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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 23, N° 4  - mai 2000
p. 394
Doi : JFO-04-2000-23-4-0181-5512-101019-ART15
DOSSIER THEMATIQUE : TABLE RONDE SUR LA DOULEUR AVANT-PROPOS

Valeur sémiologique de la douleur après chirurgie du décollement de rétine
 
FORMATION MÉDICALE CONTINUE

TABLE RONDE SUR LA DOULEUR AVANT-PROPOS

Journal Français d'Ophtalmologie2000; 23: 394-400
© Masson, Paris, 2000

D. Tran-Minh (1), L. Meyer (1), E. Calache (1), J. Sahel (1)

(1)Clinique Ophtalmologique, Hôpitaux Universitaires Strasbourg, 1 place de l'Hôpital, 67091 Strasbourg Cedex.

J. Fr. Ophtalmol., 2000 ; 23, 4: 394-400
  • CONTENTS

  • INTRODUCTION
  • WHAT IS PAIN?
    • Clinical significance of early postoperative pain
      • Unclosed lid under the dressing
      • Conjunctiva suture
      • Corneal epithelium pealing
      • Local inflammation
      • Traction on the oculomotor muscles
      • Ocular hypertonia
      • Ischemia of the anterior segment
      • Hemorrhagic choroid detachment
      • Endophtalmia
    • Clinical significance of late or prolonged postoperative pain
      • Implant infection
      • Corneal decompensation
      • Recurrent corneal erosion
      • Phtisis bulbi
    • Antipain treatment after retinal detachment surgery
      • Symptomatic or analgesic treatment
      • Prophylactic treatment or choice of an anesthesia
    • CONCLUSION
  • PLAN

  • INTRODUCTION
  • QU'ENTEND-ON PAR DOULEUR ?
    • Valeur sémiologique de la douleur post-opératoire précoce
      • L'inocclusion palpébrale sous le pansement
      • La suture conjonctivale
      • Le pelage de l'épithélium cornéen
      • L'inflammation locale
      • Les tractions exercées sur les muscles oculo-moteurs
      • L'hypertonie oculaire
      • L'ischémie du segment antérieur
      • Les décollements choroïdiens hémorragiques
      • L'endophtalmie
    • Valeur sémiologique de la douleur post-opératoire retardée ou prolongée
      • L'infection du matériel implanté
      • Les décompensations cornéennes
      • Les érosions cornéennes récidivantes
      • La phtise du globe
    • Le traitement de la douleur après chirurgie du décollement de rétine
      • La thérapeutique symptomatique ou antalgique
      • Le traitement prophylactique ou le choix de l'anesthésie
  • CONCLUSION

INTRODUCTION

Domaine de la médecine où le corps est traité comme un objet, la chirurgie méconnaît souvent la souffrance physique et psychique de l'être qui s'y confie. Comme le souligne Paul Valery : « La douleur physique nous met en opposition avec notre corps, lequel se montre tout à fait étranger à ce qui est en nous ». Le corps est rendu bruyant par la maladie et la douleur appelle un retour au silence qu'une analyse méthodique des facteurs déclenchants conditionne.

L'Association Internationale pour l'Étude de la Douleur la définit comme une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire potentielle ou réelle, ou décrite en ces termes. Il est d'autant plus malaisé de la quantifier qu'elle est subjective, et que cette expérience bien qu'universelle, est individuelle et très diverse dans son expression [1].

La douleur peut être présente sous différentes formes durant la période post-opératoire, notamment lors de la chirurgie du décollement de rétine, que l'anesthésie oculaire pratiquée soit loco-régionale ou bien générale. Ceci est d'autant plus vrai que cette chirurgie a connu et connaît encore de très importantes évolutions techniques [2] [3] [4] [5] qui peuvent être responsables d'incidents (hypertonie oculaire notamment), induisant une symptomatologie douloureuse très variée.

La durée des interventions pratiquées représente elle aussi un facteur qui doit être pris en compte dans cette évaluation, d'autant plus qu'elle est susceptible de conditionner dans certains cas le type même de l'anesthésie.

