Article

PDF
Access to the PDF text
Service d'aide à la décision clinique
Advertising


Free Article !

Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 23, N° 4  - mai 2000
p. 382
Doi : JFO-05-2000-23-4-0181-5512-101019-ART89
DOSSIER THEMATIQUE : TABLE RONDE SUR LA DOULEUR AVANT-PROPOS

Approche multidisciplinaire de la douleur et mise en place d'un traitement antalgique
 

G. Ducable [1]
[1] Centre d'études et de traitement de la douleur, CHU de Rouen, 1, rue de Germont 76031 Rouen Cedex.

Abstract
Multidisciplinary approach to pain and institution of an antalgesic treatment

Pain is a complex sensory response to tissue damage but also mental functioning. Patients with chronic pain require an interdisciplinary model of care after a careful evaluation and understanding of pathophysiology.Therapy may include medications, nerve blocks and behavioural interventions.

Abstract
Approche multidisciplinaire de la douleur et mise en place d'un traitement antalgique

La douleur est une réponse sensorielle à un dommage tissulaire mais aussi à des désordres psychologiques. Le patient douloureux chronique nécessite une prise en charge multidisciplinaire après une évaluation soigneuse et une bonne compréhension du ou des mécanismes en cause. Le traitement fait appel aux médicaments, aux techniques anesthésiques mais aussi aux thérapies de type cognitivo-comportemental.


Mots clés : Douleur. , analgésie. , souffrance.

Keywords: Pain. , analgesic. , suffering.


LES TRAITEMENTS ANTALGIQUES  (+)
INTRODUCTION

L'expression de la douleur traduit tout autant un phénomène biologique de défense (la nociception) qu'une réaction psychosociale complexe. Pour affirmer plus ou moins inconsciemment la réalité physique de sa plainte, le patient focalise ses propos sur son corps, décrit sa douleur et son retentissement social dans un discours toujours recommencé, sous-tendu par une dimension agressive.

Dans cette perspective le patient qui souffre a toujours raison, et il est parfois difficile de vouloir établir un strict parallélisme entre la lésion invoquée ou supposée, et l'expression de la souffrance. L'intrication de plusieurs mécanismes est en outre fréquente.

La douleur, surtout si elle se pérennise, est en fait une entité bio-psychosociale dynamique s'inscrivant dans un réseau complexe entre l'individu et son environnement.

On comprend mieux l'intérêt de techniques, de méthodes, en un mot de prises en charge variables. L'approche multidisciplinaire ou mieux transdisciplinaire est souhaitable pour gérer les situations les plus complexes [ [1]], [ [2]].

Nous situons dans cette perspective l'approche globale qui s'astreint à une écoute attentive afin de décrypter au mieux les mécanismes initiaux et leur pérennisation, pour mettre en place une prise en charge, dont le traitement antalgique n'est qu'une des facettes.

L'ÉCOUTE DU PATIENT

Il s'agit d'un véritable entretien thérapeutique qui va essayer de décoder la nature, l'importance des changements ressentis par le patient. Mais c'est aussi un véritable espace d'expression émotionnelle permettant l'émergence verbalisée de tous les aspects de la souffrance [ [3]].

On s'apercevra de l'importance des distorsions cognitives [ [2]] « on ne peut plus rien pour vous ».

Cet entretien ne doit pas se substituer aux approches psychologiques spécialisées qui peuvent être proposées dans le cadre d'une prise en charge globale, en particulier les abords cognitivo-comportementaux ou de type analytique. L'entretien à travers l'écoute de la plainte dans le registre corporel s'efforcera de savoir si la sensation pénible ressentie est à l'origine de l'explosion psychologique ou si elle n'en est que la traduction.

Que cherche le patient et quelle est la fonction de la plainte ?

L'écoute c'est aussi un puissant moyen de décryptage des mécanismes initiaux.

DÉCRYPTAGE DES MÉCANISMES INITIAUX ET ÉVALUATION

Il est nécessaire de comprendre le mécanisme en cause [ [4]]. La douleur peut être due à un stimulus algogène trop intense, c'est une douleur par excès de nociception. Un trouble du système de transmission ou de contrôle est parfois au premier plan et rendra compte d'une douleur neuropathique. Parfois la souffrance est plus de nature psychologique et entraîne des douleurs somatiques.

Les mécanismes sont en fait intriqués dans bon nombre de cas. On peut ainsi mieux comprendre la cascade de réactions en chaîne aboutissant à la douleur exprimée, cette douleur exprimée, plainte du patient, va être la poutre maîtresse de la relation médecin malade. Il importe de l'évaluer par des outils simples telle l'échelle visuelle analogique (EVA) qui affecte la douleur d'une note de 0 à 10. Cette évaluation permettra l'adaptation des traitements.

