deuxième PKR, puis à - 2,75 (ES)13 mois après la troisième PKR. Le nomogramme utilisé pour le retraitement étaitle même que lors du premier traitement en prenant comme objectif réfractif 100 % del'amétropie résiduelle.

Dans une série de 48 retraitements (37 patients), Rozival et al. [6] utilisent le même type delaser excimer (Schwind Keratom) et un protocole de photoablation identique à celui denotre étude (100 % de l'erreur réfractive et zone optique de 6 mm). Laréfraction moyenne avant retraitement était - 0,88 (± 1,24) dioptries et- 0,33 (± 0,75) dioptries 1 an après retraitement. La myopie résiduelleinitiale de notre série était plus importante (- 2,13).

En terme de prédictibilité, la proportion d'yeux emmétropes à± 1 dioptrie dans notre étude est de 77,7 % (14/18), ce qui estsupérieur à Seiler et al. [3]et Pop et al. [10] oùle taux est respectivement de 63 % et 84 % (50 % si le haze avantretraitement était supérieur au grade 1 pour la série de Pop).

L'efficacité du retraitement est confirmée par la proportion d'acuité visuelle sanscorrection supérieure ou égale à 5/10 qui était de 94,4 % alors qu'elle était de50 % après la première procédure. Le groupe 2 rejoint le groupe 1(94,4 %) alors que celui-ci n'a bénéficié que d'un seul traitement tableau IV.

La meilleure acuité visuelle corrigée des patients retraités est significativementaméliorée si on considère l'acuité visuelle supérieure ou égale à 10/10, 50 %avant retraitement et 77,7 % après retraitement. Chatterjee et al. [1], avec un recul de 9 moisont observé peu de changements pour cette même acuité : 55,2 % avant et54,9 % après retraitement.

Nous n'avons pas observé de perte de meilleure acuité visuelle à 6 mois derecul. Gartry et al. [4],dans une étude prospective de 106 patients, ont constaté une perte de meilleureacuité visuelle de 1 à 2 lignes dans 15 % et de 3 lignes dans 5,6 %.Le nomogramme utilisé dans cette série était 50 % supérieur à la myopierésiduelle ce qui leur permettait d'obtenir des résultats proches de l'emmétropie quandle haze n'excédait pas le grade 1 avant retraitement. Aucun patient de notre étuden'a été retraité pour opacité cornéenne isolée. Trois patients ont présenté uneaggravation sensible du haze après retraitement passant du grade 1 à 1,5 pour deuxd'entre eux, et de 0,5 à 1,5 pour le troisième.

La faible intensité du haze (< 1,5) explique en partie les bons résultatsréfractifs et fonctionnels des patients retraités. Pour Gartry et al. [4] la prédictibilité duretraitement et la réfraction finale sont d'autant plus mauvaises que le haze avantretraitement est important. Les chances d'obtenir un traitement efficace sur le hazeaugmenteraient si le retraitement est effectué à distance de la première procédure eten utilisant un système de délivrance multizone/multipasse [10].

Plusieurs méthodes permettent l'étude de la sensibilité au contraste :l'électrophysiologie (PEV, pattern ERG), les méthodes psychophysiques et les frangesd'interférence. L'appareil utilisé dans notre étude comporte un écran vidéo et desréseaux de contraste croissant. Cet appareil est moins précis que la techniqued'ajustement et moins reproductible que la méthode de choix forcé, mais il a l'avantaged'être de réalisation aisée. D'autre part, il n'explore pas la sensibilitémorphoscopique puisqu'il n'y a que des réseaux et non pas d'optotype comme dans lesplanches Gradual. L'analyse des moyennes de sensibilité au contraste ne montrait pas dedifférence significative dans notre étude tableau III et , figure 2. Toutefois, lerecul est faible (6 mois). Certaines séries sont en faveur d'une diminution de lasensibilité au contraste jusqu'à environ 7 mois avec un retour progressif à lavaleur initiale [11]. Pourd'autres il n'y avait pas de différence significative entre les deux yeux [5].

Les facteurs responsables de diminution de sensibilité au contraste seraient : ladilatation pupillaire importante, la longueur d'onde de la source lumineuse, le type et lataille de l'objet, l'importance des micromouvements de fixation et la qualité du« lissage » de la cornée au décours de la PKR [12]. En effet, le modelage de lacornée provoqué par la photoablation est d'emblée « lissé » par le filmlacrymal et cette action de « polissage » de la cornée est progressivementremplacée par la ré-épithéliasation avec une possibilité d'hyperplasie épithélialeet d'astigmatisme irrégulier transitoire [12], [13].

L'évaluation de la sensibilité au contraste s'inscrit dans le cadre de l'étude de laqualité visuelle après PKR, et n'est qu'un élément de celle-ci. Il n'y a en effet pasde standardisation dans l'étude de la sensibilité au contraste, chaque équipe utilisantune technique différente [5],[11]. De plus, la sensibilitéau contraste explore non seulement les capacités de détection spatiale de l'oeil en tantque système optique mais aussi la fonction de transfert de modulation du signal de larétine jusqu'au cerveau. Il est donc souhaitable d'y associer une recherche de lasensibilité à l'éblouissement comme Niesen et al. [14] qui utilisent un testd'éblouissement de Berkeley. Cette sensibilité à l'éblouissement est une doléancefonctionnelle relativement fréquente lorsque l'on interroge les patients opérés de PKR.L'évaluation de la qualité de vision après photokératectomie réfractive unique oumultiple nécessite une méthode fiable, reproductible et précise pour évaluer latransparence de la cornée afin de corréler celle-ci avec les tests psychophysiques.

CONCLUSION

La PKR s'est imposée comme une technique fiable, sûre et efficace, et un certainnombre de patients bénéficieront d'un retraitement à plus ou moins long terme. Leretraitement est efficace si l'on respecte un délai suffisant (au moins 12 mois) etsi on élimine les sujets présentant des facteurs de risque d'échec : forte myopieinitiale, régression supérieure à - 3,50 dioptries, haze après premiertraitement supérieur à 2 + et/ou existence d'une perte de meilleure acuitévisuelle corrigée après traitement initial. Les patients qui présentaient un ouplusieurs critères s'exposent davantage à la survenue d'une régression, d'un haze et/oud'une perte de meilleure acuité visuelle corrigée.

Notre étude s'inscrit dans le sillage des publications actuelles qui soulignent lecaractère oeil dépendant de la photokératectomie réfractive et rappelle qu'un succèsréfractif sur le premier oeil ne peut constituer un gage de réussite pour le deuxièmeoeil.

 


Figure 1. Équivalent sphérique avant et après retraitement.


Figure 2. Moyenne des sensibilités aux contrastes.- - &bull; - - Yeux traités 2 fois (2 PKR) - Yeuxtraités 1 fois (1 PKR).

 

 

Tableau I.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

 

 

Tableau II.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

 

 

Tableau III.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

 

 

Tableau IV.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).



REFERENCE(S)

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