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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 23, N° 7  - septembre 2000
p. 663
Doi : JFO-09-2000-23-7-0181-5512-101019-ART3
Articles originaux

Photoablation réfractive excimer (prk) versus Intacs (ICRS) pour la correction des myopies faibles
 

B. Cochener [1], G. Le Floch-Savary [1], J. Colin [1]
[1] CHU Morvan, Service d'Ophtalmologie, 5, avenue Foch, 29609 Brest Cedex.

Abstract
Excimer photorefractive ablation (PRK) versus intracorneal segment (ICRS) for correction of low myopia

Purpose: Theoretical differences between ablative and additive surgeries are obvious, but what about final outcome? We decide to compare surface excimer photorefractive ablation (PRK) with Intracorneal segments (Intacs or ICRS) for correction of low myopia.

Material and Method: Two homogeneous groups of 25 low pure myopic patients were considered: group A including patients operated with Excimer and group B corresponding to Intacs implanted eyes. Retrospective analysis was performed and compared data achieved at two years follow-up, in term of refractive results and qualitative vision.

Results: Considering non corrected visual acuity, percentages of eyes who achieved 20/40 or better are comparable in the two series (respectively 97% in group A and 99% in group B). In the adverse, proportion of patients achieving 20/20 or more is superior in Intacs group (77%) versus 62% in PRK group. In all cases, quality of vision is altered in early postoperative period, then returns to normal between 1 and 3 months. Functional complaints appear more frequent and persisting in intrastromal segments group. Based on videotopography and cycloplegic refraction, it seems that risk of induced astigmatism occurrence is significantly increased in case of Intacs. No severe complication is mentioned in both groups.

Discussion-Conclusion: Final outcome are in favor of the efficacy, safety and predictibility of the two methods for correction of low myopia. Concept of Intacs presents the interest of potential adjustability and respect of central corneal area; however it appears to be limited by the occurrence of an induced astigmatism.

Abstract
PRK versus Intacs pour la correction des myopies faibles

But de l'étude : Si les différences théoriques apparaissent évidentes entre les techniques de chirurgies ablatives et additives ; qu'en est-il des résultats finaux ? Nous avons choisi de comparer la méthode de photoablation réfractive excimer de surface (PRK) à celle des segments intracornéens (Intacs ou ICRS) dans la correction des petites myopies.

Matériel et Méthode : Deux groupes homogènes de 25 patients porteurs d'une myopie faible et pure ont été constitués : le groupe A réunissant les opérés par Excimer et le groupe B ceux porteurs d'Intacs. L'analyse fut rétrospective et compara les données obtenues à deux ans de recul, en terme de résultats réfractifs et de vision qualitative.

Résultats : En terme d'acuité visuelle non corrigée, les pourcentages d'yeux ayant atteint au moins 20/40 (5/10) sont comparables dans les deux échantillons (respectivement 97 % dans le groupe A et 99 % dans le groupe B). En revanche, la proportion des patients ayant atteint 20/20 et plus est supérieure dans le groupe Intacs (77 %) contre 62 % dans le groupe PRK. Dans tous les cas, la qualité de la vision est altérée en période postopératoire précoce, puis se normalise entre le mois 1 et 3. Les plaintes fonctionnelles apparaissent plus fréquentes et plus durables dans le groupe des segments intra-cornéens. À l'appui de la vidéotopographie et de la réfraction cycloplégique, le risque de survenue d'un astigmatisme induit est significativement majoré en cas d'Intacs. Aucune complication sévère n'est à décrire dans les deux groupes.

Discussion-Conclusion : Les résultats obtenus sont en faveur de l'efficacité, de l'innocuité et de la prédictibilité des deux méthodes pour la correction des myopies faibles. L'option des Intacs offre l'intérêt d'une ajustabilité potentielle et d'un respect de l'aire cornéenne centrale ; mais semble limitée par la survenue d'un astigmatisme induit.


Mots clés : Photoablation refractive. , laser excimer. , segments (d'anneaux) intra(stromaux). , cornéens. , intacs. , myopies faibles. , chirurgie réfractive.

Keywords: Refractive Photoablation. , Excimer laser. , Intra (stromal), corneal segments (Rings). , Intacs. , low Myopia. , refractive Surgery.


INTRODUCTION

Si à cette heure, toutes les amétropies peuvent prétendre être corrigées, c'est dans le domaine des petites myopies, que l'arsenal thérapeutique est le plus riche et place les candidats à la chirurgie dans un véritable embarras du choix. Parmi les techniques disponibles, il faut mentionner la kératotomie radiaire, qui constitue la méthode pionnière, mais dont la dépendance de la main de l'opérateur et la fragilisation cornéenne induite, ont conduit à un large recul dans sa pratique au bénéfice de la chirurgie ablative. Ainsi, le laser excimer représente incontestablement l'avènement de cette décennie, car il garantit la précision micronique à un geste considérablement simplifié. Sa réalisation en surface constitue la première approche et a démontré son efficacité, sa reproductibilité et son innocuité dans le domaine des petites myopies, jusqu'à un maximum - 6 dioptries. Si la procédure Lasik, combinant la photoablation à la découpe préalable d'un capot peut paraître plus séduisante dans son concept et semble progressivement élargir ses indications en concurrence avec le traitement de surface, il est certain que cette procédure comporte plus de risques pour les chirurgiens novices, puisqu'elle exige un apprentissage plus laborieux. Du reste, si le Lasik a été initialement introduit, ce fut pour améliorer les résultats des myopies modérées, pour lesquelles le laser excimer n'avait apporté que des résultats très aléatoires et imparfaits [ [1]] [ [2]] [ [3]] [ [4]] [ [5]] [ [6]] [ [7]] [ [8]] [ [9]]. En revanche, et en particulier dans la tranche des faibles myopies de - 0,75 à - 4,00 dioptries, la photoablation réfractive (PRK) a fait ses preuves, y compris dans le traitement d'astigmatismes myopiques associés et avec l'avantage d'un recul dépassant aujourd'hui dix ans. Or, c'est justement à cette catégorie d'amétropies que s'adresse la technique des anneaux, qui exclut toutefois toute composante cylindrique supérieure à 0,75 dioptrie et qui ne dispose d'un recul clinique actuel n'excédant pas 4 ans. En effet, c'est en 1996 que fut entamée l'évaluation américaine des segments intra-stromaux de 150° d'arc, faisant suite à celle des anneaux circonférentiels de 360°, et ayant démontré une efficacité réfractive superposable, au prix d'une chirurgie plus aisée. Par extansion de cette étude régit par la FDA (Food and Drug Administration) en Angleterre (Manchester-E.Rosen) et en France (Brest-J.Colin), le concept fut introduit sur notre continent. En parallèle, un essai purement européen (MECCA Study) fut réalisé en 1996 et permit d'obtenir, à partir de résultats encourageants, l'agrément européen du produit en 1997 [ [10]], [ [11]]. De la même façon, l'analyse favorable des données recueillies par la FDA a conduit à l'homologation des segments intracornéens (ICRS) aux États Unis au printemps 1999 ; signifiant de ce fait la reconnaissance de l'efficacité, de la reproductibilité et de la sécurité de la méthode [ [12]] [ [13]] [ [14]] [ [15]] [ [16]] [ [17]]. Depuis lors, les segments ont été baptisés « Intacs ».

