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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 23, N° 8  - octobre 2000
p. 846
Doi : JFO-10-2000-23-8-0181-5512-101019-ART60
Revue de presse

REVUES DE PRESSE
 

Journal Français d'Ophtalmologie2000; 23: 846-849
© Masson, Paris, 2000

FORMATION MÉDICALE CONTINUE

Gaz et interfaces

F. BecquetClinique Sourdille, Nantes

Nos patients décrivent de façon détaillée les sensations visuelles procurées par le gaz dans la cavité vitréenne après une intervention pour trou maculaire ou décollement de rétine. Mais les modifications optiques transitoires créées par la bulle de gaz peuvent être utilisées pour faciliter l'observance d'un positionnement oculaire postopératoire. Dans le domaine de la chirurgie réglée du pôle postérieur, une technique pour améliorer la visualisation de la limitante interne nous est proposée. Enfin, le dernier article expose un des aspects du vaste problème de la prolifération vitréo-rétinienne.

Estimation et mesure de la zone de vision et de la myopie résultant de la présence de gaz en intravitréen

Après une injection intravitréenne de gaz, les patients remarquent que leur acuité visuelle est meilleure dans le regard vers le bas que dans le regard droit devant. Dans ce travail, l'erreur réfractive et la taille de la zone dans laquelle l'acuité visuelle augmente ont été évaluées. Pour cela, les auteurs ont calculé théoriquement l'angle de réflexion interne totale pour l'interface fluide-gaz vitréens, ainsi que la modification myopique attendue. Ils ont ensuite mesuré ces deux paramètres chez neufs patients consécutifs. Le volume du gaz, l'angle de déclinaison à partir duquel la perception de petites cibles visuelles survient, et l'erreur réfractive pré et postopératoire dans le regard vers le bas ont été mesurés. La réflexion interne totale au niveau de l'interface fluide gaz survient à une déclinaison de 41,5 degrés. Les patients perçoivent une zone d'amélioration de leur acuité visuelle au-dessous de 41 degrés de déclinaison. La différence entre la myopie induite par le gaz, calculée théoriquement par les formules mathématiques et cliniquement mesurée est inférieure à 25 % pour 5 des 9 patients. La plus importante myopie induite mesurée est de - 23,9 dioptries (avec 60 % du volume intravitréen occupé par le gaz). Pour 8 yeux, les patients ont lu des textes de corps 5 ou plus petit. Ainsi, les patients perçoivent avec précision que leur acuité visuelle s'améliore dans le regard vers le bas ; les limites de cette zone correspondent à l'angle de réflexion interne totale. Ceci pourrait avoir un intérêt autre que théorique par l'amélioration, dans certains cas, du positionnement oculaire par rapport à la bulle de gaz intravitréenne, en faisant fixer au patient plus facilement des cibles visuelles proches dans le regard vers le bas.

  • Russell SR, Gehrs KM, Hess CL. Estimate and measure of the region of view and myopia resulting from vitreous gas. Retina 2000; 20: 282-288.
  • Coloration de la membrane limitante interne dans la chirurgie du trou maculaire

    L'ablation de la limitante interne, même si son utilité n'a pas été démontrée par une étude prospective randomisée, est de plus en plus réalisée au cours de la chirurgie du trou maculaire. Cependant, son ablation est délicate à réaliser du fait de ses rapports intimes avec la couche ganglionnaire et de sa visualisation difficile. En se basant sur une technique similaire déjà utilisée dans la réalisation du capsulorrhexis dans les interventions pour cataracte blanche totale, les auteurs ont coloré la limitante interne avec une solution de vert d'indocyanine pour améliorer sa visibilité. La limitante interne a pu être ôtée chez les 13 patients de l'étude plus facilement grâce à la coloration au vert d'indocyanine. Les résultats anatomiques et fonctionnels n'ont pas été modifiés par cette coloration (cicatrisation anatomique du trou dans 92 % et amélioration de l'acuité visuelle dans 89 %). Les auteurs insistent sur l'intérêt de cette technique de coloration permettant une ablation plus aisée et moins traumatisante pour la rétine de la limitante interne. Néanmoins, cette technique a l'inconvénient d'augmenter la durée et le coût de l'intervention. De plus, la meilleure visualisation de la limitante interne ne résout pas tous les problèmes liés à son ablation qui résident surtout dans l'utilisation d'instruments adaptés à la préhension de cette fine membrane adhérente et plus difficilement clivable de la rétine que la hyaloïde postérieure.

