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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 23, N° 4  - mai 2000
p. 375
Doi : JFO-05-2000-23-4-0181-5512-101019-ART86
Cas cliniques

Toxoplasmose oculaire acquise (panuvéite) après transplantation hépatique
 

C. Chiquet [1], J. Fleury [1], M. Blanc-Jouvan [2], M. Wallon [3], A. Boibieux [4]
[1] Service d'Ophtalmologie.
[2] Service de Chirurgie digestive.
[3] Service de Parasitologie.
[4] Service de Maladies Infectieuses, Hôpital de la Croix-Rousse, 93, grande rue de la Croix-Rousse, 69317 Lyon.

Abstract
Ocular acquired toxoplasmosis after liver transplantation

We present one case of acquired Toxoplasma gondii retinochoroiditis after livrer transplantation. Three weeks after receiving liver transplant from a seropositive donor for Toxoplasma gondii , the fundus examination showed a vitreal haze and an edematous retinal lesion with retinal hemorrhages. Routine screening tests for uveitis were performed. The serum toxoplasmosis titers revealed a seroconversion for toxoplasmosis (pre-transplantation tests were negative). The PCR assay on aqueous humor resulted in an amplified product identical to toxoplasmosis. This immunocompromised patient likely received an infected hepatic transplant. The patient's ocular inflammation cleared on 1-month pyrimethamine-sulfadiazine medication. Four months later, the patient developed a retinal detachment with massive proliferative vitreoretinopathy.

Abstract
Toxoplasmose oculaire acquise (panuvéite) après transplantation hépatique

Nous rapportons le cas d'une patiente ayant présenté une choriorétinite toxoplasmique acquise trois semaines après une transplantation hépatique. Le fond d'oeil objectivait un tyndall vitréen et des lésions blanchâtres rétiniennes avec hémorragies intrarétiniennes. Le bilan étiologique de cette uvéite postérieure comprenait les sérologies pour les virus HSV, VZV, EBV, CMV, le candida, le toxoplasme et une ponction de chambre antérieure. Ce bilan a montré une séroconversion pour Toxoplasma gondii chez cette patiente séronégative avant la transplantation, et la présence d'ADN toxoplasmique dans l'humeur aqueuse. La contamination du greffon hépatique est probablement la cause de cette toxoplasmose oculaire acquise. L'amélioration clinique est survenue un mois après le début du traitement par l'association pyriméthamine-sulfadiazine. Cependant, quatre mois plus tard, la patiente a présenté un décollement de rétine avec prolifération vitréo-rétinienne massive, en dehors de toute ressource chirurgicale.


Mots clés : Toxoplasmose oculaire. , toxoplasmose acquise. , transplantation hépatique. , amplification génique.

Keywords: Ocular toxoplasmosis. , acquired toxoplasmosis. , liver transplantation. , polymerase chain reaction.


INTRODUCTION

La toxoplasmose oculaire représente l'uvéite postérieure infectieuse la plus fréquente chez l'adulte immunocompétent [ [1]] et peut se révéler chez le sujet immunodéprimé sous une forme atypique, correspondant à une forme acquise ou une nouvelle poussée. L'évolution clinique souvent rapide chez l'immunodéprimé et la multiplicité des agents infectieux à l'origine d'uvéite postérieure imposent au clinicien d'utiliser des outils diagnostiques performants afin de mettre en route un traitement dans les plus brefs délais. Nous rapportons un cas de toxoplasmose acquise oculaire isolée dans les suites d'une transplantation hépatique.

OBSERVATION

Madame B., 43 ans, a bénéficié en juin 1993 (J0) d'une transplantation hépatique dans les suites d'une hépatite fulminante probablement toxique (alpidiem, Ananxyl

®

). La patiente présentait comme antécédents une hystérectomie, un syndrome de Raynaud et une dépression ancienne. Les suites postopératoires ont été marquées par une phlébite iliaque droite (J11) et une infection de liquide d'ascite à

Enteroccoccus faecium

et une infection urinaire à

Klebsiella

. L'état subfébrile a persisté malgré un traitement antibiotique adapté. Le traitement immunosuppresseur initial associait la prednisolone 40 mg/jour et la ciclosporine 2 mg/kg/jour.

