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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 23, N° 7  - septembre 2000
p. 679
Doi : JFO-09-2000-23-7-0181-5512-101019-ART4
COMMUNICATIONS DE LA SFO

Évaluation quantitative des métamorphopsies dans la pathologie maculaire
 

C.-F. Arndt [1], S. Séguinet [1], P. Debruyne [1], S. Defoort-Dhellemmes [1], J.-C. Hache [1]
[1] Exploration Fonctionnelle de la Vision, CHRU Lille.

Abstract
Quantitive evaluation of metamorphopsia in macular disease

Introduction: Visual acuity loss and scotoma are not the only functional consequence of macular disease. Frequently, patients also complain of metamorphopsia. Such visual distortion should be taken into account when evaluating the potential benefit of surgical procedures in macular disease. The Amsler grid does not allow any quantified analysis. In addition, a precise confrontation of the macular lesion with its functional consequences is not possible by this test. We present a new method for analyzing metamorphopsia in macular disease.

Methods: Opto-acustic modulation controlled laser emission allowed to generate a retinal image of 256 squares with an angular size of 1° each. The subject was instructed to fixate the center of the grid and to push a handheld button every time he perceived abnormalities within the presented pattern. At the end of the procedure, the responses were represented on graph superimposed on the fundus image. 15 eyes of 15 successive patients complaining of metamorphopsia were included in this preliminary study. Informed consent was obtained prior to inclusion. All patients reported abnormalities on standard Amsler testing. The test-retest reliability was evaluated by repeating the same procedure between 2 hours and 7 days after the first procedure.

Results: The evaluation of 3 patients did not provide reliable information on metamorphopsia because of instable fixation. In 12 patients, a coherent response was obtained. In 9 eyes, the result was unchanged when repeating the procedure, concerning both the number of abnormal elements and their spatial distribution.

Conclusion: The preliminary results appear to be encouraging, indicating a good reproducibility of the results of this method. They should be confirmed on a larger scale. Further work is necessary to evaluate the interest of this method in assessing functional results of macular surgery.

Abstract
Évaluation quantitative des métamorphopsies dans la pathologie maculaire

Introduction : Le retentissement d'une lésion maculaire ne se limite pas à une baisse d'acuité visuelle ou à l'apparition d'un scotome. Il existe également des métamorphopsies qui constituent une gène fonctionnelle importante. L'évaluation des résultats d'un traitement d'une lésion maculaire devrait prendre en compte ce paramètre. L'absence de quantification et le manque de correspondance entre lésion maculaire et conséquences fonctionnelles limitent l'intérêt de la grille d'Amsler. Les premiers résultats cliniques d'une nouvelle méthode d'évaluation des métamorphopsies sont présentés.

Méthodes : La modulation opto-acoustique au moyen d'un ophtalmoscope à balayage laser nous a permis de projeter une grille de 256 carrés avec une grandeur angulaire de 1° par carré sur la rétine, de façon similaire à la grille d'Amsler. Le sujet devait fixer le centre de la grille et signaler la présence de carrés perçus déformés. À la fin de l'examen, les résultats ont été représentés sous forme d'un graphique superposé à l'image du fond d'oeil. 15 patients avec des métamorphopsies détectées par la grille d'Amsler ont été évalués avec cette méthode après obtention de leur consentement éclairé. La reproductibilité des résultats a été mesurée en répétant le test chez le même individu sur un intervalle de temps compris entre 2 heures et 7 jours.

Résultats : Trois patients ont été exclus de l'étude en raison d'une instabilité de fixation majeure. Chez 12 patients, une réponse cohérente a été obtenue. Dans 9 cas, le résultat était inchangé tant sur le plan quantitatif que sur la répartition spatiale des déformations perçues.

Conclusion : Les premiers résultats encourageants semblent indiquer une bonne reproductibilité des résultats avec cette méthode, ce qui mérite d'être confirmé par une plus grande série de patients. D'autres études devront analyser la valeur de cette technique d'examen dans l'appréciation des résultats postopératoires en chirurgie maculaire.


Mots clés : Ophtalmoscope à balayage laser. , grille d'Amsler.

Keywords: Scanning laser ophthalmoscope. , amsler grid.