QU'ENTEND-ON PAR DOULEUR ?

La douleur qui est une entité large regroupe la somme de différents vécus dont on peut discriminer quatre composantes principales bien distinctes [1].

La première est la sensation douloureuse aussi appelée sensoridiscriminative, qui peut être appréciée par le type de douleur (piqûre, brûlure, tension, picotements ...), sa localisation (étendue et profondeur) et ses facteurs de fluctuation (minoration ou majoration) : cette précision permet au chirurgien ophtalmologiste, au médecin anesthésiste et au personnel infirmier d'orienter son diagnostic du mécanisme et de la cause de cette douleur, afin de proposer une thérapeutique adaptée et efficace.

La composante affective et émotionnelle qui correspond à la façon dont le patient ressent la douleur (tolérance) représente le facteur majeur qui amène le patient opéré à demander une thérapeutique antalgique : elle peut être appréciée selon une échelle quantifiant la douleur [6] [7] [8].

Les expériences de la douleur vécues au travers de l'éducation, la culture et le cadre social, constituent l'élément cognitif douloureux: il correspond en somme à tout ce que croit le patient sur les origines et les mécanismes de la douleur. Cette composante semble difficilement analysable objectivement car chaque individu porte sa propre histoire de la douleur qui est la conjonction délicate de son origine culturelle, de ses croyances médicales et religieuses, et de son histoire personnelle [9].

L'influence de ces paramètres éminemment individuels est primordiale, ce qui rend difficile voire impossible les analyses comparatives des études publiées, tant la douleur est ressentie différemment selon la situation géographique : les patients du pourtour méditerranéen sont réputés beaucoup plus volubiles et expansifs que les patients Scandinaves ou Asiatiques.

La façon dont le patient manifeste sa douleur au niveau de réactions visibles ou audibles, qu'elles soient conscientes ou non, représente un autre élément important de l'expérience douloureuse qui constitue son entité comportementale celle-ci peut avoir une traduction variable selon le destinataire auquel elle est adressée (infirmière, médecin ou membre de l'entourage). En effet, le fait de posséder le pouvoir de soulager peut parfois déformer les relations du patient demandeur avec son soignant.

En somme la douleur est la traduction clinique de processus biologiques, psychiques et comportementaux divers et variés, qui s'intriquent entre-eux pour aboutir à cet état de mal-être.

La douleur aiguë est le plus souvent la conséquence d'une stimulation des nocicepteurs, c'est pourquoi elle conserve un fort pouvoir d'alarme et est l'un des premiers signes d'une agression dangereuse pour les tissus concernés [1].

La douleur chronique qui dure classiquement plus de trois mois est souvent responsable de troubles comportementaux de type anxiogène ou dépressif et correspond à un dysfonctionnement des voies nociceptives habituelles [1].

Dans le cas de la chirurgie oculaire, cette traduction clinique fonctionnelle doit tenir compte de l'anatomie particulière des structures nerveuses du globe oculaire. Les voies sensitives mises en jeu sont représentées par les nerfs ciliaires longs, rameaux du nerf naso-ciliaire, lui-même branche du nerf ophtalmique de WILLIS (dérivé du nerf trijumeau). Elles sont identiques pour la paupière supérieure, alors que la paupière inférieure est sous la dépendance de la branche maxillaire [1], [10], [11].

Seuls certains tissus oculaires présentent une innervation de type nociceptive.

L'analyse de la douleur dans la période post-opératoire immédiate ou tardive doit donc intégrer des informations d'ordre objectif (topographie, rythme...) et subjectif.

VALEUR SÉMIOLOGIQUE DE LA DOULEUR POST-OPÉRATOIRE PRÉCOCE

En dépit de l'absence d'innervation nociceptive du tissu rétinien, dans les suites post-opératoires de la chirurgie du décollement de rétine, c'est-à-dire principalement lors de la période comprise entre les vingt-quatre premières heures et les six premières semaines [12], le patient opéré présente fréquemment une symptomatologie douloureuse dont les causes sont multiples [6], [13], [14].

