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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 23, N° 5  - juin 2000
p. 482
Doi : JFO-05-2000-23-5-0181-5512-101019-ART8
communication de la sfo

Place de la « vitrectomie exploratrice » dans le traitement du décollement de rétine sans prolifération vitréo-rétinienne
 
ARTICLES SCIENTIFIQUES

COMMUNICATION DE LA SFO

Journal Français d'Ophtalmologie2000; 23: 482-487
© Masson, Paris, 2000

P. Gastaud (1), H. Rouhette (1), F. Negre (1), J.-M. Leguay (1), F. Durafourg (1)

(1)Service d'Ophtalmologie, Hôpital Saint Roch, 5, rue P. Devoluy, 06000 Nice.

J. Fr. Ophtalmol., 2000 ; 23, 5 : 482-487

SUMMARY

Place of "exploratory" vitrectomy in the treatment of retinal detachment without proliferative vitreoretinopathy

P. Gastaud, H. Rouhette, F. Negre, J.-M. Leguay, F. Durafourg

Introduction: One of the principal causes that may contribute to failure in the treatment of retinal detachment without PVR is the inability to detect the retinal break before and during surgery. We propose in these cases the use of exploratory primary vitrectomy allowing the location and the treatment of the retinal break.

Material and methods: We have studied retrospectively 19 cases of retinal detachment without any preoperatively identified break. In 14 cases, it was a pseudophakic detachment (the IOL was in the posterior chamber with an optic between 5 and 6 mm), in 5 cases it was a phakic detachment. Peripheral fundus was examined with the vitrectomy probes with and without perfluorocarbon liquid injection. Cryotherapy or endophotocoagulations have been used to create a chorio-retinal adhesion and a gaz tamponade was used without scleral buckling procedure.

Result: In 2 cases, no retinal break was found. In the other cases, the retinal tear has been identified during basal vitrectomy in 8 cases, during injection of perfluorocarbon in 2 cases and during the vitrectomy done forward the PFLC in 7 cases. The retinal break was identified as a small retinal tear along the posterior margin of the vitreous base in 15 cases (severals in 2 cases) and as atrophic hole in 2 cases.

Discussion: Exploratory vitrectomy is an interesting technique to identify a retinal break when a scleral indentation cannot offer a good visualization of the anterior retina or retinal tears. In young phakic patients, a primary vitrectomy may be dangerous but seems to be justified in pseudophakic eyes. The research of the tear is sometimes facilitated by a peroperative tamponade of the retro equatorial retina.

Key words : Exploratory vitrectomy. , rhegmatogenous retinal detachment. , unseen retinal breaks. , without break retinal detachment.

RÉSUMÉ

Place de la « vitrectomie exploratrice » dans le traitement du décollement de rétine sans prolifération vitréo-rétinienne

Introduction : Une des principales causes d'échec de la chirurgie du décollement de rétine sans PVR est l'absence de déhiscence visible à l'examen pré et per-opératoire. Nous proposons, dans ces cas de DR sans déchirure décelable, une vitrectomie « exploratrice » permettant à la fois le repérage des déhiscences et le traitement du décollement.

Matériel et méthodes : Nous avons étudié rétrospectivement 19 dossiers de décollement de rétine pour lesquels aucune déhiscence périphérique n'avait été individualisée avant l'acte chirurgical. Dans 14 cas, il s'agissait de DR du pseudophaque avec un ICP de petit diamètre (5 à 6 mm), dans 5 cas de patients phaques. L'exploration de la périphérie rétinienne a été effectuée au vitréotome, avec ou sans tamponnement provisoire par un perfluorocarbone liquide. La rétinopexie a été réalisée par cryothérapie ou endophotocoagulations, et un tamponnement interne par gaz a été effectué, sans indentation sclérale externe complémentaire.

Résultat : Dans 2 cas, aucune déhiscence n'a été décelée. Dans les autres cas, les déhiscences ont été repérées : au cours de la vitrectomie basale dans 8 cas, lors de l'injection de la fluorodécaline dans 2 cas, lors de la vitrectomie périphérique poursuivie en avant du perfluorocarbone liquide dans 7 cas. Il s'agissait de petits clapets au bord postérieur de la base du vitré dans 15 cas (multiples dans 2 cas) et de petits trous atrophiques dans 2 cas.

