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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 23, N° 5  - juin 2000
p. 465
Doi : JFO-06-2000-23-5-0181-5512-101019-ART64
ARTICLES ORIGINAUX

Évolution et estimation des disparités régionales des activités de prélèvement et de greffe de cornée en France (1991-1998)
 

Ph. Tuppin [1], A. Dunbavand [1], S. Cohen [1], B. Loty [1]
[1] Établissement français des Greffes, 5, rue Lacuée, 75012 Paris.

Abstract
<B>Trends of cornea donation and transplantation in France (1991-1998): estimation of regional disparities</B>

Purpose: To evaluate national trends of corneal procurement and transplantation, and to estimate regional disparities between the rates of transplantation and patients registered on local waiting lists.

Methods: A questionnaire was sent, every year since 1994, to all the heads of ophthalmology departments in public and private hospitals.

Results: After a dramatic decrease in 1992, donations and transplantations then increased to reach 4549 and 4053 in 1998. This increase was mainly observed for cornea retrieval from non heart beating donors in public hospitals. Since 1997, the number of imported corneas has increased, 1016 corneas were imported in 1998 (25% of the corneas transplanted). The estimate of the number of patients registered on local waiting lists decreased to 7400 at the end of 1998. Regional agreement, using the ratio of the number of patients registered on waiting list at the end of 1998 and the number of cornea harvested in 1998 was low for several French regions: Aquitaine, Champagne-Ardenne, Nord-Pas-de-Calais, Picardie, Île-de-France, Rhône-Alpes, Antilles.

Conclusion: Careful thought and regional efforts pointed at non-heart beating donors should be applied to increase the level of corneal harvesting, and to reduce waiting lists in France to levels similar to those in other European countries. Recent issue of legal authorization of cornea banking and creation in october 1999 of a national waiting list should facilitate these efforts.

Abstract
<B>Évolution et estimation des disparités régionales des activités de prélèvement et de greffe de cornée en France (1991-1998)</B>

But de l'étude : Connaître l'évolution des prélèvements et des greffes de cornées, estimer les disparités régionales entre le nombre de prélèvements annuels et celui des patients en attente déclarés à l'Établissement français des Greffes par les ophtalmologistes à la fin de chaque année.

Matériel et méthodes : Depuis 1994, un questionnaire portant sur les activités annuelles est adressé chaque année à l'ensemble des services d'ophtalmologie.

Résultats : Après une chute importante, en 1992, des prélèvements de cornées et donc des greffes, depuis 1996, les prélèvements augmentent, essentiellement dans les établissements publics de santé et sur les donneurs à coeur arrêté. Néanmoins, une forte augmentation des importations (25 % des 4 549 cornées greffées en 1998) est constatée depuis 1997. Le nombre de patients en attente déclarés par les services est en légère diminution, et serait de 7 400 à la fin 1998. Si l'activité de prélèvement est en augmentation, la pénurie en greffons, représentée par le rapport du nombre de patients en attente à la fin de chaque année et le nombre annuel de prélèvement, est importante en Aquitaine, Champagne-Ardenne, Nord-Pas-de-Calais, Picardie, Île-de-France, Rhône-Alpes et aux Antilles.

Conclusion : Il est évident que des efforts importants doivent être réalisés surtout dans le domaine des prélèvements à coeur arrêté avec l'appui des autorités sanitaires régionales. Ceci à l'aide de l'augmentation et du renforcement des coordinations hospitalières de prélèvement mais aussi du développement de réseaux de prélèvement régionaux. Par ailleurs, une meilleure estimation des besoins réels sera facilitée lorsque l'ensemble des patients nécessitant un greffon sera inscrit sur la liste nationale d'attente de greffe de cornée mise en place en octobre 1999.


Mots clés : Kératoplastie. , donneur de cornée. , épidémiologie.

Keywords: Keratoplasty. , donor cornea. , epidemiology.


