Article

PDF
Access to the PDF text
Service d'aide à la décision clinique
Advertising


Free Article !

Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 23, N° 4  - mai 2000
p. 391
Doi : JFO-05-2000-23-4-0181-5512-101019-ART93
DOSSIER THEMATIQUE : TABLE RONDE SUR LA DOULEUR AVANT-PROPOS

Douleur et zona ophtalmique
 

F. Lagoutte [1]
[1] Clinique Thiers, 330 bis, avenue Thiers, 33100 Bordeaux.

Abstract
Pain and zona ophthalmalica

Pain before and during Herpes Zoster is well known. A new antiviral therapy is suggested. Post-herpetic neuralgia remains more difficult to treat.

Abstract
Douleur et zona ophtalmique

Après avoir décrit les douleurs pré-éruptives et les douleurs per-éruptives (ainsi que le traitement à cette phase), une attention toute particulière sera portée aux douleurs post-zostériennes qui n'ont pas encore trouvé de nos jours de solutions radicales.


Mots clés : Zona ophtalmique. , algies post-zostériennes. , antiviraux.

Keywords: Zona ophthalmalica. , herpes-Zoster. , post-hepatic neuralgia. , antiviral drugs.


INTRODUCTION

La fréquence du Zona (Herpès Zoster) semble en progression du fait des traitements immunosuppresseurs et des pathologies de l'immunité. Rappelons que chez le sujet immunocompétent, la prévalence augmente avec l'âge. Son caractère douloureux est connu même du grand public ; sa localisation ophtalmique rend cette douleur particulièrement intolérable. La douleur peut : précéder l'éruption, l'accompagner, ou persister longtemps après sa guérison.

LA DOULEUR PRÉ-ÉRUPTIVE

Elle peut précéder l'éruption de 1 à 3 jours avec un intervalle allant parfois jusqu'à 2 semaines. La rattacher à sa cause est alors difficile. De multiples causes d'erreur sont à craindre. L'attention doit être attirée par l'intensité de la douleur, son unilatéralité, son caractère « radical », la sensation de brûlure. Elles sont lancinantes, permanentes ou intermittentes et un syndrôme infectieux modéré associé peut orienter vers ce diagnostic surtout si on retrouve une adénopathie prétragienne ou sous-maxillaire du côté douloureux. Il est sans doute impossible à ce stade de faire un diagnostic certain mais il faudrait informer le patient sur cette possibilité afin qu'il consulte au premier « bouton » pour mettre en oeuvre le traitement antiviral.

À ce stade donc les traitements institués seront a-spécifiques.

Plus difficile encore sont les cas où la douleur reste seule, où il n'y aura pas d'éruption et où le diagnostic va errer longtemps. Ces formes sont certes rares mais non exceptionnelles.

LA DOULEUR EN PHASE AIGUË

De diagnostic en général facile, c'est à ce stade qu'il faut mettre en route le traitement antiviral. En effet si les premières publications semblaient montrer une action préventive sur les complications oculaires seulement [ [1]], des publications plus récentes montrent qu'un traitement immédiat et bien conduit entraine aussi une diminution des algies post zostériennes. Il consiste en la prescription soit de Acyclovir (Zovirax

®

) à 800 mg 5c/j pendant 7 jours ou de Valaciclovir (Zelitrec

®

) à 500 mg soit 2c 3 fois/j pendant 7 jours (posologie plus simple).

Les études de Harding [ [2]] ont montré une baisse statistiquement significative des douleurs post zostériennes du 2

e

au 6

e

mois inclus chez les patients traités.

L'étude de Mac Gill [ [3]] démontre que à 6 mois 7 % seulement des patients du groupe traité présentaient une douleur contre 37 % dans le groupe placébo. Ces résultats sont hautement significatifs.

En raison d'études contradictoires une métaanalyse sur 30publications a été faite par Jackson JL

et coll.

[ [4]] : elle conclut à l'efficacité de ce traitement.

L'étude comparative [ [5]] entre le

Valaciclovir

et l'Aciclovir semble en faveur du premier du fait de sa plus grande disponibilité biologique: accélération de la résolution des douleurs, réduction du % de douleurs post zostériennes à 6 mois (19 % versus 25 % sous Aciclovir) et bien sûr efficacité similaire. Ne pas oublier que la posologie doit être adaptée à la clearance de la créatinine. Le coût du traitement journalier est de 100 F. Nous disposons actuellement de génériques pour l'Aciclovir et le coût est alors de 60 F. D'autres molécules sont à l'étude (Famciclovir).

Bien sûr on peut y adjoindre des antalgiques non spécifiques. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont utilisés quelquefois. On ne prescrit plus de corticoïdes par voie systémique [ [6]].

Un examen ophtalmologique recherchera à ce stade une kératite épithéliale témoin d'une virose locale. En principe, la couverture antivirale par voie générale est suffisante. Aucun traitement local adjuvant n'est nécessaire à ce stade.

LES DOULEURS POST-ZOSTÉRIENNES

Elles représentent le chapitre essentiel. On peut rencontrer classiquement des douleurs de type névralgique ou des douleurs d'origine oculaire propre du fait des complications oculaires fréquentes (50 % en l'absence de traitement préventif) voire les deux associées

lorsque

l'intrication des 2 facteurs est réelle.

Le traitement local

est bien connu des ophtalmologues et nous n'y insisterons pas : traiter une kératite stromale, une épisclérite, une uvéite, une hypertonie est classique (40 % des uvéites zostériennes sont hypertensives).

La nécessité d'un antiviral local se discute : il semble bien que comme dans l'herpès, on puisse rencontrer des particules virales dans la cornée ou la chambre antérieure longtemps après l'épisode aigu [ [7]] et cela justifie par conséquent la poursuite du traitement antiviral local (voire général ?).

