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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 23, N° 4  - mai 2000
p. 369
Doi : JFO-04-2000-23-4-0181-5512-101019-ART9
Cas cliniques

Le xeroderma pigmentosum et ses manifestations oculaires
 
ARTICLES SCIENTIFIQUES

Cas clinique

Journal Français d'Ophtalmologie2000; 23: 369-374
© Masson, Paris, 2000

À propos du premier cas camerounais



M. Moussala2 (1), F. Behar-Cohen (2),F. D'Hermies (2), A.-C. Bisseck (1), G. Renard (2)

(1)Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales, Université deYaoundé I, Yaoundé, Cameroun.
(2)Service D'Ophtalmologie, Hôtel Dieu De Paris, 1, Place du Parvis NotreDame, 75181 Paris Cedex 04.

J. Fr. Ophtalmol., 2000; 23, 4: 369-374



SUMMARY

Ocular findings in xeroderma pigmentosum: the first Cameroonian case

M. Moussala, F. Behar-Cohen, F. D'Hermies, A.-C. Bisseck, G. Renard

We report a case of xeroderma pigmentosum in a 9-year-old back Cameroonian boy. Thediagnosis was based on typical clinical presentation of the disease: cutaneous atrophy,hypepigmented macules, and areas of depigmentation on sun exposed regions of the skin.Multiple tumoral lesions were localized on the head. Ocular findings were also present:conjunctival hyperemia, peripheral corneal opacification. Excision of the tumors andpotoprotection was proposed for this patient.

The role of tribal black African marriage traditions in disease transmission isdiscussed.

Key words : xeroderma pigmentosum. , eye. , carcinoma. , skin. , black Africans. , Cameroon(Africa).

RÉSUMÉ

Le xeroderma pigmentosum et ses manifestations oculaires

Les auteurs décrivent un cas de xeroderma pigmentosum chez un patient noircamerounais mâle de 9 ans. Le diagnostic était basé sur le tableau cliniquetypique : atrophie cutanée, macules hyperpigmentées et foyers de dépigmentationsur les régions cutanées exposées à un intense rayonnement solaire. Des lésionsévoquant des tumeurs ont été notées sur le cuir chevelu. Les manifestations oculairesont été remarquées: hyperhémie conjonctivale, opacification modérée de lapériphérie cornéenne. L'ablation des formations tumorales et une photoprotection ontété proposées au malade.

Le rôle des traditions de mariage dans certaines tribus d'Afrique noire dans latransmission de la maladie est discuté.

Mots clés : Xeroderma pigmentosum. , oeil. , carcinome. , peau. , race noire. , Cameroun(Afrique).


Abréviations

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

 

INTRODUCTION

Le xeroderma pigmentosum (XP) est une maladie génétique rare, transmise sur lemode autosomique récessif et caractérisée cliniquement par une photosensibilitécutanée extrême, des anomalies pigmentaires de la peau exposée au soleil, un risqueaccru du développement des cancers de la peau, et des atteintes ophtalmiques etneurologiques [1]. L'affectiona été décrite pour la première fois en 1870 par M. Kaposi [2].

Le XP est lié à un défaut des enzymes impliquées dans la réparation des effetsoncogènes de l'exposition aux ultraviolets [3] [4] [5].

L'affection se rencontre dans le monde entier, dans toutes les ethnies et races. Saprévalence est relativement plus élevée au Moyen-Orient et au Japon [6]. Des cas sporadiques ont étédécrits en milieu tropical noir africain [7] [8] [9] [10] [11] [12]. En Afrique noirefrancophone, nous n'avons retrouvé dans la littérature qu'un cas rapporté au Sénégal[13].

Notre observation constitue la première du genre au Cameroun. Les difficultésdiagnostiques, la sévérité et le caractère typique des atteintes cutanées, et lesmanifestations oculaires sont soulignées.

