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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 23, N° 5  - juin 2000
p. 475
Doi : JFO-06-2000-23-5-0181-5512-101019-ART68
communication de la sfo

Le traitement actuel du rétinoblastome
153 enfants traités entre 1995 et 1998
 

L. Desjardins [1], C. Levy [1], L. Lumbroso [1], F. Doz [2], P. Schlienger [3], P. Validire [4], B. Asselain [5], D. Bours [5], J.-M. Zucker [2]
[1] Service d'oncologie oculaire.
[2] Service d'oncologie pédiatrique.
[3] Service de radiothérapie.
[4] Service d'anatomopathologique.
[5] Service de biostatistique, Institut Curie, 26 rue d'Ulm 75005 Paris.

Abstract
Current treatment of retinoblastoma

Purpose: Treatment of retinoblastoma has changed significantly over the past few years. There are fewer indications for external beam radiation and a new treatment modality, chemotherapy, has appeared.

Material and methods: We reviewed a series of 153 children treated for retinoblastoma between 1995 and 1998. There were 67 boys and 86 girls: 76 unilateral and 77 bilateral retinoblastomas. Indications for treatments and outcome were reviewed for 230 eyes and for each tumor. Age at diagnosis varied from 0 to 94 months with a median age of 12 months. A family history of retinoblastoma was found in 24 cases. Three children were seen for treatment of recurrence.

Results: Among the 76 cases of unilateral retinoblastoma, 56 were enucleated and 20 were treated conservatively (5 with external beam radiation). Among the 154 eyes with bilateral retinoblastoma, 48 were enucleated and 106 were treated conservatively (49 by external beam radiation). Local treatments included chemothermotherapy, laser alone, cryotherapy, and 125 I plaques. Conservative management other than external beam radiation was used for 81 eyes and was successful in 72 (89%).

Conclusion: We discuss the indications and results of primary chemotherapy and local treatments. External beam radiation is still often indicated in bilaterally advanced cases. In other forms of retinoblastoma, chemothermotherapy is a very reliable and useful treatment.

Abstract
Le traitement actuel du rétinoblastome

Introduction : but de l'étude Le traitement du rétinoblastome s'est transformé durant des dix dernières années du fait de la mise en évidence des risques liés à l'irradiation externe et des progrès de la chimiothérapie. La thermochimiothérapie débutée à l'Institut Curie en 1995 a considérablement modifié les indications thérapeutiques.Le but de cette étude est de faire le point sur les traitements actuels, leurs indications et leur résultats.

Patients et méthodes : Nous avons revu une série de 153 enfants traités pour rétinoblastome entre janvier 1995 et mai 1998. Il y a 67 filles et 86 garçons dont 76 rétinoblastomes unilatéraux et 77 rétinoblastomes bilatéraux. 230 yeux ont été traités.

Nous avons étudié les traitements utilisés et leurs indications thérapeutiques ainsi que les résultats des traitements conservateurs utilisés pour les 230 yeux ainsi que pour chaque tumeur.

Résultats : L'âge au diagnostic varie de 0 à 94 mois avec une médiane de 12 mois. Il existait des antécédents familiaux dans 24 cas. 3 enfants ont été adressés pour le traitement d'une récidive. Parmi les 76 rétinoblastomes unilatéraux, 56 ont été énucléés et 20 ont été traités conservativement dont 17 après chimiothérapie première et 5 par irradiation externe.

Parmi les 154 yeux des 77 rétinoblastomes bilatéraux, 48 yeux ont été énucléés et 106 traités de façon conservatrice dont 47 après chimiothérapie première et 49 par irradiation externe. La thermochimiothérapie a été utilisée pour 81 yeux avec succès pour 72 yeux (89 %). Nous discutons les indications relatives et les résultats des différents traitements utilisés.

Conclusion : La radiothérapie externe doit être évitée chaque fois que cela est possible mais reste encore souvent indiquée dans les groupes 5 bilatéraux.

Dans les autres formes de rétinoblastome, la thermochimiothérapie donne des résultats très satisfaisants.


Mots clés : Rétinoblastome. , chimiothérapie. , thermothérapie. , laser diode. , disque d'iode 125. , cryothérapie.