Cependant, si ces deux méthodes, que sont la PRK et les Intacs offrent les mêmes avantages théoriques d'une correction réfractive prédictible, leurs principes s'opposent point par point et doivent être exposés lors de la délivrance des informations à un patient petit myope désireux d'une chirurgie réfractive. Si le laser excimer est particulièrement facile à subir, puisqu'il se déroule sans contact avec l'oeil, sur une cornée anesthésiée et préalablement dénudée de son épithélium, il est source en contrepartie d'un tableau algique aigu d'environ 48 heures, qui représente une des principales limites de la méthode. La mise en place de segments intra-stromaux impose une technique opératoire et des conditions d'aseptie plus lourdes, et s'accompagne en peropératoire d'une douleur relative à l'anneau de succion nécessaire à la réalisation du tunnel intra-cornéen. En revanche, en l'absence de débridement épithélial de surface, les suites opératoires se font dans l'indolence. Concernant la localisation de la région cornéenne ciblée par le traitement, celle-ci correspond à la cornée centrale dans la PRK et donc vise directement l'axe optique ; alors que la localisation du tunnel est périphérique pour les Intacs et donc préserve l'aire visuelle centrale ainsi que l'asphéricité cornéenne physiologique. Par ailleurs, si le risque essentiel admis de la PRK est celui de la régression, pouvant bénéficier d'un retraitement [ [18]] [ [19]] [ [20]] [ [21]], il est certain que cette méthode ablative ne peut offrir de réversibilité, souhaitable par exemple en cas de surcorrection ou de cicatrisation exubérante [ [22]]. Par opposition, comme toute technique additive, les segments peuvent être si besoin retirés, dans les mêmes situations que précédemment évoquées et éventuellement remplacés par d'autres Intacs d'épaisseurs différentes ; voire par une autre technique. C'est surtout cette propriété d'ajustabilité potentielle, qui explique tout l'intérêt que suscite le développement de ces techniques additives.

À l'heure où la compétition entre les techniques est acharnée et basée sur des arguments parfois confus, particulièrement pour le patient ; nous avons choisi de comparer deux séries ayant subi une chirurgie par PRK ou par Intacs, dans le but de dégager d'éventuelles différences, qui pourraient guider dans le choix des indications et peut-être démontrer la supériorité dans la préférence d'une des techniques.

MATÉRIEL ET MÉTHODE
Population de patients

Deux groupes de 25 patients petits myopes ont été constitués ; désignés par groupe A et groupe B selon qu'il s'agissait de l'échantillon opéré respectivement par excimer ou par ICRS. Ces deux groupes étaient homogènes en âge, sex-ratio et degré de myopie. Ainsi, la moyenne d'âge était de 32,75 ans (+/- 4,82 ans) dans le groupe A contre 33,6 ans (+/- 5,2 ans) dans le groupe B, avec respectivement 13 et 12 hommes. Compte-tenu des limites d'indications imposées par les Intacs, la répartition de la myopie fut comprise entre -1 et - 4,75 dioptries (D) ; avec une moyenne de - 2,81 +/- 1,25 D pour le groupe PRK et - 2,73 +/- 1,21 D pour le groupe ICRS. De plus, la composante cylindrique se devait d'être inférieure à 0,75 D (95 % inférieur ou égale à 0,50 dans le groupe A et 97 % dans le groupe B), puisque l'astigmatisme n'est pas accessible au traitement par les segments. L'analyse fut rétrospective et fondée sur l'étude de données recueillies à deux ans de recul des deux types de chirurgies. Le régime du suivi imposé dans les deux groupes prévoyait un contrôle : en préopératoire, à 1, 3, 6, 12 et 24 mois postopératoire.

Procédé de photoablation réfractive excimer

Le modèle de laser utilisé a été, pour 17 patients, le Visx 20/20, travaillant avec un large faisceau sur une zone optique de 6 mm, une fréquence de 6 Hz et une fluence moyenne de 160 à 180 mJ/cm

2

. Les 8 autres sujets ont été traités avec le laser Star S2 (Smooth Scan) (Visx, CA USA), dérivé récent du dispositif précédent et recourant aux mêmes caractéristiques d'ablation dans cette application des petites myopies. En dessous de - 4 dioptries, ce laser délivre son traitement sur une zone unique de 6 mm et au-delà utilise le concept « multipass-multizones », se traduisant par un nombre de passages du faisceau égal au nombre de zones optiques (généralement 3 à 4 correspondant à des zones optiques de diamètres croissants : 4,5 ; 5,0 ; 5,5 et 6 mm) ; procédé destiné à l'obtention de berges progressives transitionnelles adoucies par l'effet de resurfaçage réalisé par les divers passages du faisceau.

Dans tous les cas, le débridement de l'épithélium a été réalisé mécaniquement à l'aide d'une spatule mousse (de type Paton, distribuée par Katena) sur une surface de 7 mm et après instillations successives de 3 gouttes d'anesthésique (Tétracaïne), à 5 minutes d'intervalle. En postopératoire immédiat, les patients ont reçu un traitement topique associant un antibiotique (Gentamycine : Gentalline

®

) à la dose de 4 gouttes par jour pour une semaine et un anti-inflammatoire non stéroïdien (Diclofénac : Voltarène

®

) également à la dose de 4 gouttes par jour, mais interrompu au troisième jour. Par ailleurs, une ordonnance de médications systèmiques incluant un antalgique banal (Paracétamol) et un sédatif (Témesta

®

) a été systématiquement proposée, afin d'assurer un soulagement complémentaire en cas de tableau algique rebelle. Enfin, à partir du cinquième jour, un traitement stéroïdien local a été prescrit sous la forme de Fluorométholone (Flucon

®

) à une posologie de 3 gouttes quotidiennes pour 2 semaines, diminuée progressivement par palliers de deux semaines, jusqu'à la dose d'une goutte un jour sur deux. Sur aucun oeil ne fut ajoutée de lentille pansement, en revanche tous ont été protégés par un pansement compressif pour au moins 24 heures, jusqu'à ce qu'à disparition de la photophobie.

Le choix de la correction programmée a été établi sur la réfraction manifeste évaluée à distance de l'examen sous cycloplégie, au matin de l'opération et, en cas de port de lentilles, après un retrait de 1 semaine minimum si lentilles souples et de 2 semaines si semi-rigides. Ces conditions sont en fait communes à toutes les chirurgies réfractives, dont la technique des Intacs.

Procédé des Intacs

Le protocole opératoire s'est accordé à celui officiellement réglementé par la FDA. Tous les patients ont été opérés sous anesthésie topique (2 à 3 gouttes de Tétracaïne

®

à 5 minutes d'intervalle). La chirurgie exige sa réalisation sous microscope et dans des conditions d'asepsie. L'équipement nécessaire, qui comprend les instruments nécessaires à la dissection et à l'implantation, ainsi que la pompe automatique pour la mise en action de la succion requise pour la formation du canal stromal, sont distribués par le laboratoire fournissant les segments (Keravision, CA USA).

