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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 23, N° 7  - septembre 2000
p. 688
Doi : JFO-09-2000-23-7-0181-5512-101019-ART6
COMMUNICATIONS DE LA SFO

Apport de la technique de Kansas dans la réduction des complications de la chirurgie des cataractes mûres
 

E. Roth [1], P.-A. Ndoye Roth [1], A. Wade [1], M.-R. Ndiaye [1], P.-A. Ndiaye [1], M. De Medeiros [1], A. Wane [1], E.-A. Ba [1], C. Seye Ndiaye [1], A. Kameni [1]
[1] Clinique Ophtalmologique, CHU Le Dantec, Dakar, Sénégal.

Abstract
Contribution of the Kansas technique for limiting complications of mature cataract surgery

Purpose: We report our experience with the Kansas technique of phakosection which eliminates or limits most complications of classic manual extracapsular extraction.

Patients and methods: This retrospective study included our first 80 patients undergoing surgery for mature cataract between May 1996 and May 1998 where we used the Kansas technique. We compared outcome with a group of 30 patients who underwent classic manual extracapsular extraction in a study performed in 1995 by the same surgeon in the same hospital.

Results: Per- and post-operative complications were significantly lower with phakosection. Functional rehabilitation was quicker, better and provided better patient comfort.

Discussion: Despite some difficulties encountered in a public hospital (viscoelastic excessively fluid and in small quantity, lack of suitable knives or reuse of sterilized disposable knives), we found that the Kansas technique is very well adapted to mature cataracts and our working conditions.

Conclusion: Phakosection allowed us to give our patients with mature or very mature cataracts the benefit of small incisions. With a moderate increase in cost, this technique significantly reduced our per- and post-operative complication rates and gave quicker and better visual recovery. In our countries, this technique provides better care than phakoemulsification.

Abstract
Apport de la technique de Kansas dans la réduction des complications de la chirurgie des cataractes mûres

Introduction : Nous rapportons notre expérience de la technique de Kansas ou phacosection, qui permet d'éviter et de gérer bon nombre de complications de l'extraction extracapsulaire classique que nous pratiquions jusqu'alors.

Matériel et méthodes : L'étude rétrospective porte sur les 80 premiers patients opérés de cataracte sénile mûre par la technique de Kansas de mai 1996 à mai 1998. Le groupe témoin est formé de 30 patients opérés par extraction extracapsulaire manuelle classique au cours d'une étude réalisée en 1995 dans le même cadre, par le même chirurgien.

Résultats : Les complications per et postopératoires ont été significativement moindres avec la phacosection. La réhabilitation fonctionnelle a été rapide, meilleure et d'un grand confort pour le patient.

Commentaires : Malgré les difficultés rencontrées dans le service public (viscoélastique trop fluide et en quantité insuffisante, lames inadaptées ou trop souvent re-stérilisées), la technique de Kansas nous paraît adaptée aux cataractes mûres et à nos conditions de travail.

Conclusion : La phacosection nous a permis de faire bénéficier nos patients présentant des cataractes mûres ou hypermûres, des avantages des mini-incisions. Avec un surcoût modéré, elle nous a permis de réduire de façon significative les complications per et post-opératoires et d'obtenir une réhabilitation fonctionnelle plus rapide et meilleure. Elle représente une alternative à la phacoémulsification en Afrique Tropicale.


Mots clés : Cataracte mûre. , phacosection. , petite incision.

Keywords: Mature cataract. , phakosection. , small incision.


MATÉRIEL ET MÉTHODES

Les objectifs actuels du chirurgien de la cataracte et du patient se sont considérablement raffinés. L'intervention doit être le moins traumatisante possible avec une sécurité per et postopératoire maximale, un minimum de restriction des activités du patient et une réhabilitation fonctionnelle rapide voire immédiate. Cette évolution a été rendue possible grâce à la réduction progressive de la taille de l'incision.

