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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 23, N° 4  - mai 2000
p. 386
Doi : JFO-05-2000-23-4-0181-5512-101019-ART91
DOSSIER THEMATIQUE : TABLE RONDE SUR LA DOULEUR AVANT-PROPOS

Douleur et pathologie cornéenne
 

C. Burillon [1]
[1] Clinique Ophtalmologique, Hôpital Édouard Herriot, 69437 Lyon Cedex 03.

Abstract
Pain and corneal pathology

Since the development of photorefractive keratectomy, ophtalmologists are concerned by the mechanisms of corneal pain in order to prevent and reduce it.

Corneal epithelium and anterior stroma are widely innervated by nasociliary fibers form ophtalmologic nerve (V).

Receptors react to a chemical, mechanical and thermal stimulation by an acute and precisely located pain. This pain is developed by release of inflammatory mediators and neuro transmitters. Pain is different regarding the pathology and the treatment: photorefractive keratectomy, Acanthamoeba keratitis, Mooren's ulcer.

Topical non steroidal antiinflammatory drugs have a specific role in controlling corneal pain.

Abstract
Douleur et pathologie cornéenne

Depuis la photoablation au laser Excimer, les ophtalmologistes se sont mis à étudier les mécanismes de la douleur cornéenne afin d'essayer de la prévenir et de la supprimer.

Le stroma antérieur et l'épithélium cornéen sont richement innervés par les rameaux de la branche naso-ciliaire du nerf ophtalmique du V. Les récepteurs réagissent aux stimuli mécaniques, caloriques et chimiques par une douleur aigue bien localisée. Cette douleur est entretenue et devient diffuse par la libération de médiateurs de l'inflammation et de neurotransmetteurs.

Différentes douleurs cornéennes sont exmpliquées et les moyens thérapeutiques détaillés : photokératectomie réfractive, kératine amibienne, kératites virales, ulcère de Mooren.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens trouvent toujours une place de choix dans la démarche thérapeutique.


Mots clés : douleur. , cornée. , innervation. , récepteurs. , inflammation. , anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Keywords: pain. , cornea. , innervation. , receptors. , inflammation. , non-steroïdal antiinflammatory drugs.


INTRODUCTION

La douleur est un symptôme majeur qui amène le patient à consulter dans toutes les spécialités médicales. L'ophtalmologie néanmoins reste peu concernée par la douleur car la pathologie oculaire même grave est volontiers indolore. Depuis l'apparition de la chirurgie réfractive cornéenne par photoablation au laser Excimer, un regain d'attention et de prévention de cette douleur s'est développé; en effet les ulcérations cornéennes induites par cette chirurgie sont responsables de douleurs intenses qui sont mal supportées par les patients, non malades, jeunes et actifs. L'étude de la douleur dans la pathologie cornéenne mérite d'être approfondie.

CARACTÉRISTIQUES ANATOMOPHYSIOLOGIQUES DE LA SENSIBILITÉ DOULOUREUSE DE LA CORNÉE
Anatomie

La cornée est vraisemblablement le tissu le plus richement innervé de l'organisme. La branche naso-ciliaire, issue de la branche ophtalmique afférente du ganglion trijéminé, se divise en deux ou trois nerfs ciliaires longs qui pénètrent la sclère à 5 mm du nerf optique et constituent un riche réseau dans l'espace suprachoroïdien. Cette innervation sensitive atteint le limbe sous la forme de pédicules qui pénètrent le stroma cornéen et de rameaux plus fins qui sont destinés uniquement à l'épithélium. Ces fibres se divisent sur le mode dichotomique, perdent leur gaine de myéline à 2 mm après le limbe et constituent le plexus nerveux sous-épithélial. De ce plexus naissent des branches terminales et verticales qui vont se distribuer à toutes les couches cellulaires épithéliales en perdant leurs cellules de Schwann. Le rapport des fibres nerveuses terminales est environ de 1 fibre pour 1,5 cellules basales épithéliales. Cette densité nerveuse cornéenne est 300 à 600 fois plus élevée qu'au niveau cutané et 40 à 60 fois plus importante qu'au niveau de la pulpe dentaire. L'innervation du stroma cornéen provient plutôt du corps ciliaire sous la forme de faisceaux radiaires qui intéressent principalement la partie antérieure du stroma ; le stroma profond et l'endothéliodescemet sont dénués de toute innervation. En dehors de ces fibres sensitives issues du ganglion trijéminé, un contingent sympathique provenant du ganglion cervical supérieur pénètre dans le stroma et se termine au niveau sous-épithélial et épithélial. La majorité de ces fibres reste située au limbe et est étroitement associée aux vaisseaux [ [1]].

