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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 23, N° 4  - mai 2000
p. 401
Doi : JFO-04-2000-23-4-0181-5512-101019-ART16
DOSSIER THEMATIQUE : TABLE RONDE SUR LA DOULEUR AVANT-PROPOS

Douleur per- et post-opératoire
 
FORMATION MÉDICALE CONTINUE

TABLE RONDE SUR LA DOULEUR AVANT-PROPOS

Journal Français d'Ophtalmologie2000; 23: 401-405
© Masson, Paris, 2000

E. Calenda (1)

(1)Département d'Anesthésie Réanimation, CHU Rouen, 1 rue de Germont,76031 Rouen Cedex O31.

J. Fr. Ophtalmol., 2000; 23, 4: 401-405



SUMMARY

Per- and postoperative pain

E. Calenda

We have made a huge amount of progress over the last decade, but we must continue toclear a way through the undergrowth.

Per- and postoperative pain is typical of acute pain and is characterized by an excessof nociception due to tissue injury, visceral distention or disease. It contrasts withchronic pain which has been going on for 3 to 6 months.

Pathways of pain: We know that the spinothalamic cord is involved in nociceptiveactivity. Two pathways are of great interest. One ends in a nucleus of the hypothalamusand the second in the amygdala. Both are involved in affective and emotional activity.

Treatment of postoperative pain requires first that one be aware that pain is a realityand secondly that it must be assessed with various scales. Only then can the therapeuticstrategy set about using the different methods available. Strategy must be continuouslyassessed to improve its efficacy.

Different kinds of treatment can be used during the per- and postoperative periodincluding enteral (paracetamol, nonsteroidal analgesic and antiinflammatory drugs(NSAIDs)) or parenteral (paracetamol, NSAIDs, morphine or similar) analgesic drugs. Localanesthesia seems however to be more effective.

Several factors are involved in per- and postoperative pain. Its treatment is based oncomprehensive team work in which each person represents a link in the therapeutic chain.For the future, we can expect to see the appearance of new drugs, processes orassociations able to prolong postoperative analgesia.

Key words : postoperative pain. , local anesthesia. , pain management. , pain strategy. , painprotocol.

RÉSUMÉ

Douleur per- et post-opératoire

Des progrès énormes ont permis de parcourir un long chemin, mais celui qui reste àparcourir n'est pas moins gigantesque.

La douleur per et post-opératoire est le type même de douleur aiguë par excès denociception.

La douleur chronique s'oppose à la précédente par le fait qu'elle évolue depuisenviron 3 à 6 mois.

Les voies de la douleur : la voie spinothalamique serait impliquée dans ladimension sensori-discriminative (capacité d'évaluation de l'intensité, la durée, lalocalisation et la nature de la sensation douloureuse). Deux autres voies sontintéressantes. L'une se termine au niveau du noyau ventromédian de l'hypothalamus etl'autre au niveau d'une région précise de l'amygdale. Ces deux voies seraientimpliquées dans les aspects affectivo-émotionnels de la douleur.

La prise en charge de la douleur doit revêtir divers aspects, soit une prise deconscience individuelle de la réalité de la douleur, une évaluation de cette douleur,une mise en oeuvre d'une stratégie thérapeutique et une utilisation des moyens dont nousdisposons. Cette prise en charge doit à son tour être évaluée et modifiée selon lespoints notés déficients. Il est proposé dans la douleur post-opératoire, comme dansles autres domaines (cancer), l'utilisation des PAQ (plans d'assurance qualité).

Les différents traitements analgésiques de la période post-opératoire comprennentl'analgésie par voie générale, tels les analgésiques non morphiniques (Paracétamol,Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les antalgiques morphiniques etl'anesthésie loco-régionale.

La douleur est un phénomène multifactoriel. Le traitement repose avant tout sur lamise en commun des volontés individuelles, chacune représentant un maillon de la chaînede soin. L'anesthésie loco-régionale semble plus efficace que l'analgésie par voieentérale et/ou parentérale. Les recherches en pharmacologie devraient aboutir àl'utilisation de nouveaux produits analgésiques. Pour l'anesthésie loco-régionale,l'espoir se porte sur la découverte d'adjuvants susceptibles de prolonger l'action desanesthésiques locaux.

Mots clés : douleur post-opératoire. , anesthésie locale. , protocoles de douleur. , ophtalmologie. , traitement de la douleur.