La procédure est entamée par un marquage sur la cornée de l'emplacement de l'incision et du canal futurs, grâce à un marqueur spécifique imprégné de colorant vital, centré en théorie sur le centre géométrique de la cornée et en pratique plus volontiers sur le centre de la pupille. La pachymétrie cornéenne est alors mesurée sur le repère ainsi défini, et afin de déterminer le réglage du couteau diamant aux deux/tiers de l'épaisseur. Celui-ci, en effet, permet de réaliser la porte d'entrée du canal, représentée par une incision classiquement de 1,8 à 2 mm ; plus récemment réduite à 0,8 à 1,2 mm pour les dissecteurs plus étroits (9 yeux) récemment ajustés, en particulier pour les segments les plus fins. En s'aidant de deux crochets de Sinskey et d'une spatule de Suarez, une poche stromale est alors soigneusement pratiquée, en ayant soin de respecter les berges de l'incision et de s'assurer d'une dissection tangentielle et symétrique de part et d'autre des bords de cette incision. L'anneau de succion peut être à ce terme installé et sa position est vérifiée par le repositionnement du marqueur initial, qui doit se réappliquer sur les repères tracés. La dissection du tunnel périphérique sera obtenue par l'introduction successive de deux hémi-dissecteurs de dessin inverse, montés sur un guide clippé sur l'anneau de succion maintenu en pression constante. La dernière étape consiste au glissement des segments dans chacun des hémi-canaux (qui très souvent se rejoignent). La chirurgie s'achève par la fermeture de l'incision par une suture de monofilament 10/0, qui sera retirée en règle 3 à 5 jours plus tard (mais qui était imposée entre 4 à 6 semaines lors des 10 premières procédures du protocole officiel). Tout au long de la chirurgie, une humidification régulière de la surface cornéenne est précautionneusement assurée, afin de préserver au mieux l'intégrité épithéliale, qui conditionne le confort postopératoire.

Le traitement postopératoire immédiat a consisté en l'application d'une pommade combinant un antibiotique et un stéroïde (Sterdex

®

). Le protocole prévoyait l'instillation d'un collyre antibiotique (Tobramycine : Tobrex

®

) à la dose de 4 fois par jour pour une semaine, associé selon la gêne irritative éventuelle à un lubrifiant. En règle, un traitement par stéroïde (Prednisolone Phosphate : Chibrocadron

®

) a été ajouté, engagé à la dose de 3 fois par jour et ajustée selon l'astigmatisme persistant après ablation de la suture ; à savoir interruption si émmétropie ou tendance à l'astigmatisme inverse et diminution progressive étagée dans le cas d'astigmatisme conforme induit.

Il est à noter qu'en Europe, 5 épaisseurs de segments sont disponibles (de 0,25 à 0,45 mm), prévoyant la correction de myopies pures comprises entre - 1,0 à - 4,75 D. Le protocole initial envisageait que chaque taille d'Intacs corrige une dioptrie supplémentaire. En vérité, l'analyse statistique des résultats préliminaires a mis en évidence une répartition de l'effet réfractif plus aléatoire et a conduit à l'ajustage d'un second nomogramme tableau I

, qui a permis d'améliorer la prédictibilité de la technique et a entraîné un reserrement des indications (avec une élimination des myopies atteignant - 5,0 D). C'est ce second nomogramme qui a servi de guide pour la sélection de l'épaisseur des Intacs dans la série considérée.

Évaluation des résultats
Évaluation visuelle quantitative

La mesure de l'acuité visuelle a été effectuée pour la vision de loin et la vision de près. De manière standardisée, l'échelle ETDRS (« Early Treatment Diabetic Retinopathy Study ») a été utilisée, sur un tableau éclairé placé à 4 mètres du patient et à un niveau de luminosité contrôlé. Les données réfractives ont été obtenues sans et avec cycloplégie (Skiacol

®

) pour la vision à distance.

Évaluation visuelle qualitative
Taux de satisfaction

Le contentement des patients a été estimé, lors de chaque consultation par le recensement des diverses plaintes fonctionnelles rapportées et par l'intermédiaire d'un questionnaire portant sur l'évaluation du confort visuel ressenti par le patient dans diverses situations du quotidien.

Sensibilité aux contrastes

Le test utilisé fut le « VCTS » (Vision Contrast Test System, Vistech Inc.), proposant 4 tableaux d'échelles de gris à 5 fréquences spatiales, permettant de tester sans biais chaque oeil, avec et sans condition d'éblouissement associée. La mesure de la vision qualitative a été réalisée périodiquement en préopératoire, puis au premier, troisième, sixième, douzième et vingt-quatrième mois postopératoires.

Sensibilité à l'éblouissement

Le procédé d'éblouissement adopté fut celui du « BAT test » (Brightness Acuity Tester, Mentor, Inc.). Seule la position en réglage médium a été explorée et son influence évaluée sur la vision de loin, ainsi que sur la vision des contrastes.

L'ensemble des données numériques recueillies ont été statistiquement analysées grâce au logiciel « Épi-Info 6 » faisant appel au test de Kruskal-Wallis, avec un seuil significatif de p inférieur à 0,05.

Évaluation anatomique
Biomicroscopie

L'examen à la lampe à fente fut bien entendu de rigueur à chaque étape du suivi. Dans le cas du traitement excimer, son but était de vérifier en période postopératoire précoce la bonne réparation épithéliale, puis d'apprécier le haze stromal. Concernant les anneaux intracornéens, il s'agissait d'apprécier le centrage des anneaux, l'aspect de l'incision et la réaction tissulaire de voisinage éventuellement associée.

Kératométries

Le recours au classique kératomètre de Javal a fait partie des investigations systématiquement réalisées dans le suivi des Intacs, dans le but de dépister l'installation d'un astigmatisme induit. En cas de traitement PRK, cette mesure a été également réalisée en cas de survenue d'une composante cylindrique dans la réfraction postopératoire.

Vidéotopographies

Deux types d'exploration topographique ont été appliqués. Le système officiellement imposé par le protocole FDA d'évaluation des segments était le kératotopographe EyeSys (EyeSys laboratories), basé sur les disques de Placido ; il fut utilisé dans les deux groupes lors de chaque visite. Par ailleurs, le dispositif Orbscan (Orbtek Inc.) fut ajouté aux moyens d'investigation. Son principe s'appuie sur le balayage de deux lampes à fente, qui permettent d'élargir la zone cornéenne explorée et d'accéder à sa face postérieure et donc à la pachymétrie de la cornée. L'objectif essentiel de la vidéotopographie était d'apprécier le centrage de la procédure, d'évaluer le retentissement de la chirurgie sur la morphologie cornéenne et de mesurer les variations kératométriques.

Microscopie spéculaire

Le comptage des cellules endothéliales, principal reflet de la qualité de la cornée a été réalisée de façon automatisée grâce au microscope spéculaire EC 2000 (Tomey). Ces contrôles ont été réalisés en préopératoire, puis au sixième mois et à 1 et 2 ans après la chirurgie.

Sensibilité cornéenne

L'utilisation d'un esthésiomètre de « Cochet-Bonnet » (Luneau) a permis une évaluation quantitative de la sensibilité cornéenne, successivement pratiquée en préopératoire, à 1, 3 et 6 mois postopératoire et mesurée en 5 points : central et périphériques à : 12 h, 3 h, 6 h et 9 h.

RÉSULTATS
Résultats visuels
Acuité visuelle non corrigée

Lorsque l'on considère les résultats à un an, la différence entre les deux groupes n'apparaît pas significative concernant la proportion de patients atteignant ou dépassant 20/40, puisqu'elle se situe à 97 % dans le groupe A et à 99 % dans le groupe B. En revanche le pourcentage d'yeux accédant à mieux que 20/20 est significativement supérieure dans le groupe Intacs (33 %) contre seulement 20 % dans le groupe A.