La chirurgie par petite incision a réellement débuté en 1967 grâce à la phacoémulsification mise au point par Kelman. Toutefois les cataractes mûres, blanches ou brunes, posent des problèmes techniques lors de la phacoémulsification et les rares patients vus à ce stade dans les pays développés sont encore souvent opérés en extracapsulaire (EEC) manuelle classique [ [1]] [ [2]] [ [3]]. Jusqu'en 1986, «petite incision» était synonyme de phacoémulsification. Ce n'est désormais plus le cas, puisque la technique de phacosection décrite par Kansas, permet une réduction entièrement manuelle de la taille du noyau, qui peut alors être extrait par une incision tunnellisée de 4 à 6 mm. L'intérêt de cette technique est de faire bénéficier des avantages des petites incisions tous les types de cataracte. D'autre part, la suppression de la dépendance vis-à-vis d'une machine et d'un technicien a permis de réduire considérablement le prix de revient de ce type de chirurgie, encore limitée aux pays riches [ [4]], [ [5]].

Nous exposons et analysons les résultats de notre expérience préliminaire de la technique de Kansas, sur les cataractes mûres et hypermûres, au CHU de Dakar et en pratique privée, en la comparant à une étude antérieure sur l'extracapsulaire manuelle classique.

L'étude, rétrospective, a porté sur les 80 premiers patients opérés à Dakar de cataracte sénile mûre par la technique de Kansas de mai 1996 à mai 1998.

La majorité des interventions (97,5 %) a eu lieu au CHU. Tous les patients ont été opérés par le même chirurgien ayant une expérience préalable d'environ 250cataractes, dont 100 en intracapsulaire et 150 en extracapsulaire manuelle classique et une formation pratique à la phacoémulsification.

Les critères d'inclusion ont été les suivants : patients de 50 ans et plus présentant une cataracte bilatérale mûre ou hypermûre au moins à un oeil avec une acuité visuelle réduite à la perception lumineuse, le reste de l'examen étant normal.

Le groupe témoin a été composé de 30 patients opérés en extracapsulaire manuelle classique, au cours d'une étude menée en 1995 par le même opérateur, dans le même service.

L'anesthésie a été rétrobulbaire (lidocaïne adrénalinée 2 %, bupivacaïne 0,5 %), éventuellement complétée par une péribulbaire.

Les patients ont reçu une prémédication à base de 30 g de glycérol per os, 5 mg de diazépam en intramusculaire et des instillations répétées de tropicamide et néosynéphrine 10 %. Une désinfection de l'oeil à la polyvidone iodée à 10 % et une traduction sur les paupières et le muscle droit supérieur ont été effectuées. La technique utilisée a compris les étapes suivantes :

  • une incision sclérale curvilinéaire à convexité tournée vers la cornée, de 4 à 8 mm de long, située à 2 mm du limbe, avec tunellisation et ouverture interne à 1 mm du limbe en cornée claire ;
  • une paracentèse de 1,5 mm à 3 h et 9 h ;
  • une capsulectomie antérieure ;
  • une hydrodissection et hydrodélinéation du cristallin;
  • le prolapsus de l'endonucléus, en chambre antérieure sous produit viscoélastique figure 1 ;
  • sa trisection figure 2ou alors son extraction « en sandwich » , figure 3 ;
  • une hydroexpression de l'épinucléus en un seul bloc;
  • un lavage des masses corticales restantes à la canule à double courant par les paracentèses ;
  • une implantation éventuelle, en chambre postérieure;
  • une suture éventuelle, par un ou deux points.

L'intervention a été terminée par une injection sous conjonctivale de gentamicine et bétaméthasone et un pansement après application de framycétine et déxaméthasone en pommade.

Les patients du groupe témoin ont bénéficié de la même préparation. L'intervention a comporté une incision limbique en escalier, une expulsion du noyau par pression contre pression, un lavage à la canule de Charleux et un sujet aller-retour de soie 8/0 avec 7passages, noué à midi.

