Article

PDF
Access to the PDF text
Service d'aide à la décision clinique
Advertising


Free Article !

Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 23, N° 5  - juin 2000
p. 445
Doi : JFO-06-2000-23-5-0181-5512-101019-ART58
articles originaux

Les séquelles oculomotrices des fractures du plancher de l'orbite
 

Y. El Mansouri [1], F.-H. Kadiri [2], A. Saidi [2], N. Laouissi [1], K. Zaghloul [1], A. Idrissi Chekkoury [2], Y. Benchakroun [2], A. Amraoui [1]
[1] Service d'Ophtalmologie, Hôpital 20 Août 1953, Casablanca, Maroc.
[2] Service d'ORL et de Chirurgie Cervico-faciale, Hôpital 20 Août 1953, Casablanca, Maroc.

Abstract
The oculomotor after effects of the fractures of the floor of the orbit
Purpose

Fractures of the orbit floor have very disabling oculomotor after effects. The objective of this study was to report that close collaboration between the maxillo-facial specialist and ophthalmologist is necessary to avoid oculomotor after effects.

Methods and patients

Our study included 10 cases of the fracture of the orbit floor. These cases were recorded between 1992 and 1996.

Results

This pathology affected young subjects aged between 20 and 40 years in 70 % of the cases. 80 % of the subjects were males. 90 % of the patients presented a vertical diplopia as a result of a transitory oculomotor deficit. 20 % of the subjects presented a permanent oculomotor deficit at the stage of after effects. All these deficits were of a mechanical origin and, contrary to other authors, we found no deficit with nervous sensory origin.

Conclusion

Therapeutic success is based on early diagnosis and treatment that requires close collaboration between the maxillo-facial and ophthalmology teams.

Abstract
Les séquelles oculomotrices des fractures du plancher de l'orbite
But de l'étude

Les fractures du plancher de l'orbite exposent à des séquelles oculomotrices fort invalidantes.

Le but de ce travail est de montrer la nécessité d'une étroite collaboration entre chirurgien maxillo-facial et ophtalmologiste pour éviter ces séquelles oculomotrices.

Matériel et méthodes

Notre étude a porté sur 10 cas ponctuels de fractures de plancher de l'orbite qui se sont présentés entre 1992 et 1996 aux urgences de l'hôpital 20 Août de Casablanca.

Résultats

Cette pathologie touchait le sujet jeune entre 20 et 40 ans, dans 70 % des cas, de sexe masculin dans 80 % des cas. Quatre-vingt dix % des patients présentaient une diplopie verticale, découlant d'un déficit oculomoteur transitoire dans 70 % des cas, mais permanent et qui a persisté aux stades de séquelles dans 20 % des cas. Tous ces déficits étaient d'origine mécanique et, contrairement à d'autres auteurs, nous n'avons rapporté aucun déficit d'origine nerveuse ou sensorielle.

Conclusion

Le succès thérapeutique repose sur un diagnostic et un traitement précoces, nécessitant une étroite collaboration entre deux équipes maxillo-faciale et ophtalmologique.


Mots clés : Fracture du plancher de l'orbite. , diplopie. , séquelles oculo-motrices.

Keywords: Fracture of the floor of the orbit. , diplopia. , oculomotor after effects.


INTRODUCTION

Les fractures du plancher de l'orbite voient chaque année leur nombre augmenter, proportionnellement aux nombres d'agressions et d'accidents de la voie publique.

De nos jours, les séquelles de ces traumatismes prennent de plus en plus d'importance car les conditions d'exercice de la vie moderne exigent une vision binoculaire et une cinétique oculaire parfaites.