L'inocclusion palpébrale sous le pansement

La mise en place systématique d'un pansement associé à l'instillation d'un gel ou d'une pommade ophtalmique en fin d'intervention pour décollement de rétine doit permettre de fermer les paupières et donc d'éviter les douleurs lors des mouvements des yeux. Néanmoins il arrive parfois que sous ce pansement, l'oeil opéré présente une mal-occlusion voire une inocclusion responsable d'une mise en contact directe de la gaze avec la surface cornéenne : ceci pouvant entraîner une gêne douloureuse de type mécanique très localisée, plus ou moins bien supportée par le patient (stimulation sensitive des rameaux cornéens des nerfs ciliaires longs). Une érosion cornéenne doit être redoutée. La vérification soigneuse de l'occlusion complète de l'oeil sous le pansement doit donc être réalisée par le chirurgien lui-même.

La suture conjonctivale

Que cela soit une chirurgie péri-oculaire du décollement de rétine (cryo-indentation simple) ou un geste endo-oculaire (vitrectomie associée), la désinsertion conjonctivale puis la dissection conjonctivale sont toujours réalisées afin de pouvoir exposer convenablement la sclère : ceci a comme corollaire logique d'avoir à suturer la conjonctive en fin d'intervention.

Bien que les fils résorbables (Vicryl 8/0) utilisés à cet effet soient de plus en plus fins, les patients peuvent être gênés de façon mécanique par les bouts libres de la suture qui vont frotter plus ou moins douloureusement la face tarsale des paupières (principalement la paupière supérieure) notamment lors du clignement (stimulation nociceptive des branches terminales du nerf trijumeau au niveau de la paupière supérieure) : on préférera enfouir les noeuds des fils conjonctivaux pour éviter tout phénomène mécanique irritatif [15].

Le pelage de l'épithélium cornéen

L'effet délétère de certains collyres mydriatiques est bien connu notamment avec la phényléphrine car elle est susceptible d'être responsable d'un oedème cornéen toxique [16], [17].

L'opacification de la cornée peut aussi être la conséquence d'une hypertonie intraoculaire, phénomène à éviter formellement, induit par un cerclage excessif, ou par l'injection dans la cavité vitréenne d'un volume trop important de gaz [5], [18].

Les troubles des milieux ainsi créés nécessitent un pelage de l'épithélium cornéen afin d'optimiser la visualisation du fond d'oeil lorsque les moyens médicaux sont dépassés (application de gel sur la cornée, injection d'acétazolamide par voie intra-veineuse) [5], [19].

La mise à nu du stroma cornéen est très douloureuse car cette structure oculaire reçoit une innervation sensitive très importante par le biais des nerfs ciliaires longs (soixante-dix à quatre-vingt rameaux nerveux pénètrent le limbe) [20], la réépithélialisation totale synonyme de sédation de la symptomatologie ne se réalisant qu'après une période de recolonisation de quelques jours [12], [21].

L'inflammation locale

Malgré une dissection soigneuse le plus exsangue possible (grâce à l'utilisation de la diathermo-coagulation), les structures musculo-aponévrotiques et la conjonctive sont à l'origine de très fins saignements tissulaires accompagnés d'une réaction oedémateuse secondaire à une obstruction lymphatique [12].

Ceux-ci peuvent diffuser vers les structures de voisinage et entraînent alors une mise sous tension de ces tissus (orbite et péri-orbite) telles que les paupières qui sont le plus souvent oedématiées et sensibles les premiers jours qui suivent une intervention de décollement de rétine par cryo-indentation, en particulier en cas de contact avec la cryode [12], [19].

L'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens grâce à leur double activité antalgique et anti-inflammatoire, est souvent bénéfique pour le patient opéré [19].

