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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 23, N° 8  - octobre 2000
p. 769
Doi : JFO-10-2000-23-8-0181-5512-101019-ART5
Articles originaux

Prise en charge des parésies de l'oblique supérieur après chirurgie du segmentpostérieur
 
ARTICLES SCIENTIFIQUES

ARTICLES ORIGINAUX

Journal Français d'Ophtalmologie2000; 23: 769-772
© Masson, Paris, 2000

Y. El Mansouri (1)

(1)Service d'Ophtalmologie, Hôpital 20 Août 1953, Casablanca, Maroc.

J. Fr. Ophtalmol., 2000; 23, 8: 769-772.



SUMMARY

Treatment of superior oblique paresis after posterior segment surgery

Y. El Mansouri

Purpose:The purpose of this study is to report our experience in the treatmentof patients with paresis of the superior oblique after posterior segment surgery.

Patients and method: Between 1997 and 1998, we cared for four cases at theophthalmology department of the Casablanca University Hospital. All four patients were men(mean age 44 years, range 31-67 years) with vertical diplopia. Our managementscheme was based on prismotherapy and intensive motor and sensory orthopticrehabilitation.

Results: A satisfactory clinical course was achieved in 3 patients after amean 20 rehabilitation sessions. In the last case with a cyclotorsion, surgery wasrequired after failure of medical treatment.

Conclusion: Our therapeutic scheme appears to be effective only in case ofdeficient verticality.

Key words : Superior oblique paresis. , orthoptic rehabilitation. , prisma.

RÉSUMÉ

Prise en charge des parésies de l'oblique supérieur après chirurgie dusegment postérieur

L'objectif de ce travail est de rapporter notre expérience dans la prise en chargethérapeutique des patients atteints de parésie du grand oblique après une chirurgie dusegment postérieur. Notre étude a porté sur 4 cas ponctuels, colligés au serviced'ophtalmologie du CHU de Casablanca en 1997 et 1998. Il s'agit de4 patients de sexe masculin, la moyenne d'âge était de 44 ans et 8 mois,avec des extrêmes de 31 et 67 ans. Tous ces patients présentaient une diplopieverticale. Notre schéma thérapeutique s'est appuyé sur l'association d'uneprismothérapie et d'une rééducation orthoptique motrice et sensorielle intensives. Pour3 de nos patients, l'évolution clinique a été satisfaisante, en moyenne après20 séances de rééducation. Le dernier cas, présentant une cyclotorsion, anécessité le recours à la chirurgie, après l'échec du traitement médical. Il sembleque notre schéma thérapeutique ne soit applicable qu'en cas de déficit isolé de laverticalité.

Mots clés : Parésie du muscle oblique supérieur. , rééducation orthoptique. , prisme.


INTRODUCTION

L'incidence des troubles de la motilité oculaire après une chirurgie du segmentpostérieur est évaluée entre 7 et 77 % [1]. Les troubles les plusfréquemment rapportés portent sur la verticalité, particulièrement les parésies dugrand oblique [2], [3]. L'attitude thérapeutique faceà ce type d'atteinte reste encore controversée : certains auteurs préconisent unechirurgie oculomotrice d'emblée [4],[5], d'autres proposent uneprise en charge orthoptique [6],[7].

L'objectif de notre travail est de rapporter notre expérience dans la prise en chargedes patients atteints de parésie du grand oblique après une chirurgie du segmentpostérieur.

MALADES ET MÉTHODES

Notre étude a porté sur 4 cas ponctuels qui se sont présentés au serviced'ophtalmologie du CHU de Casablanca en 1997 et 1998. Tous ces patients ontconsulté pour une diplopie après une chirurgie du segment postérieur. Nous n'avonsadopté aucun critère de recrutement ; le nombre restreint de notre série nes'explique que par le coût élevé de la prise en charge orthoptique.

Tous nos patients ont bénéficié d'un examen ophtalmologique et orthoptique complet,avant et après la prise en charge thérapeutique.

L'examen orthoptique a consisté en un interrogatoire, une mesure de l'acuité visuelleen vision de près et de loin, une mesure de l'angle de déviation en vision de près etde loin, un test de Bielchowsky, une étude de la vision stéréoscopique, une étude del'amplitude de fusion, et une étude de la diplopie par le test de Hess-Lancaster.

L'attitude thérapeutique adoptée a été une prise en charge orthoptique d'emblée.Le traitement était basé sur l'association d'une prismothérapie et d'une rééducationmotrice et sensorielle intensives.

Pour la prismothérapie, il s'agissait de la mise en place d'un prisme verticalhypocorrecteur, placé devant l'oeil paralysé, corrigeant à peu près la moitié ou lesdeux tiers de la déviation verticale. Les prismes utilisés étaient les membranes de« Fresnel » ou « Press-on » placés sur le verre de correction. Lapuissance des prismes a été adaptée à l'amélioration clinique au cours del'évolution jusqu'à leur suppression.