OBSERVATION

Le patient Ng.E., de sexe masculin, âgé de 9 ans est envoyé par sondermatologue en consultation ophtalmologique à l'Hôpital Central de Yaoundé. Le maladese plaint de photophobie.

Il s'agissait d'un malade issu d'une famille de trois enfants dont les parents et lesdeux soeurs étaient indemnes de toute affection dermatologique. Les parents n'étaientpas cousins, mais provenaient du même clan.

L'enfant ne comportait pas d'anomalies cutanées à la naissance. Des lésionspigmentées sur la peau exposée au soleil sont apparues dès les premiers mois de la vie.Le diagnostic de XP ne put être posé malgré de multiples consultations. Ce diagnosticfut effectué par le dermatologiste quelques jours avant l'examen ophtalmologique à neufans.

La peau des paupières, de la face, du cou, et du tronc présentait par endroits destâches pigmentées alternant avec des zones de dépigmentation figure 1, figure 2. Un aspect érosifétait retrouvé sur la peau du nez et la muqueuse labiale inférieure. Le cuir cheveluétait siège de lésions similaires à celles observées sur la face, mais plusmarquées(multiples macules hyperpigmentées), avec la présence de cinq lésions d'alluretumorale (certaines ulcérées, d'autres croûteuses) , figure 3. On ne palpait pasd'adénopathies prétragiennes, sous-angulo-maxillaires , ni cervicales. L'on constataitpar ailleurs des troubles de pigmentation au niveau de la peau cervicale et de la partiehaute du tronc , figure 2.Des phénomènes d'atrophie cutanée étaient notés à l'avant bras gauche , figure 4. L'examenneurologique était normal. Le patient ne s'est jamais présenté pour les biopsiesprévues, ce qui nous a empêché toute étude histologique.

Sur la plan ophtalmologique, l'acuité visuelle était de 2 /10 (non améliorable ) auxdeux yeux. La biomicroscopie du segment antérieur mettait en évidence une hyperhémieconjonctivale légère avec opacification cornéenne sous- épithéliale marquée enpériphérie figure 5.Le reste de l'examen ophtalmologique y compris fond d'oeil et tension oculaire étaitnormal.

Une protection solaire, un collyre associant chlorexidine et neosynephrine(1 goutte 5 fois par jour aux deux yeux) et l'ablation des tumeurs du cuirchevelu furent proposés au malade dès la première consultation.

COMMENTAIRES

Le diagnostic de XP est avant tout clinique et repose sur la mise en évidence delésions de sévérité variable (troubles de la pigmentation, atteintes trophiques,tumeurs), sur les parties cutanées exposées à un intense rayonnement solaire. L'absencede résultats biopsiques ne nous semble donc pas être un argument contre le diagnostic deXP chez notre patient, vu le caractère typique de la présentation clinique. La présencede lésions trophiques, pigmentaires et tumorales cutanées, ainsi que leur distributionsont suffisant pour porter le diagnostic de cette affection dans notre observation.

Le XP est une maladie ubiquitaire. Sa fréquence varie de 1/1 000 000 enEurope et aux États-Unis (USA), à 1/100 000 au Moyen-Orient et au Japon [3]. Son incidence serait trèsélevée en Lybie [14]. Lamaladie est supposée être fréquente dans les communautés israelites et musulmanes, dufait du nombre élevé de mariages consanguins [15].

Comme l'expose fort justement L.M. Bechelli, «Génodermatose rare parmi les blancs, leXP semble encore plus rare chez les noirs » [16]. Des observations isoléesont été faites chez les afro-américains [15] [16] [17]. Bouzamel et coll. ontdécrit un cas clinique en France, chez un enfant issu de parents cousins germainsmauritaniens noirs, en association avec un syndrome de Cockayne (hérédité autosomiquerécessive, nanisme cachectique, grande sensibilité au soleil, encéphalopathie) [18]. Pendant une durée de14 ans, cinq observations ont été effectuées à Mayotte, où les populations sontle résultat d'un métissage entre bantous, malgaches côtiers et chiraziens originairesdu golfe arabo-persique [19].