Trois semaines après la transplantation hépatique, la patiente a présenté des céphalées, des douleurs périorbitaires mal définies et un scotome péricentral s'aggravant depuis plusieurs jours. L'acuité visuelle était de 9/10 (+1,00) Parinaud 1,5 à droite et limitée à « compte les doigts » à gauche. L'examen biomicroscopique de l'oeil gauche montrait un tyndall modéré de chambre antérieure et des précipités rétrodescemétiques. La pression intra-oculaire était de 12 mmHg à droite et de 34 mmHg à gauche. Le fond d'oeil (FO) gauche objectivait la présence d'un tyndall vitréen modéré, un oedème maculaire et un foyer rétinien oedémateux au dessus de la veine temporale inférieure associé à des hémorragies intrarétiniennes. Il n'existait aucune cicatrice choriorétinienne au FO droit et gauche. Le FO droit était sans particularité. L'angiographie à la fluorescéine figure 1

montrait un effet masque initial suivi d'une hyperfluorescence centrale tardive (temps veineux tardif). Le diagnostic d'infection à cytomégalovirus (CMV) fut initialement évoqué chez cette patiente immunodéprimée. La patiente a bénéficié d'un traitement hypotenseur local, anti-inflammatoire non-stéroïdien, mydriatique et d'un traitement général par ganciclovir intraveineux (250 mg, deux fois par jour).

Devant cette présentation clinique atypique et la non-réponse au traitement antiviral, le diagnostic de rétinite à CMV fut remis en cause et le diagnostic de toxoplasmose oculaire évoqué. Une ponction de chambre antérieure (PCA) était pratiquée à la recherche d'un virus (Herpes simplex [HSV], Varicelle-zona [VZV]), d'une mycose et de

Toxoplasma gondii

(mise en cultures sur cellules embryonnaires MRC5 et amplification génique [PCR]). L'association pyriméthamine (Malocid

®

150 mg/j pendant deux jours puis 75 mg/j), acide folinique (Lederfoline

®

50 mg/j) et sulfadiazine (Adiazine

®

3 g/j) fut rapidement instituée. La prise de sulfadiazine était ensuite interrompue après 4 jours d'administration étant donné la survenue d'une insuffisance rénale.

Simultanément à la surveillance clinique, les sérologies sanguines de la patiente montraient l'absence d'IgM et IgG pour les virus HSV, VZV, EBV, CMV et le candida. La recherche d'une virémie et d'une virurie CMV était négative. Les biopsies duodénales et coliques à la recherche de CMV étaient également négatives. Avant la transplantation, la sérologie de la toxoplasmose montrait l'absence de séropositivité de la patiente (sérologie positive en IgG chez le donneur). Les différents examens sérologiques ont montré une séroconversion toxoplasmique avec l'apparition d'IgM (ISAGA : 12) et d'IgG spécifiques (1/1024). Il n'a pas été retrouvé de parasitémie sanguine. Par ailleurs, un problème technique lors de la mise en culture de l'humeur aqueuse sur cellules MRC5 rendait impossible l'interprétation de cet examen. La PCR pratiquée sur l'humeur aqueuse confirmait la présence d'ADN toxoplasmique (amplification par deux couples d'amorces ayant pour cible une portion des gènes B1 et TGR). La culture de l'humeur aqueuse sur milieu de Sabouraud était négative.

Après un mois d'évolution, la cicatrisation du foyer choriorétinien débutait, avec atrophie importante de l'épithélium pigmentaire, condensation vitréenne en regard et une nette diminution de l'oedème rétinien et de la hyalite. L'inflammation de chambre antérieure était stable avec persistance de précipités rétrodescemétiques. L'acuité visuelle restait limitée à des perceptions lumineuses bien orientées. Après 3 semaines de traitement anti-toxoplasmique (J60), les lésions de rétinite toxoplasmique cicatrisaient avec une condensation vitréenne en regard, une plage hémorragique bordant la cicatrice et une nette diminution de l'oedème rétinien figure 2

. L'angiographie à la fluorescéine , figure 3

ne décelait pas de diffusion de la fluorescéine au niveau des plages hémorragiques et objectivait des déviations vasculaires du pôle postérieur témoins des tractions vitréennes. L'acuité visuelle était inférieure à 1/20, Parinaud 14 (« voit bouger la main »).