Physiologie

La cornée a la plus forte concentration de terminaisons nerveuses sensorielles qui vont, par l'intermédiaire de leurs récepteurs, convertir un stimulus extérieur en un signal électrique transmis au système nerveux central. La plupart de ces neurones sont nociceptifs (nocere = endommager en latin) c'est à dire qu'ils répondent à des stimuli de haute intensité s'accompagnant d'une lésion tissulaire.

En fait, dans la cornée on retrouve 60 % de récepteurs de type nocicepteurs polymodaux qui réagissent aux stimuli mécaniques, caloriques (mais inhibition si température < 20 °C) et chimiques (d'origine externe ou interne comme les médiateurs de l'inflammation). 30 % des récepteurs sont mécano-nociceptifs et réagissent aux stimuli ponctuels mécaniques importants en induisant une douleur à la différence des mécano-sensoriels qui sont responsables de la sensation de toucher (seuil d'excitabilité faible).

Les autres récepteurs répondent au froid et sont situés en périphérie cornéenne, ou sont thermo-sensitifs avec un rôle dans la régulation du débit sanguin localement [ [2]].

Lors de la création d'un ulcère cornéen

Sur une cornée saine, les récepteurs mécano-nocicepteurs sont les premiers à signaler la douleur, qui est intense, aiguë et bien localisée. Les terminaisons polymodales sont également recrutées et contribuent à la formation de cette douleur initiale. La destruction tissulaire associée va induire la libération de médiateurs de l'inflammation qui vont prolonger l'excitation des fibres et stimuler d'autres situées à proximité mais qui n'étaient pas initialement affectées par le stimulus. Il y aura persistance de la douleur avec parfois une modification de sa localisation. La décharge continue de potentiels d'action transmis au système nerveux central produit une hyperalgie secondaire par augmentation de l'excitabilité des neurones sensoriels [ [2]]. Parmi les médiateurs libérés lors d'un stimulus excitateur, certains sont directement algogènes (histamine, potassium...) d'autres diminuent le seuil de sensibilité des nocicepteurs (comme les prostaglandines) ; Des neurotransmetteurs comme la substance P amplifient la réaction inflammatoire en libérant des médiateurs de l'inflammation [ [3]]. D'autres neurotransmetteurs ont une activité de facteurs de croissance qui favorisent la réparation tissulaire. Les effets antalgiques des anti-inflammatoires s'expliquent par le blocage de la libération de la substance P et l'inhibition de la libération des facteurs de l'inflammation. Il ne faut cependant pas oublier que la première fonction de l'innervation cornéenne est la fonction de protection réflexe de la surface oculaire vis à vis des agressions potentielles de nature variée. Cette protection par l'intermédiaire du clignement et du larmoiement réflexe est remarquablement efficace.

DOULEURS ET PHOTOKÉRATECTOMIE RÉFRACTIVE (PKR)

La douleur après PKR revêt les caractéristiques classiques d'une ulcération cornéenne mécanique : l'épithélium, la membrane de Bowmann et le stroma antérieur sont vaporisés par le laser : les fibres nerveuses, les plexus nerveux sous-épithéliaux superficiels sont détruits avec section franche des axones en provenance du limbe. La persistance d'une afférence sensitive fonctionnelle au niveau lésionnel (plexus profonds) est probablement la cause de l'entretien de la réponse nociceptive [ [4]]. Les récepteurs mécano-nociceptifs sont sollicités par le choc des impacts du laser mais l'augmentation de la température localement va activer les récepteurs nocicepteurs polymodaux. La destruction cornéenne induite entretient ces stimuli douloureux et déclenche les phénomènes inflammatoires qui vont entretenir la douleur.

La douleur oculaire débute rapidement entre 1 à 3 heures après la PKR, de façon intense d'emblée, associée à une photophobie, un larmoiement et dure de 12 à 24 h. C'est la réparation épithéliale qui amorce la diminution de la douleur jusqu'à sa disparition lorsque l'épithélium recouvre parfaitement le stroma antérieur, et les fibres nerveuses mises à nu. Tant que l'épithélium n'est pas reconstitué parfaitement, une sensation de gêne physique persiste. S'il existe une sécheresse lacrymale préalablement à la PKR, les patients se plaindront plus longtemps de cette gêne physique: le réveil de la douleur post opératoire connue se fera le matin à l'ouverture palpébrale, témoin de la fragilité de l'ancrage épithélial sur la cicatrice stromale fibreuse, en l'absence de la membrane de Bowmann et de ses plaques d'ancrage.