Discussion : La vitrectomie exploratrice est une technique intéressante de repérage d'une déhiscence lorsque l'indentation externe ne permet pas une bonne visualisation de la rétine antérieure ou s'avère inefficace pour localiser la cause du décollement. Nous ne la conseillons pas en première intention chez le malade jeune et phaque, mais elle nous semble justifiée d'emblée chez le pseudophaque. La recherche de la déchirure est parfois facilitée par un tamponnement provisoire de la rétine rétro-équatoriale.

Mots clés : Vitrectomie exploratrice. , décollement de rétine rhegmatogène. , décollement sans déhiscence.


INTRODUCTION

Le traitement des décollements de rétine (DR) rhegmatogènes par indentation sclérale associée à une cryopexie des déhiscences causales a fait la preuve de son efficacité en l'absence de signes préopératoires de prolifération vitréo-rétinienne (PVR). La place actuelle de la vitrectomie dans le traitement des décollements de rétine est limitée pour la plupart des auteurs à l'échec d'une chirurgie externe ou à des situations anatomo-cliniques plus graves : PVR évoluée, déchirure géante ou postérieure, trouble des milieux. Cette place réduite de la chirurgie endoculaire est essentiellement liée à deux inconvénients majeurs de la vitrectomie: la cataracte secondaire fréquente et une mauvaise connaissance des complications spécifiques de ce geste chirurgical.

Cependant, si l'on exclut les cas de PVR préopératoires, les causes principales d'échec de l'indentation sont : l'oubli d'une déhiscence, la formation de déhiscences secondaires souvent induites par une injection intra-vitréenne de gaz, et surtout l'absence de mise en évidence de la déchirure responsable du soulèvement rétinien. Cette dernière situation, qui ne représente que 3 % des DR chez le sujet phaque, peut atteindre jusqu'à 20 % de certaines séries chez le pseudophaque.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Nous avons étudié rétrospectivement 19 dossiers de décollement de rétine simple opérés au cours de l'année 1997 et pour lesquels aucune déhiscence périphérique n'avait été individualisée avant l'acte chirurgical (suivi post opératoire de 7 à 16 mois). Dans 14 cas, il s'agissait de DR du pseudophaque avec un implant de chambre postérieure de petit diamètre (5 à 6 mm). Dans 5 cas de patients phaques, aucun trou rétinien n'avait été décelé malgré des milieux clairs : cristallin clair ou cataracte ne gênant pas l'examen, vitré clair (nous avons en effet exclu, dans cette étude, les DR associés à une hémorragie intravitréenne même modérée, en raison du risque accru de PVR).

L'âge moyen de ces patients était de 64 ans (55,4 ans chez les phaques, 66,6 ans chez les pseudophaques). Il n'existait pas, dans cette série, de signes de PVR, en dehors d'un Tyndall pigmentaire discret noté dans 4 observations de DR du pseudophaque.

Le décollement était étendu à 2 quadrants dans 8 cas, 3 dans 9 cas et les 4 quadrants dans 2 cas. La macula était soulevée dans 15 cas et le délai moyen écoulé entre le début de la baisse d'acuité et le geste chirurgical a été approximativement de 4 jours (de 2 à 9 jours).

Dans cette série de 19 cas consécutifs de DR sans déhiscence trouvée ni à l'examen préopératoire au verre à 3 miroirs, ni au cours de l'examen peropératoire réalisé au début de l'intervention avec indentation externe, une vitrectomie effectuée à 2 voies a été décidée en première intention pour découvrir la ou les déhiscences causales et pour traiter le DR sans indentation sclérale externe.

L'exploration de la périphérie rétinienne a été effectuée au vitréotome, avec ou sans tamponnement provisoire par un perfluorocarbone liquide. Les déhiscences retrouvées ont été traitées par endophotocoagulations au laser Argon vert dans 13 cas et par cryopexie transclérale après tamponnement par fluorodécaline dans 6 cas. Un barrage circulaire de la rétine équatoriale a été réalisé dans 11 cas : en fin d'intervention dans 6 cas et dans les suites opératoires dans 5 cas. Par ailleurs, dans tous les yeux pseudophaques, une capsulectomie postérieure ou l'élargissement d'une capsulotomie a été réalisée pour améliorer la visibilité de la rétine antérieure.