Le but de notre travail est de montrer les séquelles oculomotrices des fractures du plancher en s'appuyant sur quelques cas ponctuels traités au CHU de Casablanca, ainsi que la nécessité d'une étroite collaboration ORL-ophtalmologiste pour résoudre les différents problèmes posés par ce type de pathologie.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Notre étude porte sur 10 cas recrutés aux urgences ORL-ophtalmologie du CHU de Casablanca, entre 1992 et 1996. Ces patients, étant pour la plupart polytraumatisés de la face, ont été hospitalisés dans un premier temps, au service de chirurgie maxillo-faciale. Simultanément, un examen ophtalmologique a été pratiqué chez tous ces patients pour rechercher des lésions du globe oculaire ainsi que des troubles de la statique et de la cinétique oculaire. Il comportait

  • une évaluation de l'acuité visuelle si possible, en fonction de l'état général du patient,
  • un examen bilatéral et comparatif de la motilité oculaire avec une étude des ductions et des versions volontaires,
  • un examen du segment antérieur et du fond d'oeil,
  • un examen de Lancaster, dès que possible.

Le bilan paraclinique comportait systématiquement une incidence de Blondeau et une TDM afin de faire le bilan lésionnel au niveau des structures osseuses mais également au niveau des muscles oculaires, des globes oculaires et des nerfs optiques.

RÉSULTATS

Dans notre étude, les fractures du plancher de l'orbite sont retrouvées chez le sujet jeune entre 20 et 40 ans, de sexe masculin dans 70 % des cas, avec un pic moyen vers 32 ans (tableau I)

.

Les fractures découlent d'accidents de la voie publique (AVP) dans 80 % des cas (tableau II)

.

L'ensemble des patients de notre série se plaignaient à la première consultation d'une diplopie verticale très invalidante. Quatre-vingt dix % des patients présentaient un déséquilibre oculomoteur d'origine mécanique et dans un cas, il y a eu éclatement du globe oculaire.

Le délai moyen entre la survenue de la fracture et son traitement chirurgical est de 25 jours (fig. 1)

.

Neuf patients ont été opérés, dans un premier temps, par l'équipe de chirurgie maxillo-faciale. Dans 8 cas, cette chirurgie a consisté en une réduction de la fracture, fixation des os déplacés par du fil d'acier, puis restauration du plancher par une greffe chondrale prélevée au niveau de la partie postérieure de la cloison nasale dans 7 cas (fig. 2

et3)

et par une lame silastic dans 1 cas. Aucune fracture n'a été retrouvée chez un malade.

Suite à ce traitement chirurgical, les troubles oculomoteurs ont regressé dans 7 cas ; ils ont persisté dans 2 cas.

A travers notre étude, nous avons relevé des troubles oculomoteurs transitoires et permanents. En effet, chez 7 patients, nous avons noté une orthophorie en position primaire, avec conservation de l'amplitude des ductions volontaires et une motilité oculaire normale malgré la diplopie.

La durée de ces déficits a été variable selon les sujets ; la régression de la diplopie s'est faite en moyenne 14 jours après le traitement chirurgical.

Pour les déficits oculomoteurs permanents (2 cas), ce sont surtout les mouvements verticaux qui ont été perturbés. Nous avons également relevé chez ces 2 patients, une discrète rétraction du globe oculaire dans la direction du regard où la diplopie est maximale. De plus, en position primaire, ces patients présentaient une déviation verticale du globe oculaire. Enfin, ces déséquilibres ont persisté malgré une chirurgie osseuse bien menée après un recul moyen de 24 mois. Nous avons alors pratiqué un deuxième temps opératoire musculaire qui consistait en un recul du muscle droit inférieur dans les 2 cas. Ce deuxième temps opératoire a été un échec, puisque les 2 patients ont gardé une limitation de l'élévation du globe oculaire atteint.

DISCUSSION

Les fractures du plancher de l'orbite ne sont bien connues que depuis 1957, à la suite des travaux de l'école Lilloise en France, de Converse, Smith et Regan aux Etats-Unis [ [1], [2]]. L'augmentation des fractures du plancher de l'orbite paraît indissociable à l'augmentation du nombre d'AVP et d'aggressions : 80 % des cas de notre série.

On peut regrouper l'ensemble de leurs aspects anatomo-cliniques sous le terme générique de fractures orbito-sinusiennes, (Grignon et Daieff), qu'il s'agisse de fractures isolées ou de fractures associées maxillo-malaires. Leur unité se fait autour d'une lésion anatomo-pathogénique : la hernie intrasinusienne, généralement responsable des complications oculaires [ [1], [2]].