INTRODUCTION

Lors de sa création en 1994, l'Établissement français des Greffes (EfG) a été chargé de contribuer à l'élaboration de textes réglementaires sur la mise en place d'une organisation du secteur des prélèvements et des greffes de tissus afin de garantir le niveau le plus élevé possible de sécurité, le respect des règles éthiques et d'améliorer l'égalité d'accès aux greffes. Aucune donnée précise concernant les activités de greffe, de prélèvement, et le nombre de patients en attente de greffe de cornée n'était alors disponible en France. Dans ce contexte, un état des lieux s'avérait nécessaire alors qu'une chute des activités de prélèvement et de greffe avait été signalée en 1992 avec, pour conséquence, une augmentation du nombre de patients en attente. Depuis 1994, des enquêtes nationales annuelles sont conduites auprès de l'ensemble des services d'ophtalmologie des établissements de santé, afin d'évaluer les niveaux d'activités de prélèvement et de greffe de cornée et leurs évolutions. Lors de ces enquêtes, il était aussi demandé aux ophtalmologistes de rapporter, pour leur service, le nombre de patients en attente de cornée à la fin de chaque année, afin d'appréhender les besoins en greffon. Les résultats de ces enquêtes sont publiés annuellement dans le rapport du Conseil Médical et Scientifique de l'EfG [ [1]].

Le but de cette étude est d'estimer, à l'aide des données recueillies lors des enquêtes annuelles, l'évolution des activités de prélèvement et de greffe de cornée depuis 1991, et d'appréhender l'inadéquation entre l'offre (nombre de cornées prélevées) et la demande (patients déclarés en attente) afin d'appréhender, région par région, le niveau de pénurie. Cette analyse régionale doit permettre aux autorités sanitaires de connaître la situation de chaque région et d'initier ou de contribuer, avec les ophtalmologistes, aux actions destinées à harmoniser l'offre et la demande, alors que la procédure d'autorisation des structures de conservation de tissus humains est en cours.

PATIENTS ET MÉTHODES

La première enquête nationale sur le prélèvement et la greffe de cornée, entre 1991 et 1994, a été conduite par la Direction Générale de la Santé en collaboration avec l'EfG, auprès de tous les établissements de santé déclarant une activité chirurgicale. Puis, une enquête annuelle a été mise en place par l'EfG dans les établissements ayant déclaré une activité de prélèvement ou de greffe lors de la première enquête et ceux ayant déclaré ces activités, lors d'une autre enquête nationale sur les prélèvements et les greffes de tissus [ [1]]. En 1996 et en 1998, le champ de cette enquête annuelle a été étendu à l'ensemble des établissements déclarant une activité d'ophtalmologie et recensés dans le fichier FINESS afin d'identifier les centres ayant débuté une activité de prélèvement ou de greffe.

Pour chacune des enquêtes annuelles, un questionnaire portant sur les volumes d'activité de prélèvement et de greffe de cornée est adressé, en début d'année, aux responsables des services d'ophtalmologie et aux directeurs des établissements de santé publics ou privés. Ce questionnaire concerne le mode de prélèvement, les lieux de conservation et le nombre de patients en attente dans chaque service au 31 décembre de chaque année. Pour l'année 1998, il a été demandé aux ophtalmologistes d'estimer la durée moyenne d'attente des patients en attente de greffon au sein de leur service. Les activités ont été répertoriées par site et non par établissement de santé, car plusieurs sites peuvent être concernés au sein d'un même établissement notamment dans les Centres Hospitalo-Universitaires (CHU). L'inadéquation entre l'offre et la demande de greffons cornéens est estimée à l'aide du rapport entre le nombre de prélèvements et le nombre de patients en attente déclarés par les services, à l'échelon des inter-régions et à l'échelon des régions administratives. L'organisation territoriale des activités de prélèvement et de greffes de l'EfG, héritée de France-Transplant, repose sur un découpage en 7 inter-régions, regroupant chacune de 2 à 6 régions administratives.