Les variables étudiées ont été les complications per et postopératoires, le mode de fermeture de l'incision, l'astigmatisme induit et l'acuité visuelle.

RÉSULTATS

L'âge moyen de notre population était de 60 ans (31 à 80 ans). Celui du groupe témoin était de 68 ans (50 à 85 ans). Il existait une prédominance féminine dans les deux groupes, avec un sex-ratio de 1,1 pour les patients opérés par phacosection et 1,8 pour ceux opérés par EEC classique.

Concernant les complications peropératoires, la rupture isolée de la capsule postérieure a été plus fréquente avec l'EEC classique (2,5 % contre 14 %). L'issue de vitré est plus rare avec la technique de Kansas (6,3 % contre 11 %) tableau 1

.

Le nombre de points de suture a varié en fonction de la taille de l'incision. Dans la technique de Kansas, dans la majorité des cas (47,5 %), un seul point a été mis en place. Dans 32,5 % des cas, une suture n'a pas été nécessaire tableau 2

.

En ce qui concerne les complications postopératoires, les oedèmes de cornée sont plus rares après la technique de Kansas (31,3 % contre 68 %). Ils ont tous disparu à J7 pour la technique de Kansas et à J21 pour le groupe témoin tableau 3

. Les complications pupillaires précoces et tardives sont plus rares après la technique de Kansas (4,9 % contre 25 % à J1 et 2,4 % contre 47 % à J30) , tableau 4

.

Pour les autres complications postopératoires, après EEC classique, nous avions retrouvé 7 % de hernie de l'iris, 29 % de persistance de masses corticales, 4 % de synéchies iridocapsulaires, 4 % de hyalite importante. Nous n'avons retrouvé aucune de ces complications chez les patients opérés par la technique de Kansas.

Les complications communes aux deux groupes sont plus fréquentes dans le groupe témoin : une hypertonie aiguë dans 11 % des cas dans l'EEC classique contre 1,2 % dans la phacosection et une opacification capsulaire précoce dans 18 % des cas dans l'EEC classique contre 2,5 % dans la phacosection.

Les deux complications retrouvées uniquement après phacosection ne sont pas liées à celle-ci. Il s'agit d'une uvéite antérieure aiguë consécutive à l'absence de traitement postopératoire pendant une semaine, chez un patient de 30 ans et d'une myopisation isolée de 4dioptries, secondaire à un traumatisme par jet de pierre une semaine après l'intervention.

Les valeurs extrêmes de l'astigmatisme préopératoire dans les deux groupes ont été de 0,5 et 3 dioptries. Les valeurs extrêmes postopératoires de la phacosection ont été de 0,5 et 3 dioptries, et de 0,5 et 5 dioptries pour l'EEC classique tableau 6

. L'astigmatisme induit moyen est plus faible avec la technique de Kansas (0,16 dioptries) que dans le groupe témoin (1,5dioptries) , tableau 5

.

La correction a été uniquement sphérique pour la technique de Kansas, sphérique et cylindrique pour le groupe témoin. L'acuité visuelle corrigée finale est meilleure avec la technique de Kansas tableau 6

. Elle n'a pu être évaluée qu'à J 60 pour les patients opérés par EEC classique.

La valeur moyenne de l'acuité visuelle corrigée finale est meilleure et obtenue plus rapidement après phacosection tableau 7

.

DISCUSSION

La comparaison aux statistiques des études antérieures montre que notre population forme un échantillon représentatif des patients opérés de cataracte sénile au CHU de Dakar [ [6]], [ [7]].

Du point de vue technique, nous avons rencontré quelques difficultés.

Le manque fréquent de couteaux adaptés ou l'utilisation de lames trop souvent stérilisées, ont rendu la tunnellisation souvent lente et difficile.