RÉSULTATS

Résultats sur la découverte des déhiscences

Dans 2 cas, aucune déhiscence n'a été décelée. Dans les autres cas, l'aspiration du vitréotome a permis de repérer la déhiscence responsable du DR. Il s'agissait de petits clapets au bord postérieur de la base du vitré dans 15 cas (multiples dans 2 cas) et de petits trous atrophiques dans 2 cas. Les déhiscences toutes situées au dessus des méridiens horizontaux, ont été décelées à des temps variés de la vitrectomie :

  • dans la majorité des cas (8 cas), c'est au cours de la vitrectomie basale que les déchirures ont été mises en évidence : l'aspiration du vitré basal a permis d'ouvrir de petites déchirures en tirant sur les attaches antérieures du vitré sur les clapets fermés figure 1.
  • dans deux cas, c'est au cours de l'injection du fluorocarbone liquide que la topographie de la déhiscence a été mise en évidence. En effet la réapplication de la rétine rétroéquatoriale par ce tamponnement « lourd » déplace le liquide sous rétinien vers la périphérie, jusqu'à ce qu'un courant pigmentaire soit visible par rétro-illumination à la surface de la bulle de fluorodécaline, indiquant la zone de sortie endoculaire du liquide sous-rétinien figure 2C.
  • dans les autres cas (7 cas), ce n'est qu'après la mise en place du fluorocarbone, que les trous ont été découverts. La rétine reste alors soulevée en périphérie, formant une « bouée » prééquatoriale : la poursuite de la vitrectomie au centre de cette bouée finit par objectiver l'issue du LSR figure 2A, figure 2B.

Il est intéressant de noter sur cette petite série que dans 3 cas il n'existait pas de décollement complet du vitré postérieur (deux yeux phaques et un pseudophaque).

Résultats anatomiques et fonctionnels de la vitrectomie

La rétine a été réappliquée de façon durable dans 16 cas après ce seul geste thérapeutique et le suivi moyen de ces patients après l'intervention est de 21,6 mois (recul de 16 à 27 mois). Cependant, dans 3 cas de DR du pseudophaque, une récidive du soulèvement a nécessité un deuxième geste chirurgical :

  • les deux cas pour lesquels la vitrectomie n'avait pas découvert la déhiscence ont récidivé, malgré un barrage circulaire de photocoagulations, l'un au 3e mois, l'autre au 6e mois. Un nouveau geste associant une nouvelle vitrectomie à une indentation circulaire n'a pas permis de trouver la déhiscence. L'un de ces cas a été réappliqué avec un résultat fonctionnel médiocre (acuité visuelle réduite à 1,6/10, due en partie à une membrane épimaculaire secondaire non opérée), l'autre a développé une PVR sans doute à partir de la rétinotomie effectuée pour drainer le LSR : ce patient n'a pas souhaité un troixième geste ;
  • dans le troixième cas, un nouveau décollement de rétine est apparu 6 mois plus tard à partir d'une déhiscence inférieure. Ce cas a été réappliqué avec une indentation externe localisée (acuité visuelle finale à 2/10).

Sur le plan fonctionnel, dans les 16 cas opérés avec succès par vitrectomie seule de première intention, l'acuité s'est maintenue au dessus de 5/10.

Complications de la vitrectomie

Dans cette série, nous n'avons observé aucune complication peropératoire : hémorragie, traumatisme cristallinien, incarcération dans les sclérotomies. L'absence d'incarcération, dans ces cas de vitrectomie effectuées pour un décollement de rétine souple et mobile, est peut être liée à la technique utilisée : vitrectomie à deux voies, l'infusion étant située sur la même piece à main que l'aspiration. En dehors des 3 récidives déjà décrites, le seul échec par développement d'une PVR semble être lié à la rétinotomie effectuée lors du traitement d'une récidive. En ce qui concerne la membrane épimaculaire diagnostiquée après le traitement d'une récidive, nous n'avons aucun élément permettant de déterminer la date de son apparition par rapport aux deux vitrectomies réalisées chez ce patient. Par ailleurs, chez les malades phaques, deux des cinq yeux opérés ont développé une cataracte nucléaire.

