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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 23, N° 5  - juin 2000
p. 433
Doi : JFO-05-2000-23-5-0181-5512-101019-ART1
éditorial

L'unciformectomie est-elle la clef de la dacryocystorhinostomie par voie endonasale ?
 
ARTICLES SCIENTIFIQUES

ÉDITORIAL

Journal Français d'Ophtalmologie2000; 23: 433-436
© Masson, Paris, 2000


B. Fayet (1), E. Racy (2)

(1)Service d'Ophtalmologie, Hôtel-Dieu de Paris, 1, place du Parvis Notre-Dame, 75181 Paris cedex 04.
(2)O.R.L., CHU de Bicêtre.


J. Fr. Ophtalmol., 2000 ; 23, 5 : 433-436

SUMMARY

Is uncinate process resection the key to endonasal dacryocystorhinostomy?

B. Fayet, E. Racy

Endonasal dacryocystorhinostomy is technically more difficult than the classic method and apparently less rational. The nasal fossa is a variable and potentially dangerous anatomic region. The uncinate process "opens the door" to the middle meatus and covers, in almost all cases, the junction between the lacrymal bone and maxillary concha. A marker almost always found. Uncinate process resection is a natural way to access the lacrymal apparatus.

Associated with transillumination of the lacrymal duct, uncinate process resection, is in our opinion, a reliable and, most importantly, reproducible method for an endonasal approach to the lacrymal sac. With resection, endonasal dacryocystorhinostomy becomes a simple, safe and rapid procedure.

Key words : lacrymal apparatus. , lacrymal duct. , dacryocystorhinostomy. , endoscopic sinus surgery. , uncinate process. , uncinate process resection.

RÉSUMÉ

L'unciformectomie est-elle la clef de la dacrylocystorhinostomie par voie endonasale ?

La dacryocystorhinostomie par voie endonasale est une technique chirurgicale plus difficile que la technique classique par voie externe, parce que moins rationnelle en apparence.

La fosse nasale est une région anatomique variable et potentiellement dangereuse. Le processus unciforme, « porte d'entrée » du méat moyen de la fosse nasale, recouvre de manière quasi-constante, la jonction apophyse montante du maxillaire supérieur-unguis. Il s'agit d'une balise constante ou presque. L'unciformectomie est un geste qui constitue une voie d'abord naturelle du sac lacrymal.

L'unciformectomie, associée à la transillumination canaliculaire, constitue à notre avis une méthode fiable, et surtout reproductible, de l'abord endonasal du sac lacrymal. Grâce à l'unciformectomie, la réalisation d'une DCR par voie endonasale est simplifiée, plus sure et plus rapide.

Mots clés : Voies lacrymales. , dacryocystorhinostomie. , chirurgie endonasale. , endoscopie. , apophyse unciforme. , unciformectomie.


La DCR est le traitement de choix des sténoses lacrymo-nasales rebelles et invalidantes. Les résultats post opératoires sont proches, que la voie d'abord soit endonasale ou externe. Mais il existe d'autres différences, positive et négatives, entre ces deux voies d'abord.

La DCR par voie endonasale à été décrite à la fin du 19e siècle. Ses avantages sont indéniables. Elle permet une gestion simultanée des pathologies nasales (déviation septale, Concha Bullosa...), qui sont sources potentielles d'échecs. Elle ne se complique jamais de cicatrice canthale inesthétique. Mais la difficulté de cette voie d'abord est conditionnée par les variantes anatomiques nasales. Elles sont très nombreuses, et déconcertent la majorité des opérateurs.

La DCR par voie externe, décrite au début du 20e siècle, s'est rapidement et durablement imposée comme la voie d'abord de référence. L'avantage de sa plus grande simplicité l'emporte sur tous ses effets indésirables. Peu coûteuse, elle est assez facile à enseigner, car à quelques détails près, elle est complètement standardisée. La technique est reproductible, pratiquement indépendamment des variantes de l'anatomie nasale.

Plusieurs modifications ont rajeuni la voie endonasale : le guidage endoscopique a remplacé le microscope opératoire ; la transillumination du canalicule d'union facilite le repérage des voies lacrymales, indépendamment des variations anatomiques de la fosse nasale. Dans le domaine de l'instrumentation, une alternative aux emporte-pièces et au forage simple est apparue avec la photo-ablation ou le forage protégé. Leurs influences sur le résultat et le coût de la DCR sont en cours d'évaluation. Aucun de ces différents éléments n'a simplifié fondamentalement les principes chirurgicaux de cette voie d'abord délicate.

À l'inverse de ces avancées technologiques, un détail anatomique semble susceptible, à lui seul, de métamorphoser la DCR par voie endonasale : l'unciformectomie.

Au cours d'une éthmoidectomie sous guidage endoscopique Mac Donough et Meiring exposent par inadvertance le canal lacrymo-nasal [1]. Ils constatent les rapports entre l'apophyse unciforme et la partie médiale de la gouttière lacrymale. Ils en présentent l'importance pour une DCR par voie endo-nasale.

Le processus unciforme (PU) est une lamelle osseuse qui appartient à l'ethmoïde antérieur. Il est accessible par le méat moyen nasal. Il est comparé à une lame de sabre qui s'enroule sur lui-même. En descendant, sa face médiale presque para sagittale tourne pour s'horizontaliser et regarder en bas et en arrière. Le processus unciforme se termine par plusieurs expansions, notamment une dirigée vers la gouttière lacrymale. Anatomiquement le processus unciforme masque l'ostium du sinus maxillaire. Il ne peut y avoir d'accès à l'ethmoïde antérieur sans unciformectomie.

