Article

PDF
Access to the PDF text
Service d'aide à la décision clinique
Advertising


Free Article !

Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 23, N° 4  - mai 2000
p. 418
Doi : JFO-05-2000-23-4-0181-5512-101019-BKR53
Analyse commentéee

Analyse commentée
 

Journal Français d'Ophtalmologie2000; 23: 418-419
© Masson, Paris, 2000

ACTUALITÉS ET PRESSE INTERNATIONALE

Étude de l'influence de la taille du capsulorhexis sur l'opacification de la capsule postérieure : résultats à un an d'une étude prospective randomisée

  • Analyse commentée de l'article : « The effect of capsulorhexis size on posterior capsular opacification : one year results of a randomized prospective trial »..Emma J. Hollick, David J. Spalton, Will R. Meacock -Am J Ophthalmol 1999 ; 128 : 271-279.
  • L'opacification capsulaire postérieure est la cause essentielle de baisse visuelle secondaire après chirurgie de la cataracte. Si l'intérêt d'une implantation dans le sac capsulaire n'est plus à démontrer, la taille idéale du capsulorhexis et son influence sur l'opacification capsulaire secondaire sont encore débattues. L'opacification capsulaire est due à la prolifération et la migration de cellules épithéliales cristalliniennes laissées en place dans le sac capsulaire (équateur et capsule antérieure) après chirurgie de la cataracte; cette prolifération aboutit à la formation de perles d'Elschnig ou à une fibrose capsulaire lorsque les cellules épithéliales se transforment en myofibroblastes. Les auteurs démontrent ici que la taille du capsulorhexis et sa position par rapport aux bords de l'optique ont une influence sur le type et la topographie de l'opacification capsulaire. Soixante quinze patients âgés de plus de 55 ans ont été inclus dans cette étude prospective randomisée entre septembre1996 et juillet 1997. Tous présentaient une cataracte sénile et étaient exempts de toute autre pathologie oculaire. La phakoémulsification comportait la mise en place dans le sac d'un implant en polymethylmethacrylate (PMMA) de 5,5 mm de diamètre, sans polissage préalable de la capsule antérieure. Dans le premier groupe le capsulorhexis réalisé était de petite taille (4,5 à 5 mm de diamètre) et empiétait sur l'optique de l'implant sur 360°, dans le deuxième groupe il était de grande taille (6 à 7 mm) et n'était en contact avec l'optique de l'implant que sur moins de 180°. Les patients étaient examinés à J1, J14, J30, J90, J180 et à un an postopératoire. L'examen comportait une mesure de l'acuité visuelle (AV), une mesure de la sensibilitéaux contrastes, un « Laser cell flare » et des photos en retro-illumination pour évaluer : d'une part le plissement capsulaire (classé en absent, discret, modéré ou sévère en fonction du nombre de quadrants intéressés), d'autre part la surface de capsule postérieure opacifiée grâce à un logiciel analysant la texture de l'image photographique.

    Sur les 75 patients, 19 ont été exclus de l'étude soit en postopératoire, soit au cours du suivi, 56 patients ont pu être évalués dans de bonnes conditions jusqu'à 1 an post-opératoire, 23 dans le groupe des petits capsulorhexis et 33 dans le groupe des grands capsulorhexis. L'acuité visuelle moyenne après un an de suivi était de - 0,02 LogMAR dans le groupe des petits capsulorhexis ce qui correspond à une AV située entre 20/20 et 20/15 de l'échelle ETDRS, elle était de 0,02 dans le groupe des grands capsulorhexis soit une AV comprise entre 20/30 et 20/20. Cette différence d'AV était statistiquement significative (p = 0,025). Il n'existait pas de différence significative entre les deux groupes concernant la sensibilité aux contrastes. Le Laser cell flare meter après le premier mois était significativement plus élevé dans le groupe des grands capsulorhexis que dans celui des petits (respectivement 3,22 et 1,5 (p = 0,0004). Le plissement capsulaire postérieur à 3 mois postopératoire était significativement plus important en cas de grand capsulorhexis (évalué comme modéré ou sévère dans 76 % des cas) qu'en cas de petit capsulorhexis (absent ou discret dans 96 % des cas). À 1 an postopératoire, la surface de capsule postérieure opacifiée était en moyenne de 66,2 % dans le groupe des grands capsulorhexis et de 32,7 % dans celui des petits capsulorhexis; différence statistiquement significative (p = 0,0001).

