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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 23, N° 8  - octobre 2000
p. 797
Doi : JFO-10-2000-23-8-0181-5512-101019-ART10
Communications de la SFO

Traitement des hématomes sous-rétiniens compliquant une DMLA par injection intravitréenne de tPA et de gaz
 
ARTICLES SCIENTIFIQUES

COMMUNICATIONS DE LA SFO

Journal Français d'Ophtalmologie2000; 23: 797-801
© Masson, Paris, 2000

J.-M. Leguay (1), P. Gastaud (1)

(1)Service d'Ophtalmologie, Hôpital Saint-Roch, CHU de Nice, 5, rue Pierre-Dévoluy, 06000 Nice.

J. Fr. Ophtalmol., 2000; 23, 8 : 797-801.

SUMMARY

Submacular hematoma in age-related macular degeneration: treatment with intravitreal injection of tPA and gaz

J.-M. Leguay, P. Gastaud

Purpose: Subretinal hemorrhage involving the macula is a devastating complication of age-related macular degeneration. It may be successfully removed by vitrectomy but this surgery cannot be practiced in all patients. We propose an alternative way to this surgery by injecting tissue plasminogen activator then gas in the vitreous.

Patients and methods: We treated seven patients suffering from submacular hemorrhage for less than seven days. We injected in the vitreous 50 micrograms of tissue plasminogen activator followed seven days later by an another intravitreous injection of 0.3 milliliter of C3F8. The patient then had to stay in a "face down" position for seven days.

Results:In five cases the subretinal hemorrhage was displaced enough to identify the choroidal neovascularization accountable for the bleeding in four cases. In one case, the displacement of the subretinal hematoma was incomplete but enough to identify and treat the neovascular membrane. In one case the injections were unsuccessfull. One recurrence occurred after four days after an initial successful displacement. The best corrected acuity was increased in four cases. No complication was attributed to the intravitreous injections.

Discussion: Treatment of subretinal hemorrhage complicated age related macular degeneration by injected tPA and gas into the vitreous is a safe and efficacious method particularly for patients with anticoagulation therapy or in poor health.

Key words : Sub macular hemorrhage. , age related macular degeneration. , intravitreal injection. , anticoagulation therapy. , tPA. , C3F8.

RÉSUMÉ

Traitement des hématomes sous-rétiniens compliquant une DMLA par injection intravitréenne de tPA et de gaz

Introduction :La survenue d'un hématome sous-rétinien est une complication dramatique de la dégénérescence maculaire liée à l'âge. La chirurgie a modifié le pronostic visuel de cette affection mais celle-ci ne peut pas toujours être pratiquée en urgence. Nous proposons une alternative à la chirurgie par la réalisation d'une double injection intravitréenne de tPA puis de gaz expansif.

Matériel et méthodes :Nous avons traité 7 patients ayant présenté un hématome sous-rétinien rétrofovéolaire évoluant depuis moins de 7 jours. Nous avons injecté 50 microgrammes de tPA suivi 24 heures après par une injection de 0,3 centimètres cube de C3F8 et un positionnement proclive pendant 7 jours.

Résultats : Dans cinq cas nous avons obtenu un déplacement de l'hématome à distance de la fovéa permettant une identification des néovaisseaux responsables de l'hématome dans 4 cas. Dans un cas le déplacement de l'hématome même incomplet a permis d'identifier le néovaisseau responsable de l'hématome et dans un cas la double injection a été sans effet. Il y a eu un cas de récidive hémorragique au quatrième jour après un déplacement significatif initial. L'acuité visuelle a été augmentée dans quatre cas. Aucune complication n'est apparue à la suite des injections intravitréennes.

Conclusions : Les injections intravitréennes semblent être une alternative non dangereuse et efficace dans le traitement des hématomes sous-rétiniens en particulier chez des patients traités par aspirine ou à l'état général médiocre.

Mots clés : Hématome sous-rétinien. , injection intravitréenne. , dégénérescence maculaire liée à l'âge. , anticoagulants. , tPa. , CF8.


INTRODUCTION

La survenue d'un hématome sous-rétinien (HSR) est une complication dramatique de la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA). En effet, la présence d'un HSR sous-rétinien est à lui seul toxique pour la rétine neurosensorielle et ce dès la vingt-quatrième heure, les lésions devenant majeures après le septième jour d'évolution [1], [2]. Cette toxicité est secondaire à trois mécanismes :

  • l'hématome sous-rétinien forme une barrière aux échanges métaboliques entre la rétine et l'épithélium pigmentaire.
  • la fibrine, constituée lors de la coagulation de l'hématome, présente des interdigitations entre les photorécepteurs qui, en se rétractant, arrache les cellules rétiniennes [3], [4].
  • le métabolisme de l'hémoglobine, produite par la phagocytose des hématies par les macrophages, fournit des ions ferreux toxiques pour les cellules rétiniennes. C'est un phénomène dose et temps dépendant qui n'interviendrait que dans un second temps [1], [4], [5].