La rupture de la synergie oculomotrice est la complication la plus fréquente des fractures de l'orbite. L'impotence oculomotrice est un symptôme commun à des lésions de nature différente [ [3]].

En effet, dans notre étude, 8 cas sur l0 présentaient un polytraumatisme de la face, seuls 2 cas avaient une fracture isolée du plancher de l'orbite. Cependant, tous les patients se plaignaient d'emblée de diplopie franche.

L'obstacle mécanique reste dans tous ces cas en cause pour expliquer cette dissynergie oculomotrice et on a relevé plusieurs modalités :

  • l'oedème ou l'hématome orbitaire peut entraîner une limitation des mouvements oculaires,
  • le déplacement du globe oculaire,
  • la hernie des tissus orbitaires dans le sinus maxillaire et plus particulièrement leur incarcération.

Parmi tous ces facteurs, il n'est pas toujours aisé de déterminer le facteur en cause.

Cependant notre étude a permis de mettre en évidence uniquement des déficits oculomoteurs d'origine mécanique par incarcération. Pourtant certains auteurs ont montré l'existence de déséquilibres oculomoteurs d'origine sensorielle ou nerveuse, suite à des fractures du plancher de l'orbite.

Le déséquilibre oculomoteur d'origine purement sensoriel est la déviation externe progressive d'un globe ayant perdu toute vision au cours du traumatisme. Ces déficits ont certains caractères cliniques qu'il convient de noter :

  • l'amplitude des ductions volontaires est peu restreinte malgré la déviation strabique,
  • cette déviation strabique varie d'un moment à l'autre selon les fluctuations du réflexe de fusion déficient [ [4], [5]].

C'est pourquoi, il est nécessaire d'évaluer l'état sensoriel du sujet lorsque la persistance d'un déséquilibre oculomoteur ne s'explique ni par une incarcération, ni par un déficit nerveux.

Pour les déficits oculomoteurs d'origine nerveuse, il s'agit d'une lésion nerveuse associée au traumatisme orbitaire : cependant les dégâts intraorbitaires respectent, en règle générale, les troncs des nerfs oculomoteurs, et l'atteinte nerveuse reste rare dans les fractures du plancher de l'orbite. Mais la paralysie élective du petit oblique a pu être mise en évidence, associée parfois à une mydriase [ [1], [4], [6]].

La manifestation clinique de ce trouble oculomoteur est une diplopie à composante horizontale franche évoquant une atteinte nerveuse par attrition ou section d'un nerf ou d'une branche oculomotrice par une esquille osseuse détachée du foyer de fracture donnant une paralysie partielle [ [3], [6]].

Steawart avait colligé 12 cas de ptosis 2 mois après une chirurgie réparatrice de fracture de plancher de l'orbite. Cette complication rare est expliquée par l'inflammation due à l'implant, les fistules sinuso-orbitaires ou encore par les fistules caverneuses post-opératoires [ [7]].

Le traitement des déséquilibres oculomoteurs passe d'abord par le traitement de la cause. Ce premier temps chirurgical est effectué par l'équipe de chirurgie maxillo-faciale et s'appuie sur :

  • la désincarcération des parties molles bloquées dans les traits de fracture,
  • des ostéosynthèses au fil d'acier pour la remise en place et la contention des os déplacés,
  • des greffes osseuses (cloison nasale) ou des implants (lame de silastic) pour la restauration du plancher.

Ce traitement chirurgical doit être précoce, généralement avant la fin de la première semaine suivant la date du traumatisme, afin de faciliter la désincarcération et éviter les fibroses musculaires [ [8], [9]].

Le deuxième temps thérapeutique consiste en une chirurgie des muscles oculomoteurs. Il s'agit d'une chirurgie identique à celle des strabismes qui consiste à affaiblir par des reculs musculaires, les antagonistes homolatéraux et les synergiques controlatéraux anatomiquement sains et qui n'ont pas été traumatisés par la fracture [ [10]].