  • Kadonosono K, Itoh N, Uchio E, Nakamura S, Ohno S. Staining of internal limiting membrane in macular hole surgery. Arch Ophthalmol 2000; 118: 1116-1118.
  • Relation entre la communication intercellulaire par l'intermédiaire des « gap-junctions » et l'activité prolifère des cellules de l'épithélium pigmentaire rétinien (EPR)

    La prolifération vitréo-rétinienne, principale cause de récidive et facteur de gravité du décollement de rétine, est due, en partie, à la prolifération puis à la métaplasie des cellules de l'EPR dans la cavité vitréenne et au niveau de la surface interne rétinienne. Les auteurs ont créé expérimentalement chez le lapin des déchirures rétiniennes afin de préciser les relations entre le déclenchement de la prolifération cellulaire de l'EPR situé au niveau de la zone de déchirure rétinienne et les modifications des échanges intercellulaires au niveau des « gap-junctions ». Les communications intercellulaires ont été évaluées par l'observation de la progression d'un colorant fluorescent (Lucifer jaune) et l'activité prolifère des cellules EPR par l'utilisation d'un anticorps dirigé contre un antigène nucléaire de cellules en prolifération. Les résultats mettent en évidence la diffusion extensive du colorant vers les cellules adjacentes dès la création de la déchirure rétinienne, diffusion qui diminue nettement au bout d'une semaine. Après un mois, la diffusion du colorant aux cellules avoisinantes reprend à nouveau. À l'opposé, l'activité prolifère des cellules EPR est augmentée une semaine après la création de la déchirure rétinienne et est réduite ensuite au-delà d'un mois. Comme pour les cellules tumorales, les cellules EPR présentant une activité prolifère élevée diminuent leurs communications intercellulaires via les « gap-junctions ». Cette relation inverse entre la prolifération cellulaire et les échanges intercellulaires pourrait être mise à profit en clinique pour prévenir la prolifération vitréo-rétinienne.

  • Yamori Y, Shiraki K, Moriwaki M, Miki T. The relationship between gap-junctional intercellular communication and the proliferative activity of retinal pigment epithelial cells. Jpn J Ophthalmol 2000; 44: 250-256.
  • Infections et épidémiologie

    M. LabetoulleHôpital de Bicêtre, le Kremlin-Bicêtre.

    L'avènement des nouveaux traitements antirétroviraux, partie intégrante de la « trithérapie », a permis d'améliorer nettement le pronostic vital et fonctionnel des patients infectés par le VIH. L'article dont nous présentons ci-dessous un résumé montre bien quels sont les critères pratiques de surveillance et de réflexion que les ophtalmologistes doivent prendre en compte dans la surveillance médicale de ces patients.

    Le second article sélectionné a pour intérêt principal de montrer la relation épidémiologique entre la maladie des griffes du chat et la neurorétinite stellaire de Leber. Il ne permet malheureusement pas de répondre à la question du meilleur traitement à proposer dans de pareils cas.

    Surveillance et traitement des rétinites à CMV chez les patients sous association antirétrovirale

    L'utilisation des antiprotéases du VIH dans le cadre des associations antirétrovirales hautement actives chez les patients infectés par le VIH permet dorénavant d'observer une remontée du taux sanguin des lymphocytes CD4 et une baisse de la charge virale VIH dans le sang. Cette reconstitution immune est associée à une réduction de l'incidence des infections opportunistes chez les patients autrefois fortement immunodéprimés. Pour cette raison, une des discussions actuelles est de savoir sur quels critères se baser pour proposer un arrêt du traitement d'entretien anti-CMV chez les patients suivis pour une rétinite à CMV cicatricielle et comment organiser la surveillance.