INTRODUCTION

Des progrès énormes ont permis de parcourir un long chemin, mais celui qui reste àparcourir n'est pas moins gigantesque, pour ne pas dire infini. Ce sont les découvertesthéoriques successives et surtout leurs applications pratiques, qui ont motivé et quimotivent toujours les hommes, à rechercher les moyens permettant de vivre leur vieéphémère, dans un confort meilleur.

LES DIVERSES DOULEURS

Il n'y a pas une mais des douleurs. On peut caractériser la douleur selon la durée deson évolution (aiguë ou chronique), le mécanisme physiopathologique, la localisation,l'intensité, le handicap, l'origine maligne ou non, et enfin selon l'origine nociceptive,neurogène ou psychogène.

La douleur per- et post-opératoire

C'est le type même de douleur aiguë par excès de nociception.

En cas de mutilation, une douleur dite neurogène (appelée également dedésafférentation), est rencontrée.

J'aimerais ouvrir une parenthèse sur quelques définitions : on appellehallucinose (fantôme) la perception du membre amputé, algohallucinose la douleur dans lemembre fantôme [1]. Il fauten rapprocher la douleur du moignon qui est due à une pathologie locale (ulcère,infection) ou à un névrome d'un tronc nerveux ou à des lésions de petits filetsnerveux cutanés ou sous-cutanés. Je fermerai la parenthèse en disant que l'épilepsiedu moignon est très rare.

Le geste chirurgical entraîne également une inflammation, à son tour responsabled'une stimulation des mécanismes de la douleur. L'interleukine1 intervient dans ledéclenchement et la régulation de la réponse immunitaire, mais aussi dans la phaseaiguë de l'inflammation: elle stimule la libération des prostaglandines, quisensibilisent les nocicepteurs, et ce faisant contribue à l'initiation de la douleurinflammatoire.

La douleur chronique

Elle s'oppose à la précédente par le fait qu'elle évolue depuis environ 3 à6 mois. Les douleurs chroniques se répartissent en deux catégories :cancéreuses et non malignes.

LES VOIES DE LA DOULEUR

Un rôle primordial est attribué aux faisceaux spinothalamiques. La voiespinothalamique serait impliquée dans la dimension sensori-discriminative (capacitéd'évaluation de l'intensité, la durée, la localisation et la nature de la sensationdouloureuse).

Nous savons maintenant qu'il existe de multiples voies nociceptives. Deux d'entre ellessont intéressantes :

  • l'une se termine au niveau du noyau ventromédian de l'hypothalamus,
  • l'autre au niveau d'une région précise de l'amygdale.

Ces deux voies serait impliquées dans les aspects affectivo-émotionnels de ladouleur.

LA PRISE EN CHARGE

La prise en charge de la douleur doit revêtir divers aspects :

  • une prise de conscience individuelle de la réalité de la douleur,
  • une évaluation de cette douleur,
  • une mise en oeuvre d'une stratégie thérapeutique,
  • une utilisation des moyens dont nous disposons actuellement,
  • cette prise en charge doit à son tour être évaluée et modifiée selon les points notés déficients.

Il convient d'utiliser dès à présent les moyens dont nous disposons. Il est proposédans la douleur post-opératoire, comme dans les autres domaines (cancer), l'utilisationdes PAQ (plans d'assurance qualité).

Une prise de conscience individuelle de la réalité de la douleur

Toute action collective commence par une prise de conscience individuelle, elle-mêmegénératrice de la démarche collective.

Une évaluation de cette douleur

L'évaluation de la douleur post-opératoire repose sur la bonne connaissance etl'utilisation adéquate des techniques de mesure. L'auto-évaluation chez l'adulte et chezl'enfant de plus de 5 ans est la règle. L'échelle visuelle analogique (EVA),graduée de 0 à 100, est l'outil de référence. La consommation en morphiniques par ACP(analgésie contrôlée par le patient) peut constituer un indice indirect de mesure de ladouleur post-opératoire. Chez certains patients, l'auto-évaluation n'est pas réalisableet donc une méthode basée sur l'évaluation comportementale du patient par unobservateur (hétéro-évaluation) est alors nécessaire.

Chez l'enfant, la stratégie d'évaluation post-opératoire est complexe. L'EVA n'estutilisable qu'à partir de 5 ans. Les scores comportementaux tels le Children'sHospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS) ou l'Objective Pain Scale (OPS) [2], sont les méthodes les plusadaptées. Le score d'Amiel-Tison est largement utilisé chez le nourrisson de moins de1 an. On utilise également chez l'enfant, l'échelle de douleur élaborée parl'hôpital Gustave Roussy.

