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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 23, N° 4  - mai 2000
p. 351
Doi : JFO-05-2000-23-4-0181-5512-101019-ART76
Communication de la SFO

Influence de l'indentation sclérale sur la topographie cornéenne et la longueur axiale dans la chirurgie du décollement rétinien
Étude prospective à propos de 30 yeux
 

J. Feki [1], M. Mlik [1], M. Ould El Hassan [1], H. Ben Ayed [1], M. Fourati [1], W. Zribi [1], A. Sellami [1], M. Chaabouni [1]
[1] Service d'Ophtalmologie CHU H. Bourguiba, Sfax, Tunisie.

Abstract
Changes in corneal mapping and modification of the axial length after retinal detachment surgery: a prospective study in 30 cases

Introduction: Scleral indentation is an essential time in conventional retinal detachment surgery. It enables re-establishing retinal contact and to counterbalance vitreal tractions. It can be circular, segmental or radial. Silicone materials are often used.

Materials: In a prospective study, we followed up 30 eyes of patients who underwent retinal detachment surgery. We analyzed changes in corneal surface using differential map of the corneal (induced astigmatism, meridian axial deviation) and change in the axial length of the globe.

Results and discussion: Follow-up examination showed corneal astigmatism: 2.62 diopter (D) at one week, 2.37D at one month and 1.80D at 3 months. Corneal axis meridians changed: 25° at one week and 18.6° at 2 months. Axial length was also modified. We observed a lengthening: 1.7mm during the first week which remained unchanged at 1.63 after 2 and 3 months. These changes were studied according to the different techniques used in our study and were compared with results reported in the literature.

Conclusion: We think that conventional retinal detachment surgery causes modifications in refractis (induced astigmatism and axial lengthening).

Abstract
Influence de l'indentation sclérale sur la topographie cornéenne et la longueur axiale dans la chirurgie du décollement rétinien

Introduction : L'indentation scléro-choroïdienne est un temps essentiel dans la chirurgie du décollement de rétine rhégmatogéne, elle permet de rétablir le contact entre les 2 feuilles rétiniens et de contrebalancer les tractions statiques exercées par le vitré ; elle peut être circulaire, segmentaire ou radiaire. Les matériaux utilisés sont souvent en silicone.

Matériel et méthodes : À travers une étude prospective portant sur 30 yeux opérés de décollement de rétine, les auteurs ont pu analyser à l'aide d'une topographie cornéenne différentielle les modifications de la surface cornéenne (astigmatisme induit, déviation de l'axe des méridiens) et l'allongement de la longueur axiale du globe (myopisation) par la pratique d'une échographie A en pré et en post-opératoire.

Résultats et discussion : Au niveau cornéen, les auteurs ont constaté un astigmatisme post-opératoire moyen induit de l'ordre de 2,62 dioptries (D) au cours de la première semaine, de 2,37 D à J30 postopératoire et de 1,80 D à J90. La déviation moyenne de l'axe des méridiens cornéens est de 18,6° à J60 post-opératoire alors qu'elle a été à 25° au cours de la première semaine.

Quant à la longueur axiale, l'allongement moyen est de l'ordre de 1,7 mm pendant la première semaine, elle a été à peu près identique à J60 et à J90 évaluée à 1,63 mm.

Les modifications de ces paramètres ont été étudiées en fonction de la technique de mise de l'indentation (circulaire, segmentaire, radiaire...) et comparées avec les données de la littérature.


Mots clés : Indentation sclérale. , décollement rétinien.

Keywords: Scleral buckle. , retinal detachment.


INTRODUCTION

Les techniques chirurgicales conventionnelles du traitement du décollement rétinien rhegmatogène (DR) sont basées sur l'application d'indentation sclérale, le matériau utilisé est en général une éponge en silicone ronde ou ovale d'un diamètre de 4, 5, 6 ou 7 mm. L'indentation peut être circulaire sur 360°, segmentaire (< 180°) ou radiaire (indication selon l'aspect du DR et la taille des déhiscences). Toutefois ce procédé chirurgical efficace induit des déformations de la géométrie du globe oculaire, essentiellement sur la topographie cornéenne par un astigmatisme post-opératoire induit et sur la longueur axiale (LA) par l'allongement de celle-ci, entraînant une myopie iatrogène post-opératoire [ [1]].

Ce présent travail est une étude prospective portant sur 30 yeux opérés de DR.

Les modifications réfractométriques engendrées par la technique chirurgicale ont été analysées.

MATÉRIELS ET MÉTHODES

L'étude a comporté 30 yeux présentant un DR, il s'est agi de 19 hommes et de 11 femmes. L'âge moyen était de 49 ans avec des extrêmes allant de 13 à 75 ans. L'oeil droit a été opéré dans 14 cas, l'oeil gauche dans 16 cas, 15 yeux étaient myopes dont la LA était supérieure à 23 mm, 8 yeux emmétropes et 7 hypermétropes. Le DR était total chez 19 patients et partiel chez les 11 restants.

