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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 23, N° 7  - septembre 2000
p. 742
Doi : JFO-09-2000-23-7-0181-5512-101019-BKR59
Analyse commentée

ANALYSE COMMENTÉE
 

Journal Français d'Ophtalmologie2000; 23: 742
© Masson, Paris, 2000

ACTUALITÉS ET PRESSE INTERNATIONALE

L'effet placebo. La controverse est forte. À vous de juger...

Analyse commentée de l'article : « The Placebo Effect », Curtis E. Margo - Survey of Ophthalmology; 44; 1: 31-44.

I. BadelonHôpital Avicenne - 93009 Bobigny.

Le rôle de l'effet placebo dans nos pratiques médicales modernes est mal défini et très largement controversé en raison de la méconnaissance de son action. Le problème est de définir « l'EFFET PLACEBO » et de s'écarter de la définition traditionnelle du Placebo, substance inerte, utilisée pour ses effets psychologiques sans action spécifique contre la maladie en cause. L'effet Placebo peut modifier l'évolution d'une maladie, par des mécanismes attribués à l'aspect symbolique du traitement et non à des propriétés pharmacologiques ou physiologiques. L'environnement médical au sens large du terme y contribue fortement. L'on peut définir dans ce contexte un « EFFET NOCEBO » qui à l'opposé exercera des effets négatifs sur la maladie liés à un environnement médical défavorable.

La mesure de cet effet placebo se fait par la différence entre un groupe de patients traités par un placebo et par un groupe non traité. L'évolution naturelle de la maladie est donc représentée par le groupe non traité et toute amélioration de la maladie dans le groupe traité reflétera l'importance de cet effet placebo.

En pratique ces deux groupes sont rarement étudiés dans les essais cliniques qui opposent traditionnel-lement un traitement spécifique contre un placebo. Les études ont montré que la réponse ne faisait pas intervenir l'éducation, le niveau socio-économique, la race ou le sexe. À l'échelon individuel, des études compliquées faisant alterner un placebo versus une molécule en double aveugle jusqu'à noter une différence significative, peuvent être faites.

L'auteur estime que jusqu'aux années 1950, 40 %, voire plus, des médicaments prescrits n'étaient pas plus efficaces que des placebos. Les études sont multiples, l'article princeps est celui de Beecher en 1955 qui reprend 15 papiers allant de l'angine de poitrine, aux céphalées en passant par le « rhume ». La réponse est chiffrée à 35 % (de 15 à 58 %) d'effets positifs. Les travaux les plus marquants concernent les douleurs chroniques et les maladies psychiatriques. Pour la douleur, la réponse au traitement est éminemment variable et inversement proportionnelle à son intensité.

La chirurgie « Fantôme » a été utilisée pour démontrer l'inefficacité de certaines techniques chirurgicales. Elle pourrait être intéressante pour apprécier l'efficacité de certains traitements au laser en ophtalmologie en particulier.

Le médecin a un rôle central à jouer dans cet effet placebo. Le médecin idéal est décrit comme ayant un véritable pouvoir de guérison, transmis à travers son enthousiasme, sa -compétence, ses encouragements, son attention, son regard positif et sa forte croyance en l'amélioration.

En ophtalmologie, des essais cliniques sont nombreux faisant intervenir un traitement versus placebo mais peu d'études existent pour juger de l'effet placebo par rapport à l'évolution naturelle de la maladie.

Par contre, l'auteur fait état d'études portant en particulier sur les conjonctivites allergiques et infectieuses d'enfants traités par placebo. Une franche amélioration était notée parmi eux avec une très nette diminution des signes fonctionnels. Le rôle purement mécanique de cette substance inerte qui peut « laver » les bactéries, les allergènes et diminuer la production de cytokines inflammatoires, reste à définir. En d'autres -termes est-ce un placebo, ou un véritable traitement ?

En conclusion, l'attitude de notre médecine allopathique vis-à-vis de l'utilisation de l'effet placebo en -clinique est ambiguë. Cela est lié à de nombreux facteurs en particulier la méconnaissance de ses effets par manque de formation, mais aussi à des problèmes culturels qui sous-estiment ces effets positifs.

L'effet placebo devrait être plus utilisé au sein de l'arsenal thérapeutique dont disposent les médecins.

Réponse du Docteur Diamond BAR, California, USA. Surv Oph-thalmol 44; 4:364-365.

Il est difficile de mesurer l'effet placebo car il existe de nombreuses pathologies où l'évolution naturelle se fait vers l'amélioration ou la guérison. Ce pourcentage d'amélioration ou de guérison est qualifié de « régression statistique » et la majorité des chercheurs admettent actuellement que l'effet placebo fait partie de cette « régression statis-tique ».

Si 35 % des patients prenant un placebo ressentent une amélioration, cela sera inefficace voire pire dans 65 % des cas.

Est-il éthique d'avoir de telles pratiques ?

Des chercheurs allemands ont repris 800 études portant sur l'effet placebo depuis la publication princeps de Beecher en 1955. Ils se sont intéressés à celles qui comprenaient trois groupes de patients : un groupe traité par un médicament, un groupe prenant un placebo et un groupe non traité. Les groupes placebo et non traités étaient similaires, aucun effet placebo n'était noté.


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