Les figure 1

, figure 2

représentent l'évolution de l'acuité visuelle non corrigée en fonction du temps et soulignent un profil évolutif notablement différent entre les deux chirurgies. Le taux de récupération visuelle au lendemain de l'opération demeure modeste dans les suites d'une PRK (45 % supérieur ou égal à 20/40), puis s'améliore au fur et à mesure de la repousse épithéliale pour atteindre un optimum à 1 mois environ. La période du troisième au sixième mois est marquée par la survenue occasionnelle d'une régression, expliquant la décroissance de la courbe d'acuité. Dans cette catégorie de petites myopies, la stabilité semble ensuite s'installer, avec en particulier des résultats comparables obtenus à 1 et 2 ans. Dans le groupe des Intacs, dès le premier jour postopératoire, 70 % des patients ont déjà recouvré une acuité de 20/40 et mieux et même 40 % atteignent 10/10. Toutefois, il est à remarquer que les données collectées à 1 mois semblent moins favorables que celles du groupe PRK (11 % d'yeux percevant mieux que 20/20 versus 30 %). De façon générale, il semble que là aussi, la consolidation des résultats ne puisse être affirmée avant au mieux 6 mois.

Meilleure acuité visuelle corrigée

Le geste opératoire, avec une ou l'autre méthode est responsable d'une altération de la meilleure acuité visuelle corrigée durant les premiers jours qui suivent la chirurgie figure 3

, figure 4

. Selon l'analyse globale, une normalisation est ensuite rapidement observée, contemporaine de la réparation épithéliale dans le groupe PRK et de l'ablation de la suture dans le groupe ICRS. Cette récupération de l'état préopératoire apparaît stable au cours du temps et ne semble pas significativement influencée par l'éblouissement au décours des deux techniques. Cependant, les patients porteurs de segments apparaissent plus longtemps embarrassés par la luminosité (en moyenne jusque vers le troisième mois dans le groupe ICRS et le premier mois dans le groupe PRK).

Par ailleurs, l'analyse au cas par cas rapporte la survenue d'une perte de 1 ligne de meilleure acuité visuelle corrigée dans un seul cas du groupe A, présentant un haze exubérant. En revanche, 2 cas de perte de 1 ligne et 1 cas de perte de 2 lignes sont à mentionner dans le groupe B, contemporaines respectivement d'un canal superficiel, d'un astigmatisme induit et d'un canal ovalaire.

Résultats réfractifs

L'objectif visé par les deux chirurgies était d'atteindre l'emmétropie pour l'ensemble de ces petits myopes purs. Ce but est atteint dans 51 % du groupe A et 53 % du groupe B lorsque l'on considère les résultats indifféremment à 1 et 2 ans. La proportion des yeux se situant à +/- 0,5 dioptrie de l'emmétropie est également comparable dans les deux séries et se situe aux alentours de 30 %. Le taux de patients se trouvant à +/- 1,5 dioptrie voire plus de l'emmétropie est de 15 % dans le groupe PRK à un an de recul et s'annule pratiquement à 2 ans en raison du retraitement de ces résultats incomplets. Ce taux apparaît moindre dans le groupe Intacs, où il se chiffre à 4 % à un an et 2 % à 2 ans ; diminution liée à un échange de segments ou à un retraitement par une autre chirurgie après explantation figure 5

, figure 6

Lorsque l'on considère les données réfractives, non plus en valeurs brutes d'équivalent sphérique, mais décomposées en composantes sphériques et cylindriques ; les modifications induites par la présence de segments intra-cornéens sont significativement plus fréquentes et plus importantes que celles observées après photoablation réfractive. Ainsi, aucun patient dans le groupe PRK n'a présenté d'astigmatisme postopératoire ne dépassant 0,75 D ; aucun cas d'astigmatisme induit n'est à rapporter. En vérité, toute valeur cylindrique à partir de - 0,50 D a été programmée dans la correction de photoablation et effectivement éliminée dans 88 % des cas. En revanche, dans le groupe Intacs, persiste le cylindre préopératoire minime éventuellement associé, inaccessible au traitement. De plus, dans 10 % des cas (dont 95 % porteurs de segment de 0,40 ou 0,45 mm) est décelé un astigmatisme de +/- 1 D par mesures de kératométries lues et vidéotopographiques ; celui-ci est généralement sans expression clinique, de part l'existence d'une composante sphérique associée inverse, conduisant à un équivalent sphérique nul et donc à une acuité visuelle optimale. Dans 1 cas toutefois, un astigmatisme induit de + 1,5 D dut conduire à une explantation en raison d'une récupération visuelle insuffisante (cf. complications).

Vision qualitative
Vision des contrastes et sensibilité à l'éblouissement

Tout comme la meilleure acuité visuelle corrigée, la vision des contrastes fut évaluée sans et avec d'éblouissement. Il peut être notée dans les deux séries figure 7

, figure 8

une diminution de la sensibilité aux contrastes notable aux environs du troisième mois postopératoire. Cette altération est surtout marquée dans les fréquences moyennes (6 à 12 cycles/degré) et sous conditions mésopiques. En effet, l'éblouissement semble accentuer cette perte en sensibilité. Une normalisation est ensuite observée, maintenue dans toutes les situations de luminosité. La différence entre les deux groupes n'est pas statistiquement significative.

Signes fonctionnels

Comme pour toute chirurgie réfractive, les plaintes fonctionnelles recensées correspondent à des halos (à 3 mois 37 % dans le groupe A et 35 % dans le groupe B), éblouissements (à 3 mois respectivement 35 %

versus

30 %), gêne en vision de nuit (au même délai, 33 % contre 28 %) et fluctuations (32 %

versus

28 %). Sur le plan statistique, ces différences ne sont pas significatives. En revanche, si l'on considère le profil évolutif de ces manifestations, que représente les graphes des figure 9

, figure 10

, la décroissance des symptômes est constante mais paraît plus rapide dans le groupe excimer. Ainsi à un an, environ 30 % du groupe B se plaignent encore de halos et de gêne nocturne contre moins de 20 % dans le groupe A. Eblouissements et fluctuations se situent à près de 20 % dans les deux groupes. À deux ans de recul, les taux s'alignent, pour se maintenir aux valeurs de 20 %, traduisant une stabilisation entre 1 et 2 ans pour la PRK et une amélioration progressive pour les ICRS. Chez aucun patient, hormis 1 cas présentant un canal ovalaire source de halos et dédoublements invalidants, ces signes fonctionnels n'ont été décrits comme handicap véritable dans la vie quotidienne.

Parmi les plaintes subjectives doit être mentionnée la gêne douloureuse, plus caractéristique de la photoablation excimer de surface, où elle n'est généralement rapportée qu'en période postopératoire précoce, mais revêt un caractère particulièrement aigu (10 % seulement des patients parlent d'une simple sensation de corps étranger durant 48 heures). Concernant les Intacs, la réalisation du tunnel stromal, nécessite une succion sclèrale inconfortable mais brève. En revanche, les suites opératoires se font sans douleur, à condition que n'ai été réalisé aucun débridement épithélial autour de l'incision. Néanmoins, 12 % des patients du groupe B mentionnent une gène irritative soulagée par le retrait de la suture. À titre plus anecdotique, 4 % des sujets opérés par excimer manifestent à moyen terme et de façon occasionnelle un inconfort voire des kératalgies transitoires au réveil, généralement soulagées ou prévenues par un traitement lubrifiant symptomatique et spontanément résolues en 6 à 12 mois. Un tel tableau n'a pas été rapporté avec les Intacs ; mais à leur sujet plus spécifiquement est communément décrite par les patients (35 % à 3 mois) une sensation de « perception des anneaux », qui habituellement se résout vers le sixième mois.