Cinq mois (J180) après le diagnostic de rétinite aiguë, la patiente a présenté un décollement de rétine avec prolifération vitréo-rétinienne (PVR) stade C3, et une vaste déchirure rétinienne du pôle postérieur en regard de la cicatrice choriorétinienne (absence de foyers actifs) figure 4

. La patiente n'a pas été opérée en raison de la destruction maculaire par la cicatrice choriorétinienne, de la PVR massive et de la vaste déchirure rétinienne.

Un an après la transplantation hépatique, la patiente menait une vie normale avec des fonctions hépatique et rénale normalisées et une acuité visuelle de l'oeil droit conservée. La patiente bénéficiait d'un traitement immunosuppresseur. Les examens ophtalmologiques successifs (dernier examen en avril 1999) montraient un décollement de rétine total avec PVR massive de l'oeil gauche. Les déchirures rétiniennes étaient fermées par les plis rétiniens du décollement de rétine. L'acuité visuelle de l'oeil gauche était limitée à des perceptions lumineuses mal orientées.

DISCUSSION

La toxoplasmose oculaire est la deuxième cause d'uvéite postérieure chez les patients immunodéprimés [ [2]]. L'immunodépression peut être liée au syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA), une hémopathie maligne ou une prise de médicaments immunosuppresseurs.

En dehors de l'aspect biomicroscopique et angiographique, l'étiologie toxoplasmique de cette choriorétinite est documentée dans cette observation par la séroconversion de la patiente après transplantation hépatique et la présence d'ADN toxoplasmique dans l'humeur aqueuse. La ponction d'humeur aqueuse permet de pratiquer les tests sérologiques (coefficient de Witmer-Desmonts), [ [3]] de mettre en évidence le toxoplasme par culture cellulaire et de rechercher l'ADN spécifique du parasite par PCR. La technique d'amplification génique de l'ADN de toxoplasme est actuellement considérée comme spécifique mais d'une sensibilité variant de 17 à 33 % [ [3]] [ [4]] [ [5]]. Associée au calcul du coefficient de Witmer-Desmonts, la PCR permet d'augmenter la probabilité de recherche de toxoplasme et est particulièrement indiquée dans les formes atypiques de toxoplasmose oculaire ou dans les formes survenant chez l'immunodéprimé [ [5]].

Dans cette observation, la séroconversion de la patiente après transplantation d'un greffon hépatique d'un donneur séropositif pour la toxoplasmose est en faveur du caractère acquis de la toxoplasmose oculaire. L'atteinte oculaire est probalement secondaire à la dissémination hématogène du parasite, transmis par l'organe greffé. La négativité des hémocultures et de la parasitémie n'élimine pas cette hypothèse puisqu'elles ont été pratiquées sous traitement anti-toxoplasmique. Par ailleurs, chez cette patiente immunodéprimée, le scanner cérébral normal et l'évolution clinique ont permis d'écarter une localisation cérébrale de la toxoplasmose. Cette localisation du système nerveux central doit être systématiquement recherchée chez le patient immunodéprimé. En effet, les études cliniques chez le patient SIDA ont montré que des lésions cérébrales asymptomatiques sont retrouvées dans 18 à 29 % des cas de toxoplasmose oculaire inaugurale [ [6]].

Après transplantation, une choriorétinite toxoplasmique isolée est exceptionnellement rapportée après greffe de moelle (2 cas) [ [7]], [ [8]] ou transplantation hépatique (1 cas) [ [9]]. Cinq mois après la greffe de moelle [ [7]], une choriorétinite toxoplasmique bilatérale d'évolution rapide (diagnosquée lors de l'examen anatomopathologique) est survenue alors que le traitement immunosuppresseur était maintenu dans le cadre d'une réaction du greffon contre l'hôte. Dans le deuxième cas décrit après transplantation de moelle, le patient présentait une forme récurrente de toxoplasmose oculaire [ [8]], probalement liée à l'immunodépression iatrogène. Singer

et coll.