RÉSULTATS

Les taux de réponse obtenus pour chaque année sont de 99 % (224/227) en 1995, 100 % (348/348) en 1996, 99 % (247/248) en 1997 et de 99,2 % en 1998.

Le nombre d'établissements de santé ayant une activité de prélèvement de cornée a progressé entre 1994 et 1998, passant de 94 à 115. Parmi eux, c'est surtout le nombre d'établissement avec une activité de prélèvement sans activité de greffe qui a augmenté (15 en 1994 pour 30 en 1998). Le nombre d'établissement avec une activité de greffe a évolué, de 1994 à 1998, de 115 à 124. Parmi ces 124 établissements, 39 avaient une activité de greffe sans activité de prélèvement. Il s'agit essentiellement d'établissements de santé privés.

Après une forte chute en 1992, suivie d'une certaine stabilité, le nombre de cornées prélevées augmente depuis 1995 pour dépasser en 1998 (4 549) l'activité de 1991 figure 1

. Si le nombre de prélèvements de cornées sur donneur en état de mort encéphalique a fortement progressé, l'augmentation observée est principalement le fait des prélèvements sur donneur à coeur arrêté , figure 1

. Cette progression se retrouve surtout dans les CHU (1 921 en 1994 pour 2 920 en 1998) et les centres hospitaliers (809 pour 1 497), alors qu'elle diminue dans les établissements privés (213 pour 132). En 1998, le volume d'activité n'est pas uniformément réparti parmi les 115 établissements ayant une activité de prélèvement puisque 29 établissements, dont 22 CHU, ont prélevé 70 % des cornées.

L'activité de greffe de cornée suit les mêmes évolutions que celle du prélèvement, mais dans une moindre mesure car parmi les cornées prélevées, certaines sont jugées non utilisables pour une greffe (33 % en 1998). L'augmentation du nombre de greffes se retrouve dans tous les types d'établissements de santé figure 2

. Elle est plus forte dans les établissements privés (547 en 1994 pour 1 014 en 1998) et les centres hospitaliers (532 pour 914) que dans les CHU (1 662 pour 2 125). En 1998, comme pour le prélèvement, le volume d'activité de greffe n'est pas uniformément réparti parmi les 124établissements avec une activité de greffe : 23, dont 17 CHU, ont greffé 61 % des cornées greffées.

L'activité d'importation, relativement stable depuis 1991, a brusquement augmenté en 1997 pour atteindre 1 016 cornées importées en 1998, soit 25 % des cornées greffées figure 1

. Ces cornées sont principalement importées par les établissements privés (888 en 1998) des inter-régions Sud-Est, Ouest et Centre/Île-de-France, et proviennent essentiellement des structures de conservation américaines et belges.

L'estimation des patients en attente de greffe au 31 décembre de chaque année décroît faiblement (8 041 en 1996 pour 7 400 en 1998), essentiellement dans les CHU. Concernant l'inadéquation des ressources et des besoins, le nombre de patients en attente de greffon au 31 décembre 1998 déclarés par les services est deux fois plus élevé que l'activité de greffe en 1998 pour les trois types d'établissements figure 2

. Une estimation de la durée moyenne d'attente a été rapportée par 139 services qui totalisent 6 609 patients en attente. Parmi ces derniers, 63 % sont inscrits dans des services où la durée moyenne d'attente est supérieure à un an et 31 % dans des services où la durée moyenne est estimée à plus de deux ans , figure 3

.

Selon les inter-régions de prélèvement, les besoins, exprimés par le nombre de patients en attente à la fin 1998, sont largement supérieurs à l'activité annuelle de greffe pour les inter-régions Centre/Île-de-France, Centre-Est, Sud-Ouest et Nord figure 4

. De 1996 à 1998, une diminution du rapport entre le nombre de patients en attente à la fin de chaque année et le nombre de prélèvements annuels est surtout observée pour les inter-régions où la meilleure adéquation est observée comme l'Ouest et le Sud-Est, où l'activité d'importation est importante, et l'Est , figure 6

. Une diminution est aussi observée pour le Centre-Est, et Centre/Île-de-France. Cette dernière représente l'inter-région où le nombre de patients en attente est le plus élevé par rapport aux prélèvements. Une augmentation du rapport est observée pour les inter-régions Nord et Sud-Ouest où l'adéquation est faible.