Résultats anatomiques
Sensibilité cornéenne

Aucune altération significative n'a été observée à un quelconque stade du suivi sur les yeux porteurs de segments. Les yeux opérés par laser excimer, qui provoque dans sa découpe une section des plexus neuraux, présentent une diminution de la sensibilité durant environ les 3 mois correspondant à la phase de repousse nerveuse.

Densité endothéliale

Aucune perte cellulaire significative, ni altération morphologique ne sont à signaler dans les deux groupes. La variation observée n'excède pas la diminution physiologique de la densité endothéliale.

Vidéotopographie

La vidéokératotopographie basée sur les disques de Placido constitue l'exploration de première intention en matière de chirurgie et en particulier de photoablation excimer. Dans le groupe A, un aplanissement central est constamment observé. Aucun décentrement préjudiciable, supérieur à 1 mm par rapport à l'aire pupillaire, n'est à déplorer. De façon variable, la dépression cornéenne bleutée induite par la découpe laser se comble progressivement. Toutefois, aucune relation quantitative directe ne peut être établie entre l'effacement de l'aire d'aplatissement et la réfraction ou la survenue d'une régression.

Dans le groupe des segments intra-cornéens, ce concept de topographie apporte des résultats inconstants et parfois inexpliqués. Certes, la plupart des images obtenues révèlent un aplanissement central induit par un bombement périphérique relatif à la présence des segments et surtout associé à la préservation de l'asphéricité centrale physiologique. Or, dans 20 % des clichés, les données sont difficilement interprétables, avec un accès à la périphérie cornéenne fréquemment insuffisant et une région centrale pouvant même prendre un aspect bifocal sans relation avec les résultats visuels favorables obtenus.

C'est face à ces limites que le concept « Orbscan » a trouvé son intérêt en atteignant la face postérieure de la cornée. Il semble que ce soit à ce niveau que s'exerce en priorité l'action mécanique attendue des segments avec aplatissement central indirect. La région faisant intersection entre deux segments, au voisinage de l'incision montre souvent en cas d'astigmatisme induit, des irrégularités dont l'aspect peut aider à expliquer le mécanisme de survenue de ce dernier.

Biomicroscopie

De part le mode d'action différent des deux techniques, leur retentissement en lampe à fente n'est guère comparable. Le laser excimer, de son côté, après repousse épithéliale constamment obtenue en 48 à 72 heures, laisse persister des irrégularités de surface pendant environ 1 à 2 semaines, qui s'éliminent progressivement et parallèlement à la récupération visuelle. Dans la série des petites myopies ici considérée, un haze s'installe entre le premier et le troisième mois, généralement (92 %) sous la forme d'un fin réticulé sous-épithélial coté à 2 + et qui s'efface en règle entre le sixième et le douzième mois. Deux patients (8 %) ont présenté un haze plus dense : l'un à 3+, qui à deux ans ne laisse persister que des traces discrètement pigmentées ; en revanche le second ayant été soumis à une exposition solaire prolongée présente à deux ans un néphélion résiduel dense et circonscrit, prenant l'allure d'une cicatrice responsable d'une baisse de meilleure acuité visuelle corrigée.

Dans le domaine des Intacs, l'examen biomicroscopique permet de vérifier le centrage du tunnel stromal et sa profondeur adéquate aux deux/tiers de l'épaisseur cornéenne. Dans un cas est noté un canal ovalaire et chez un autre patient un canal trop superficiel ; tous deux conduiront à un retrait des segments. L'incision est un autre paramètre à analyser, car sa mauvaise cicatrisation pourra conduire à l'apparition d'un astigmatisme induit. La suture permet de contrôler le rapprochement des berges et limite le risque de survenue de kyste (2 cas) ou de bouchon épithéliaux (1 cas) ; son maintien dans le délai proposé de quelques jours évite l'apparition d'une cicatrice autour des berges. Toutefois, le cas du canal trop superficiel, s'accompagnant d'un affinement du stroma, a entraîné la survenue d'une cicatrice définitive. Une révision de l'incision n'a été nécessaire que dans un cas, celui d'un astigmatisme direct dans l'axe de l'incision, invitant à une réouverture relaxante. Les contrôles biomicroscopiques successifs, permettent de découvrir que dans près de 45 % des yeux porteurs d'Intacs, les segments se mobilisent en inférieur dans le canal, au cours de la première semaine, pour aboutir à un contact des deux extrémités en cas de jonction entre les deux hémi-canaux, qui ne s'associe à aucun retentissement réfractif. Exceptionnellement, un contact supérieur est rapporté en cas de tunnelisation trop superficielle, venant compromettre la réparation cicatricielle de l'incision. Plus à distance enfin, dans 78 % du groupe B, s'installent entre le troisième et le sixième mois postopératoire des dépôts intra-canalaires, se concentrant électivement sur la face interne du biomatériau et ne semblant pas évolutif au delà de 6 mois. Aucune relation de proportionnalité ne peut directement être mise en évidence entre l'épaisseur des anneaux ou encore avec le caractère pigmenté des yeux opérés ; toutefois, dans cette série, le liseré de dépôts apparaît plus dense en cas d'iris foncé et surtout les dépôts sont constants en cas de segments d'une épaisseur de 0,40 et 0,45 mm (84 %).

Complications
Astigmatisme induit

Le rapport des résultats réfractifs a déjà souligné que dans le groupe PRK, il n'est pas noté de cylindre induit significatif et celui des données vidéotopographiques ne déplore aucune irrégularité secondaire ni aucun décentrement notable.

La question de l'astigmatisme induit est plus préoccupante dans le groupe des segments intra-stromaux, puisque 10 % des patients présentent à un an un cylindre induit de +/- 1 D, qui heureusement est généralement sans traduction clinique. Cette complication semble influencée par la taille des segments, puisque si l'on considère les Intacs d'épaisseur 0,40 et 0,45 mm, c'est dans 35 % des cas qu'est observé un astigmatisme induit de plus de 1 dioptrie et s'associant dans la moitié de la population concernée à une récupération de l'acuité visuelle non corrigée incomplète. Un patient porteur de segments de 0,40 mm a présenté un astigmatisme de 3 dioptries, mal expliqué par l'approche vidéotopographique et l'aspect biomicroscopique favorable et partiellement influencé par une révision de l'incision ; il dut être explanté.

Retraitements

La survenue d'une régression en matière de photoablation réfractive excimer de surface constitue l'essentielle complication reconnue de cette technique. Dans le groupe A, 13 % des patients ont perdu à un an une partie de l'effet initial (20 à 50 %) conduisant les patients à une amétropie résiduelle de - 0,5 à - 2,25 D. À ce terme de 1 an et lorsque la stabilité est démontrée par deux mesures de réfraction inchangée à 3 mois d'intervalle, une seconde photoablation peut être réalisée selon les conditions exposées pour la première chirurgie. Les données recueillies à deux ans montrent, par l'amélioration obtenue du taux des emmétropies, un contrôle efficace des régressions par un traitement complémentaire, dans cette catégorie des myopies faibles. Aucune complication réfractive ni cicatricielle ne sont à mentionner au décours de ces retraitements. Il peut être noté, que dans la série considérée, aucun cas de sous-correction n'a été observée. Une discrète sur-correction est habituellement notée en période postopératoire précoce et disparaît dans tous les cas à 1 mois.