Chez 7 de nos patients, la diplopie a disparu après le premier temps chirurgical. Cependant, la diplopie peut persister après cette chirurgie osseuse : 2 cas de notre série. Sheiff rapporte également deux cas de diplopie persistante après chirurgie orbitaire parmi 10 cas de fracture du plancher de l'orbite. Il explique cette diplopie persistante par l'existente d'une fracture très postérieure au niveau du plancher avec atteinte de l'insertion postérieure du muscle droit inférieur [ [5]]. Cette théorie pourrait expliquer l'échec de la chirurgie musculaire chez nos deux patients. Biesman retrouve 86 % de diplopie persistante parmi les cas associant une fracture du plancher de l'orbite et une fracture de la paroi interne. Ceci est expliqué par les difficultés pour restaurer chirurgicalement le contour orbitaire en cas de fractures combinées [ [11]].

Pour tous nos patients, le but du traitement consistait à restaurer l'orbite, faire disparaître la diplopie, rétablir l'orthophorie en position primaire et normaliser le test de Lancaster.

CONCLUSION

Les fractures du plancher de l'orbite exposent à des séquelles tant fonctionnelles qu'esthétiques très invalidantes.

Le succès thérapeutique repose sur un diagnostic et un traitement précoces, nécessitant une étroite collaboration entre deux équipes, maxillo-faciale et ophtalmologique.

Le but du traitement est la restauration de l'orbite mais également la cure des déséquilibres oculomoteurs découlant de la fracture, afin d'en éviter les séquelles très invalidantes dans la vie moderne.

Délai moyen entre la survenue de la fracture et son traitement chirurgical.

Références

[1]
Ceccarini M. Fractures isolées du plancher de l'orbite. Aspects cliniques et médico-légaux. Thèse Montpellier, 1978.
[2]
Corbeilles R. Les séquelles des fractures du plancher de l'orbite. Thèse Lyon, 1974.
[3]
Converse JM, Smith B. Enophtalmos and diplopia in fractures of the orbital floor. Birt J Plast Surg 1957;9 (4):265-74.
[4]
Defay JP. Les fractures du plancher de l'orbite et la récupération juridique. Thèse Montpellier, 1987.
[5]
Seiff SR, Good WV. Hypertropia and the posterior blowout fracture : Mechanism and management. Ophthlamology 1996;103 (1):152-6.
[6]
Daieff CY. Une association mal comprise : diplopie et plancher de l'orbite. Ann Chir Plast 1969;14 (2):133-6.
[7]
Stewart MG, Patrinely JR, Appling WD, Jordan DR. Late proptosis following orbital floor fracture repair. Arch Otorhinolaryngol Head Neck Surg 1995;121 (6):649-52.
[8]
Sparfel O, Raybaud O, Potard G, Guibal Y, et al. Reconstruction des fractures du plancher de l'orbite. J Fr ORL 1997;46 (3).
[9]
Yab K, Tajima S, Ohba S. Displacements of eyeball in orbital blow-out fractures. Plast Recons Surg 1997;100 (6):1409-17.
Morax S, Pascal D. Traitement chirurgical des diplopies secondaires à une fracture du plancher de l'orbite. J Fr Ophtalmol 1984;7 (10):633-47.
Biesman BS, Hornblass A, Lisman R, Kazlas M. Diplopia after surgical repair of orbital floor fractures. Ophthal Plast Reconstr Surg 1996;12 (1):9-16.




© 2000 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
EM-CONSULTE.COM is registrered at the CNIL, déclaration n° 1286925.
As per the Law relating to information storage and personal integrity, you have the right to oppose (art 26 of that law), access (art 34 of that law) and rectify (art 36 of that law) your personal data. You may thus request that your data, should it be inaccurate, incomplete, unclear, outdated, not be used or stored, be corrected, clarified, updated or deleted.
Personal information regarding our website's visitors, including their identity, is confidential.
The owners of this website hereby guarantee to respect the legal confidentiality conditions, applicable in France, and not to disclose this data to third parties.
Close
Article Outline