L'étude de cette adéquation à l'échelon des régions administratives permet de préciser les zones où le rapport entre patients en attente et prélèvement est très élevé. Ce sont l'Aquitaine, Champagne-Ardenne, le Nord-Pas-de-Calais, la Picardie, l'Île-de-France, Rhône Alpes et les Antilles figure 6

.

DISCUSSION

Les taux de réponses élevés obtenus lors de chaque enquête annuelle garantissent une bonne exhaustivité des résultats obtenus. L'élargissement du champ de l'enquête en 1996 afin d'inclure les établissements ayant débuté une activité n'a permis de recenser que 62 prélèvements (2 % de l'ensemble des prélèvements) et 1 greffe supplémentaires. Cependant, une légère sous-estimation du nombre de cornées importées reste possible, car ces greffons ne transitent pas obligatoirement, aujourd'hui, par une structure de conservation et peuvent être utilisés dans les établissements privés ayant une activité de greffe ponctuelle ne figurant pas dans le champ des enquêtes. Une surestimation du nombre de patients en attente est fortement probable pour plusieurs raisons : un même patient peut-être inscrit dans plusieurs services dans l'espoir de réduire son délai d'attente, la gestion des listes est rarement informatisée et peut rendre leur mise à jour plus difficile aboutissant à des estimations « brutes » du nombre de patients en attente. Cependant, il est possible d'estimer l'évolution du nombre de patients en attente si l'on suppose que ces biais sont constants dans le temps.

L'augmentation récente du nombre de prélèvements et de greffes de cornées depuis 1996 pourrait être expliquée par plusieurs facteurs. La clarification des textes législatifs et la création de réseaux de prélèvement, centrés autour d'une structure de conservation de cornée, a conduit à une meilleure motivation des ophtalmologistes au sein des CHU, mais aussi des centres hospitaliers. Suite à la parution, en 1997, des bonnes pratiques de prélèvements de tissus et du décret sur les autorisations de prélèvements dans les établissements de santé, le nombre personnes assurant la coordination hospitalière de prélèvement d'organes et de tissus, dont les missions sont le recensement et la prise en charge des familles, a augmenté, et leur implication dans les prélèvements de tissus a permis de développer ce secteur. Cependant, leur nombre peut paraître encore insuffisant. Le rôle de la coordination hospitalière peut s'illustrer à travers l'augmentation des prélèvements sur donneurs décédés, mais aussi par la proportion de donneurs en état de mort encéphalique ayant eu un prélèvement de cornée (1 109 cornées prélevées pour 993 donneurs en 1998) [ [1]]. Cependant le potentiel du prélèvement de cornée chez ce type de donneur paraît atteindre ses limites, alors que les prélèvements à la morgue constituent une source moins limitée.

La faible part des établissements privés dans l'activité de prélèvement peut s'expliquer par un nombre de décès plus faible dans ces établissements, et une difficulté d'accès aux sites de prélèvements et aux cornées conservées dans les structures de conservation qui attribuent principalement les greffons aux services ayant une activité de prélèvement. Cette difficulté d'accès est,

a priori

, une des causes du volume important des cornées importées par les établissements privés. L'inclusion de ces établissements dans des réseaux de prélèvement leur permettrait d'accéder au prélèvement sur les sites autorisés.