DISCUSSION

C'est Klöti en 1983 [1] qui proposa la vitrectomie comme traitement du décollement de rétine en remplacement des techniques d'indentation sclérale externe. Cependant, vu les bons résultats des techniques d'indentation et la crainte de nombreux auteurs sur un éventuel rôle stimulant de la vitrectomie sur l'apparition ou l'aggravation de la PVR [2], la chirurgie endoculaire en première intention est restée, malgré des résultats intéressants publiés en 1985 par Escoffery et al. [3], une technique réservée à des tableaux cliniques plus complexes :

  • en cas de vitré opaque [4],
  • en cas de déchirures complexes [5] [6] [7],
  • en cas de décollement choroïdien associé [8], [9],
  • en cas de décollements de rétine récidivants [10],
  • chez le pseudophaque [11] [12] [13] [14] [15]. Cependant, dans la plupart de ces publications, la vitrectomie est souvent associée à une indentation externe et les cas traités regroupent des situations de gravité variable : si les résultats de ces séries sont intéressants, il est difficile d'individualiser à travers ces données les avantages et les risques de la vitrectomie dans le traitement des décollements de rétine simples.

Lorsque l'examen pré-opératoire d'un décollement de rétine ne permet pas de mettre en évidence la déhiscence et lorsque le tableau clinique n'évoque pas un soulèvement exsudatif, il est indispensable de réaliser un examen attentif de la rétine avec indentation au début de l'intervention. Les difficultés de repérage d'une déhiscence peuvent être liées à un trouble des milieux, situation fréquente chez le pseudophaque, ou à des situations plus rares : microdialyse à l'ora, petit clapet refermé, micro trou périphérique.

Dans ce type de situations, une cryothérapie «exploratrice» est dangereuse à cause de son effet stimulant sur les proliférations cellulaires ; une indentation équatoriale de la région suspecte d'après les règles de Lincoff [16] ou une indentation circulaire sans retinopexie exposent à des récidives et des échecs fréquents. L'injection intravitréenne de gaz sans vitrectomie, suivie d'une photocoagulation circulaire de la rétine antérieure n'est pas satisfaisante et elle est souvent compliquée de déchirures iatrogènes [17].

La vitrectomie, souvent associée à une indentation localisée selon la topographie de la déchirure, a été proposée dans ces cas par quelques auteurs [12], [14], [18] [19] [20] ; ces séries sont cependant difficiles à comparer, car elles incluent parfois des taux élevés de PVR préopératoires avec des taux de succès variant de 60 à 100 %.

La vitrectomie présente, par rapport à la chirurgie externe du décollement de rétine, un certain nombre d'avantages qui permettent d'espérer a priori un meilleur résultat anatomique et fonctionnel ; elle permet en effet :

  • d'améliorer la visiblité peropératoire du fond d'oeil et de minimiser le risque d'oubli d'une déhiscence ;
  • d'objectiver les trous en ouvrant les clapets ou en visualisant les courants de LSR en cours d'intervention ;
  • de réappliquer la rétine avec un perfluorocarbone liquide plus facilement que par une ponction externe qui présente des risques hémorragiques ;
  • de diminuer la durée d'un soulèvement maculaire et d'espérer donc un meilleur résultat fonctionnel ;
  • d'éclaircir les milieux (opacités capsulaires chez le pseudophaque, opacités vitréennes) et d'augmenter ainsi le gain potentiel d'acuité postopératoire ;
  • d'utiliser comme méthode de rétinopexie aussi bien les lasers que la cryothérapie figure 3 ;
  • d'effectuer un tamponnement interne par gaz avec moins de risque de trou inférieur iatrogène, bien que dans notre série une déchirure secondaire à 6 heures ait été observée après injection de gaz à la suite de la vitrectomie ;
  • de commencer dans le même temps opératoire un cerclage préventif de photocoagulations laser ;
  • de diminuer les risques de myopisation et les autres complications classiques de l'indentation (infection et rejet de matériel, troubles oculomoteurs).

La vitrectomie présente cependant un certain nombre d'inconvénients qui font limiter son utilisation dans la chirurgie du décollement de rétine.