Keywords: Retinoblastoma. , chemotherapy. , diode laser. , iodine 125 plaques. , cryotherapy.


INTRODUCTION

Le rétinoblastome est une tumeur intra oculaire qui touche essentiellement le nourrisson et le jeune enfant. Elle met en jeu le pronostic visuel et vital. Les séquelles de l'irradiation externe qui était il y a dix ans le traitement conservateur de référence, ont fait rechercher d'autres voies thérapeutiques.

Le traitement du rétinoblastome a beaucoup évolué au cours des cinq dernières années du fait de l'apparition d'une nouvelle méthode de traitement, la thermochimiothérapie, qui permet dans certains cas d'effectuer des traitements conservateurs sans irradiation externe.

Nous avons voulu revoir l'ensemble des cas traités à l'Institut Curie entre 1995 et 1998 pour faire un bilan des résultats obtenus.

PATIENTS ET MÉTHODE

Entre janvier 1995 et mai 1998, 177enfants ont été adressés à l'Institut Curie pour rétinoblastome. 24 enfants présentaient une autre pathologie ou ont été adressés pour examen systématique en raison de l'existence d'antécédents familiaux mais n'ont pas développé de rétinoblastome. Parmi les autres pathologies observées, nous avons pu diagnostiquer des maladies de Coats, 2 toxocara canis, 1 persistance du vitré primitif et un médulloépithéliome du corps ciliaire.

Il y a donc eu au total 153 enfants atteints de rétinoblastome. Parmi ces enfants, il y a 67 filles et 86garçons, 76 rétinoblastomes unilatéraux et 77bilatéraux. L'âge au diagnostic varie de 0 à 94 mois avec une médiane de 12 mois. Les antécédents familiaux étaient présents dans 24 cas. Ceci montre une nette augmentation des cas familiaux.

La classification de Reese a été notée pour 222 yeux (groupe 1 : 18 ; groupe 2 : 23 ; groupe 3 : 49 ; groupe4: 5 ; groupe 5 : 127 dont 55 par envahissement du vitré et 72 pour tumeur massive).

Nous avons étudié les traitements utilisés et leurs résultats sur les 230 yeux traités et sur chaque tumeur.

Pour les bilatéraux évolués des deux côtés, nous avons utilisé 2 cures de VP 16 Carboplatine suivies d'une irradiation externe sur un ou deux yeux.

Pour les bilatéraux asymétriques, nous avons énucléé l'oeil le plus atteint et traité l'autre oeil par des traitements conservateurs autres que l'irradiation externe, parfois après chimiothérapie première.

Les traitements conservateurs autres que l'irradiation externe sont la curiethérapie par disque d'iode 125, la thermochimiothérapie, le laser diode et la cryoapplication. La curiethérapie par disque d'iode 125 est indiquée pour les tumeurs périphériques ne dépassant pas 15 mm de diamètre ; la dose de radiothérapie délivrée est de 45 grays au sommet de la tumeur ; les disques d'iode 125 sont actifs en cas d'envahissement localisé du vitré mais ne doivent pas en principe être utilisés en arrière de l'équateur car ils risquent alors d'entrainer une papillopathie ou une maculopathie radique.

La thermochimiothérapie utilisée depuis 1995 associe une perfusion intraveineuse de carboplatine suivie dans les deux heures qui suivent d'un traitement local de la tumeur par un laser diode figure 1

, figure 2

. On réalise en général 3 cyles de traitement espacés d'un mois. Le traitement au laser est réalisé au bloc opératoire sous anesthésie générale ; le rayon laser arrive sur la tumeur par l'intermédiaire d'un microscope opératoire, en transpupillaire ; il est absorbé au niveau de l'épithélium pigmentaire ce qui produit une hyperthermie au niveau de la tumeur qui la sensibilise à l'action du carboplatine. La thermochimiothérapie peut être utilisée sur les tumeurs postérieures ou à cheval sur l'équateur. L'énergie utilisée et la durée du traitement doivent être adaptées à chaque tumeur, l'énergie varie entre 300 et 600 mw et la durée du spot varie entre 5 et 30 mn. Une grande prudence est de règle pour les tumeurs proches de la papille et de la macula. Le laser diode seul peut parfois être efficace pour des petites tumeurs postérieures ne dépassant pas 2 mm de diamètre ; il est plus facile à réaliser et plus précis que la photocoagulation au xénon actuellement rarement utilisée.