Parallèlement, une ou deux semaines après la PKR, une hypoesthésie apparaît et se prolonge si la fibrose cicatricielle induit un « Haze ». La régénération des fibres nerveuses sensorielles dure quelques semaines mais sera facilitée par l'existence d'un épithélium de bonne qualité, par une cicatrisation stromale organisée et un film lacrymal homogène suffisant.

Le traitement va devoir favoriser la réépithélialisation et diminuer les phénomènes inflammatoires. Malheureusement un délai obligatoire dans l'apparition de ces résultats impose l'utilisation de traitement antalgique par voie générale : les opiacés faibles (dextropropoxyphène, codéine, tramadol) sont le plus souvent indispensables, les morphiniques peuvent être utiles en cas de douleurs trop insupportables, malgré leurs effets secondaires.

Localement, un pansement occlusif ou la pose d'une lentille thérapeutique diminue la douleur [ [5]]. L'effet accélérateur de la cicatrisation épithéliale dans un cas comme l'autre est controversé [ [6]]. Le risque infectieux est majeur avec une lentille qui devra être enlevée 48 à 72 h après PKR avec précaution, afin d'éviter le décollement de l'épithélium nouvellement reconstruit.

Les antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont une action certaine bien que modérée et non immédiate [ [7]] [ [8]] [ [9]]. Ils ne semblent pas retarder la réépithélialisation mais cette notion est discutée [ [10]], [ [11]].

Les anesthésiques locaux qui inhibent l'effet neurotrophique ont une action antalgique indiscutable si les instillations sont répétées et rapprochées (toutes les heures pendant 12 h). La cicatrisation épithéliale n'est pas vraiment retardée mais les études prospectives comparatives sur ce sujet sont rares [ [12]]. Les anesthésiques locaux agissent surtout sur les membranes cellulaires et la perméabilité transmembranaire au passage des ions serait diminuée. Il ne faut pas oublier que rien n'empêche la repousse épithéliale après PKR, à la différence des suites d'infections cornéennes.

Dans tous les cas, la douleur cède car les récepteurs nociceptifs ne sont plus stimulés et les différents phénomènes d'entretien de la douleur en cascade s'épuisent.

DOULEURS ET INFECTIONS CORNÉENNES

Le mécanisme d'origine de la douleur fait participer les récepteurs mécano-nociceptifs dès qu'il y a destruction épithéliale même partielle et limitée. Les nocicepteurs polymodaux sont également responsables de la sensation douloureuse car les différents germes responsables d'infection sécrètent des dérivés chimiques toxiques auxquels réagissent les récepteurs.

En dehors de la libération immédiate des médiateurs algogènes et inflammatoires, des substances neurotransmettrices font l'objet d'une libération antidromique : les neuropeptides cicatrisants favorisent la cicatrisation mais le germe présent dans la cornée continue son effet destructeur malgré l'afflux des cellules immunocompétentes (macrophages, polynucléaires neutrophiles...). Ainsi, la douleur sera plus longue, même si elle est moins intense (car les lésions sont volontiers moins étendues) qu'après PKR. L'inflammation sera entretenue tant que le germe ne sera pas éliminé.

Trois exemples différents sont retenus: la kératite amibienne, la kératite à adénovirus et la kératite herpétique.

La kératite amibienne

Cette parasitose est mieux diagnostiquée actuellement ; l'intensité de sa douleur est surprenante, disproportionnée par rapport aux lésions cornéennes peu destructrices au début [ [13]]. En fait, les parasites progressent au niveau des zones de moindre résistance que sont les terminaisons nerveuses de l'épithélium et du stroma antérieur. Ainsi, plus que l'atteinte des extrémités des fibres nociceptives, il existe une inflammation des axones eux-mêmes, névrite diffuse, visible à la lampe à fente comme un infiltrat oedémateux entourant les nerfs cornéens (anormale visibilité) encore appelée kératonévrite radiaire [ [14]]. Par ailleurs, si certains patients ont toujours un épithélium normal, le plus souvent on note des pseudodendrites ou une kératite ponctuée et quelques infiltrats stromaux superficiels.

À un stade plus évolué, la douleur sera entretenue par une sclérite, une uvéïte antérieure, voire même une hypertonie secondaire, les parasites envahiront le stroma.