Nous avons réalisé des capsulotomies antérieures sub-totales en timbre-poste dans la majorité des cas. En effet, la réalisation d'un capsulorhexis sur des cataractes blanches en l'absence de reflet, sans viscoélastique adapté et sans source lumineuse latérale, nous a paru trop aléatoire [ [8]].

Pour bénéficier des avantages de la petite incision, il faut impérativement réduire la taille du noyau pour permettre son extraction. Les instruments mis au point par Kansas permettent, après hydrodissection et hydrodélamination, de sectionner l'endonucleus en trois fragments qui pourront êtres extraits par une incision de 6 ou mieux 4 mm, en fonction du type d'implant que l'on utilise. Si, pour une raison quelconque, on ne peut ou ne désire pas réaliser la trisection, il est possible d'extraire le noyau dur « en sandwich », sans tenter de le sectionner, par une incision de 6 à 8 mm [ [4]]. Dans notre étude, nous disposons de méthylcellulose, trop fluide ; cela explique le choix fréquent d'incisions de plus de 6 mm et la pratique systématique de l'extraction en sandwich (76 %) plutôt que la trisection (24 %), après la période d'apprentissage et d'adaptation.

Le noyau mou a été expulsé par irrigation. Le lavage du cortex résiduel a été fait par irrigation-aspiration manuelle à travers les deux paracentèses de 3 heures et 9 heures. Cela a permis dans tous les cas, un abord facile sur 360 degrés dans une chambre antérieure formée en permanence.

La mise en place d'un implant ne présente pas de particularités. Elle a été rendue plus aisée par l'étanchéité du globe. La suture de l'incision est optionnelle. En effet, l'incision étant spontanément obturante, son étanchéité doit être testée à l'effort par pression sur le dôme cornéen, mais aussi et surtout sur la berge postérieure. Chaque fois qu'une fuite a été constatée, une suture a été effectuée, non pas pour fermer l'incision mais pour augmenter son étanchéité en solidarisant les deux volets du tunnel. Les fils résorbables sont particulièrement adaptés à ce type d'incision, puisque la stabilité est obtenue en 4 à 15 jours ; nous avons le plus souvent utilisé le fil de suture disponible, du nylon 10/0, qui a été laissé en place [ [1]], [ [4]].

Parmi les complications peropératoires relevées, l'issue de vitré, complication majeure, a eu lieu dans 6 % des cas, contre 11 % dans le groupe témoin. Cette différence s'explique par la plus grande expérience de l'opérateur, mais surtout par l'étanchéité du globe au cours du lavage. Ce taux est malgré tout anormalement élevé dans notre étude, il est directement lié à la période d'apprentissage et d'adaptation de la technique au viscoélastique disponible. En effet il diminue à 3 % dès que nous avons réservé la trisection aux cas pour lesquels nous disposons d'un viscoélastique adéquat.

L'issue de vitré a toujours été limitée à la chambre antérieure du fait de l'étanchéité peropératoire et la vitrectomie antérieure a été de réalisation plus aisée. Le taux de rupture capsulaire isolée est plus élevé dans le groupe témoin malgré l'utilisation de la même technique de capsulotomie. En fait les 2 cas correspondent aux 3 premiers patients de l'étude. Le maintien de la profondeur de la chambre antérieure tout au long de l'intervention permet une meilleure prévention et un meilleur contrôle de ces lésions. Une blessure irienne a été retrouvée chez 2 des patients opérés par phacosection, directement causée, dans un cas, par un brusque mouvement de tête du patient pendant les manoeuvres intracamérulaires. Aucune de ces blessures n'a gêné le reste de l'intervention et seule une iridodialyse supérieure a nécessité une suture.

Dans le groupe témoin il n'avait pas été notée de blessure irienne mais l'expulsion du noyau par pression contre pression et les prolapsus de l'iris lors du lavage des masses, à travers une grande incision limbique, constituent des sources de déformation pupillaire secondaire [ [6]].