Enfin la cryoapplication est réalisée sous anesthésie générale et sous contrôle optalmoscopique pour les petites tumeurs périphériques ne dépassant pas 3 mm de diamètre. Elle est inefficace en cas d'envahissement du vitré.

Pour les

rétinoblastomes

unilatéraux, nous avons pratiqué une énucléation pour les formes massives qui sont les plus fréquentes et essayé de traiter par thermochimiothérapie chaque fois que cela a été possible, parfois également après deux cures de VP16 Carboplatine.

RÉSULTATS

Le recul médian depuis le diagnostic est de 35 mois.

Pour les 76 rétinoblastomes unilatéraux, le traitement a consisté en une énucléation dans 56 cas et un traitement conservateur dans 20 cas dont 5 irradiations externes. Pour les 154 yeux des 77 rétinoblastomes bilatéraux, il y a eu 48 énucléations et 106 traitements conservateurs.

Les traitements locaux utilisés

ont été :

  • disques d'iode 125 : 28 yeux,
  • thermochimiothérapie : 73 yeux,
  • laser diode seul : 12 yeux,
  • photocoagulation au xénon : 5 yeux,
  • cryothérapie : 63 yeux.

Les disques d'iode

Ils ont été utilisés pour 28 tumeurs dont : 7 avec essaimage vitréen localisé et 5 avec essaimage sous rétinien. La dose médiane au sommet est de 46 grays.

Le diamètre est le suivant :

  • < 6 mm : 16,
  • 6 mm : 12.

Le disque d'iode a été efficace dans 24 cas, soit 85 %. Il y a eu 4 échecs traités par irradiation externe dans 2 cas et énucléation dans 2 cas.

La thermochimiothérapie et la thermothérapie

La thermochimiothérapie a été utilisée pour 102 tumeurs, soit 48 % des tumeurs.

La taille des tumeurs traitée par thermochimiothérapie est la suivante :

  • < 3 mm : 39 %,
  • 3 à 6 mm : 34 soit 33 %,
  • > 6 mm : 28 soit 28 %.

Le nombre de cycles utilisés varie de 1 à 6 : il y a 75 fois 3 cycles, 8 fois 6 cycles. Pour ces 8 enfants, il y a eu une rechute après 3 cycles de thermochimiothérapie et un retraitement par 3 nouveaux cycles.

La taille médiane du spot de laser diode est de 1,2 mm et la puissance médiane de 450 mW. La guérison a été obtenue pour 90 tumeurs (88 %) par thermochimiothérapie.

12 tumeurs ont dû être retraitées par d'autres méthodes dont 2 énucléations, 4 irradiations externes, 6 disques d'iode 125.

Le laser diode seul a été utilisé pour 12 tumeurs dont 10 étaient inférieures à 3 mm avec une taille médiane de spot à 0,8 mm et une puissance médiane de 450 mW.

La guérison a été obtenue dans 10 cas et dans 2 cas, nous avons dû utiliser la thermochimiothérapie.

La cryothérapie

Elle a été utilisée pour 89 tumeurs soit 42 % des tumeurs traitées. Toutes les tumeurs étaient inférieures ou égales à 3 mm et sans essaimage vitréen.

Le nombre de séances est le suivant :

  • 1 : 51,
  • 2 : 25,
  • 3 : 8,
  • 4 : 4,
  • 6 : 1.

La cryothérapie a suffi à guérir la tumeur dans 68 cas, soit 76 %. Il y a eu échec dans 21 cas traités par thermochimiothérapie (dans 7 cas) disques d'iode et irradiation externe (2 cas).

L'utilisation de la chimiothérapie

Elle a été la suivante :

  • chimiothérapie première par 2 cures de VP 16 Carboplatine utilisée pour 69 enfants,
  • chimiothérapie adjuvante après énucléation utilisée chez 30 enfants :
    • dans 37 % des cas pour les formes unilatérales,
    • dans 19 % des cas pour les formes bilatérales.