L'évaluation de la douleur doit être systématique dès la salle de surveillancepost-interventionnelle (SSPI) et en secteur d'hospitalisation (mesures répétées etrégulières). De plus, le patient n'est autorisé à quitter la SSPI et le secteurd'hospitalisation (en cas de chirurgie ambulatoire) que s'il présente un score de douleurlimité à une valeur préalablement définie et nécessairement faible. Les donnéesdoivent être reportées par écrit sur la feuille de surveillance du patient, au mêmetitre que les autres paramètres [3].

L'évaluation doit se faire au repos et en condition dynamique et implique tous lesintervenants de l'équipe soignante qui doivent, par conséquent, bénéficier d'uneformation rigoureuse.

La stratégie : organiser la prise en charge de la douleur post-opératoire

L'objectif d'amélioration de la prise en charge de la douleur post-opératoire doitpasser par l'intégration d'un schéma organisationnel utilisant la méthodologie du planassurance qualité (PAQ). L'ensemble des acteurs impliqués dans la mise en oeuvre dessoins doivent participer à l'élaboration de chaque étape du programme qui comportenotamment: :

  • L'analyse des pratiques par le recensement des documents et des matériels existants, ainsi que par une enquête portant sur l'incidence de la douleur post-opératoire auprès des patients.
  • La rédaction de protocoles d'analgésie et de surveillance par une équipe multidisciplinaire pour assurer la continuité de la gestion de la douleur de la SSPI à l'unité d'hospitalisation. Ils doivent être d'utilisation simple et présents en permanence sur tous les sites.
  • Un plan de formation pour l'ensemble du personnel médical et paramédical.
  • La mise en place d'outils d'évaluation de la douleur post-opératoire. Un score de douleur au repos et en situation dynamique est consigné sur la feuille de surveillance du patient, au même titre que les autres paramètres. La surveillance des effets secondaires et notamment un score de sédation seront également relevés à intervalle régulier.
  • Bien que l'information du patient soit l'affaire de tous, la consultation ou la visite pré-anesthésique est un moment privilégié pour la transmettre. Le résultat de cette information est consigné dans le dossier du patient.
  • Contrôle du respect des procédures mises en place par une évaluation régulière de l'application du protocole et des résultats.

Le choix de la technique d'analgésie dépend de son efficacité à contrôler ladouleur post-opératoire, et des possibilités de surveillance et de traitementgarantissant la sécurité du patient. Ce choix doit toujours tenir compte du rapportbénéfice / risque de chaque technique.

Les moyens : les différents traitements analgésiques de la périodepost-opératoire ?
Analgésie par voie générale

Pour tous les agents, l'administration systématique suivant un protocole pré-établiest préférée à une administration à la demande.Analgésiques non morphiniques

Ces agents sont recommandés pour les patients subissant une chirurgie de surface peudouloureuse, ou lorsqu'une autre technique ne peut être réalisée. :