L'évolution spontanée d'un hématome sous-rétinien se fait donc vers une profonde baisse d'acuité visuelle en moyenne de 3,5 lignes d'acuité Snellen en 36 mois. L'acuité visuelle finale après résorption varie selon les auteurs de 20/700 à 20/300 [6], [7], [8]. La durée moyenne de la résorption spontanée est de 5 à 8 mois [8].

Un des traitements proposés actuellement pour ces HSR repose sur l'évacuation chirurgicale avec utilisation de tPA qui permet une liquéfaction de cet hématome et une diminution du traumatisme chirurgical. Mais cette chirurgie doit être pratiquée dans les 7 jours pour être efficace et nécessite une équipe chirurgicale entraînée. De plus elle impose une hospitalisation, même minime, et ne peut se pratiquer chez des personnes sous traitements anticoagulants.

Nous avons donc proposé un traitement ambulatoire des ces HSR réalisable chez des personnes âgées à l'état général parfois altéré et dont l'arrêt du traitement anticoagulant ou antiaggrégant nécessaire à la chirurgie empêche toute intervention dans les 7 jours après la survenue de l'HSR Ce traitement repose sur l'injection intravitréenne de tPA puis de gaz expansif [9].

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Sept patients présentant un HSR rétrofovéolaire compliquant une DMLA et évoluant depuis moins de 8 jours ont été inclus. Chaque patient se plaignait d'une baisse brutale d'acuité visuelle sur un oeil fonctionnel. Tous les patients ont été examinés à la lampe à fente avec mesure de l'acuité visuelle (échelle de Monoyer et de Parinaud), mesure de la pression intraoculaire et réalisation d'un examen de la rétine centrale et périphérique par lentille non contact de Volk 90 dioptries et verre à trois miroirs de Goldman. Une rétinographie et une angiographie à la fluorescéïne et au vert d'indocyanine ont été réalisées avant chaque traitement. Un examen de contrôle a été effectué à J1, J3, J7, un mois et tous les trois mois. Une angiographie de contrôle a été réalisée à un mois puis tous les trois mois.

Les sept patients étaient des femmes âgées de 69 à 83 ans (âge moyen : 75 ans), toutes étaient phaques. Trois patients présentaient des antécédents de DMLA connue et traitée par photocoagulation trois et quatre ans auparavant (deux patients) et par radiothérapie 7 mois avant (un patient). Un patient était traité pour un glaucome chronique à angle ouvert par une bithérapie locale et un patient avait eu une photocoagulation laser pour un rétinoschisis temporal inférieur et une déchirure nasale supérieure.

Tous les patients présentaient un décollement postérieur du vitré avec un anneau prépapillaire visible. Quatre patients étaient monophtalmes, trois consécutivement à la survenue d'un HSR sur l'oeil controlatéral des années auparavant et un secondairement à la survenue d'une névrite optique antérieure ischémique. Un autre patient avait été traité par radiothérapie pour une néovascularisation occulte rétrofovéolaire de l'oeil adelphe. Un patient était sous traitement anticoagulant depuis dix huit mois pour un accident vasculaire cérébral.

Le consentement éclairé du patient a été obtenu avant chaque traitement. Celui-ci a consisté en l'injection intravitréenne de 50 microgrammes de tPA (Actilyse®, Boehinger Ingelheim) dilué dans 0,1 centimètre cube de soluté isotonique puis par le positionnement en décubitus dorsal du patient pendant 24 heures. Une seconde injection intravitréenne cette fois de 0,3 centimètre cube de C3F8 pur a alors été pratiquée associée dans un second temps à une ponction de chambre antérieure pour normaliser la pression intraoculaire. Le patient a alors été positionné « face vers le sol » pour assurer un tamponnement de l'aire maculaire efficace pendant 7 jours.

Chaque fois que le déplacement de l'HSR a permis l'accès à l'aire maculaire, le traitement a été considéré comme efficace.

RÉSULTATS

Le délai de surveillance après le traitement varie de 3 à 12 mois (en moyenne de 6 mois).

Résultats fonctionnels

L'acuité visuelle initiale n'était pas chiffrable dans quatre cas (inférieure à « compte les doigts à 1 mètre »), dans deux cas elle était de un dixième faible, Parinaud 14 et dans un cas de deux dixième faible Parinaud 14. Le délai de survenue de l'HSR allait de un à sept jours (moyenne 4,85 jours).