Les indications de l'irradiation externe

Elles ont été limitées le plus possible. En pratique, elles ont été les suivantes :

  • tumeur massive : 25,
  • échec de la thermochimiothérapie avec récidive intravitréenne ou parapapillaire : 7,
  • problème de suivi : 6,
  • échec de disque d'iode 125 : 2,
  • tumeur paramaculaire ou péripapillaire : 11,
  • toxoplasmose congénitale ou virose contre-indiquant la chimiothérapie : 3.

Pour les 54 yeux irradiés chez 42 enfants, il y a 12 irradiations bilatérales et 30 unilatérales, 49 en première intention et 9 de rattrapage.

Pour les 25 yeux irradiés pour tumeur massive, 6 enfants sont perdus de vue et il y a eu 6 énucléations secondaires. Le taux de conservation oculaire est donc de 68 % (13/19).

Résultats par oeil et par tumeur

Au total, il y a 230 yeux traités, 110 énucléations dont 100 en première intention, 54 yeux irradiés et 72 traitements conservateurs locaux.

Les traitements locaux ont été utilisés pour 81 yeux chez 59 patients avec succès pour 72 yeux (soit 89 %) (dont 14 yeux avec essaimage localisé dans le vitré ou essaimage sous-rétinien).

Pour 9 yeux, les traitements locaux ont échoué et ces yeux ont été traités par énucléation dans 4 cas et irradiation externe dans 5 cas.

Nous avons étudié les traitements locaux utilisés pour chaque tumeur. Il y a eu 213 tumeurs traitées : 73 % ont guéri avec un traitement, 23 % ont nécessité plusieurs traitements, 4 % ont nécessité une irradiation externe ou une énucléation.

La taille des 213 tumeurs au moment du traitement (parfois après 2 cures de VP 16 Carboplatine) est la suivante :

  • < 3 mm : 133 soit 63 %,
  • 3 à 6 mm : 41 soit 19,4 %,
  • > 6 mm : 37 soit 17,6 %.

DISCUSSION
Causes du recul de la radiothérapie dans les indications actuelles

Il y a 10 ans, l'irradiation externe était le traitement conservateur de référence du rétinoblastome. Ses indications en étaient très larges et en particulier on faisait beaucoup d'irradiations bilatérales dans les rétinoblastomes bilatéraux et également assez souvent un traitement conservateur par irradiation externe en cas de rétinoblastome unilatéral [ [1]] [ [2]] [ [3]]. Progressivement, les effets secondaires et complications de l'irradiation externe ont été soulignés [ [4]] [ [5]] [ [6]] [ [7]]. Parallèlement, la chimiothérapie a fait des progrès considérables. Les effets secondaires de la radiothérapie externe sont les suivants :

  • le défaut de croissance osseuse au niveau du massif facial a surtout des conséquences esthétiques qui sont d'autant plus importantes que l'enfant est irradié en bas âge ;
  • l'insuffisance en hormone de croissance peut se voir en cas d'irradiation bilatérale ;
  • les complications oculaires sont plus fréquentes lorsque l'on utilise un faisceau antérieur associé au faisceau latéral. Elles comprennent les sécheresses oculaires par irradiation de la glande lacrymale pouvant être responsables de kératite chronique et de photophobie et les cataractes qui, lorsqu'elles doivent être opérées, posent le problème de la correction optique de l'aphakie chez ces jeunes enfants (actuellement le plus souvent par cristallin artificiel). À long terme, on peut observer chez certains patients des rétinopathies ou des maculopathies radiques responsables de baisses visuelles non négligeables ;
  • la complication majeure de l'irradiation externe est le sarcome secondaire au niveau du champ d'irradiation. On sait que les enfants porteurs de l'anomalie génétique constitutionnelle responsable du rétinoblastome bilatéral sont susceptibles de développer d'autres cancers ailleurs dans l'organisme. Ce risque est nettement majoré par l'irradiation. On pense qu'environ 30 % des patients porteurs d'une mutation du gène RB et irradiés développent un sarcome secondaire dans le champ d'irradiation avant l'âge de 30 ans. Or, si la mortalité du rétinoblastome est faible (la survie dépassant 90 % des patients), la mortalité des sarcomes secondaires est élevée (survie de l'ordre de 30 %). Pour Abramson, le risque de sarcome secondaire serait surtout important en cas d'irradiation avant l'âge de un an [ [8]].