INTRODUCTION

Les moyens thérapeutiques en pathologie maculaire ont connu un essor récent notamment grâce au développement de techniques modernes de chirurgie maculaire. Après pelage des membranes épirétiniennes [ [1]] ou après chirurgie du trou maculaire [ [2]], la régression des métamorphopsies peut être plus importante que l'amélioration de l'acuité visuelle qui est souvent limitée par le développement d'une cataracte nucléaire. La chirurgie des membranes néovasculaires est actuellement en cours d'évaluation. Pour cette indication précise, il semblerait que les résultats de l'acuité visuelle ne soient pas significativement supérieurs aux données préopératoires [ [3]], contrastant avec une amélioration fonctionnelle subjective que décrivent la majorité des patients. Cette amélioration porterait notamment sur une réduction des métamorphopsies [ [3]]. La grille d'Amsler décrite initialement en 1947 constitue un moyen très intéressant d'étudier ce symptôme en clinique courante [ [4]]. C'est un examen rapide, simple, peu onéreux, relativement spécifique des lésions rétiniennes et dont la sensibilité est bonne. Cependant, l'utilisation de la grille d'Amsler ne permet pas de localiser précisément les métamorphopsies et ce en raison des difficultés du contrôle de la fixation centrale. Elle ne permet pas non plus une analyse quantifiable des métamorphopsies. Enfin, la corrélation avec les lésions rétiniennes observées lors de la biomicroscopie du fond d'oeil ne sont pas toujours faciles à établir.

Les auteurs présentent une méthode dont l'objectif est de quantifier et de localiser les métamorphopsies sur une image de la rétine centrale.

MÉTHODE

Nous avons utilisé un ophtalmoscope à balayage laser 101 (Rodenstock Munich, Allemagne) équipé d'un laser infrarouge à 789 nm et d'un laser Hélium néon émettant à 633 nm. Ce dernier laser est soumis à une modulation opto-acoustique permettant de projeter partiellement ou totalement une grille de 256 carrés de 1° d'arc chacun sur la rétine. Ce double système de balayage laser nous a permis de localiser la position d'une grille d'Amsler sur l'image du fond d'oeil. Une procédure de fractionnement progressif de la présentation de la grille est basée sur une stratégie récursive où chaque réponse donnée par le sujet conditionne la suite du déroulement de l'examen. Au début de la procédure, la grille complète de 256 carrés (16°) est présentée au sujet. L'utilisation d'un bouton poussoir lui permet de signaler la présence de métamorphopsies à chaque étape. Si le sujet perçoit des métamorphopsies, 64 carrés sont présentés successivement dans les 4 quadrants autour du point de fixation : nasal inférieur, nasal supérieur, temporal supérieur, temporal inférieur. Dans le(s) quadrant(s), où le sujet ne perçoit pas de métamorphopsies, le test n'est pas représenté. Dans le(s) quadrant(s) où des métamorphopsies sont perçues, on tente de préciser leur localisation. On présente des grilles de plus en plus petites dans les zones vues déformées. Quatre grilles successives de 16 carrés sont suivis de 4 grilles successives de 4 carrés. (Quatre carrés sont vus sous un angle de 2°). Il s'agit d'une stratégie basé sur un algorithme d'arbre quaternaire figure 1

. En fin de procédure, le logiciel restitue l'ensemble des réponses positives sous forme de carrés blancs qui sont superposés à l'image du fond d'oeil obtenue à l'aide du balayage infrarouge.

Après obtention d'un consentement éclairé, une évaluation est réalisée chez 15 patients âgés de 26 à 83 ans, présentant différentes pathologies maculaires. Neuf ont une membrane néovasculaire, 3 une membrane épirétinienne et 3 une choriorétinite séreuse centrale. Chaque patient est évalué deux fois par la même procédure, afin d'en vérifier la reproductibilité.

RÉSULTATS

Dans 3 cas, l'examen n'est pas interprétable en raison d'une instabilité de fixation trop importante, probablement liée à une perte de la vision centrale. En effet, l'acuité visuelle de ces trois yeux ne dépasse pas 1/20 alors qu'elle est meilleure chez les 12 patients où la réalisation de l'examen est satisfaisante, l'acuité visuelle se situe entre 1/20 et 10/10. Chez un patient présentant une discrète opacité cristallinienne, les métamorphopsies, révélées par le test d'Amsler sur papier, ne sont pas retrouvées lors de l'examen au SLO. Chez 11 patients restants, l'étendue de la zone rétinienne de vision déformée peut se limiter à un seul carré de 2°, dans un cas, elle atteint 25 carrés.