Lorsque l'on considère le groupe des Intacs, il est certain qu'un retraitement ne peut correspondre qu'à un échange d'anneau ou à la réalisation d'une autre technique chirurgicale, après explantation d'anneaux ayant fourni des résultats imparfaits. Aucun cas de sur-correction n'est rapporté, alors que 2 cas de sous-corrections patentes sont constatés. L'un est obtenu avec des anneaux de 0,30 mm et conduit à la persistance d'une myopie de - 0,75 D. En raison du protocole officiel régit par la FDA et qui ne prévoyait pas l'évaluation des procédures d'échanges, et surtout face à un patient non demandeur de traitement complémentaire, les segments ont été maintenus. Il est à souligner que dans ce cas, le choix de l'épaisseur des Intacs s'était basé sur le premier nomogramme. Un autre cas a été observé avec des segments de 0,45 mm pour une myopie initiale de -5,25 D ; laissant prévoir une correction incomplète recherchée chez un patient porteur d'une presbytie débutante. Mais, l'amétropie résiduelle de - 2,0 D étant source d'inconfort, les segments durent être retirés. Si depuis l'homologation obtenue, de nombreux échanges d'anneaux ont été pratiqués avec succès pour des résultats insuffisants, dans la série considérée tous les cas explantés, dont en particulier celui sous-corrigé (qui du reste n'aurait pas eu à disposition de taille supérieure d'anneau) ont du être exclus du protocole et retraités par une autre méthode. Le laser Excimer de surface a été dans tous les cas utilisé et a permis de retrouvé l'emmétropie à partir d'une correction programmée superposable à la réfraction avant chirurgie des segments. Aucune complication évolutive visuelle ou cicatricielle n'est à déplorer.

Complications cicatricielles

Hormis le cas de ce haze anormalement dense et rebelle, chez un patient exposé à des conditions d'ensoleillement, aucune complication cicatricielle n'a été observée dans le groupe PRK à moyen terme et à deux ans de la chirurgie. En raison d'une régression myopique associée à cette réponse cicatricielle exubérante, ce patient bénéficia du reste d'un retraitement, combiné à un traitement corticoïde plus intensif (prednisolone phosphate puis relais per fluorométholone). Le résultat à un an du retraitement montre une récupération visuelle à 20/25 associée à un haze à 2+ résiduel. Concernant la période initiale de repousse épithéliale, aucun retard de repousse n'a été mis en évidence, dans la mesure où les conditions de respect du traitement local, associant un AINS pour 2 jours à un stéroïde à partir du cinquième jour, ont été dans tous les cas respectées.

Dans le groupe des anneaux, le seul cas qui puisse être classé dans les complications véritables est celui de la fonte stromale, induite par une migration supérieure des segments secondaire à un canal trop superficiel. Un retrait du matériel implanté a permis une réparation de l'incision avec récupération de la meilleure acuité visuelle corrigée en dépit d'un astigmatisme induit et d'une cicatrice organisée autour de la porte d'entrée. Puisque la survenue occasionnelle de kyste ou de bouchon épithéliaux ne donne lieu à aucun retentissement visuel et n'a pas exigé de reprise chirurgicale, ils ne peuvent être rangés dans le chapitre des complications. Quant à l'apparition des dépôts, bien que paraissant amorphes, non évolutifs et sans retentissement sur la vision, leur nature encore non démontrée justifient que l'interrogation soit maintenue à leur sujet figure 11

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Explantations d'Intacs

Le groupe B ainsi défini, a donc été intégré à l'évaluation officielle et contrôlé par la réglementation américaine. Dans ce cadre, aucun retrait des anneaux ne pouvait être envisagé avant au moins 6 mois, et à condition d'une stabilisation des résultats démontrée à ce délai ou au-delà. La procédure d'échange n'étant pas évaluée dans ce protocole, c'est donc pour résultats insuffisants voire compliqués que pouvaient être envisagées les explantations. Quatre patients durent subir un retrait de leurs segments pour les raisons suivantes : une sous-correction prévisible de par l'amétropie initiale dépassant les indications des anneaux, un canal ovalaire secondaire à une succion incomplète, un affinement stromal relatif à un tunnel trop superficiel et un astigmatisme induit inexpliqué et rebelle à la révision de l'incision. Dans tous les cas, l'explantation a été réalisée sans difficulté ni complication. Une suture fermant l'incision a été retirée 5 jours après la chirurgie. Un retour à la réfraction initiale avant Intacs a été observée entre le premier et le sixième mois suivant le retrait. Entre le sixième et le douzième mois, après stabilisation confirmée de la refraction, une photoablation par laser excimer a été réalisée selon la méthode standard et a permis d'obtenir l'emmétropie. L'évolution du haze dans les suites évolutives du laser n'a pas montré de particularité, il est venu s'inscrire dans l'aire centrale préservée par la première chirurgie, entouré de la trace du tunnel d'effacement progressif. Bien entendu, la cicatrice de l'incision est définitive.

DISCUSSION

Cette étude comparative entre Intacs et photoablation réfractive au laser excimer, repose sur une analyse rétrospective considérant les résultats obtenus à un recul de deux ans. Aucune différence significative n'a véritablement pu être mise en évidence à ce terme concernant la vision quantitative et qualitative. Une étude prospective, en particulier considérant des patients opérés sur un oeil par PRK et sur le controlatéral par ICRS aurait permis une comparaison plus précise, surtout de la vision qualitative [ [23]], [ [24]]. Cependant, les groupes ont été soigneusement constitués de façon homogène afin d'établir un parallèle le plus fiable possible entre les échantillons. Il est à noter qu'en dehors de cette série, 3 patients dans notre centre ont bénéficié justement de ces deux méthodes et ont tous accédé à l'emmétropie au niveau de leur deux yeux. En revanche, tous se sont plaints de l'inconfort occasionné par le traitement excimer dans ses suites immédiates, alors qu'ils décrivent plus de halos et d'éblouissements ressentis sur l'oeil porteur de segments intrastromaux. Ces observations sont en corrélation avec les faits rapportés dans l'étude présente.

Un des principaux obstacles posés par la photoablation de surface est celui de la douleur postopératoire invalidante, relative au débridement épithélial et partiellement soulagée par le traitement local, en particulier anti-inflammatoire non stéroïdien. Les anneaux intra-cornéens préservant l'intégrité de la surface permettent un confort et une réhabilitation visuelle plus rapide.

Toutefois, la gestion de la suture constitue un élément crucial pour la récupération visuelle optimale. En effet, son absence risquerait de favoriser la survenue d'un kyste épithélial et surtout d'une béance des berges inductrice d'un astigmatisme inverse. En revanche, son maintien prolongé, initialement imposé par le protocole, était responsable d'un astigmatisme direct orienté dans l'axe de l'incision, faisant traction. Depuis qu'une seule suture, non trop serrée est retirée quelques jours après la chirurgie, une coaptation suffisante de l'incision est obtenue avec un risque moindre d'apparition d'un astigmatisme induit par l'incision. Or, il faut souligner que le groupe considéré réunissait les dix premiers patients enrôlés et ayant dû conserver leur suture 6 semaines, puis ceux pour lesquels la FDA avait accepté une ablation plus précoce, justement en raison de l'observation de cylindres secondaires indésirables. Par conséquent, le taux d'astigmatisme induit serait quelque peu surestimé par rapport à ce que la chirurgie actuelle des anneaux devrait obtenir.