Les cas cliniques rapportés en milieu tropical noir africain sont surtout issus despays anglophones. En 1938, Loewenthal et coll. mirent en évidence trois cas chezdes tribus ougandaises d'origine nilotique [7]. Six cas ont été décritsdans une famille royale bantoue sud-africaine [8]. Dans ce pays, la fréquence del'affection en consultation dermatologique pour les noirs est estimée à 2 cas pour10 000 consultants [12].Dans les services de dermatologie du Kenya, on a recensé 2 cas pour3 168 patients consultés de 1968 à 1967 [10]. Au Nigéria, un seul cas deXP a été mis en évidence dans le service de dermatologie du CHU de Lagos sur unepériode de 10 ans [20].Notre observation constitue probablement la première description du XP en Afriquecentrale. Mais, en dépit de toutes les données obtenues exclusivement en milieuhospitalier, il n'existe pas d'études approfondies et définitives permettant d'affirmeravec certitude que le XP est relativement plus rare chez les populations de race noire.

Cette maladie se transmet sur le mode autosomique récessif. La consanguinité et lesliens de parenté entre parents jouent un rôle essentiel dans la transmission des casrapportés en milieu noir africain [7],[8], [13]. La consanguinité concerne31 % des patients atteints de XP, alors que 21 % des malades ont des parentscousins de premier degré [6].Dans certaines tribus d'Afrique tropicale, le mariage entres parents éloignés(originaires du même clan) est un tabou, car assimilable à l'inceste. Cet interditcontribue à diminuer la fréquence des affections héréditaires de transmissionrécessive, car diminuant les probabilités de mariage entre hétérozygotes. Notrepatient est originaire d'un village des hauts plateaux de l'ouest-cameroun, où cettetradition n'existe pas. Ceci pourrait expliquer la survenue de la maladie dans notreobservation.

Les ultraviolets du rayonnement solaire (surtout les UVC de 254nm de longueur d'onde)ont un effet délétère sur l'ADN. Ils y provoquent des changements biochimiques :formation de sites abasiques (élimination des bases constituant l'ADN qui conduit à laperte locale de l'information génétique), modification chimique des bases (les glycolsde la thymine), etc. [3]. Lesultraviolets A (320-400nm) induisent la formation de radicaux libres avec altérationdes bases d'ADN. Elles conduisent à une rupture des brins d'ADN et génèrent despontages ADN-Protéines [5]. Lasynthèse des dimères de pyrimidine et des pyrimidine (6-4)-pyrimidones serait due àl'absorption des UVB par les pyrimidines adjacentes [5]. Il en resulte une distorsionde la double hélice d'ADN, ce qui est une entrave à son bon fonctionnement (blocage dela transcription des gènes actifs, blocage de la réplication de l'ADN, synthèsetranslésionnelle conduisant à l'induction de mutations ou de remaniementschromosomiques) [4]. Cesaltérations moléculaires (essentiellement les pontages interbrins au niveau de doubletsde pyrimidines) sont normalement reconnues et réparées par un complexe multi-enzymatiquedont le système d'excision-resynthèse est le plus efficace et le mieux connu [1]. La déficience de cessystèmes de réparation est la cause du XP. Selon A. Stary, « La présence delésions non réparées peut provoquer lors de la réplication de l'ADN endommagé,l'insertion de bases anormales en face de la lésion et ainsi induire l'apparitiond'erreurs (mutations) dans le génome de la cellule fille » [1]. Il en découle la mortcellulaire ou l'apparition de mutations somatiques conférant un caractère oncogène auxcellules atteintes, du fait d'une modification irréversible de la régulation de laprolifération cellulaire.