    Macdonald et collaborateurs rapportent l'évolution de 22 patients dont le taux de CD4 était remonté à plus de 50/mm3 depuis plus de 3 mois sous traitement antirétroviral et dont la rétinite à CMV était restée cicatricielle sous traitement anti-CMV depuis au moins 4 mois. Sur la base de ces constatations biologiques et cliniques, les antiviraux anti-CMV ont été arrêtés et les patients ont été suivis pendant 71 semaines en moyenne. Seuls 3 patients ont présenté une rechute de rétinite à CMV. Dans tous les cas, le taux de lymphocytes CD4 était à nouveau inférieur à 50/mm3 malgré la poursuite du traitement antirétroviral. En revanche, aucune rechute de rétinite à CMV n'a été observée chez les patients sans échappement au traitement antirétroviral. Pour les auteurs, le taux de lymphocytes CD4 sous association antirétrovirale reste donc le critère de surveillance majeur pour connaître les patients à haut risque de récidive de rétinite à CMV après arrêt du traitement d'entretien anti-CMV. Dans la discussion attenante à l'article (GN Holland), il est toutefois noté que les 3 patients ayant rechuté faisaient justement partie de ceux dont la charge VIH restait élevée malgré le traitement antirétroviral, et ceci dès l'inclusion dans l'étude.

    Cette publication montre donc que les nouvelles associations antirétrovirales permettent souvent une reconstitution immunitaire suffisamment satisfaisante pour que des patients traités au long cours pour une rétinite à CMV puissent se passer du traitement d'entretien, à condition que les données biologiques demeurent favorables. Les critères de surveillance de ces patients demeurent toutefois imprécis et restent, en l'attente d'études plus poussées, une affaire de cas particulier dont les modalités doivent être définies en collaboration entre les médecins internistes-infectiologues et les ophtalmologistes.

  • Highly active antiretroviral therapy-related immune recovery in AIDS patients with cytomegalovirus retinitis. Macdonald et al. Ophthalmology 2000;107:877-883.
  • Neurorétinite stellaire et maladie des griffes du chat

    L'étude rétrospective et monocentrique présentée par Suhler et collaborateurs a pour but principal de montrer que la sérologie pour la maladie des griffes du chat est nettement plus souvent positive chez les patients présentant une neurorétinite stellaire de Leber que dans le reste de la population. Sur les 18 cas recensés dans leur institution, 9 patients sur les 14 testés produisaient des anticorps dirigés contre l'agent infectieux responsable de la maladie des griffes du chat (Bartonella henselae). Au total, la sérologie était positive pour au moins 50 % des patients, ce qui est très largement supérieur aux 3 % habituellement retrouvés dans la population générale. L'analyse des données cliniques au cours de la phase aiguë de la maladie et au cours de la guérison n'ont pas montré de différence significative entre les patients séropositifs pour la maladie des griffes du chat et les autres. Seule une tendance à une plus faible acuité visuelle initiale était retrouvée chez les patients séropositifs. La prescription d'une antibiothérapie (quinolones ou macrolides) ne semblait pas influencer le pronostic visuel, par ailleurs généralement très satisfaisant. Il faut toutefois noter que les choix thérapeutiques n'étaient pas randomisés et dépendaient de chaque médecin. Cet élément limite nettement l'interprétation possible des résultats d'une telle série. En l'attente d'études randomisées cherchant à définir la meilleure attitude thérapeutique possible, l'étude présentée a néanmoins l'avantage de montrer clairement l'intérêt d'inclure la maladie des griffes du chat dans l'enquête étiologique à mener chez un patient présentant un oedème papillaire compliqué d'oedème maculaire étoilé.

  • Prevalence of serologic evidence of cat-scratch disease in patients with neuroretinitis. Sulher EB et al. Ophthalmology 2000;107:871-876.

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