Entre deux examens successifs, la variation de l'étendue des métamorphopsie est faible. Elle est importante chez une seule patiente avec une membrane épirétiniennne, elle atteint alors 16 carrés. Dans deux cas, elle ne dépasse pas un carré de 2° figure 2

. Le résultat des deux tests successifs est strictement superposable à la fois en nombre d'éléments déformés et en distribution spatiale dans tous les autres cas , figure 3

.

DISCUSSION

La méthode d'évaluation des métamorphopsies, que nous présentons, réalisée au moyen d'un ophtalmoscope à balayage laser est reproductible et rapide. Elle donne des informations quantitatives, par le nombre de carrés vus déformés et qualitatives en permettant de confronter la répartition des métamorphopsies à la topographie des lésions rétiniennes. De plus, le résultat obtenu peut être superposé à l'image d'une angiographie à la fluorescéïne ou d'une angiographie au vert d'indocyanine.

Nous n'avons pas utilisé une présentation isolée, un par un, des carrés élémentaires de 1°. En effet, au delà des 2° centraux, la faible taille les rend difficilement perceptibles pour les sujets. De plus, leur utilisation allonge considérablement la procédure sans apporter de supplément d'information. Par conséquent, la plus petite grille présentée est vue sous un angle de 2°, elle est composée par 4 carrés de 1°.

Au cours de l'examen, il est parfois difficile pour le sujet de distinguer entre un carré perçu de façon déformée et un carré partiellement vu en rapport avec un scotome. La présentation des résultats ne tient pas compte de l'existence de scotome, puisque le patient doit signaler tous les carrés perçus de façon anormale, déformée ou incomplète. Dans un échantillon de patients se plaignant de métamorphopsies, plus de la moitié des zones de distorsion visuelle se superposent avec des localisations scotomateuses [ [5]]. Pour cette raison, il semble logique de ne pas différencier ces deux perceptions anormales dans la présentation des résultats.

La première utilisation de l'ophtalmoscope à balayage laser dans l'évaluation des métamorphopsies date de 1982 [ [6]]. Elle se limitait à une simple présentation de la grille d'Amsler sur le fond d'oeil à l'aide d'un modulateur opto-acoustique.

Une première approche de quantification des métamorphopsies a été présentée par Goberville et coll. en 1995. Cette méthode est basée sur une procédure interactive où le sujet, à l'aide d'une souris, reconstruit une forme géométrique (grille de 16 points) telle qu'il la perçoit. Cette technique nous a paru très séduisante, mais plus difficile à mettre en oeuvre, elle fait appel à une coopération d'excellente qualité qui n'est pas toujours obtenue de la part de nos patients. Pour cette raison, nous avons choisi de développer une technique simplifiée qui donne néanmoins des résultats satisfaisants et reproductibles.

Références

[1]
Pilkerton AR, Gilbert WS, Perraut LE Sr, Perraut LE Jr, Garfinkel RA. Idiopathic preretinal fibrosis: a review of 237 cases. Ophthalmic Surg, 1992;23(2):113-5.
[2]
Effert R, Lommatzsch A, Wessing A. Change in hole size and area of retinal detachment after pars plana vitrectomy in Gass stage III macular foramina. Ophthalmologe, 1996;93(6):666-9.
[3]
Thomas MA, Ibanez HE. Surgical Excision of Subfoveal Neovascular Membranes and Subretinal Strands, Duane's Ophthalmology, Clinical Volume 6, Chapter 62, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.
[4]
Amsler M. Earliest symptoms of diseases of the macula. Brit J Ophthal, 1953;37:521-37.
[5]
Schuchard RA. Validity and interpretation of Amsler grid reports. Arch Ophthalmol, 1993;111(6):776-80.
[6]
Mainster MA, Timberlake GT, Webb RH, Hughes GW. Scanning laser ophthalmoscopy. Clinical applications. Ophthalmology, 1982;89(7):852-7.
[7]
Goberville M, Guez JE, Le Gargasson JF. Quantification of metamorphopsia using a scanning laser ophthalmoscope (abstract). Vis Res, 1995;35(S):S137.




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