Au stade initial, le débridement épithélial pourra avoir un rôle diagnostique et thérapeutique, et la douleur induite se rapproche de celle de la PKR. Mais rapidement, la douleur devient multifactorielle et la thérapeutique s'en trouve compliquée. La lyse des kystes d'acanthamoeba est difficile et volontiers incomplète, ce qui entraîne une chronicité de la maladie et de sa douleur. La photophobie reste insupportable tout au long de l'évolution. Le traitement antiamibien repose sur l'utilisation d'antiseptiques cationiques comme la chlorhexidine 0,02 % (Antalyre

®

) et le polyhexaméthyl biguanide (PHMB) ; des diamines aromatiques sont volontiers associées (Brolène

®

, Désomédine

®

).

Les stéroïdes sont contre indiqués car ils prolongent le temps du traitement. En effet, ils inhibent le passage du trophozoïte vers le kyste et réciproquement.

Les AINS sont utilisés pour lutter contre la douleur, associés à des traitements généraux.

Les kératites virales

  • La kératite à adénovirus est très douloureuse tant qu'il existe des lésions épithéliales ponctuées mais diffuses, responsables de la photophobie intense et du larmoiement réflexe. La douleur persiste tant que le virus persiste au niveau de l'épithélium. Il n'y a en effet pas de lésions stromales associées. Aucun antiviral ne diminue la durée du cycle de virus concerné. Dans un second temps, la cicatrisation permet l'arrêt de la douleur mais les cicatrices sous-épithéliales induisent une diffraction lumineuse et parfois une baisse de l'acuité visuelle. Le traitement n'est donc que symptomatique: AINS pour la douleur, antibiotiques pour éviter la surinfection, lubrifiants cornéens, occlusion, lunettes teintées.
  • La kératite herpétique est douloureuse lors des stades dendritiques, surtout au cours des premières atteintes. Cependant la cicatrisation du défect épithélial induit par la dendrite est rapide et favorisée par les antiviraux. Dans un second temps, il est intéressant de noter l'apparition d'une hypoesthésie par destruction inflammatoire des nerfs cornéens et du ganglion sensitif [ [15]]. La quantification du taux de perte de sensibilité cornéenne représente un facteur d'évaluation du degré d'atteinte de la maladie. En cas d'atteinte interstitielle, il est rare d'assister à une récupération sensorielle.

Cette caractéristique du virus Herpes Simplex se retrouve de façon plus amplifiée avec le virus Herpès Zoster.

L'ULCÈRE DE MOOREN

C'est une pathologie autoimmune caractérisée par une ulcération chronique dont la forme sévère et bilatérale atteint des patients dans la 3

e

décade de vie [ [16]].

La douleur est sévère avec rougeur et photophobie, ce qui différencie cette lésion de la maladie de Terrien. La lésion cornéenne est limbique, circonférentielle, classiquement creusante avec destruction épithéliale puis stromale.

Une vascularisation superficielle recouvre partiellement la lésion qui va évoluer sur 3 à 12 mois, parfois jusqu'à une perforation.

Cette destruction tissulaire douloureuse apparaît dirigée par la sécrétion de collagènase et d'autres enzymes de dégradation. Des produits métaboliques provenant de cultures cellulaires de la conjonctive sont capables de dégrader le collagène et les protéoglycanes cornéens.

Par ailleurs, on retrouve dans la conjonctive près du limbe, des lymphocytes, des anticorps circulants dirigés contre les tissus cornéen et conjonctival, des immuns complexes, des témoins d'immunité cellulaire contre la cornée. Ces médiateurs de l'immunité sont responsables des mécanismes de stimulation de la douleur et l'auto-destruction de la cornée entretient l'existence de la douleur, avec la sécrétion locale permanente de facteurs activant l'inflammation. Le stroma cornéen est le siège d'une inflammation active avec nombreuses cellules d'origine plasmatique.

La réparation cornéenne ne peut s'amorcer que si le traitement lutte contre cette destruction et seule la corticothérapie locale est rééllement efficace. Elle peut voir son action amplifiée si l'on associe une excision conjonctivale limbique qui va temporairement réduire les phénomènes autoimmuns. Des antimitotiques sont proposés en cas de destruction extensive de l'oeil sous surveillance hématologique. La Cyclosporine, avec moins de risque de complications secondaires systémiques, peut également trouver sa place dans cette maladie évolutive et grave [ [17]].

CONCLUSION

La douleur cornéenne est très schématique et se retrouve volontiers identique dans toutes les pathologies épithéliales et stromales antérieures. Elle évolue différemment en fonction des causes de son déclenchement et des moyens thérapeutiques instaurés. Les antiinflammatoires non stéroïdiens trouvent toujours une place de choix dans notre démarche thérapeutique [ [17]] [ [18]] [ [19]]. La lutte contre cette douleur, qui est amplifiée et entretenue par les médiateurs de l'inflammation, devient aujourd'hui une de nos principales préoccupations.

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