Un groupe de complémentation est l'ensemble des patients comportant une déficiencecommune au niveau du gène et de l'enzyme correspondante. L'on peut ainsi déterminer8 GC (7 groupes pour la forme classique, de XPA à XPG : 75 % descas ; un groupe XPvariant : 25 %) correspondant au même nombre de gènesdans le XP [1]. Le clonage etle séquençage de certaines protéines impliquées dans la réparation a été effectué,mais leurs mécanismes d'action demeure inconnus [1]. Il ne nous a pas étépossible de déterminer le GC de notre malade du fait de l'absence de moyens techniquesdisponibles. Mais, l'absence de lésions neurologiques, associée à la présence detumeurs cutanées pourrait évoquer le XPC pour notre patient [1].

Dans le XP classique, les premiers signes apparaissent en général entre 1 et3 ans d'âge [1]. Leslésions suivantes sont courantes : hypersensibilité aux rayons solaires associéeà une photophobie détectable dès l'enfance, érythèmes intenses pour les expositionsminimes, sècheresse cutanée diffuse, macules hyper et hypopigmentées, télangiectasies,zones d'atrophie cutanée et de kératose pré-actiniques [6]. Les néoplasmes cutanés serencontrent chez au moins 45 % des XP. L'âge moyen du début de ces tumeurs est de8 ans, soit 50 ans plus tôt que dans la population générale Américaine. Lafréquence des cancers cutanés [carcinomes baso-cellulaire (CBC) et épidermoïde (CE)]est multipliée par 4 800 par rapport à un groupe témoin de la population des USA [6]. Ils siègent sur les zones lesplus exposées au soleil (face, tête, cou) dans 97 % des cas. Le risque de survenuedu mélanome est 2 000 fois plus élevé que dans la population générale auxEU, avec une localisation préférentielle dans les zones les plus exposées aurayonnement solaire. Plus de la moitié des patients développant des tumeurs malignes ontplus de 2 néoplasmes, alors que 5 % en ont plus de 30. Les CE provoquent desmétastases dans 4 % des cas. D'autres néoplasmes cutanés ont étérapportés : keratoacanthome, fibrosarcome et angiome [6]. L'appareil visuel est atteintchez 40 % des patients [6].Les manifestations ophtalmologiques du XP sont confinées aux paupières, à laconjonctive et à la cornée. L'hyperhémie (18 % des cas) et l'inflammationconjonctivales ne sont pas rares, comme le montre notre patient. Les anomalies cornéennes(kératite par exposition, opacification, néovascularisation ) se rencontrent dans17 % des cas, avec une issue cécitante chez 12 % des patients [6]. La perte des paupières avecentropion a été rarement décrite [6]. L'atrophie cutanéepalpébrale conduit parfois à une perte des cils et/ou à l'ectropion. Les néoplasmessurviennent sur les parties de l'appareil visuel, les plus exposées au rayonnementsolaire (conjonctive, cornée, paupières ). Par ordre de fréquence décroissante, ilssont localisés sur le limbe, la cornée et la conjonctive [6]. Les CEs, CBCs, et lesmélanomes malins concernent 11 % des patients de XP [1]. Leur fréquence est peuélevée, mais variable selon le type de tumeur : CE (3 % des malades), CBC(2 %), mélanome (1 %). Le risque de survenue des néoplasmes des structuresantérieures de l'appareil visuel est 2 000 fois plus élevé que dans lapopulation générale [6].Ceux-ci surviennent en moyenne à l'âge de 11 ans. Ceci pourrait expliquer que notremalade qui n'a que 9 ans en soit dénué.

Environ 20 % des malades atteints de XP ont des troubles neurologiques dus à uneperte progressive de neurones émanant du cortex cérébral : retard mental, troublesmoteurs, surdité, etc. [6]. Laréduction de l'activité de détoxification de la catalase (enzyme cellulaire) dans lescellules de malades à XP, pourrait expliquer les anomalies neurologiques progressives, dufait de l'accumulation de radicaux libres toxiques pour les cellules nerveuses [1] . Ces troubles neurologiquessont souvent associés à des atteintes somatiques : retard de croissance, anomaliesdu développement des caractères sexuels secondaires [6].