L'influence de l'âge au moment de l'irradiation sur le risque de sarcome secondaire n'a pour l'instant pas été étudiée par les autres équipes.

Étant donné la gravité de cette complication, on considère actuellement qu'il faut dans le mesure du possible éviter l'irradiation externe.

L'utilisation de la combinaison étoposide et carboplatine dans le traitement du rétinoblastome intraoculaire repose sur la synergie connue

in vitro

de ces deux médicaments et, surtout, sur l'efficacité connue de cette association dans le traitement des tumeurs neuroectodermiques embryonnaires [ [9]], [ [10]], en particulier bien démontrée dans les formes extraoculaires de rétinoblastome [ [11]] [ [12]] [ [13]].

Le rôle de la chimiothérapie néoadjuvante dans le traitement des formes intraoculaires de rétinoblastome se conçoit surtout pour rendre les lésions accessibles à un traitement conservateur, si possible sans irradiation externe. Un traitement complémentaire local pour chaque tumeur est indispensable car en l'absence de traitement, les tumeurs récidivent à l'arrêt de la chimiothérapie.

Son indication peut également se discuter pour tenter d'améliorer le pronostic visuel lorsque la macula est en périphérie d'une lésion du pole postérieur et se « dégage » après chimiothérapie première [ [14]].

Problèmes thérapeutiques liés à l'essaimage vitréen

L'envahissement du vitré pose de multiples problèmes :

  • la réaction à la chimiothérapie par voie générale est variable et certains envahissements se produisent ou s'aggravent sous chimiothérapie. Ceci est dû au fait que la pénétration intra oculaire de la chimiothérapie est freinée par la barrière hématorétinienne et paraît souvent insuffisante. Pour certains auteurs, la réalisation d'un impact de cryothérapie sur la rétine avant la perfusion de chimiothérapie permettrait de favoriser cette pénétration [ [15]].
  • le seul traitement complémentaire local au niveau du vitré est l'irradiation, ce qui justifie donc à l'arrêt de la chimiothérapie, soit un traitement par disque d'iode 125 si l'envahissement est localisé, soit un traitement par irradiation externe s'il s'agit d'un envahissement diffus.

D'autres modalités de chimiothérapie néoadjuvante ont été rapportées. L'utilisation d'une combinaison de 3 drogues associant l'étoposide, le carboplatine et la vincristine a également démontré son efficacité en terme de réponse tumorale mais l'absence de bénéfice en terme de diminution de l'indication d'irradiation externe et de pronostic visuel dans les formes bilatérales étendues a été constaté [ [16]]. L'ajout de la cyclosporine afin d'inhiber l'un des mécanismes de résistance à la chimiothérapie, ainsi qu'une durée totale de chimiothérapie prolongée (9 cures) ont été rapportées avec des résultats encourageants en terme de diminution des indications d'énucléation et d'irradiation externe [ [17]].

Néanmoins, lorsqu'il existe un envahissement massif du vitré, le taux d'échec est élevé allant jusqu'à 70 % pour Murphree même avec la cyclosporine [ [18]].

D'autre part, il existe un flou important dans le classification actuellement utilisée (classification de Reese) qui mélange dans le groupe V des tumeurs massives, des envahissements massifs du vitré, des envahissements localisés du vitré et des essaimages sous rétiniens. Ceci rend souvent l'interprétation des résultats difficile [ [19]].