L'acuité visuelle obtenue à un mois et trois mois montre une amélioration de l'acuité de près et de loin dans cinq cas, une acuité identique dans un cas et une dégradation dans un cas tableau I.

Résultats anatomo-cliniques

Avant le traitement la surface initiale de l'hématome variait entre 2 et 12 surfaces papillaires (SP) : en moyenne 7 SP. Une néovascularisation sous rétinienne était devinée sur le bord de l'HSR dans quatre cas. Un décollement hémorragique de l'épithélium pigmentaire était visible dans trois cas.

L'HSR a été déplacé efficacement dans 5 cas tableau II ; dans un cas l'aire maculaire n'a pas été entièrement libérée même si la nappe de sang résiduelle était nettement plus fine que l'hématome initial ; dans un cas il n'y a pas eu de modification significative. Un décollement hémorragique de l'épithélium pigmentaire a été retrouvé dans les trois cas où il avait été identifié avant les injections.

Dans les cinq cas où le déplacement de l'HSR a permis l'accès à l'aire maculaire figure 1, figure 2 une néovascularisation sous rétinienne a été identifiée. Il s'agissait dans quatre cas de plages de néovaisseaux occultes allant de 1 à 4DP (en moyenne : 2,5 DP) et dans un cas d'une récidive en bordure supérieure de la cicatrice de photocoagulation pratiquée quatre ans auparavant pour un néovaisseau sous rétinien juxtafovéolaire.

Aucune complication liée aux injections n'a été relevée, en particulier il n'y a eu aucune lésion cristallinienne, pas d'hypertonie oculaire, pas de toxicité rétinienne clinique, pas de déchirures rétiniennes induites ni d'aggravation de lésions préexistantes. Il n'y a pas eu de complication hémorragique pour le patient sous antiaggrégants et pour lequel, compte-tenu des antécédents et de l'absence de lésion sur l'oeil adelphe le traitement n'avait pas été arrêté. Cependant, dans un cas de déplacement correct de l'hématome, nous avons observé une récidive hémorragique majeure avec hémorragie intravitréenne massive ne permettant l'accès au fond d'oeil que 6 mois après : il existait alors une vaste fibrose sous rétinienne centrale.

DISCUSSION

Nous avons décidé d'injecter dans le vitré 50 microgrammes de tPA car il n'est pas toxique à cette dose pour la rétine et son poids moléculaire de 70 kilodaltons lui permet de diffuser à travers la rétine dans l'espace sous rétinien afin de lyser la fibrine constituée et de minimiser les lésions d'arrachement des photorécepteurs [10] [11] [12]. La liquéfaction seule de l'hématome ne permet pas de diminuer les dommages rétiniens si le sang lysé persiste dans la zone maculaire, c'est la raison pour laquelle nous procédons à la vingt quatrième heure à une injection intravitréenne de gaz expansif [10] [11] [12]. Cette double injection s'est avérée une méthode efficace pour dégager l'aire maculaire et les résultats fonctionnels font état d'une amélioration de l'acuité visuelle dans chaque cas de succès anatomique définitif (à l'exclusion du succès anatomique initial suivi d'une récidive hémorragique) soit 4 cas sur 7. Dans un cas l'HSR n'a absolument pas été modifié par la double injection intravitréenne. Il s'agissait de la patiente la plus âgée pour laquelle le caractère rigoureux du positionnement proclive dans les suites de la seconde injection n'est pas certain. Dans un autre cas, l'HSR a été bien déplacé mais l'aire maculaire n'a pas été complètement libérée, même si, ce déplacement a suffi pour identifier et traiter la récidive d'un néovaisseau visible photocoagulé cinq années auparavant. L'HSR qui était situé au dessus de la cicatrice avant les injections a été déplacé fortement vers le bas et en temporal, mais la cicatrice laser préexistante a alors véritablement bloqué une fine lame de sang dans l'aire maculaire.

Il n'y a eu aucune complication imputable à cette nouvelle méthode thérapeutique. Ces résultats sont comparables aux résultats publiés dans la littérature concernant la chirurgie de ces hématomes.

Ainsi les meilleurs résultats fonctionnels post opératoires rapportés par Lewis et Kameï montrent une amélioration de l'acuité visuelle dans respectivement 83 % et 82 % des cas [13], [14]. Lim rapporte une amélioration de l'acuité visuelle dans 56 % des cas, Peyman 33 % et Ibanez dans 31,5 % des cas [14], [15]. Toutefois pour Lewis et Kameï l'acuité obtenue en postopératoire est supérieure à 1/10ème dans respectivement 50 % et 68 % des cas ce qui est supérieur aux valeurs que nous avons obtenues. Cette différence s'explique peut être par un drainage chirurgical plus complet ou par la présence plus fréquente d'un DEP hémorragique, facteur de mauvais pronostic, dans notre série.