La cellulite orbitaire est exceptionnelle mais doit être envisagée en cas de douleurs oculaires atypiques, d'oedème local, de sécrétions purulentes et de limitations des mouvements oculo-moteurs [12].

La survenue d'une hémorragie rétro-bulbaire peut être douloureuse notamment si elle est associée à une exophtalmie (risque de kératite d'exposition) [12].

L'inflammation touche aussi le segment antérieur (principalement lors d'une cryothérapie étendue ou d'un cerclage qui ralentit le flux sanguin localement) et le segment postérieur (la cryo-application est responsable d'altérations notables de la barrière hémato-aqueuse et donc de la dispersion dans la cavité vitréenne de facteurs inflammatoires) [12].

Son traitement associe les stéroïdes par voie locale (collyres ou injections péri-oculaires) et/ou générale.

Les tractions exercées sur les muscles oculo-moteurs

Les étirements des muscles droits surviennent après une dissection de la conjonctive et de la capsule de Tenon étendue et soigneuse [5], [19]. Les corps musculaires sont complètement dégagés, et souvent fortement mobilisés par des fils de traction de façon à pouvoir mettre en évidence la zone à cryo-appliquer et indenter. Ces tractions dépassent l'amplitude des mouvements physiologiques et sont responsables du syndrome douloureux au réveil du malade, le patient ayant des difficultés à mobiliser son globe oculaire dans certaines directions du regard en raison de la gêne occasionnée [19].

Ceci est d'autant plus vrai que de nombreuses études confirment la prévalence des douleurs post-opératoires après chirurgie classique du décollement de rétine par rapport à la chirurgie endo-oculaire seule pour un même type d'anesthésie [6], [19].

L'hypertonie oculaire

Une élévation de la pression intra-oculaire peut être observée dans les suites post-opératoires immédiates (durant la première semaine qui suit l'intervention) principalement après une indentation importante (cerclage ou explant large) [5], [22], l'injection mal contrôlée d'huile de silicone [1], [23], [24] ou l'utilisation de gaz intra-oculaires tels que le SF6, C2F6 et le C3F8 (l'incidence de cette hypertonie oculaire peut atteindre 26 à 59 %, notamment lors de la phase d'expansion du gaz) [18], [25], [26].

Les douleurs rapportées par le patient opéré sont intenses et profondes et intéressent l'oeil mais aussi la région péri-oculaire en irradiant vers la face (territoire du nerf trijumeau) et vers l'arrière dans la région orbitaire. Les signes accompagnateurs sont principalement représentés par les nausées et les vomissements, une bradycardie et des sueurs profuses (réflexe oculo-gastrique et oculo-cardiaque): le reste de la symptomatologie est celui d'un glaucome aigu [27].

Il s'agit en effet d'un mécanisme de glaucome par fermeture de l'angle secondaire qui se manifeste avec ou sans (le plus fréquemment) blocage pupillaire, et auquel peut s'associer une participation inflammatoire due à l'intervention elle-même (notamment endo-oculaire) [12] : la profondeur de la chambre antérieure est d'ailleurs plus étroite après cerclage [12], [28], [29].

Un traitement médicamenteux local et général hypotonisant doit être débuté le plus précocement possible, suivi en cas d'échec d'une iridotomie chirurgicale.

L'hypothèse la plus souvent retenue dans le cas de l'indentation épisclérale, est la formation d'un petit décollement du corps ciliaire à l'origine d'un déplacement antérieur de celui-ci qui induit la fermeture de l'angle irido-cornéen [5], [30]. Lors d'un cerclage chez l'aphake, vient s'ajouter un phénomène de blocage pupillaire par le vitré antérieur poussé en avant qui contribue à majorer la fermeture de l'angle.

Le mécanisme qui est incriminé lors de l'utilisation d'huile de silicone ou de gaz expansifs, lui est analogue mais fait alors intervenir le diaphragme irido-cristallinien (iris-cristallin artificiel en cas de pseudophakie, ou bien iris seul dans l'aphakie) qui subit un mouvement postéro-antérieur provoqué par la bulle de gaz ou de silicone [18], [24]. Il faut rappeler qu'une rapide expansion du gaz peut survenir durant un voyage en avion et être responsable d'une élévation du tonus intra-oculaire [12].