  • Paracétamol :
    • Il est efficace sur les douleurs d'intensité faible à moyenne, mais sa pharmacocinétique impose une anticipation de la prescription. Il doit être donné à posologie suffisante (60 mg · kg · j- l per os, sans dépasser 3 g par 24 heures). L'association paracétamol et morphinique faible (codéine ou dextropropoxyphène) n'a pas démontré de supériorité considérable en période post-opératoire, par rapport au paracétamol seul. La prescription de la forme intraveineuse (pro-paracétamol) doit également être anticipée et n'a pas d'avantage prouvé par rapport à la voie orale ou intra-rectale.
  • Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) :
    • Les AINS sont recommandés après chirurgie à forte composante inflammatoire (chirurgie de surface, dentaire, ORL, orthopédique). Ils ont une action démontrée d'épargne morphinique et d'amélioration de la qualité de l'analgésie, en particulier à la douleur provoquée. Les posologies efficaces les plus faibles sont recommandées pour une durée maximale de 5 jours et de 48 heures pour la voie intraveineuse.
    • La prévention des accidents graves passe par le strict respect des contre-indications (antécédents gastro-intestinaux, âge > 75 ans...) et l'arrêt du traitement dès les premiers signes d'intolérance (gastralgie, saignement).
  • Autres agents :
    • Les salicylés (aspirine), les antispasmodiques et la noramidopyrine ne sont pas recommandés dans le cadre du traitement de la douleur post-opératoire.
Antalgiques morphiniques
  • Analgésiques morphiniques intermédiaires :
    • Codéine : l'analgésie est dépendante de la dose chez l'enfant, elle est fréquemment utilisée en association avec le paracétamol pour contrôler les douleurs post-opératoires modérées.
    • Dextropropoxyphène : en dépit d'une large utilisation, son évaluation clinique n'est pas documentée au cours de l'analgésie post-opératoire.
    • Tramadol : le positionnement de cette molécule, par rapport à la morphine, reste à préciser.
  • Analgésiques morphiniques puissants :
    • Le traitement de la douleur post-opératoire par les morphiniques n'induitpas de dépendance. L'incidence des effets indésirables graves est mal documentée et impose une surveillance plus contraignante. La morphine reste le produit de référence pour l'analgésie post-opératoire chez l'adulte et en pédiatrie. :
      • Les effets indésirables :
        • Ils sont pour la plupart dépendants de la dose, indépendants de la voie d'administration et antagonisés par la naloxone. Le plus grave est la dépression respiratoire favorisée par l'association à un autre traitement sédatif ou à un terrain particulier (sujet âgé, insuffisance respiratoire, enfant de moins de 5 mois). Les nausées et vomissements, le ralentissement du transit et la rétention d'urines sont possibles.
      • Administration :
        • C'est l'administration initiale de la morphine IV et titrée par faibles doses séquentielles qui permet le contrôle le plus rapide de la douleur avec un relais par voie sous-cutanée ou par voie intraveineuse, sous forme d'analgésie contrôlée par le patient (ACP ou PCA des anglo-saxons).
        • Voie sous-cutanée : le pic d'action survient environ 1 heure après l'injection, qui doit donc être programmée toutes les 4 à 6 heures, sous réserve d'une diminution de son efficacité ou de la survenue d'un effet indésirable. En cas d'analgésie insuffisante, il est nécessaire de réévaluer la posologie ou le mode d'analgésie. Chez le sujet âgé, les posologies sont réduites de 50 % et elle doit être prudente chez l'insuffisant rénal grave.
        • Voie intraveineuse : la PCA est une technique de titration de la dose de morphine (par bolus de 0,75 à 1,5 mg administrés à l'aide d'une pompe par le malade lui-même, qui adapte sa demande à l'importante variabilité de ses besoins durant la période post-opératoire). L'association systématique d'une perfusion continue de morphine en bolus intermittent est inutile et dangereuse. :
          • La qualité de l'analgésie nécessite la prévention des effets secondaires de la morphine, une sélection et une information préalable du patient. Chez l'enfant, la voie intraveineuse est recommandée. L'administration continue est fréquente en pratique clinique, sous réserve d'une surveillance horaire ou toutes les 2 heures. La PCA n'a pas de place avant 5 ans.
          • Après initiation du traitement, la surveillance est effectuée au moins toutes les 4 heures chez les patients et toutes les 15minutes dans l'heure suivant chaque changement de prescription.
  • Agonistes partiels ou agonistes antagonistes: ces morphiniques présentent un effet plafond. :
    • Nalbuphine :
      • Chez l'adulte, elle peut être administrée par voie intraveineuse ou sous-cutanée. Elle n'est pas constamment efficace sur les douleurs fortes. Chez l'enfant, la voie intraveineuse (en bolus et en continu) est proposée, mais son bénéfice par rapport à la morphine n'est pas documenté. Les effets indésirables sont ceux de la morphine à dose équi-analgésique, mais sont antagonisés par la naloxone.
    • Buprénorphine :
      • Elle peut être administrée par voie parentérale ou sublinguale. Elle n'apporte pas de sécurité par rapport à la morphine, notamment en termes de dépression respiratoire d'autant qu'elle est difficile à antagoniser par la naloxone.
  • Paramètres de surveillance d'un traitement morphinique :
    • Ils portent sur l'évaluation de la douleur, la vigilance à l'aide d'une échelle de sédation et la respiration en appréciant l'obstruction des voies aériennes. La SpO2 n'apporte pas de sécurité supplémentaire par rapport à la surveillance clinique.
Les autres produits analgésiques

On compte beaucoup sur les inhibiteurs des enzymes catabolisant les enképhalines,c'est à dire l'endopeptidase N (EPN) et l'aminopeptidase N (APN). Ce nouvel inhibiteur(RB 101) s'est montré actif sur tous les types de douleur sur lesquels la morphine étaitactive. Il est en cours d'évaluation.