Malgré les difficultés liées au manque de couteaux adaptés, les résultats du mode de fermeture sont très satisfaisants avec 32 % de cas sans suture, 47,5 % avec un seul point et 20 % avec deux points. Les incisions non suturées sont essentiellement celles de 6 mm et moins. Ce n'est qu'après quatre mois d'étude que nous nous sommes décidés à laisser le premier patient sans suture. Bien que 5 des 26 incisions de 7 mm aient été laissées sans suture sans aucun inconvénient, nous avons préféré placer un point de sécurité sur la majorité de celles-ci. Toutes les incisions de plus de 7 mm ont été systématiquement suturées. Dans tous les cas, l'étanchéité peropératoire a été parfaite facilitant ainsi toutes les étapes et évitant les brusques variations depressions. L'intervention a pu être suspendue à n'importe quel moment sans inconvénients.

Sur 5 réveils intempestifs, avec de brusques mouvements de la tête et du tronc lors de manoeuvres intracamérulaires, nous n'avons eu à déplorer qu'une seule issue de vitré et qu'un seul traumatisme irien, d'ailleurs minime. Ceci montre la sécurité peropératoire de cette chirurgie à globe virtuellement fermé.

En ce qui concerne les complications postopératoires, l'oedème de cornée visible au biomicroscope à J1 a été significativement plus rare chez les patients opérés par la technique de Kansas (31,3 %) que chez ceux opérés en EEC classique (75,5 %). La technique de Kansas même avec un produit viscoélastique trop fluide est donc très peu agressive vis-à-vis de l'endothélium cornéen. L'iris est particulièrement bien protégé par l'architecture en tunnel de l'incision qui empêche tout prolapsus et par le produit visqueux.

Les déformations pupillaires à J1 ont été rares avec la technique de Kansas et elles se sont améliorées avec le temps. Dans les cas d'EEC classique, leur incidence a été croissante dans le temps. Dans les deux groupes, ces déformations pupillaires n'ont jamais nécessité de réintervention car elles n'obstruaient pas l'axe visuel.

Les autres complications postopératoires, non spécifiques, ont été plus rares avec la phacosection. Le traumatisme peropératoire réduit et le lavage du cortex plus simple et plus complet grâce à la stabilité de la chambre antérieure, la petite taille de l'incision et la grande stabilité du tunnel autoétanche, expliquent pourquoi on ne retrouve pas de réaction inflammatoire importante, de synéchies iridocapsulaires, de persistance des masses, de hernie irienne ou de lâchage de sutures.

Les résultats se rapportant à l'astigmatisme postopératoire confirment la supériorité des mini-incisions de la technique de Kansas vis-à-vis des grandes incisions nécessaires à l'EEC manuelle classique [ [1]], [ [4]], [ [9]]. Nous n'avons pas trouvé de raison à l'incidence plus faible de l'astigmatisme préopératoire dans notre population d'étude, en dehors du plus grand nombre de cas. Ceci n'a toutefois pas d'incidence sur l'étude de l'astigmatisme. Les meilleurs résultats fonctionnels de la technique de Kansas sont directement liés à l'astigmatisme induit négligeable.

Pour les patients opérés par cette technique, toutes les acuités visuelles ont été mesurées avec une correction sphérique uniquement. Pour ceux du groupe témoin, la correction a comporté, dans la grande majorité des cas, une composante cylindrique non négligeable.

Ces résultats sont également liés au traumatisme peropératoire réduit et à la rapide stabilisation de l'incision [ [1]], [ [9]]. L'acuité visuelle à J1 a été le plus souvent à une ou deux lignes de l'acuité finale, voire d'emblée maximale. Elle s'est stabilisée définitivement entre J7 et J15 en fonction de la taille de l'incision.