Il est vrai que le délai de récupération, en particulier dans ce domaine des petites myopies, où se pose l'embarras du choix entre plusieurs techniques, représente un critère pour des patients désireux d'une réhabilitation la plus rapide possible. Il apparaît qu'entre les deux méthodes, excimer et Intacs, le profil évolutif soit sensiblement superposable, avec des résultats optimaux observés à 1 mois et stabilisés entre 6 et 12 mois [ [25]] [ [26]] [ [27]]. La description de valeurs d'acuité visuelle non corrigée dépassant 20/20 (10/10) souligne une exigence nouvelle des patients porteurs de petites amétropies, qui ambitionnent non simplement d'éliminer leur équipement optique mais de dépasser la valeur d'acuité qu'il leur assurait.

La préservation de la meilleure acuité visuelle corrigée après ces deux chirurgies est en faveur de leur innocuité, au même titre que l'absence d'altération de l'endothélium et que le recouvrement d'une sensibilité cornéenne normale. Toutefois, il semble que la sécurité du laser excimer dans cette catégorie de petites myopies soit supérieure à celle des Intacs. En effet, seul un cas de haze dense a été responsable d'une perte de meilleure acuité visuelle corrigée. Cette cicatrisation inattendue a été probablement influencée par l'exposition aux ultraviolets, qui a été démontrée comme facteur aggravant de la réparation collagène faisant suite à la photoablation et justifiant une protection solaire rigoureuse durant l'année qui suit la chirurgie. Or, un haze dense intéresse la cornée centrale traitée, expliquant cette altération du potentiel visuel par perte de la transparence. Cette réponse cicatricielle imprévisible l'est tout autant que la régression réfractive, qui représente la seconde complication de la technique et qui apparaît souvent sans haze majeur associé [ [28]] [ [29]] [ [30]] [ [31]]. C'est dans ce cas que son contrôle est aisé, puisque le simple rétraitement envisagé un an plus tard, date de la consolidation, permettra d'atteindre le résultat désiré. Cependant ces deux effets indésirables sont rares en cas de myopie inférieure à 4 dioptries, qui représente le champ d'application privilégié de la photoablation réfractive de surface et qui dans le même temps peut prétendre combiner un traitement des astigmatismes myopiques. La survenue d'une perte de meilleure acuité visuelle au décours d'une opération par Intacs peut trouver différentes origines et peut donc apparaître plus fréquemment (3 cas dans notre série). Une succion inadéquate peut être responsable au minimum d'un canal ovalaire, source de perturbations fonctionnelles et même d'une altération de la vision. Une dissection dans un plan trop superficiel, réalisant un tunnel dans un stroma organisé en lamelles de collagène qui ne sont pas parallèles, va entraîner une tendance à l'extrusion du biomatériau et sa migration vers l'incision, dont la réparation se trouvera compromise ; ceci aura pour conséquence, outre une fonte tissulaire menaçante, celle d'une baisse visuelle. Enfin, une incision mal menée sera source, par sa rétraction et son irrégularité, d'une déformation cornéenne et donc d'altération de la vision par astigmatisme secondaire. En bref, toutes ces complications découlent de l'imperfection d'une des trois étapes cruciales de la technique, que constituent : incision, succion et dissection et dont le contrôle repose sur une courbe d'apprentissage soigneuse et standardisée, indispensable au secret de la réussite garantie de la procédure.

Il est certain, qu'en matière d'anneaux, c'est la compréhension et la maîtrise de l'astigmatisme induit, qui représentent à cette heure la limite fondamentale de la technique. De l'analyse intermédiaire des résultats, il a été confirmé un rôle indiscutable de l'épaisseur des segments, avec dans notre expérience l'apparition d'un cylindre induit de +/- 1 D dans 10 % des cas de l'analyse globale et dans 30 % des cas d'anneaux de 0,40 et 0,45 mm, à un an postopératoire (ces deux segments demeurant du reste en évaluation aux États-Unis). La réunion dans le groupe B des patients opérés par les 5 types d'anneaux et avec une ablation pour les 10 premiers opérés d'une suture pour 4 à 6 semaines au lieu de 5 jours, constitue un des biais de cette analyse, qui surestime la proportion d'astigmatisme induit observé en l'état actuel de la technique. Une meilleure gestion de l'incision a indiscutablement éliminé toutes les irrégularités relatives à une tension prolongée de la suture ou à des manipulations directes et intempestives des berges. Par ailleurs, l'influence de la mobilisation secondaire des segments a également été incriminée dans l'aggravation de ce risque ; c'est dans l'objectif de bloquer les segments dans leur position initiale et de diminuer la taille de la porte d'entrée, potentiellement astigmatogène, qu'ont été élaborés des dissecteurs de plus petite taille (0,8 mm versus 1,2 mm). Cependant, en dépit des affinements réalisés dans ces axes divers, persiste malgré tout une proportion minime et souvent heureusement infra-clinique de cylindre induit, qui entretient le débat. Il n'est pas exclu, que les deux segments aménageant une espace libre entre leurs deux extrémités, induisent une sorte d'effet couple, qui pourrait faire discuter l'intérêt d'un retour à des anneaux de 360°. Enfin, dans un futur plus éloigné, sera peut-être ajusté un autre biomatériau, tel qu'un gel injectable [ [32]] éventuellement introduit par une ouverture laser intrastromale, permettant de contourner les risques de l'incision classique.

La survenue d'un astigmatisme induit par un traitement excimer n'a pas été rapportée dans cette étude et doit être aujourd'hui exceptionnelle, puisqu'elle ne peut en règle être attribuée qu'à un décentrement, c'est à dire à une erreur de l'opérateur. Avec l'expérience chirurgicale grandissante, l'amélioration des systèmes de délivrance et en particulier l'avènement des dispositifs « d'eyetracker » ; la probabilité d'obtenir un décentrement s'est considérablement réduite [ [33]] [ [34]] [ [35]] [ [36]].

La seconde interrogation actuelle concernant les segments intra-cornéens porte sur la nature et le devenir des dépôts, qui communément s'accumulent sur la face interne du canal [ [37]], [ [38]]. L'hypothèse la plus volontiers évoquée est celle d'une origine métabolique, par interruption du flux centrifuge d'élimination des produits dérivés du métabolisme de la cornée. À un recul de 4 ans, il semble qu'ils ne soient pas évolutifs et ne retentissent pas sur la vitalité de la cornée. Mais, aucune preuve de leur pathogénie n'a été démontrée ; ce qui n'autorise pas à les considérer avec toute la banalité accordée actuellement au haze après excimer. Quoiqu'il en soit, les dissecteurs étroits visent également à minimiser l'installation de ces dépôts en diminuant l'espace ouvert autour des segments. Toutefois, il faut une nouvelle fois souligner que la région concernée par les Intacs est périphérique ; ce qui explique que, y compris dans les cas de complications rapportées, la meilleure acuité visuelle a pu être conservée. La localisation différente de la chirurgie PRK et ICRS rend finalement leur réalisation successive possible, après explantation d'anneau, mais peut-être aussi en complément comme il a pu être suggéré par certains opérateurs (données non publiées).