L'hypertonie initiale peut évoluer vers un véritable tableau de glaucome chronique à angle fermant.

L'ischémie du segment antérieur

L'indentation épisclérale et la diathermocoagulation peuvent être à l'origine d'une ischémie douloureuse du segment antérieur (encore appelée « String syndrome ») principalement après cerclage complet utilisant un explant de large diamètre, ou après une ou plusieurs désinsertions musculaires: les douleurs sont typiquement intenses et limitées à l'orbite et la péri-orbite avec des irradiations vers la région temporale [5], [31]. Le tableau clinique typique associe un oedème stromal de la cornée, un Tyndall de chambre antérieure et une hypertonie oculaire.

La pathogénie de cette affection n'est pas encore clairement établie mais elle semble secondaire à une baisse du flux artériel vers les corps ciliaires comme le suggère l'association avec une désinsertion des muscles droits ou une atteinte des artères ciliaires postérieures [5], [12], [32].

Néanmoins cette hypothèse physio-pathogénique doit être mis en balance avec les constatations expérimentales qui tendent à montrer que ce tableau clinique est plutôt la conséquence d'une obstruction mécanique au drainage veineux des corps ciliaires, par le cerclage lui-même : l'effet bénéfique de l'ablation de celui-ci sur la symptomatologie, constitue d'ailleurs un autre argument qui plaide en la faveur de ce mécanisme [5], [12], [33].

Les hémoglobinopathies représentent un facteur prédisposant majeur d'ischémie du segment antérieur [12].

Les décollements choroïdiens hémorragiques

Les décollements choroïdiens hémorragiques surviennent rarement comparés aux décollements séreux (moins de 1 %), et sont principalement secondaires à un point scléral perforant, un drainage de liquide sous-rétinien ou une hypotonie per-opératoire majeure. Le diagnostic se fait à la transillumination et à l'échographie.

Un glaucome secondaire à angle fermé peut se déclarer en cas d'extension importante de l'hématome et être responsable de douleurs ciliaires très violentes, nécessitant un éventuel drainage chirurgical de celui-ci [12].

L'endophtalmie

L'endophtalmie est rare après chirurgie du décollement de rétine (environ 0,3 %). Elle est souvent la conséquence d'une infection des tissus péri-oculaires (notamment du matériel d'indentation épiscléral) ou d'une contamination directe lors d'une chirurgie endo-oculaire (injection d'huile de silicone par exemple) [5], [12], [24].

La douleur est précoce dans un tableau inflammatoire aigu et justifie une intervention chirurgicale et/ou un traitement médical urgent (injection intra-vitréenne d'antibiotiques).

VALEUR SÉMIOLOGIQUE DE LA DOULEUR POST-OPÉRATOIRE RETARDÉE OU PROLONGÉE

La sensation douloureuse est susceptible de se révéler après une période de latence plus ou moins longue qui suit l'intervention chirurgicale, ou bien persister malgré un traitement anti-inflammatoire classique.

Elle peut même devenir chronique: elle se caractérise alors par de fréquentes altérations du comportement, la douleur devenant une maladie en soi [1].

L'infection du matériel implanté

La mise en place d'une indentation épisclérale est responsable dans environ 1 % des cas (ce taux est augmenté si plusieurs indentations sont réalisées ou s'il s'agit d'une réintervention), d'un problème infectieux et donc d'une possible extrusion de celle-ci [5], [12], [34].

L'infection est le plus souvent due à un staphylocoque doré [5], [35] (mais aussi à Proteus et Pseudomonas aeruginosa) [12], et se traduit alors par la constatation au niveau de l'oeil opéré qui reste douloureux, d'une rougeur accompagnée d'un oedème et de sécrétions plus ou moins purulentes persistant plus d'un mois après l'intervention: une fistule de la conjonctive et des granulomes conjonctivaux sont parfois mis en évidence lors de l'examen biomicroscopique. L'association à une endophtalmie est rare [5], [12].