L'articulation entre le processus unciforme et la face médiale de la gouttière lacrymale a été peu étudiée dans la littérature.

Yung et Hardman-Lea, dans une série de 81 DCR par voie endonasale, abordent l'unguis puis le sac lacrymal en s'insinuant à la jonction de l'apophyse montante du maxillaire supérieur et du processus unciforme [2].

Yung et Logan précisent les rapports entre apophyse montante du maxillaire supérieur, os lacrymal et processus unciforme sur 10 crânes [3]. Dans toutes les dissections l'unciforme recouvrait l'os lacrymal.

Dans notre expérience de plus de 120 DCR par voie endonasale consécutives, l'unciformectomie découvre l'os lacrymal dans 90 % des cas.

L'ostéotomie, dans la méthode classique de la DCR par voie endonasale, est débutée au niveau de la bosse lacrymale (devant le cornet moyen), qui correspond à l'apophyse montante du maxillaire supérieur. La trépanation est ensuite élargie de proche en proche jusqu'à mettre à nu le sac lacrymal. Ce tâtonnement, parfois laborieux, est source de quelques complications (hématome en lunette, hernie de graisse orbitaire...) lorsque l'opérateur s'éloigne involontairement de son but...

Le processus unciforme peut être facilement clivé de son attache lacrymale figure 1. L'unciformectomie est le geste initial et routinier de toute méatotomie moyenne du sinus maxillaire.

Dans notre pratique de DCR endonasale, l'unciformectomie est systématique depuis 97 [4]. Ce geste nous semble incontournable pour plusieurs raisons :

  • l'unciformectomie localise rationnellement le segment vertical des voies lacrymales d'excrétion. Ceci s'oppose complètement à la méthode classique ;
  • l'unciformectomie permet de reproduire les gestes que l'on pratique dans la DCR par voie externe : Elle permet le clivage entre l'apophyse montante du maxillaire supérieure en avant et l'unguis en arrière figure 2, figure 3, figure 4. Dès lors, il est possible de peler le sac lacrymal avec un outils à bout mousse, type décolleur, pour le débarrasser de l'unguis en regard comme on le ferait avec une coquille d'oeuf ;
  • l'unciformectomie permet de raccourcir la durée de l'intervention. Dégager le bord postérieur du maxillaire facilite l'ostéotomie. Il est plus facile de forer l'os en s'appuyant contre le bord tranchant du maxillaire mis à nu, qu'en restant tangentiel [4]. Si l'opérateur préfère employer les emporte-pièces, après unciformectomie il sera aisé d'engager le dièdre maxillaire dans les mors de l'instrument (François Codère, communication personnelle);
  • l'unciformectomie participe à la sécurité de la DCR par voie endonasale. Elle permet de réaliser l'ostéotomie d'arrière en avant, à l'inverse de la méthode classique. Dans ce sens, les gestes s'éloignent des structures sensibles situées en arrière et en haut du sac lacrymal (canal naso-frontal, vaisseaux ethmoïdaux, lame criblée).

Les complications de l'unciformectomie sont rares (saignement postérieur ; brèche méningée). Leur gestion ne s'improvise pas. L'unciformectomie, comme la chirurgie du cornet moyen, impose un apprentissage spécifique ou une collaboration avec un ORL, ce qui a notre préférence.

L'unciformectomie est en apparence un simple détail technique de la DCR. Mais ce geste nous semble capital. En pratique, elle simplifie et rend reproductible la réalisation de l'ostéotomie par voie endonasale. Son influence sur les résultats post-opératoires est en cours d'évaluation.

Peu de gestes ont le privilège de faire basculer à eux seuls une méthode chirurgicale. C'est le cas, par exemple, du capsulorhexis grâce à qui la phako-émulsification est devenue reproductible, plus simple et plus sûre. La diffusion planétaire et durable du rhexis dispense de toute démonstration supplémentaire.

Le temps donnera à l'unciformectomie la place qu'elle mérite. Nous ne serions pas étonné qu'elle occupe pour la DCR par voie endo-nasale, la même place que le rhexis pour l'extraction de la cataracte.


Figure 1. Illustration radiologique sur une coupe axiale de la position du processus unciforme par rapport au cornet moyen et par rapport à la gouttière lacrymale.


Figure 2. DCR par voie endonasale. Côté droit. Vue per opératoire. Noter le processus unciforme détaché de la paroi latérale, juste avant son ablation. Le cornet moyen est en dehors. La fenêtre muqueuse laisse voire la branche montante du maxillaire supérieur.


Figure 3. Même patient. L'unciformectomie a mis à nu la branche montante du maxillaire supérieur. Noter la transillumination du canalicule d'union à la partie haute du sac.


Figure 4. Même patient. Noter l'unguis qui est décollé, et refoulé vers la partie basse de la zone opératoire. Le sac est mis à nu par ce geste.

REFERENCE(S)

[1] Mc Donogh M, Meiring JH. Endoscopic transnasal dacryocystorhinostomy. J Laryngo Otol, 1989;103:585-7.

[2] Yung MW, Hardman-Lea S. Endoscopic inferior dacryocystorhinostomy. Clin Otolaryngol, 1998;23:152-7.

[3] Yung MW, Logan BM. The anatomy of the lacrymal bone at the lateral wall of the nose: its signifiance to the lacrymal surgeon. Clin Otolaryngol, 1999;24:262-5.

[4] Fayet B, Racy E, Hallal M, Bernard JA, Renard G. Forage protégé lors des DCR par voie endo-nasale. J Fr Ophtalmol, 1999 ; Sous presse.


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