Mais ces taux de succès obtenus dans les suites postopératoires immédiates chutent secondairement en raison du développement fréquent (jusque dans 54 % des cas) d'une fibrose sous rétinienne le plus souvent imputable aux manoeuvres chirurgicales sous rétiniennes [6], [15], [16], [17]. Ainsi pour Lim, le taux de succès passe de 56 à 25 % après 6 mois. Nous n'avons pas observé cette fibrose sous rétinienne dans notre série de patients même si le nombre et le recul sont insuffisant pour établir une conclusion définitive.

De plus l'évacuation chirurgicale des HSR expose à des complications parfois graves [15]

  • le décollement de rétine : même si sa fréquence a diminué depuis l'utilisation du tPA, sa survenue est encore retrouvée dans 5 à 10 % des cas [13], [1], [15], [16], [18]. Nous n'avons pas eu de déhiscence iatrogène ni de décollement de rétine dans notre série mais tous nos patients avaient un décollement postérieur du vitré avant l'injection de gaz. Il est possible que dans le cas contraire, la survenue de déhiscences rétiniennes puissent succéder à cette injection intravitréenne ;
  • le développement d'une membrane épimaculaire : Kameï retrouve cette complication tardive de la vitrectomie dans 14 % des cas et'explique cette complication par le caractère incomplet du DPV chirurgical [14] ;
  • les taux de récidives hémorragiques après vitrectomie sont variables de 2 % à 11 %. Ces récidives sont accessibles à une nouvelle chirurgie mais les résultats visuels sont alors moins bons [14], [15], [18]. La seule récidive que nous ayons observée est survenue après un succès anatomique initial au quatrième jour après l'injection du gaz. La responsabilité des injections intravitréennes ne peut être établie avec certitude et cette récidive peut très bien correspondre à une évolution spontanée de la maladie. Mais la survenue d'une récidive hémorragique illustre la difficulté de déterminer le meilleur moment pour procéder aux injections sans augmenter le risque « naturelle » de récidive et sans dépasser le délai de 7 jours. Elle doit être dépistée le plus précocement possible car elle reste une indication de drainage chirurgical en urgence. La patiente de notre série n'ayant pas été opérée, il n'a pas été possible d'individualiser le type de néovascularisation initialement responsable de cet HSR. Toutefois cette patiente avait été traitée 3 années auparavant par photocoagulation laser pour une néovascularisation visible.

Lewis ne retouve une néovascularisation sous rétinienne en postopératoire immédiat que dans 23 % des cas et Kameï dans 68 % des cas sans qu'il soit possible d'avancer une explication à ces chiffres. Par contre dans notre série la cause de l'hémorragie est retrouvée dans 100 % des cas où nous avons obtenu le déplacement de l'HSR. Malheureusement celle-ci correspond dans quatre cas sur cinq à une néovascularisation occulte rétrovéolaire qui est difficilement accessible à une photocoagulation. Nous n'avons pas procédé à une photocoagulation périfovéolaire pour nos quatre patients et il n'y a pas eu de récidive hémorragique à 6 mois. Nous n'avons pas procédé à un traitement à type d'irradiation mais cette thérapeutique peut être discutée après évacuation de l'hématome sous rétinien maculaire.

CONCLUSIONS

Les injections intravitréennes de tPA et de gaz sont un traitement simple, efficace et non dangereux des HSR dans le cadre de la DMLA. Elles mettent en évidence le plus souvent une néovascularisation occulte difficilement curable. Conçues initialement pour traiter les HSR chez des patients âgés dont le traitement antiaggrégant ne permettait pas la réalisation d'un drainage chirurgical en urgence, elles pourraient voir leurs indications s'élargir tant au niveau du type de patient qu'au niveau des étiologies des hématomes sous rétiniens si les bons résultats obtenus sur cette première série se confirmaient à l'avenir.

Tableau I.Résumé des acuités visuelles initiales, à un et trois mois après le traitement.

AV initiale1/10 P14< CLD 1 m < P141/10 P10< CLD 1 m < P14< CLD1m < P141/10 P14< CLD1 m < P14AV 1 mois2/10 P102/10 P81/10 P101/20 P10< CLD 1 < P143/10 P4< CLD1 m < P14AV 3 mois2/10 P102/10 P81/10 P101/10 P10< CLD1 m < P143/10 P4< CLD1m < P14

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

Tableau II.Résumé des résultats anatomo-cliniques.