Certains auteurs recommandent de tremper de façon préventive les explants en silicone dans une solution antibiotique avant de les amarrer à la sclère [5], [12], [36]. Le traitement consiste en l'ablation du matériel infecté associée à une antibiothérapie par voie générale adaptée au germe incriminé [5].

Il faut aussi signaler qu'une extrusion simple de l'éponge de silicone peut survenir en l'absence de toute infection (par fistule conjonctivale et désamarrage scléral) nécessitant son ablation : en effet elle entraîne une gêne oculaire voire de véritables douleurs oculaires notamment lors de la mobilisation du globe [5].

Les décompensations cornéennes

L'injection d'huile de silicone réalisée lors de certains décollements de rétine compliqués peut s'accompagner d'une migration de quelques bulles de silicone en chambre antérieure, et être responsable au bout de quelques semaines d'un glaucome iatrogène comme nous l'avons vu précédemment, mais aussi d'une kératopathie en bandelettes douloureuse par décompensation endothéliale cornéenne [24], [37], [38].

Le retrait de l'huile de silicone représente la première étape du traitement notamment lors de la phase précoce de la maladie [24], la kératoplastie transfixiante étant réservée aux cas ultimes où la cornée est devenue totalement opaque et douloureuse (les collyres anti-oedémateux et les lentilles thérapeutiques permettant de surseoir temporairement à l'intervention) [39].

Les érosions cornéennes récidivantes

Une cryothérapie étendue, un volumineux cerclage sont responsables de désordres au niveau de l'innervation de la cornée. Ils fragilisent l'épithélium cornéen qui peut présenter des érosions récidivantes difficiles de traitement (surtout chez le patient diabétique dont la membrane basale est anormale) [12].

La phtise du globe

L'atrophie du globe oculaire est le plus souvent douloureuse et survient dans un contexte de décollements rétiniens récidivants multi-opérés ou après un « String syndrome». Elle s'accompagne d'une hypotonie oculaire majeure sur un oeil petit et irrité [31].

Les douleurs sont souvent mal définies et irradient volontiers vers la région temporale, responsables d'une gêne fonctionnelle plus ou moins marquée : la composante psychogène est alors souvent importante car le patient doit assumer la perte fonctionnelle de son oeil et le caractère inesthétique de celui-ci.

Une prise en charge psychologique (par des anxiolytiques par exemple) peut être nécessaire et accompagner un traitement tel que l'alcoolisation du nerf optique ou une thérapeutique plus radicale de type énucléation [31].

LE TRAITEMENT DE LA DOULEUR APRÈS CHIRURGIE DU DÉCOLLEMENT DE RÉTINE

La prise en charge de la douleur revêt trois volets principaux que sont les traitements causal, symptomatique et prophylactique : la thérapeutique des différentes étiologies douloureuses a été abordée brièvement lors des deux chapitres précédents et ne sera pas développée.

La thérapeutique symptomatique ou antalgique

Tous les types d'antalgiques peuvent être prescrits dans les suites post-opératoires immédiates de la chirurgie du décollement de rétine: la douleur est en effet présente dans 49 à 59 % des cas.

Malgré des protocoles thérapeutiques souvent déjà établis et prescrits, la prise de médications anti-douleur par le patient opéré relève la plupart du temps d'une demande du patient lui-même : en effet en raison de la pénurie croissante du personnel infirmier dans les services d'ophtalmologie, il arrive que celui-ci ne puisse assurer l'exécution de ce type de prescriptions à heure fixe, l'équipe soignante privilégiant les prescriptions spécifiques à la spécialité [19], [40].

D'autre part la prise en charge de la douleur après chirurgie ophtalmologique est encore considérée comme secondaire par rapport à la prise en charge de la maladie.