La rééducation motrice consistait en un travail de renforcement musculaire : ils'agissait de mouvements de poursuite en partant de la position primaire vers le champd'action extrême du grand oblique, en binoculaire.

La rééducation sensorielle consistait à développer l'amplitude de convergence, envision de près et de loin, en utilisant la règle de prisme de Berens, d'abord enposition primaire. Après l'obtention d'une bonne amplitude de convergence dans cetteposition, on travaillait la convergence dans le regard vers le bas. Enfin, le deuxièmetemps de cette rééducation sensorielle, consistait à renforcer l'amplitude de fusion ausynoptophore.

Le traitement chirurgical auquel nous avons eu recours, en cas d'échec du traitementorthoptique, a consisté en un renforcement du grand oblique associé à un petit recul dudroit inférieur controlatéral et fil de Cuppers à 13 mm sur ce même muscle.

RÉSULTATS

Notre étude a porté sur 4 patients de sexe masculin, la moyenne d'âge étant de44 ans et 8 mois, avec des extrêmes de 31 et 67 ans.

L'interrogatoire a objectivé une diplopie verticale dans tous les cas, maximale dansle regard en bas et en dedans dans 1 cas, intermittente et associée à unephotophobie dans 1 cas, quelques mois après une chirurgie pour décollement de larétine.

La mesure de l'angle de déviation a révélé une hypertropie de l'oeil atteint danstous les cas, avec un angle de déviation moyen de 7 dioptries en vision de près etde loin, une exophorie-tropie en vison de près et une excyclotorsion de 5° en vision deprès dans 1 cas.

Dans tous les cas, le test de Bielchowsky était positif, la vision stéréoscopiqueétait altérée et la fusion était intermittente à l'angle objectif.

Le test de Lancaster a montré une limitation du grand oblique avec hyperaction dudroit inférieur controlatéral et hypoaction du droit supérieur controlatéral dans1 cas, et une limitation du grand oblique avec hyperaction du droit inférieurcontrolatéral dans 3 cas.

Le traitement a abouti pour 3 patients, après une moyenne de 20 séances, àune récupération de la hauteur en position primaire, puis à la lecture, et enfin enadduction, à une récupération de la vision stéréoscopique à 400'' d'arc, à unenette amélioration de l'amplitude de fusion, et à la normalisation du test de Lancaster.

Cependant, la prismation n'a pu être tolérée par le patient présentant uneexcyclotorsion. Seule une rééducation motrice a été instituée dans ce cas, qui aété abandonnée après 10 séances au profit d'un traitement chirurgical. Cedernier a abouti, pour notre patient, à la persistance d'une légère parésie du grandoblique au Lancaster, à la disparition de l'hypertropie et de l'excyclotorsion, et à larécupération de la vision stéréoscopique à 60'' d'arc tableau I.

DISCUSSION

L'étiologie des déficits oculomoteurs après une chirurgie du segment postérieurreste encore mal connue. Plusieurs causes ont été rapportées : déplacementantérieur du tendon du grand oblique, adhésions myosclérales postérieures auximplants, élongation musculaire due au large diamètre des implants [2], [8]. C'est ainsi que dans uneétude réalisée en 1995, Schrader et coll. rapportent que le diamètre des implants joueun rôle important dans la genèse de ces déficits. Ils préconisent, dans un butpréventif, l'emploi d'implants dont le diamètre ne dépasse pas 4 mm [1].

L'attitude thérapeutique encore largement adoptée est chirurgicale d'emblée, dèsl'apparition des déficits [4],[5].

Il semble que la récupération de la vison binoculaire soit totale, après chirurgiemusculaire, dans 80 % des cas [2].Les modalités du traitement chirurgical varie également selon les auteurs. Mais, dans lecas d'une cyclotorsion associée à la verticalité, le renforcement du grand oblique danssa portion antérieure donne les meilleurs résultats [9]. C'est la technique que nousavons utilisée pour notre patient qui a présenté une évolution très favorable. Parailleurs, Bixenman et Joffe rapportent que les patients atteints de diplopie verticaleaprès chirurgie du segment postérieur, ne répondent pas au traitement prismatiqueconventionnel. Ceci s'explique, selon ces auteurs, par une rivalité qui s'établit entrela fusion centrale et périphérique, due à l'ectopie maculaire [10]. Pourtant, en se basant surle confort visuel de nos patients et sur l'absence de gêne dans les positions utiles duregard, on peut considérer que les 3 patients ayant bénéficié de notre schémathérapeutique ont eu une évolution clinique satisfaisante.