Si, en 1998, le taux de greffes réalisées en France [67,6 par million d'habitants (p.m.h.)] est supérieur au taux espagnol (2 390 greffes, 60,3 p.m.h.) [ [2]], qui augmente régulièrement, ainsi qu' à celui du Royaume-Uni et de l'Irlande qui est relativement stable [2 309 greffes (36,8 p.m.h.)] [ [3]], le taux de patients en attente estimé en France (123,7 p.m.h) est largement supérieur à celui observé en Espagne (2 026 patients, 51,1 p.m.h.) [ [2]]. Cet « excès français », hormis la probable surestimation décrite plus haut, peut être lié à l'augmentation du stock de patients en attente suite à la brusque diminution des prélèvements observée en 1992, la disparité géographique des pathologies et des indications de greffe de cornée posées par les ophtalmologistes, et l'augmentation de l'incidence des pathologies nécessitant une greffe de cornée comme les pseudophakies bulleuses [ [4]], [ [5]]. Les données actuelles ne permettent pas l'étude des différentes étiologies, ce qui sera possible au cours de l'année 2000 à l'aide de la liste nationale d'attente de greffe de cornée.

Concernant les sept régions administratives où la pénurie semble importante, sont présentes quatre des cinq régions avec plus de 300 patients en attente : l'Aquitaine, le Nord-Pas-de-Calais, l'Île-de-France et la région Rhône-Alpes, mais aussi trois régions qui ne possèdent pas de structures de conservation de cornée : Champagne-Ardenne, Picardie et Antilles. Trois autres régions de France ne disposent pas de structures de conservation, ce sont la Réunion, la Corse et la Bourgogne. Cette dernière région bénéficie du réseau de prélèvement mis en place en Franche-Comté autour de la structure de conservation de cornées de Besançon.

CONCLUSION

Le volume d'activité de prélèvement ne permet pas de faire face aux besoins actuels estimés dans certaines régions, même si certaines arrivent à atteindre une relative adéquation avec l'aide des importations. Il est évident que des efforts importants en ce qui concerne le prélèvement de cornée doivent être réalisés dans ces régions surtout dans le cadre des prélèvements post-mortem avec la mise en conformité des lieux de prélèvements à la morgue, l'augmentation et l'implication des coordinations hospitalières de prélèvement, le développement de réseaux de prélèvement régionaux qui sera facilité par la procédure d'autorisation des établissements de santé et des organismes ayant une activité de conservation de tissus humain [ [6]]. La mise en place de la liste nationale d'attente de greffe de cornée depuis octobre 1999, permettra d'estimer plus précisément la demande de greffons et, surtout, d'orienter et d'harmoniser les actions à entreprendre sur le prélèvement afin de mieux adapter l'offre aux besoins.

Remerciements À l'ensemble des ophtalmologistes ayant permis à ces enquêtes d'atteindre des niveaux convenables d'exhaustivité.

Évolution des activités de prélèvement, d'importation et de greffe de cornée entre 1991 et 1998. * Le type de prélèvement n'était pas recueilli lors de l'enquête sur les activités des années 1994 et 1995.

Références

[1]
Le prélèvement et la greffe en France. Rapport du Conseil Médical et Scientifique de l'Établissement français des Greffes 1998. Paris, France.
[2]
Organizacion Nacional de Trasplantes. Actividad de obtencion e implante de tejidos humanos 1998. Madrid, Spain.
[3]
United Kingdom Transplant Support Service Authority. Transplant activities 1998. Bristol, United Kingdom.
[4]
Waring GO. The 50-year epidemic of pseudophakic corneal edema. Arch Ophthalmol, 1989;107:657-9.
[5]
Legeais JM, Labetouille M, Renard G, Gaillot D, Pouliquen Y. Indications des kératoplasties transfixiantes. Étude rétrospective de 2 962 cas sur onze ans. J Fr Ophtalmol, 1993;16:516-22.
[6]
Décret n° 99-741 du 30 août 1999 relatif aux conditions d'autorisation des établissements publics de santé et organismes exerçant les activités régies par l'article L. 672-10 du code de la santé publique et aux modalités d'exercice de ces activités et modifiant le code de santé publique. Journal Officiel de la République française, 1 er septembre 1999.




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