Les quatre cas d'ablation de segments rapportés dans cette étude ont tous été motivés pour des complications de la technique et n'ont donc pas permis d'être suivis d'un échange d'Intacs pour vérifier l'ajustabilité de la technique (depuis lors validée). En revanche, ils ont permis de démontrer la réversibilité réfractive intéressante et originale de la technique, rendant en particulier possible la réalisation ultérieure d'une autre méthode. Cette propriété, souhaitable en cas de haze dense imprévisible et irréductible post excimer, ne peut être assurée par la photoablation.

L'évaluation du retentissement mécanique des segments sur la morphologie cornéenne [ [39]] [ [40]] [ [41]] a permis de mettre en évidence les limites incontournables de la vidéokératotopographie s'inspirant des disques de Placido. Le non accès à la périphérie cornéenne, la non réalité anatomique tridimensionnelle de l'exploration et l'approche de la seule face antérieure de la cornée expliquent les résultats inattendus et insuffisants qu'a pu fournir cette instrumentation. Le recours à un autre concept de topographie, basé sur le balayage d'une lampe à fente, a permis de mieux comprendre l'action potentielle du biomatériau sur les structures. Il est probable que d'autres systèmes innovants, tels que les dispositifs d'interférométrie ou les moyens d'imagerie intraocculaire (échographie à haute fréquence, tomographie à cohérence optique...) permettront d'accéder à une nouvelle dimension dans nos interprétations.

Nul ne discute à cette heure l'importance de la prise en considération de la vision qualitative dans l'analyse précise des résultats apportés par une chirurgie oculaire [ [42]]. Ce travail apporte une nouvelle preuve de l'intérêt de ce paramètre, qui permet d'affiner les comparaisons. Ainsi, si les résultats réfractifs obtenus avec les deux méthodes sont très satisfaisants et comparables, ce sont les données de la qualité visuelle qui font la nuance. Or, surtout dans le domaine des amétropies faibles, les patients attendent une amélioration optimale de leur valeurs d'acuité visuelle maintenue dans toutes les conditions de l'environnement. C'est pourquoi, il est important de prudemment les informer qu'il n'existe pas à cette heure de technique qui puisse leur garantir une préservation intégrale de la sensibilité aux contrastes et leur épargner une sensibilité accrue à l'éblouissement [ [43]] [ [44]] [ [45]] [ [46]]. Les berges d'une aire d'ablation centrale, le rebord des segments, au même titre que les limites d'un capot ou l'équateur d'une optique d'implant, sont autant de facteurs qui viendront interférer avec les bords d'une pupille dilatée. C'est ce conflit avec la pupille qui explique en grande partie l'altération de la vision qualitative et l'apparition de symptômes fonctionnels. La gêne occasionnée peut être majeure et invite à considérer avec précaution les yeux présentant des pupilles dépassant 7 mm de diamètre.

Ainsi, les données visuelles qualitatives marquent une différence notable entre les deux techniques comparées. Si les segments offrent une récupération visuelle plus rapide en raison de l'intégrité de la surface cornéenne préservée [ [47]], il semble que la stabilité visuelle soit plus longue à obtenir (6 à 12 mois au lieu de 3 à 6 mois avec la PRK, dans cette tranche des petites myopies). Par ailleurs, si l'ensemble des patients à l'interrogatoire mentionne une gêne à la lumière en particulier en situation nocturne, les porteurs d'anneaux s'en plaindraient plus tard mais spontanément et plus durablement et y ajouteraient des fluctuations visuelles durant les 6 premiers mois, plus rarement rapportés avec la PRK. L'enregistrement des variations kératométriques, par la pratique d'une succession de mesures à l'appareil de Javal ou en topographie au cours du nycthémère, a montré des valeurs stables et n'a donc pas permis de quantifier ni d'expliquer ces fluctuations [ [48]], [ [49]]. De son côté, la photoablation, par les remaniements de surface qu'elle induit, peut être responsable de sécheresse transitoire voire de kératalgies sur des yeux déjà fragilisés. En règle aucune de ces manifestations ne peut être considérée comme une complication, mais elles peuvent guider dans le choix d'une chirurgie et expliquer la non satisfaction de certains opérés handicapés par ces perturbations subjectives.

Compte tenu du caractère récent de la technique des Intacs et du surcoût qu'elle occasionne pour un opérateur qui a acquis un laser excimer et devrait se doter d'une instrumentation spécifique pour l'implantation des anneaux, très peu d'équipes ont eu l'opportunité de pouvoir utiliser ces deux techniques [ [50]]. À notre connaissance, cette étude constitue le premier travail comparatif clinique portant sur Excimer et Intacs. Dans le cadre du rapport constituant le dossier de soumission à l'agrément FDA de mai 1999 (non publié dans la littérature), DS. Durrie rapporte une série de 50 ICRS comparés à 46 Lasik. Ses résultats visuels sont en faveur des Intacs, puisque le pourcentage de patients ayant atteint ou dépassé 20/20 est de 82 % dans le groupe segments et de 68 % dans le groupe Lasik. Cette différence est encore plus marquée si l'on considère la proportion de patients accédant à 20/16 et plus, qui est estimée à 6 % dans le groupe Intacs et 27 % dans le groupe Lasik. Cependant, une prédictibilité comparable est globalement retrouvée pour les deux méthodes, puisque 76 % dans la population Intacs et 79 % dans celle des Lasik se situe à +/- 0,5 D de l'emmétropie. Les arguments évoqués en la défaveur du Lasik sont la création d'une interface, pouvant altérer les propriétés optiques de la cornée, et les changements morphologiques induits, conduisant en particulier à la perte de l'asphéricité centrale physiologique de la cornée.

CONCLUSION

Cette étude comparative entre la photoablation excimer de surface et les segments intra-stromaux confirme l'efficacité, la sécurité et la prédictibilité de ces deux méthodes dans le traitement des myopies faibles. Les limites respectives sont pour le laser : la douleur postopératoire, la cicatrisation exubérante mais exceptionnelle et la régression généralement contrôlée par le retraitement ; alors que pour les segments, après accomplissement de la courbe d'apprentissage, astigmatisme induit imprévisible et curiosités des dépôts intracanalaires demeurent les deux principales inconnues.

Dans ces conditions, le technique des segments, sur le plan du concept, doit être considérée comme une nouvelle option dans la correction des petites myopies. Elle appartient au domaine des chirurgies additives, qui aujourd'hui suscite intérêt de part leur réversibilité potentielle, au moins réfractive. Ainsi, si certains patients élimineront les Intacs, en raison du « corps étranger » qu'ils représentent et de la description d'une chirurgie plus lourde en risque et réalisation que la PRK, d'autres au contraire seront séduits par l'ajustabilité de la méthode, qui offre la possibilité de « tester » une technique. Les segments intra-cornéens pourraient donc s'adresser à cette population de petits myopes, qui jusqu'alors ne s'étaient pas osés aux techniques ablatives. Une indication de choix pourrait être représentée par les candidats proches de la quarantaine, qui tireraient profit de la réversibilité en retournant à une myopie résiduelle pour une bascule, à l'heure de la presbytie.

En vérité, si l'on considère l'avènement que représente le Lasik, qui pourrait, pour les opérateurs expérimentés, se substituer à l'excimer de surface, y compris dans le traitement des myopies faibles, c'est probablement avec cette technique qu'il serait intéressant d'établir une comparaison avec les segments intrastromaux. Il n'est en effet pas exclu, que le futur, bénéficiant d'un affinement des Intacs et également d'une amélioration des implants phaques, puisse conduire à une prise en charge de la plupart des amétropies sans recourir à la chirurgie ablative.

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