  • La cataracte secondaire est très fréquente après vitrectomie chez le sujet phaque : Girard et al. [12] l'ont noté dans 66,6 % des cas de leur série ; Heimann et al. [6] signalent une cataracte secondaire dans 86 % des cas, l'incidence de cette complication atteignant 100 % des sujets de plus de 55 ans ; Oshima et al. [21] notent 53,8 % de cataractes et proposent dans certains cas une intervention combinée vitrectomie-phakoémulsification.
  • Le risque de membrane épimaculaire secondaire à la chirurgie endoculaire est mal connu, cette complication étant fréquente après indentation externe. Dans notre courte série elle n'a été constatée que dans un cas (5 % des cas) mais il est impossible d'attribuer cette maculopathie à la chirurgie. Il est cependant possible d'imaginer qu'une vitrectomie incomplète, surtout chez le sujet jeune, puisse favoriser une contraction du cortex résiduel prémaculaire.
  • Le risque d'aggravation ou d'induction d'une PVR antérieure ou postérieure est mal précisé dans la littérature car la vitrectomie est souvent proposée en première intention sur des yeux à haut risque (déchirure géante, hémorragie intra vitréenne) ou sur des yeux présentant déjà des signes de PVR avant l'intervention. En fait il est difficile de comparer les taux de PVR après chirurgie extra oculaire classique (évaluée aux environ de 10 % par Girard et al., [11]), et la fréquence exacte de cette complication grave après vitrectomie : Gartry et al. [22] estiment le taux de PVR après vitrectomie pour DR simple à 8 %, alors que Bartz-schmidt [13] pense qu'il existe moins de PVR après vitrectomie chez le pseudophaque car le risque d'oublier de traiter une déhiscence est plus faible qu'en cours de traitement externe.
  • La complication rétinienne qui semble être la plus grave est la formation de déchirures iatrogènes [23], souvent en regard des sclérotomies. Ce risque est évalué à 9 % par Heimann et al. [6] et à 8 % par Friedman et D'Amico [10]. En fin d'intervention, une révision de la rétine périphérique est indispensable.
  • Le risque d'endophtalmie ne paraît pas être augmenté par la chirurgie endoculaire [24].
  • Le risque d'hypertonie post opératoire est lié surtout au tamponnement interne par gaz : ces hypertonies sont en général maîtrisables médicalement dans les suites opératoires.

Cette énumération des avantages et des inconvénients de la vitrectomie dans le traitement du décollement de rétine montre la difficulté de comparer les résultats de l'indentation seule par rapport à ceux de la vitrectomie isolée de première intention sur des cas semblables et comparables de DR : une étude multicentrique randomisée comparative de ces deux méthodes serait intéressante. Le taux habituel de bons résultats de l'indentation externe sur des séries rarement homogènes se situe autour de 90 %. Après vitrectomie de première intention, le taux de réussite anatomique est pour Heimann et coll de 64 % et remonte à 92 % après une ou plusieurs réinterventions [6] ; pour Hakin et al. [25], après une ou plusieurs interventions (associant souvent la vitrectomie à l'indentation externe) le taux de succés est estimé à 83 % ; le taux de réapplication chez le pseudophaque après vitrectomie est de 94 %. Mais ces chiffres sont difficiles à exploiter en raison de l'inclusion de stades variés de PVR et des techniques chirurgicales différentes (vitrectomie +/- indentation).

CONCLUSIONS

Une des principales causes d'échec de la chirurgie des décollements de rétine sans PVR est l'impossibilité de mettre en évidence la déhiscence causale. Cette situation est fréquente chez les pseudophaques. Elle n'est pas exceptionnelle chez des patients phaques malgré une bonne visualisation du segment postérieur.

Dans ces cas, malgré le risque cataractogène de la vitrectomie, il nous semble préférable de pratiquer une chirurgie endoculaire, qui permet le plus souvent le repérage de petites déhiscences antérieures, plutôt que de réaliser une cryopexie et une indentation au hasard. Cette vitrectomie « exploratrice » n'exclue pas la possibilité d'associer une indentation externe complémentaire lorsque la déhiscence est découverte dans un quadrant inférieur. Cependant, chez le patient phaque et jeune, la vitrectomie ne nous semble indiquée que lorsque tout autre moyen de mise en évidence de la déhiscence a été tenté. En l'absence d'étude comparative entre indentation externe et vitrectomie dans le traitement des décollements de rétine sans PVR, l'évaluation des complications rétiniennes spécifiques de la vitrectomie reste mal connue.

 

Figure 1.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

 

Figure 2.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

 

Figure 3.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).



REFERENCE(S)

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