La souffrance morale sera elle aussi prise en compte [ [2]], [ [5]], [ [6]].

LES TRAITEMENTS ANTALGIQUES

Ils sont actuellement bien codifiés et reposent avant tout sur la reconnaissance du type de douleur tel que nous l'avons envisagé ainsi que sur son évaluation [ [7]].

Traitement des douleurs par excès de nociception

L'OMS préconise 3 paliers analgésiques qui sont toujours d'actualité [ [6]] [ [7]] [ [8]].

Les antalgiques de palier 1

Ils permettent de traiter les douleurs peu intenses ou débutantes 1 < EVA > 4 [ [9]].

Ce sont des antalgiques non opioïdes et leur action est avant tout périphérique au niveau des récepteurs, le paracétamol (Efféralgan

®

) et ses dérivés sont les médicaments de référence, ils inhibent la synthèse des prostaglandines au niveau du foyer douloureux mais sont peu actifs sur l'inflammation à noter que leur délai d'action maximal est de 2 heures environ, ils sont donc peu efficaces dans la grande urgence.

• Les AINS (Profénid

®

) et Salicylés (Aspégic

®

).

Agissent sur les cyclo-oxygénases dont on connaît l'importance dans les mécanismes de l'inflammation mais aussi comme sensibilisant des récepteurs de la douleur.

Les antalgiques de palier 2

Ils sont utiles pour des douleurs 4 < EVA > 7 [ [9]].

Classiquement, ils réunissent dans une même préparation les médicaments ci-dessus et des morphiniques faibles, qui ont une action analgésique semblable à la morphine mais dans un rapport de 1 à 6 le plus souvent.

Tous les opioïdes exercent leur action sur des récepteurs spécifiques, en particulier m situés au niveau de la corne postérieure. Ils agissent directement sur la libération des neuro-transmetteurs impliqués dans le message douloureux.

Les antalgiques de palier 2associés le plus souvent au paracétamol, la codéine (Efféralgan Codéine

®

) ou le dextropropoxyphene (Diantalvic

®

).

Tous ces médicaments reproduisent de manière atténuée les inconvénients et incidents des opioïdes forts que nous allons aborder. La codéine agit d'ailleurs en se transformant en morphine.

À côté d'un palier 2 faible, on a l'habitude de caractériser un palier 2 fort comprenant le tramadol (Topalgic

®

) et la buprénorphine (Temgesic

®

), cette dernière molécule sera envisagée avec le palier 3 du fait de sa puissance.

Les antalgiques de palier 3

Ces médicaments sont utilisés pour des douleurs fortes lorsque 7 < EVA. Le chef de file en est la morphine. On distingue des molécules qui reproduisent les effets de la morphine et qui sont agonistes [ [5]], [ [8]].

Des substances s'opposent point par point à la morphine et, en particulier, à ses effets sur la douleur et la respiration, elles sont antagonistes. Il y a des substances qui ont des effets antagonistes sur la morphine mais qui heureusement ont des effets analgésiques, ce sont les agonistes partiels dont le type est d'ailleurs la buprénorphine (Temgesic

®

).

Des agonistes antagonistes dont le type est le nalbuphine (Nubain

®

).

Seule l'intensité de la douleur doit régler l'utilisation des morphiniques et non le caractère de l'affection en cause. Bien souvent leur utilisation provient de l'échec des autres médicaments mais ils peuvent aussi être utilisés d'emblée, en cas de douleur particulièrement intense.

Quant au risque d'assuétude souvent évoqué lors de leur utilisation, il ne serait que de 1/3 000 selon Portenoy.

Pour adapter la posologie à la pharmacologie des produits, il est nécessaire d'administrer les formes d'action rapide toutes les 4 heures et les formes retard toutes les 12 heures.

La titration permet de réévaluer la posologie rapidement et donc d'obtenir un bon équilibre thérapeutique [ [7]], [ [8]]. Elle consiste en cas d'insuffisance du traitement à prescrire des doses intercalaires qui sont du 1/6

e

de la dose pour la forme rapide ; en cas d'utilisation de la forme retard, on augmente la dose quotidienne de 50 %. La titration est absolument indispensable étant donné la grande variabilité de réponses individuelles dans le traitement par les morphiniques.

Lors de l'utilisation des morphiniques il faut prévenir les effets secondaires en particulier digestifs.

Les techniques anesthésiques

Elles réalisent des blocs de conduction à l'aide des anesthésiques locaux qui entraînent des effets stabilisant de membranes.

Sur le plan pratique, ces infiltrations doivent s'intégrer dans une prise en charge globale et non comme un geste isolé [ [9]].

Les techniques de rééducation

Elles font partie intégrante des modes de prise en charge afin de garder la trophicité musculo-ligamentaire ou de récupérer une mobilité à travers un schéma corporel le plus proche possible de la normale.