L'intégrité de l'épithélium cornéen, l'absence de suture ou la présence d'un ou deux points enfouis et recouverts de conjonctive, s'ajoutent aux avantages de la récupération fonctionnelle rapide pour rendre la technique de Kansas particulièrement « confortable » pour les patients. Les patients ayant bénéficié de cette technique à un oeil et d'une EEC avec grande incision limbique ou cornéenne à l'autre oeil, ont toujours indiqué, souvent spontanément, l'oeil opéré par la technique de Kansas comme le plus satisfaisant.

Les autres avantages pour les patients sont l'absence de pansement et la reprise des activités courantes dès le lendemain, le traitement local plus court (30 à 45 jours) et la possibilité de recevoir leur correction définitive à J 21 ou J 30 au lieu de J 75 ou J 90.

CONCLUSION

Cette étude, préliminaire, réalisée sur les premiers patients opérés par phacosection au Sénégal, montre que les résultats ont été très satisfaisants malgré la période d'apprentissage et d'adaptation aux conditions de travail de l'hôpital.

L'auto-étanchéité de l'incision tunnellisée offre un meilleur contrôle peropératoire sur les différentes étapes et donc une plus grande sécurité grâce au maintien à distance de la capsule postérieure durant toute l'intervention. Le suivi postopératoire révèle que les complications anatomiques ont été minimes avec cette technique. L'astigmatisme induit négligeable a joué en faveur d'une bonne et rapide récupération visuelle. En fait, ces résultats sont équivalents à ceux de la phacoémulsification sur des cataractes non mûres, avec implants pliables. Tout ceci montre la supériorité de la phacosection par rapport à l'extraction extracapsulaire manuelle classique [ [4]], [ [5]], [ [10]].

La technique de Kansas remplit bien ses objectifs de faire bénéficier tous les types de cataractes des avantages des petites incisions avec une sécurité accrue, en particulier les cataractes blanches et hypermûres encore fréquentes au Sénégal.

Enfin malgré l'utilisation de couteaux à usage unique et de produit viscoélastique, son coût en fait une technique d'avenir pour les pays du tiers monde, mais également pour les pays développés qui s'astreignent particulièrement ces dernières années, à une meilleure gestion de la santé tout en promouvant les techniques de pointes.

Références

[1]
Lebuisson DA, Laroche, L. Les incisions courtes. In : Laroche L, Lebuisson DA, Montard M, eds, Chirurgie de la cataracte. Paris, Masson, 1996 : 153-173.
[2]
Neuhann T. Le capsulorhexis. In : Laroche L, Lebuisson DA, Montard M, eds, Chirurgie de la cataracte, Paris, Masson, 1996 : 175-185.
[3]
Turut P, Milazzo S. L'extraction extracapsulaire manuelle : intervention de première intention ou conversion de la phacoémulsification. In : Laroche L, Lebuisson DA, Montard M, eds, Chirurgie de la cataracte, Paris, Masson, 1996 : 241-249.
[4]
Kansas PG. Phacosection (SM) Manual Small Incision Cataract Surgery, Albany, International Ophtalmology seminars, 1994, 158p.
[5]
Sourdille P. La phacofragmentation technique alternative. In : Laroche L, Lebuisson DA, Montard M, eds, Chirurgie de la cataracte, Paris, Masson, 1996 : 259-263.
[6]
Ndoye PA. L'extraction extracapsulaireau CHU Le Dantec de Dakar. Bilan de sept années (1986-1992). Thèse Médecine, Dakar, 1994.
[7]
Wade A, Ndiaye MR, Balo PK. Les infections postopératoire dans la chirurgie endoculaire. Afrique Médicale 1985 ; 24 : 327-329.
[8]
Montard M, Crozafon P, Laroche L. Les techniques de phacoémulsification. In : Laroche L, Lebuisson DA, Montard M, eds, Chirurgie de la cataracte, Paris, Masson, 1996 : 205-224.
[9]
Koch PS. Structural analysis of cataract incision construction. J, Cataract, Refract, Surg, 1991;17:661-667.
Khoury E. Manual phacofragmentation: inexpensive and effective. Ocular Surgery News, 1991,62:9-14.




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