    Cette étude permet aux auteurs de distinguer 2 types d'opacification capsulaire postérieure en fonction de la position du capsulorhexis par rapport aux bords de l'implant. Lorsque les bords du capsulorhexis n'empiètent pas sur l'implant avec accollement des capsules antérieures et postérieures, un plissement capsulaire apparaît précocément, en 2 semaines dans cette série, et s'accentue progressivement. Ce plissement est attribué à la migration vers la capsule postérieure, de cellules épithéliales cristalliniennes siégeant au niveau de la capsule antérieure. Cette migration est facilitée par le contact entre les 2 capsules. Selon plusieurs auteurs, ce sont les cellules épithéliales de la capsule antérieure plus que les cellules épithéliales de l'équateur qui sont susceptibles de subir une transformation fibroblastique. Ces cellules fibroblastiques sont riches en microfilaments et possèdent des propriétés contractiles à l'origine du plissement capsulaire. Les auteurs suggèrent que c'est le contact entre la capsule postérieure et le bord de la capsulotomie antérieure qui conditionne pour l'essentiel l'apparition de plis sur la capsule postérieure. Quand le capsulorhexis empiète sur les bords de l'implant, les cellules épithéliales capsulaires antérieures sont tenues à distance de la capsule postérieure et le plissement capsulaire postérieur est moins fréquent et moins marqué quand il existe. L'opacification capsulaire postérieure quant à elle, résulte de la prolifération de cellules épithéliales aussi bien équatoriales que capsulaires antérieures.

    Ainsi, l'adhésion des deux capsules ne constitue pas une barrière à la migration de cellules épithéliales comme le montre cette étude (surface d'opacification capsulaire postérieure plus importante en cas de grand capsulorhexis), la migration des cellules épithéliales antérieures étant favorisée par le contact entre les deux capsules. Selon les auteurs, l'opacification capsulaire observée en cas de petit capsulorhexis serait essentiellement due à la migration de cellules épithéliales d'origine équatoriale. L'acuité visuelle est significativement plus basse dans le groupe des grands capsulorhexis, à un an postopératoire, en raison d'une opacification capsulaire postérieure plus marquée. Il est bien précisé que ces conclusions ne concernent que les implants en PMMA. Ceci restreint un peu l'intérêt de l'étude puisque la majorité des patients, a fortiori les patients de plus de 55 ans, sont le plus souvent actuellement implantés avec des matériaux souples, silicone ou acrylique. Les mêmes auteurs ont d'ailleurs publiérécemment (Ophthalmology 1999 ; 106 : 49-55) une étude montrant, sur les même critères photographiques, avec un recul de 3 ans, un taux d'opacification capsulaire de 10 % avec des implants en acrylique hydrophobe, 40 % avec des implants en silicone, 56 % avec le PMMA et ceci sans tenir compte des rapports du capsulorhexis avec les bords de l'implant. Cette opacification capsulaire avait nécessité la réalisation d'une capsulotomie au Laser Yag dans 14 % des cas lorsque le matériau utilisé était le silicone, 26 % des cas lorsqu'il s'agissait de PMMA, et dans aucun cas lorsque l'implant était en acrylique hydrophobe. Ce sont les risques du Laser Yag (hypertonie oculaire, oedème maculaire cystoïde, décollement de rétine, activation d'une endophtalmie à germe intra sacculaire, déplacement ou altération de l'implant) qui rendent le problème de l'opacification capsulaire préoccupant. Les nouveaux matériaux et essentiellement l'acrylique, font peut-être passer le problème de la taille du capsulorhexis au second plan mais cela mériterait sans doute d'être étudié avec un recul suffisant, supérieur à 3 ans. D'autre part, se pose le problème de l'accès au fond d'oeil chez le patient pseudophaque. Celui-ci est bien sûr lié à l'opacification capsulaire, mais il est également souvent gêné par la fibrose dense des bords du capsulorhexis, et ceci d'autant plus que le capsulorhexis est plus petit. En cas d'implantation avec implant en PMMA et en se référant aux résultats de cette étude, il serait sans doute préférable de choisir un implant de diamètre plus grand, de même, s'il était montré que le diamètre du capsulorhexis et ses rapports avec un implant souple ont la même incidence sur l'opacification capsulaire secondaire que dans le cas du PMMA, le choix d'un diamètre d'implant de 6 mm au moins pourrait autoriser un capsulorhexis de taille suffisante pour minimiser les inconvénients de la sclérose capsulaire antérieure.

    F. MetgeCHNO Quinze-Vingts, Paris.


© 2000 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
EM-CONSULTE.COM is registrered at the CNIL, déclaration n° 1286925.
As per the Law relating to information storage and personal integrity, you have the right to oppose (art 26 of that law), access (art 34 of that law) and rectify (art 36 of that law) your personal data. You may thus request that your data, should it be inaccurate, incomplete, unclear, outdated, not be used or stored, be corrected, clarified, updated or deleted.
Personal information regarding our website's visitors, including their identity, is confidential.
The owners of this website hereby guarantee to respect the legal confidentiality conditions, applicable in France, and not to disclose this data to third parties.
Close
Article Outline
You can move this window by clicking on the headline
@@#110903@@