[ [9]], ont décrit la survenue d'une choriorétinite toxoplasmique isolée d'évolution fulminante après transplantation hépatique, diagnostiquée par l'examen histologique de la pièce d'énucléation. L'auteur évoquait la possibilité d'une contamination du greffon ou du sang transfusé.

Lors des premiers jours de l'infection intra-oculaire, la présentation clinique n'est pas toujours évidente et l'erreur diagnostique est possible avec une atteinte virale (notre patiente) ou mycotique [ [9]]. Chez les patients transplantés et immunodéprimés, les atteintes rétiniennes les plus fréquentes sont liées au CMV et au HSV avec présence de plages de rétine blanche nécrotique, multifocales, le plus fréquemment périphériques. La toxoplasmose est plus rarement retenue dans les diagnostics de rétinite chez l'immunodéprimé. Dans les atteintes toxoplasmiques, les hémorragies rétiniennes sont moins fréquentes et l'inflammation du segment antérieur et/ou du vitré sont habituellement plus marquées que dans les atteintes virales. Les atteintes mycotiques, le plus souvent liées à

Candida albicans

, doivent être aussi évoquées dans ce contexte d'immunosuppression.

Le développement d'une toxoplasmose acquise oculaire chez notre patiente est probablement lié à une contamination par le greffon hépatique. Cependant, il est difficile d'éliminer formellement une contamination par transfusion sanguine puisque la recherche de toxoplasme (parasitémie sanguine) n'est pas systématique chez les donneurs.

Dans d'autres situations cliniques, la toxoplasmose oculaire (forme acquise ou récurrence) est favorisée par l'immunodépression relative du patient, par exemple dans le cadre d'un lymphome traité par polychimiothérapie et dans le cadre d'une corticothérapie prolongée.

En dehors d'une localisation oculaire, la survenue d'une toxoplasmose acquise généralisée est décrite après transplantation hépatique [ [10]], [ [11]], hépatocardiaque [ [12]], cardiaque [ [13]], rénale [ [14]] ou de moelle [ [15]] et après transfusion leucocytaire [ [16]].

La prophylaxie anti-toxoplasmique est indiquée chez le patient transplanté immunodéprimé. Chez le patient séronégatif pour le toxoplasme, les recommandations hygiéno-diététiques visent à éviter l'acquisition du parasite (contact avec les chats, consommation de crudités souillées, de viandes crues ou mal cuites). Chez le greffé cardiaque, la prophylaxie primaire par pyriméthamine (25 mg/j pendant 6 semaines) [ [17]] ou cotrimoxazole (1 comprimé Bactrim Forte

®

deux jours par semaine) [ [18]] est systématique chez les receveurs séronégatifs de greffon provenant d'un donneur séropositif et réduit la sévérité et l'incidence de la toxoplasmose acquise transmise par le greffon [ [17]]. Chez le patient greffé de moelle, même séropositif, la prophylaxie primaire par Fansidar

®

ou cotrimoxazole (Bactrim

®

) est justifiée, le risque de toxoplasmose étant majeur dans les six premiers mois après la greffe. En revanche, pour les transplantations rénales ou hépatiques, aucune prophylaxie primaire n'est actuellement recommandée compte tenu du faible risque de contamination et de la toxicité potentielle du traitement anti-toxoplasmique.

En conclusion, chez le patient immunodéprimé, la présence d'un foyer choriorétinien unilatéral doit faire évoquer une toxoplasmose oculaire acquise, avec détermination des taux sériques d'anticorps de type IgM et IgG. L'utilisation de la sérologie et de la PCR de l'humeur aqueuse permet un diagnostic rapide dans certaines situations cliniques atypiques [ [19]].

L'angiographie à la fluorescéine de l'oeil gauche montre un effet masque initial suivi d'une hyperfluorescence centrale tardive (temps veineux tardif).

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