Pourquoi il faut limiter l'utilisation de la chimiothérapie

Dans notre expérience, l'effet de réduction tumorale est le plus souvent obtenu rapidement, après une à deux cures, alors que la prolongation de la durée de la chimiothérapie n'apporte en général que peu de modification de l'aspect et du diamètre des tumeurs oculaires. L'utilisation de la chimiothérapie à cet âge comporte ses risques propres liés aux problèmes infectieux en période neutropénique, éventuellement potentialisés par la mise en place d'un cathéter veineux central, les risques inhérents aux transfusions de globules rouges et de plaquettes et les éventuelles complications digestives. De plus, l'étoposide et la carboplatine sont tous deux mutagènes et les doses cumulatives élevées ont été significativement associées avec un risque de tumeur maligne secondaire, en particulier de leucémie [ [19]], [ [20]]. Même si les leucémies ne font pas habituellement partie du spectre des cancers secondaires auxquels sont exposés les patients atteints de forme héréditaire de rétinoblastome, il est très possible que ces drogues puissent augmenter le risque de tumeur secondaire. Enfin les fortes doses cumulatives de carboplatine peuvent exposer à un risque de toxicité auditive, dont la survenue serait particulièrement fâcheuse chez ces patients au pronostic sensoriel compromis.

C'est pourquoi nous souhaitons utiliser la chimiothérapie première pendant la durée la plus courte possible, à la fois optimale pour la réponse et l'accessibilité aux traitements conservateurs et la moins dangereuse pour le risque de toxicité cumulative au long cours. Dans ce contexte l'utilisation d'une monochimiothérapie (par carboplatine en particulier) pourrait également se discuter.

De toute façon, une surveillance étroite du fond d'oeil est nécessaire pendant la période de chimiothérapie car de nouveaux foyers tumoraux peuvent apparaître [ [21]].

Discussion des résultats obtenus pour chaque traitement

L'utilisation de la thermochimiothérapie, elle, est basée sur la synergie connue entre la cytotoxicité des dérivés du platine et l'hyperthermie tumorale. Les premiers résultats ont été rapportés par L. Murphree [ [22]] [ [23]] [ [24]] [ [25]] [ [26]]. Nous confirmons ici l'efficacité de cette stratégie dans les tumeurs du pôle postérieur de 2 à 10 mm, telle que nous l'avions rapportée de façon préliminaire [ [27]]. 88 % des tumeurs ont guéri dont 28 % faisaient plus de 6 mm de diamètre après 2 cures de VP 16 Carbo.

Il est intéressant de noter que toutes les récidives sauf une sont survenues pendant l'année qui a suivi la fin du traitement. Certaines de ces récidives ont pu être retraitées par 3 nouveaux cycles de thermochimiothérapie avec succès. Toutefois, cette stratégie augmente la dose cumulative de carboplatine et cela est un argument supplémentaire pour ne pas l'utiliser après de trop longue durée de chimiothérapie première.

Par rapport au protocole utilisant 6 cures de 3drogues, la thermochimiothérapie offre l'énorme avantage de permettre très rapidement (après 2 cures de VP 16-Carbo) de ne plus utiliser que le Carboplatine et donc de diminuer les risques de toxicité.

Au niveau de l'oeil traité, le laser diode qui émet dans le rouge à 810 nm est absorbé au niveau de l'épithélium pigmentaire de la rétine et c'est ce qui provoque une augmentation de la température au niveau de la tumeur.

En per-opératoire, on peut parfois observer un blanchiment de la rétine autour de la tumeur traitée dû à la diffusion de la chaleur. C'est pourquoi la cicatrice obtenue est souvent un peu plus grande que la tumeur initiale (zone d'atrophie choriorétinienne). C'est pourquoi également il convient d'être prudent lorsque l'on traite une tumeur paramaculaire pour ne pas entraîner de rétraction maculaire (diminution de la taille du spot, de l'énergie et de la durée du traitement).

Les complications observées après thermochimiothérapie au niveau de l'oeil sont essentiellement les atrophies localisées de l'iris avec opacité punctiforme du cristallin en regard (nécessité de maintenir une bonne dilatation pendant toute l'intervention), les hémorragies en règle transitoires et sans gravité et les rétractions maculaires. Des complications peuvent survenir si on chauffe la papille et quelquefois des essaimages vitréens peuvent être provoqués par le laser si on chauffe trop violemment la tumeur.