Une échelle dans l'escalade thérapeutique de la douleur est conservée: le proparacétamol (Prodafalgan® à la dose de deux grammes par voie intra-veineuse par six heures) est d'abord prescrit et suffit le plus souvent à calmer la douleur post-opératoire ressentie par le patient en cas de chirurgie endo-oculaire de type vitrectomie [13], [19], [41].

Le paracétamol associé au dextropropoxyphène (Di-antalvic® à la posologie de 4 à 6 gélules par vingt-quatre heures) est employé en cas d'inefficacité ou d'efficacité incomplète du proparacétamol [19].

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être utilisés en association avec le paracétamol : kétoprofène cent milligrammes (Profenid®) [19].

Les morphiniques tels que la nalbuphine (Nubain®), la péthidine (Dolosal®), ou la buprénorphine (Temgesic®) sont prescrits en dernier recours quand la douleur est résistante aux antalgiques banaux [8], [13], [19], [42].

Le traitement prophylactique ou le choix de l'anesthésie

Bien que les très nombreuses médications antalgiques présentes sur le marché et dont les niveaux d'activité sont parfaitement codifiés [43], aient une réelle efficacité sur la douleur ressentie par un patient, la tendance actuelle est d'éviter à ce dernier de présenter cette sensation désagréable de souffrance : l'action doit donc se dérouler en amont dès le temps de l'anesthésie.

De nombreuses études (la plupart prospectives) ont tenté d'étudier les douleurs post-opératoires après chirurgie du décollement de rétine en fonction du type d'anesthésie (loco-régionale et générale) et du type d'intervention (péri-oculaire ou non).

Il s'est avéré que la symptomatologie douloureuse après chirurgie endo-oculaire (en rapport avec l'inflammation et l'hypertonie oculaire résiduelle) était moins intense qu'après une cryo-indentation simple où il existe d'importants étirements musculaires [5], [19].

L'anesthésie locale qu'elle soit péri-bulbaire ou bien rétro-bulbaire, atténue les douleurs post-opératoires ressenties par le patient durant les vingt-quatre premières heures, par rapport à une anesthésie générale : il en est de même pour les vomissements (grâce à l'analgésie post-opératoire induite et accessoirement à une réduction du réflexe oculo-émétique ou oculo-gastrique) [8], [19], [41], [44].

En effet, les anesthésiques injectés localement (lidocaïne à 2 % et bupivacaïne à 0,5 % à parts égales) bloquent le ganglion ciliaire durant plusieurs heures si le bloc créé a été suffisant (une réinjection de lidocaïne est toujours possible pendant l'intervention) [19].

Pour les interventions longues dépassant quatre-vingt dix minutes, l'anesthésie locale simple n'est plus satisfaisante : certains auteurs ont mis au point et préconisent de fins cathéters introduits dans l'espace péri-bulbaire qui délivrent régulièrement de faibles doses d'anesthésique (xylocaïne 2 %, cinq à sept millilitres par heure) [45].

Une injection péri-bulbaire de cinq millilitres de bupivacaïne à 0,5 % en fin d'intervention (notamment après chirurgie péri-oculaire telle que la cryo-indentation) permet quelque soit le type initial de l'anesthésie, de diminuer considérablement les douleurs et les vomissements post-opératoires [19], [40].

CONCLUSIONS

La douleur après chirurgie du décollement de rétine n'est pas unique mais plurielle, et regroupe des entités différentes (aussi bien anatomiques que psychogènes) mais intriquées entre elles : ses causes sont multiples (des fils de suture conjonctivale à l'hypertonie oculaire).

L'efficacité du bloc du nerf ophtalmique (réalisé par anesthésie loco-régionale) a considérablement amélioré le confort du patient: les douleurs ainsi que les vomissements ont été nettement diminués durant la période post-opératoire initiale. Survenant dans un contexte d'urgence et de menace fonctionnelle, l'anxiété du patient, résultant souvent d'un manque d'informations sur la technique opératoire et la signification des symptômes, est un facteur amplificateur que des explications adaptées peuvent neutraliser.



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