La déchirure était unique dans 18 cas et multiples dans 10 yeux, 2 désinsertions à l'ora ont été colligées chez 2 patients. La prolifération vitréorétinienne (PVR) était de type A dans 1 cas, B dans 10 cas et C1 chez 19 patients selon la classification de la Retina Society. Les lésions associées constatées étaient un colobome choroïdien et un schisis respectivement chez 2 patients.

Tous les opérés ont eu une cryothérapie externe en regard de ou des déchirures et une ponction du liquide sous rétinien. Une indentation sclérale était pratiquée chez tous les patients : circulaire dans 20 cas, radiaire dans 7 cas, 3 yeux ont bénéficié d'une éponge segmentaire atteignant les 180°. Les éponges de 4 ou de 5 mm sont souvent utilisées pour les indentations circulaires, celles de 6 mm pour les segmentaires et celles de 7 mm pour les radiaires.

Une topographie cornéenne numérisée associée à des cartes différentielles du pré et du post-opératoire et une LA (par échographie A) ont été réalisées pour tous les patients en pré-opératoire et en post-opératoire à J1, J30, J60 et à J90 pour 10 patients uniquement. Une réfractomètrie automatisée a été possible chez 3 patients ayant bénéficié d'une indentation segmentaire pour l'un et d'un cerclage de 360° pour les deux autres.

RÉSULTATS

Au cours de la première semaine, l'astigmatisme post-opératoire induit variait entre 0,25 et 3,65 dioptries (D) avec une moyenne de 2,62 D. À J30, il était compris entre zéro et 2,50 D avec une moyenne 2,37 D. À J60, il était de 1,98 D et de 1,80 D à J90 tableau I

.

Une déviation moyenne de 21° de l'axe des méridiens cornéens a été notée avec des extrêmes allant de 5° à 41° pendant la 1

re

semaine. À J60, elle était de 18,6° avec des extrêmes allant de zéro à 39°.

Quant à la LA, l'allongement variait entre 0,5 mm et 2 mm avec une moyenne de 1,7 mm pendant la 1

re

semaine en post-opératoire, elle est à peu près identique à 1,63 mm à J60 et J90.

DISCUSSION

La chirurgie conventionnelle ou classique permet une guérison du DR dans 90 % des cas, néanmoins cette technique présente des effets sur l'état refractionnel de l'oeil par un changement de la géométrie de la surface oculaire et par un allongement de la LA.

Effet sur la géométrie oculaire figure 1, figure 2, figure 3

La topographie cornéenne numérisée rend plus facile l'illustration du changement que subit la cornée au cours du temps sous l'effet de la chirurgie.

Les cartes différentielles sont une option qui permet de chiffrer la différence dioptrique point par point d'une carte par rapport à une autre, antérieure (pré-opératoire).

Chez tous les patients étudiés, la topographie cornéenne a été modifiée sous l'influence de l'indentation, nous avons noté un astigmatisme induit plus important au cours de la première semaine suivant la chirurgie (astigmatisme induit moyen = 2,62 D). À J30, ce même astigmatisme baisse relativement à 2,37 D et à J90, il est de 1,8 D.

Cet astigmatisme induit dépend du type de cerclage utilisé tableau II

. Pour les indentations circonférentielles, il est maximum allant jusqu'à 4 dioptries avec une moyenne de 3,20 D, il est de degré moindre quand il s'agit d'une indentation segmentaire ne dépassant pas 180° (astigmatisme moyen = 2,8 D), minimum ou nul pour les cas opérés avec une éponge radiaire uniquement (astigmatisme moyen = 0,9 D) à un mois après l'intervention chirurgicale. L'analyse statistique de ces données montre clairement que, entre une indentation circulaire ou segmentaire et celle utilisant une radiaire, la différence de l'effet sur la géométrie oculaire est hautement significative (∑ est supérieur à 1,96)

Table de l'écart réduit (loi normale). D'après Fisher et Yates, « Statistical tables for biological, agricultural, and medical research ».

alors qu'en comparant le cerclage complet (360°) au partiel (180°) la différence est non significative. Hayashi et coll. n'ont pas trouvé de différence significative entre ces différentes techniques d'indentation dans la chirurgie du décollement de rétine dans leur étude menée portant sur 89 patients [ [2]].

Dans la série de Muller

et coll.

[ [3]], un cerclage scléral a provoqué un astigmatisme de l'ordre de 1,92 D à une semaine post-opératoire, de 1,26 D à 1 mois et de 1,31 D à 3 mois tandis qu'une radiaire induit un astigmatisme de l'ordre de 0,98 D à une semaine post-opératoire, de 0,74 D à 1 mois et de 0,89 D à 3 mois. Pour Smiddy

et coll.

, l'astigmatisme en rapport avec une éponge radiaire est pratiquement inexistant [ [4]]. Pour Kinoshita

et coll.

, une indentation segmentaire de plus de 2 cadrans produirait un astigmatisme de 1,65 +/ - 0,97 D, celle de moins d'un cadran un astigmatisme faible de 0,88 +/- 0,75 D [ [5]]. Pour Baloght

et coll.