Certaines anomalies sont rarement rencontrées : orales (atrophie cutanée labialeavec une possible sténose de l'orifice oral, télangiectasies ou cancer de l'extrémitéde la langue), néoplasmes des organes internes (cerveau, poumons, leucémie), anomaliesdu système immunitaire.

Le diagnostic de XP est essentiellement clinique et facile dans sa forme évoluéecaractéristique. Celui-ci peut être difficile à effectuer en milieu tropical noirafricain à cause de plusieurs raisons : rareté de l'affection qui est peu connue etpas enseignée, compétences dermatologiques rares. Ceci peut expliquer que le diagnosticde XP ait été effectué à l'âge de 9 ans. L'UDS (unscheduled DNA synthesis), quiest basée sur la mesure autoradiographique de l'incorporation d'un précurseur radioactifde l'ADN (la thymidine tritiée) par les cellules péalablement irradiées aux rayons UV,constitue un test de choix pour le diagnostic anténatal.

Le XP variant a une symptomatologie beaucoup moins sévère et d'apparition plustardive que dans le XP classique. Ses premiers signes du XP apparaissent entre 15 et40 ans avec une espérance de vie plus grande [1]. Dans le XP classique, elle estréduite de 30 ans en moyenne par rapport à une population témoin aux EU. Lescauses de décès sont multiples : extension et dissémination tumorales, cachexienéoplasique, et infections. Le nombre élevé de gènes mis en cause dans le XP et lacomplexité des mécanismes moléculaires impliqués rendent compte del'hétérogénéité clinique de la maladie.

Sur le plan histopathologique, la peau du XP est marquée par certaines altérationsultrastructurales : vacuolisation (cytolyse) des mélanocytes, polymorphisme desmélanosomes et mélanisation anormale des prémélanosomes [16]. L'organisme compenserait sondéfaut primaire de défense contre la lumière en augmentant sa production de pigmentmélanique.

La prévention de l'apparition des tumeurs nécessite une protection contre lalumière. L'utilisation des composés rétinoïdes empêche la progression tumorale.

L'ablation chirurgicale des tumeurs et l'autogreffe d'une partie de la peau du maladenon exposée au soleil sont les mesures thérapeutiques de choix sur le plan curatif. Lathérapie génique pourrait être envisagée dans l'avenir.

L'appareil visuel doit aussi être protégé du rayonnement solaire par le port d'unchapeau aux bords larges. Le traitement des complications (hyperhémie, infections,opacification cornéenne) est symptomatique, en attendant la mise au point d'une thérapiegénique. L'exérèse des tumeurs doit être réalisée . L'usage de greffes cornéennesest souvent marqué par des échecs [6].

CONCLUSION

Notre observation, qui est la première du genre au Cameroun, confirmel'hétérogénéité génétique et clinique de la maladie. Mais, elle pose aussi leproblème de l'équilibre entre les facteurs génétiques oncogènes et la protectionmélanique dans la survenue des cancers cutanés chez les patients mélanodermes.D'ailleurs, certains auteurs estiment que la photoprotection mélanique peut retarder lediagnostic de XP chez les patients de race noire [21].

 


Figure 1. Présence de macules hyperpigmentées sur la face, alternant avec delarges foyers de dépigmentation. Un aspect érosif est individualisable sur la peau dunez et labiale.


Figure 2. Prédominance des lésions sur la peau exposée à un intense rayonnementsolaire. Macules hyperpigmentées présentes sur le crâne.


Figure 3. Aspect évocateur de tumeurs multiples (cinq) du cuir chevelu. L'onremarque sur ces lésions des ulcérations et des croûtes.


Figure 4. Atrophie cutanée identifiable à l'avant- bras gauche.


Figure 5. Hyperhémie conjonctivale avec opacification cornéenne superficielle àl'oeil gauche.



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