Quand aux antagonistes du récepteur NMDA (N méthyl D aspartate), comme le kétalar,leur utilisation est délicate dans la mesure où les récepteurs NMDA ne sont passpécifiques de la douleur [4].Anesthésie locorégionaleLes techniques

L'anesthésie rétrobulbaire reste l'anesthésie locorégionale la plus utilisée dansle monde à l'heure actuelle [5],mais en France on préfère l'anesthésie péribulbaire car elle présente moins decomplications que l'anesthésie rétrobulbaire pour une efficacité identique [6]. Les techniques utiliséesdiffèrent un peu de la description initiale [7]. La première techniquecomporte deux injections, I'une inféro-externe et l'autre supéro-interne. La secondetechnique comporte une seule injection au niveau de la caroncule [8]. L'anesthésiesous-Ténonienne [9] est leplus souvent réalisée en peropératoire par le chirurgien. Si sont efficacité sembleexcellente en peropératoire, la durée de l'analgésie est limité dans le temps, soit 45à 90 minutes environ avec la lidocaïne.Avantages

Les nausées et vomissements post-opératoires sont rares après une anesthésielocorégionale non associée à une anesthésie générale [10]. L'analgésiepost-opératoire obtenue est de meilleure qualité. Elle permet de réaliser lesdifférents actes opératoires et dans le même temps d'assurer l'analgésiepost-opératoire, mais la durée de l'analgésie est limitée dans le temps.Les indications

Il s'agit de la chirurgie du segment antérieur tels que la phacoémulsification ducristallin, la trabéculectomie et la sclérectomie profonde, ou encore la greffe decornée transfixiante [11].La chirurgie du décollement de rétine peut aussi bénéficier d'une anesthésielocorégionale pour l'analgésie per et post-opératoire [12] [14]. Lors de l'énucléation oude l'éviscération réputées pour être excessivement douloureuses en post-opératoire [15], l'anesthésie péribulbairetend à se développer pour contrôler l'analgésie post-opératoire et le saignementperopératoire, en utilisant des anesthésiques locaux adrénalinés [16] [18]. L'association desanesthésiques locaux avec la clonidine pourrait doubler la durée de l'analgésiepost-opératoire [19]. Ceséléments nécessitent cependant une évaluation sur un grand nombre de patients.Les anesthésiques locaux disponibles

Ils dérivent tous de la cocaïne et seuls les dérivés à fonction amide sontutilisés en administration locorégionale tableau I.Les adjuvants

  • La hyaluronidase est ajoutée pour favoriser la diffusion de l'AL. Elle n'a pas d'intérêt avec le mélange Lidocaïne + Marcaïne.
  • L'adrénaline 1/200 000 est peu utilisée pour prolonger le bloc, en France, du fait du risque théorique d'occlusion de l'artère centrale de la rétine.
  • La clonidine : il semble que l'adjonction de clonidine dans l'espace rétrobulbaire, multiplie par 2 environ la durée de l'analgésie post-opératoire [11]. Il est actuellement validé que l'association de clonidine avec des anesthésiques locaux, augmente la qualité et la durée de l'analgésie, lorsque le mélange est administré par voie péridurale, intrathécale ou lors d'anesthésies tronculaires périphériques. Cependant, peu de publications sont disponibles en ophtalmologie. Trois mécanismes seraient reconnus pour expliquer l'action de la clonidine: un effet anesthésique local intrinsèque, un effet de stimulation des récepteurs alpha 2, et un renforcement de l'action des endorphines [20].
CONCLUSION

Nous retiendrons que la douleur est un phénomène multifactoriel. Le traitement reposeavant tout sur la mise en commun des volontés individuelles, chacune représentant unmaillon de la chaîne de soin. L'anesthésie locorégionale semble plus efficace quel'analgésie par voie entérale et/ou parentérale. Les recherches en pharmacologiedevraient aboutir à l'utilisation de nouveaux produits analgésiques. Pour l'anesthésielocorégionale, l'espoir se porte sur la découverte d'adjuvants susceptibles de prolongerl'action des anesthésiques locaux.

 

 

Tableau I.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).



REFERENCE(S)

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[20] Bonnet F, Gentili M, Osman M, Babinet A. Analgésie intra-articulaire. Journée de l'Association du Grand Ouest pour l'anesthésie Loco-Régionale et l'Algologie Rennes: 27 et 28 nov : 1998;419-24.À lire également : A. B. Safran, T. Landis, P. Dayer. Les dimensions de la douleur en ophtalmologie. Editions Masson.


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