Elles ont, en outre, l'avantage de prendre en compte des problèmes psychologiques, en particulier, s'il y a une crainte du mouvement. La rééducation doit rester indolore.

Traitement des douleurs neuropathiques [ [2]], [ [5]], [ [9]]

Ces douleurs répondent mal ou peu aux traitements antalgiques énumérés ci-dessus mais en fait, cette assertion est controversée car cela dépend du stade douloureux, du type de la douleur neuropathique et très certainement de la posologie utilisée.

Actuellement, trois modalités thérapeutiques semblent avoir une certaine efficacité.

Les antidépresseurs tri-cycliques

Ils inhibent la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline en particulier au niveau de la corne postérieure de la moelle et donc renforcent les phénomènes d'inhibition. Ils possèdent une action antalgique propre indépendante de leurs effets sur l'humeur.

Leur délai d'action est retardé de trois semaines. On utilise couramment l'Anafranil

®

et le Laroxyl

®

à dose croissantes de 25 à 150 mg chez l'adulte.

Les anticonvulsivants

La carbamazépine (Tégrétol

®

) et le clonazepam (Rivotril

®

) sont largement utilisés particulièrement en cas de douleurs fulgurantes ; ils agiraient en supprimant ou en atténuant les décharges ectopiques de l'hyperexcitabilité neuronale.

Actuellement, les dérivés de la gabapentine dont le type est le (Neurontin

®

) semblent promis à un bel avenir.

Ils peuvent entraîner des phénomènes de somnolence et doivent donc être utilisés à faible posologie.

La neurostimulation antalgique [ [9]]

C'est une application clinique de la théorie du GATE CONTROL décrite par Melzack et Wall selon laquelle la stimulation des grosses fibres A

b

entraîne une inhibition de la transmission de l'influx par les fibres Aδ et C.

La stimulation se fait dans la zone douloureuse dont la sensibilité doit être conservée. On utilise des fréquences de 100 Hz et des largeurs d'impulsion comprises entre 80 et 100

m

s. La sensation doit être confortable et ne s'accompagne d'aucune contraction musculaire.

À côté de ces traitements de première intention, il faut savoir que parfois les anesthésiques locaux par voie générale ou locale, les morphiniques, la clonidine, peuvent apporter une solution à ces douleurs neuropathiques de traitement difficile.

CONCLUSION

La prise en charge de la douleur impose souvent un changement dans nos habitudes thérapeutiques puisqu'elle repose sur le décryptage de toutes les modalités d'expression d'une sensation complexe.

Ainsi, plusieurs approches peuvent être mises en place, tendant à répondre aux différentes composantes de la douleur.

Je voudrais pour conclure citer notre collègue Ginies de Montpellier [ [9]], « à l'image des cercles de qualité de l'industrie ou des lois de la physique des systèmes complexes, une réflexion doit se faire pour ouvrir le champ de la recherche méthodologique vers des procédures antalgiques innovantes ».

Références

[1]
Guex P. L'importance d'une consultation multidisciplinaire de la douleur in Safran B., Landis T., Dayer P. Les dimensions de la douleur en ophtalmologie. Masson, 1998:321-325.
[2]
Boureau F. Pratique du traitement de la douleur. Doin, 1988.
[3]
Ostermann G, Queneau P. Le médecin le patient et sa douleur. Masson 1995.
[4]
Guirimaud F, Le Bars D. Physiologie de la Nociception. Ann Fr Anesth Réanim, 1996;1048-1079.
[5]
Brasseur L. Traitement de la douleur. Collection conduites. Doin, 1997.
[6]
Burucoa B, Duverdier J. Dompter la douleur. 1997.
[7]
Krakoswski I. Recommandations pour une bonne pratique dans la prise en charge de la douleur du cancer chez l'adulte et l'enfant. Bull cancer , 1995; 83(82)Suppl:244-315.
[8]
Couturier M. La douleur. Place des antalgiques. Éditions de l'Interligne. 1992.
[9]
Ginies P., Sirot J. Analgésie, médicaments, matériels guide pratique de l'antalgie Éds Sauramps medical Montpellier. 1998.




© 2000 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
EM-CONSULTE.COM is registrered at the CNIL, déclaration n° 1286925.
As per the Law relating to information storage and personal integrity, you have the right to oppose (art 26 of that law), access (art 34 of that law) and rectify (art 36 of that law) your personal data. You may thus request that your data, should it be inaccurate, incomplete, unclear, outdated, not be used or stored, be corrected, clarified, updated or deleted.
Personal information regarding our website's visitors, including their identity, is confidential.
The owners of this website hereby guarantee to respect the legal confidentiality conditions, applicable in France, and not to disclose this data to third parties.
Close
Article Outline