La kératite neuroparalytique est tout à fait désespérante. La cornée étant anesthésique les douleurs devraient être absentes ; cependant elles existent par des mécanismes peu clairs (médiateurs de l'inflammation, phénomènes sympathiques?).

Les névralgies post-zostériennes

vont retenir maintenant toute notre attention.

Leur incidence augmente considérablement avec l'âge : elle passe de 30 % à 60 ans à 75 % au delà de 80 ans [ [8]]. Elles peuvent persister plus de 3 mois voire plus d'1 an dans 20 à 30 % des cas. L'algie post zostérienne est un modèle de douleur neuropathique [ [9]]. C'est une douleur spontanée, continue de type brûlure ou tiraillement sur laquelle se surajoutent souvent des douleurs brèves décrites comme des décharges électriques. On peut aussi parfois la provoquer par des stimulations mécaniques légères (allodynie).

Elles semblent d'autant plus importantes que le sujet est plus âgé et que les douleurs initiales ont été plus intenses ou encore en cas d'immunodépression. Elles peuvent être invalidantes et parfois suffisamment sévères et prolongées pour entraîner des états dépressifs voire des suicides.

Leur

traitement

en est très difficile [ [10]], [ [11]]. Un consensus semble se faire pour essayer en premier l'Amitryptiline (Laroxyl

®

) qui a d'ailleurs l'AMM. Son effet semble non pas une disparition totale des douleurs, mais plutôt une diminution des souffrances, la perception douloureuse semblant plus « lointaine » (comme d'ailleurs pour les autres traitements que nous allons étudier). La progressivité dans les doses est nécessaire mais par standardisée. Une fois l'objectif atteint, il faut maintenir la posologie plusieurs semaines et la diminuer progressivement jusqu'à trouver une dose minima d'entretien le plus souvent nécessaire. Au minimum 1/3 des patients est « non répondeur ».

Il y a de nombreux effets secondaires, en particulier hypnotiques qui peuvent être utilisés à bon escient en cas d'insomnie.

On peut utiliser aussi le Clonazépam (Rivotril

®

) ou la Carbamézépine (Tegretol

®

), deux anticonvulsivants, le premier plus efficace dans les douleurs chroniques, le second dans les douleurs paroxystiques.

Les doses doivent être progressives. À noter qu'aucun n'a d'AMM dans ce but. Il en est de même pour l'acide Valproïque (DEPAKINE

®

).

Tous ces « neurotropes » sont d'usage délicat et il semble préférable d'en laisser la conduite thérapeutique à un neurologue.

On peut, en dernier ressort avoir recours aux opiacés.

La neurostimulation transcutanée est difficile dans le zona ophtalmique.

Aucune étude sérieuse n'a été faite avec l'acupuncture.

Et bien sûr la chirurgie «nerveuse» est totalement contre-indiquée en raison du risque d'anesthésie cornéenne (si elle n'existe pas déjà).

CONCLUSION

La réelle nouveauté dans l'approche des douleurs du zona réside dans le traitement antiviral préventif dont l'efficacité est d'autant plus grande que prescrite plus tôt. Il faut donc être vigilants et convaincants.

Références

[1]
Cobo M, Foulks GN, Liesegang T, Lass J, and all. Oral acyclovir in the treatment of acute HZO. Ophthalmology, 1986; 93:763-70.
[2]
Harding SP, Porter SM. Oral acyclovir in herpes ZO. Current Eye Res, 1991;10 suppl.:177-82.
[3]
Mac Gill J and all. Prevention with antiviral treatment of HZ induced post herpetic neuralgia and ocular involvment. Proceedings EADV Sept 93 Kopenhague.
[4]
Jackson JL, Gibbons R, Meyer G, Inouye L. The effect of treating herpes zoster with oral acyclovir in preventing postherpethic neuralgia. Arch Intern Med, 1997; 157:909-12.
[5]
Beutner KR, Fridman DJ, Forszpaniak C, Andersen PL, Wood MJ. Comparaison entre Valaciclovir et Aciclovir pour l'amélioration du traitement du zona chez l'adulte immunocompétent. American Society of Microbiology; 1995. Antimicrobial agents and chemotherapy, 1995; 7:1546-53.
[6]
Ernst ME, Santee JA, Klepser TB. Oral corticosteroids for pain associated with herpes zoster. Ann Pharmacother, 1998; 32:1099-103.
[7]
Mietz H. Detection of VZ virus DNA in keratectomy specimens by use of the polymerase chain reaction. Arch Ophthalmol, 1997;115:590-4.
[8]
Harding SP, Lipton JR, Wells JCD. Natural History of HZO: predictors of post-herpetic neuralgia and ocular involvment. Br J Ophthalmol, 1987;71:353-8.
[9]
Loeser JD. Herpes zoster and postherpetic neuralgia. Elsevier Science Publishers BV, 1986;149-64.
Johnson RW: Herpes zoster and postherpetic neuralgia. Optimal treatment. Drugs Aging, 1997;10:80-94.
Wood MJ. Herpes zoster and pain. Scand Infect Dis, 1991;80suppl:53-61.




© 2000 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
EM-CONSULTE.COM is registrered at the CNIL, déclaration n° 1286925.
As per the Law relating to information storage and personal integrity, you have the right to oppose (art 26 of that law), access (art 34 of that law) and rectify (art 36 of that law) your personal data. You may thus request that your data, should it be inaccurate, incomplete, unclear, outdated, not be used or stored, be corrected, clarified, updated or deleted.
Personal information regarding our website's visitors, including their identity, is confidential.
The owners of this website hereby guarantee to respect the legal confidentiality conditions, applicable in France, and not to disclose this data to third parties.
Close
Article Outline