Déplacement de l'hématomeOuiOuiPartOuiOuiOuiNonRécidive hémorragiqueNonNonNonNonOuiNonNonÉtiologieNvoNvoNvvNvoNniNvoNniPart : déplacement partiel de l'hématome ; Nvo : néovaisseaux « occultes » ; Nni : néovascularisation non identifiée, Nvv : néovaisseau angiographiquement « visible ».

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

 

Figure 1.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

 

Figure 2.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).



REFERENCE(S)

[1] Glatt H, Machemer R. Experimental subretinal hemorrhage in rabbits. Am J Ophthalmol, 1982;94:762-73.

[2] Toth CA, Morse LS, Hjelmeland LM, Landers MB. Fibrin directs early retinal damage after experimental subretinal hemorrhage. Arch Ophthalmol, 1991;109:723-9.

[3] Toth CA, Benner JD, Hjelmeland LM, Landers MB, Morsel S. Ultramicrosurgical removal of subretinal hemorrhage in cats. Am J Ophthalmol, 1992;113:175-82.

[4] Johnson MW, Olsen KR, Hernandez E. Tissue plasminogen activator treatment of experimental subretinal hemorrhage. Retina, 1991;11:250-8.

[5] Hochman M, Seery CM, Zarbin MA. Pathophysiology and management of subretinal hemorrhage. Surv Ophthalmol, 1997;42:195-213.

[6] Bennet S, Folk JC, Blodi CF, Klugman M. Factors prognostic of visual outcome in patients with subretinal hemorrhage. Am J Ophthalmol, 1990;109:33-7.

[7] Avery RL, Fekrat S, Hawkins BS, Bressler NM. Natural history of subfoveal subretinal hemorrhage in age related macular degeneration. Retina, 1996;16:183 -89.

[8] Berrocal MH, Lewis M L, Flynn HW. Variation in the clinical course of submacular hemorrhage. Am J Ophthalmol, 1996;122:486-96.

[9] Bonnet M. Treatment of macular degeneration: surgical management and histopathologic features. J Fr Ophtalmol, 1992;15(6-7):435.6.

[10] Ratschuler F. Senile macular degeneration: surgical management and histopathologic features. J Fr Ophtalmol, 1989;12(10):697-700.

[11] Gastaud P, Leguay JM, Rouhette H, Durafourg F, Chadoutaud E. Problèmes posés par les antiagréggants plaquettaires et les anticoagulants dans la DMLA. Soc Ophtalmol Midi Fr, Montpellier 6 juin 98, BSOF (in press).

[12] Boone DE, Boldt HC, Ross RD, Folk JC, Kimura AE. The use of intravitreal tissue plasminogen activator in the treatment of experimental subretinal hemorrhage in the pig model. Retina, 1996;16:518-24.

[13] Coll GE, Sparrow J IL, Marrinovic A, Chang S. Effect of intravitreal tissue plasminogen activator on experimental subretinal hemorrhage. Retina, 1995;15:319-26.

[14] Kimura AE, Reddy CV, Folk JC, Farmer SG. Removal of subretinal hemorrhage facilitated by preoperative intravitreal tissue plasminogen activator. Retina, 1994;14(1):83-4.

[15] Lewis H. Intra operative fibrinolysis of submacular hemorrhage with tissue plasminogen activator and surgical drainage. Am J Ophthalmol, 1994;118:559-68.

[16] Kamei M, Tano Y, Maeno T, Ikuo Y, Mitsuda B, Yuasa T. Surgical removal of submacular hemorrhage using tissue plasminogen activator and perfluorocarbon liquid. Am J Ophthalmol, 1996;121:267-75.

[17] Lim JL Drews-Botsch C, Sternberg P, Capone A, Aarberg T. Submacular hemorrhage removal. Ophthalmology, 1995;102:1393-9.

[18] Vander JF, Federman JL, Greven G, Slusher MM, Gabel VP. Surgical removal of massive subretinal hemorrhage associated with age-related macular degeneration. Ophthalmology, 1991;98:23-7.

[19] Johnson MW, Olsen KR, Hernandez E. Tissue plasminogen activator thrombolysis during surgical evacuation of experimental subretinal hemorrhage. Ophthalmology, 1992;99:515-21.

[20] Ibanez HE, Williams DF, Thomas MA, Ruby AJ, Meredith TA, Boniuk L, Grand G. Surgical management of submacular hemorrhage. Arch ophthalmol, 1995;1(13):62-9.


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