, en associant une double indentation circulaire et radiaire, l'astigmatisme induit était de l'ordre de 2 dioptries [ [6]].

L'axe d'un astigmatisme préexistant chez 19 malades opérés (19 yeux) a été modifié par l'indentation, la déviation moyenne de l'axe au cours de la première semaine était de 21°, à J60, elle était de 18,6°. Dans 70 % des cas, la déviation de l'axe va dans le sens du noeud des 2 extrémités de l'éponge circulaire. Pour Kinoshita et coll., il n'y avait eu aucune tendance directionnelle sur les 52 cas de DR opérés avec une éponge segmentaire.

Effet sur la longueur axiale

La longueur axiale avait subi également au cours de la chirurgie une modification dans le sens de l'accroissement de celle-ci. À la première semaine, l'allongement moyen était toujours compris entre 0,50 et 3,8 mm avec une moyenne de 1,7 mm. Au-delà de J60 post-opératoire, elle diminue mais reste avec une moyenne de 1,6 mm.

Ce changement de longueur du globe oculaire dépend aussi du type de cerclage utilisé et également du degré d'amétropie du patient.

Type du cerclage

L'allongement de l'axe antéro-postérieur du globe oculaire est secondaire au rétrécissement de l'axe sagittal exercé par la force de l'indentation, elle est maximale quand l'indentation est circulaire sur 360° et quand celle-ci siège à l'équateur (moyenne : 2,5 mm). Le diamètre de l'éponge ne semble pas avoir un effet sur la longueur du globe. L'allongement est minimum en cas d'éponge segmentaire (moyenne = 0,85 mm) et il est inexistant en cas d'indentation radiaire. Pour Hayshi

et coll.

[ [7]] qui ont étudié 89 yeux de 88 patients opérés de DR, il existait une corrélation significative entre les faibles accroissements axiaux après indentation radiaire ou segmentaire et après un cerclage circonférentiel, qui retentit sur la LA, regagnant les résultats globaux de notre étude.

Pour Smiddy

et coll.

[ [4]], l'allongement moyen du globe après une indentation circulaire est de l'ordre de 0,99 mm avec une myopie moyenne de 2,75 D.

Type de l'amétropie préexistante

Ce qu'il faut signaler dans cette étude, c'est que l'allongement de la longueur axiale est maximal pour les patients hypermétropes, il est compris entre 2 et 3,80 mm avec une moyenne de 1,89 mm. Pour les myopes forts, l'allongement de la LA est minimum voire inexistant à partir de J30 post-opératoire, ceci est expliqué par l'inextensibilité de la sclère du fort myope. Pour les emmétropes, l'allongement de la LA est modéré, il est en moyenne de 1,24 mm.

Réfractométrie automatisée

L'analyse des réfractométries automatisées, pratiquées pour 3 yeux uniquement à cause des erreurs dues à l'atteinte du pôle postérieur, a confirmé le résultat obtenu par la topographie cornéenne (astigmatisme, déviation de l'axe des méridiens cornéens) tableau III

.

CONCLUSION

Bien que la chirurgie de DR n'aborde pas la cornée directement, elle peut induire un astigmatisme et une myopie par déformation de la surface cornéenne et par allongement axial du globe oculaire. Ces effets indésirables pourraient être prévenus par une application soigneuse de l'éponge sur la surface sclérale en évitant les serrages trop forts. D'ailleurs certains auteurs recommandent une technique de rétinopexie pneumatique prévenant les effets réfractifs secondaires induits par la chirurgie avec indentation sclérale [ [4]].

Astigmatisme induit de 1 dioptrie avec déviation de l'axe du méridien cornéen de 50° environ avec un noeud situé à 140°.

Références

[1]
Grim G, Aust W, Star M. Modification of axial length and astigmatism by scleral buckling surgery. Clin Monassbl Augenheilkd, 1997; 210(3):144-6.
[2]
Hayshi H, Hayashi K, Nakao F, Hayashi F. Corneal shape changes after scleral buckling surgery Ophtalmology, 1997;104:831-7.
[3]
Muller A, Dick B, Pavlovic S. Changes in bulbus geometry after conventional retinal detachment surgery. Study using keratoscopy Ophtalmologe, 1995;92(5):677-80.
[4]
Smiddy N, Loupe DN, Michels RG, Enger Glaser B, Debutros S. Refractive change after scleral buckling. Surgery Arch ophtalmol, 1989;107(10):1469-71.
[5]
Kinoshita M, Tanihara H, Neji A, Kawano SI, Ishigouoka H, Ueda Y, Suzuki-Yoshida S, Honda Y. Vector analysis of corneal astigmatism after scleral buckling surgery. Ophtalhmologica, 1994;208 (5): 250-3.
[6]
Balogh T, Heinrich T, Kaloman A, Messner EP. Result of conventionnal retinal detachment surgery changes in refractis. Clin Monassbl Augenheilkd, 1992;200(5):456-8.
[7]
Hayshi H, Hayashi K, Nakao F, Hayashi F. Changes in axial length after scleral buckling surgery. Nippon Granka Gakkai Zashi, 1996; 100(4):302-6.




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