Dans l'ensemble, les résultats visuels semblent satisfaisants et feront l'objet d'une prochaine étude. On peut déjà observer que les enfants qui n'ont pas été irradiés ont une vision beaucoup plus confortable (pas de photophobie liée à la sécheresse, pas de cataracte).

En ce qui concerne les disques d'iode 125 et la cryothérapie, nos résultats sont comparables à ceux publiés précédemment [ [28]] [ [29]] [ [30]] [ [31]].

Pour les enfants irradiés, il semble que l'utilisation de la chimiothérapie première permet d'augmenter le taux de conservation oculaire qui passe de 30 % à environ 70 % dans les groupes V et ceci a déjà été constaté par d'autres équipes [ [32]], [ [33]], [ [16]]. Même si la vision résiduelle de ces yeux est médiocre, elle améliore quand même nettement la qualité de vie.

Enfin, le traitement par injection sous-conjonctivale de carboplatine récemment décrit par Abramson [ [34]] permettrait d'obtenir une concentration intravitréenne dix fois plus importante qu'avec le carboplatine IV. Ce traitement semblerait pouvoir obtenir un nettoyage du vitré dans un tiers des cas avec un recul toutefois encore faible. Des études sur l'animal ont été publiées [35].

Indications thérapeutiques actuelles

Compte tenu des données précédentes, les indications thérapeutiques actuelles sont les suivantes :

  • En cas de rétinoblastome unilatéral, on envisage un traitement conservateur chaque fois que celui-ci est possible sans irradiation externe. On utilise la chimiothérapie néoadjuvante chaque fois que cela est nécessaire puis des traitements ophtalmologiques (disques d'iode, cryothérapie, thermochimiothérapie, photocoagulation). La conservation maculaire est bien sûr un argument en faveur de l'attitude conservatrice. Néanmoins, nous avons traité d'assez nombreux enfants présentant une tumeur postérieure (si celle-ci était accessible à la thermochimiothérapie). Dans ce cas, le but du traitement conservateur est d'éviter une intervention mutilante chez ces enfants. Les parents sont prévenus dès le début du traitement qu'il n'y aura pas de bénéfice visuel mais seulement un bénéfice esthétique.
  • En cas de rétinoblastome bilatéral, si celui-ci est asymétrique avec un oeil présentant une tumeur massive et l'autre oeil des tumeurs plus localisées, notre attitude actuelle est de pratiquer l'énucléation de l'oeil le plus atteint. Nous traitons l'autre oeil par thermochimiothérapie pour les tumeurs situées en arrière de l'équateur ou à l'équateur et nous utilisons la cryothérapie et l'iode 125 pour les tumeurs périphériques. La photocoagulation au Xénon est moins fréquemment utilisée, sauf en cas de lésion postérieure de diamètre inférieur ou égal à 2 mm.
  • L'envahissement du vitré est le problème thérapeutique majeur.
  • En cas d'envahissement localisé et périphérique, les disques d'iode 125 sont très efficaces.
  • En cas d'envahissement du vitré postérieur ou d'envahissement diffus du vitré, la radiothérapie externe nous semble actuellement être encore indispensable.
  • De même, en cas de tumeurs massives sur les deux yeux, réalisant un groupe V bilatéral, il est rare qu'on puisse éviter l'irradiation externe. Nous commençons d'habitude par deux cures de VP 16 Carboplatine ; si après deux cures, un oeil présente toujours un décollement total de la rétine avec des masses fragmentées très volumineuses, il paraît préférable de se résoudre à l'énucléation, la vision étant de toute façon totalement et irrémédiablement détruite.

Si la rétine se recolle et si on peut observer quelques zones de rétine saine, nous faisons alors une irradiation externe en espérant que la vision résiduelle sera utile et permettra en tout cas une déambulation plus facile.

CONCLUSION

Cette étude confirme une évolution vers la diminution des indications d'irradiation externe dans le rétinoblastome. Cette évolution est rendue possible par l'apparition d'un nouveau traitement : la thermochimiothérapie qui permet de traiter les tumeurs du pôle postérieur et dont nous confirmons la bonne efficacité.

Avant thermochimiothérapie.

Références

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