Le traitement orthoptique que nous avons adopté pour ces patients a été calqué surle schéma thérapeutique préconisé par Junginger depuis 1986 [11]. Pour de nombreux auteurs [12] [13] [14], les prismes permettent derécupérer une aire de vision simple, stable mais également de relâcher l'antagonistecontrolatéral. La rééducation orthoptique va permettre l'amélioration de cette zone defusion et le renforcement du muscle déficient.

Selon Junginger, l'intérêt d'une prismothérapie associée est qu'un traitementorthoptique classique reste impossible en l'absence de zone de fusion : un cas denotre série [11]. De plus,pour de nombreux auteurs [15],[16], les paralysies acquisesdu grand oblique tirent un bénéfice de la prismation, si elle est temporaire ethypocorrectrice, le temps d'obtenir une récupération.

Cependant, nous ne partageons pas l'avis d'autres auteurs [17] concernant la prismation desparalysies du grand oblique, celle-ci étant impossible d'emblée, s'il existe unecyclotorsion associée à la verticalité : 1 cas de notre série. Ceciconstitue une limite à notre schéma thérapeutique.

CONCLUSION

L'association d'une prismothérapie et d'une rééducation orthoptique motrice etsensorielle intensives s'avère être un schéma thérapeutique fort intéressant pour despatients atteints de déficits oculomoteurs, après une chirurgie rétinienne : ilpermet la récupération rapide d'un confort visuel puisque la prismation élimineinstantanément la gêne due à la diplopie, et permet d'éviter un nouvel actechirurgical à des patients récemment traumatisés par une chirurgie lourde. Cependant,il n'est possible qu'en cas de déficit isolé de la verticalité.

Tableau I.Tableau récapitulatif des résultats.

CasSignes fonctionnelsBilan orthoptiqueLancasterTraitementRésultatn° 1
  • Diplopie verticale
  • Maximale dans le regard en bas et en dedans
  • VP :
    • XT' = 4 d
    • HG = 9 d
    • Excyclotorsion 5°
  • VL : HG =  9d
  • VS négative
  • Fusion intermittente
  • Limitation grand oblique gauche
  • Hyperaction du droit inférieur droit
  • Hypoaction du droit supérieur gauche
  • Rééducation motrice (10 séances)
  • Traitement chirurgical
  • VP :
    • XT' = 4 d
    • HG = 2 d
    • Disparition de l'excyclotorsion
  • VL : HG = 2d
  • VS : 60'' d'arc
  • Lancaster : parésie du grand oblique gauche
n° 2
  • Diplopie verticale
  • Intermittente
  • Photophobie
  • VP :
    • XT' = 12 d
    • HD = 6 d
  • VL : HD = 6d
  • VS négative
  • Fusion intermittente
  • Limitation grand oblique droit
  • Hyperaction du droit inférieur gauche
  • Prismation hypocorrectrice
  • Rééducation motrice et sensorielle (30 séances)
  • VP :
    • XT' = 6 d
    • HD = 2 d
  • VL : HD = 2 d
  • VS : 400'' d'arc
  • Fusion : - 10 à + 70 d
n° 3Diplopie verticale
  • VP :
    • XT' = 6 d
    • HG = 8 d
  • VL :
    • XT = 2 d
    • HG = 8 d
  • VS négative
  • Fusion intermittente
  • Limitation grand oblique gauche
  • Hyperaction du droit inférieur droit
  • Prismation hypocorrectrice
  • Rééducation motrice et sensorielle (20 séances)
  • VP :
    • XT' = 3 d
    • HG = 3 d
  • VL :
    • XT = 2 d
    • HG = 3 d
  • VS : 400'' d'arc
  • Fusion : - 6 à + 60 d
n° 4Diplopie verticale
  • VP :
    • XT' = 4 d
    • HG = 7 d
  • VL : HG = 7 d
  • VS négative
  • Fusion intermittente
  • Limitation grand oblique gauche
  • Hyperaction du droit inférieur droit
  • Prismation hypocorrectrice
  • Rééducation motrice et sensorielle (15 séances)
  • VP :
    • XT' = 2 d
    • HG = 2 d
  • VL : HG = 2 d
  • VS : 400'' d'arc
  • Fusion : - 4 à + 70 d

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).



REFERENCE(S)

[1] Schrader WF, Hamburger G, Lieb B, Hansen LL, Kommerell G. Motility and binocular function after radial episcleral buckle. Klin Monatsbl Augenheilkd, 1995; 207(4):224-31.

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[6] Cooper J. Orthoptic treatment of vertical deviations. J Am Optom Assoc, 1988;59(6):463-8.

[7] Rutstein RP, Eskridge JB. Clinical comparison of congenital or early onset paretic vertical strabismus vs acquiered paretic vertical strabismus. Am J Optom Physiol Opt, 1985;62(11):725-31.

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[17] Junginger H, Romanet JP, Mouillon M. La diplopie dans les paralysies du IV, proposition d'un schéma thérapeutique à propos de 52 observations. J Fr Orthoptique, 1985;17:171-7.


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