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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 23, N° 9  - novembre 2000
p. 945
Doi : JFO-11-2000-23-9-0181-5512-101019-ART14
Dossier thématique : TABLE RONDE DE LA SFO SUR L'Ophtalmo-pédiatrie

Le larmoiement du petit enfant
Questions ? Réponses...
 

J.A. Bernard [1], B. Fayet [2], J.-M. Ruban [3], P. Klap [4], D. Schapiro [1]
[1] Fondation Ophtalmologique A. de Rothschild (Service S. Morax).
[2] Hôtel-Dieu de Paris (Service G. Renard).
[3] Hôpital Edouard Herriot, Lyon (Service C. Trepsat).
[4] Fondation Ophtalmologique A. de Rothschild (Service ORL, P. Elbaz).

Abstract
Excessive tearing in infants and young children. Questions? Answers...

Tearing in infants and young children is a subject of controversy. A logical succession of questions and answers is helpful in developing a consensual attitude. :

  • before 3 months: local care, no drainage except in exceptional cases
  • 3 to 6 months: drainage if repeated lacrimal conjunctivitis
  • 6 to 12 months: drainage although a bit late, the rate of failure increases
  • after 12 months: general anesthesia required, silicone intubation is recommended.

Abstract
Le larmoiement du petit enfant. Questions ? Réponses...

Le larmoiement du bébé et du petit enfant reste un sujet à controverses. Une succession logique de questions et de réponses permet d'aboutir à une attitude qui se veut consensuelle :

  • avant 3 mois : soins locaux, pas de sondage, sauf cas particuliers
  • 3 à 6 mois : sondage si conjonctivites lacrymales à répétition
  • 6 à 12 mois : sondage encore, mais la période la plus favorable est passée, le taux d'échec augmente.
  • après 12 mois : anesthésie générale nécessaire, l'intubation siliconée est plutôt recommandée dans le même temps anesthésique.


Mots clés : Voies lacrymales. , ophtalmo-pédiatrie. , conjonctivite.

Keywords: Lacrimal ducts. , pediatric ophthalmology. , conjunctivitis.


1 re QUESTION figure 1

Si l'on veut déclencher une bataille polémique entre orateurs dans un congrès, une des meilleures méthodes est de lancer la discussion sur le traitement du larmoiement du nourrisson. En effet, ce problème est sujet à une vive controverse opposant les ophtalmologistes interventionnistes à ceux qui sont plutôt attentistes (comme c'est souvent préconisé aux États Unis).

Cette dichotomie décisionnelle découle de l'évolution souvent favorable avec le temps et donc des guérisons spontanées qui peuvent survenir au cours des larmoiements du nourrisson et à l'opposé, des résultats du sondage d'autant meilleurs que réalisés précocement.

Il faut donc choisir entre sonder tôt un enfant qui aurait pu guérir spontanément ou au contraire ne pas traiter, ne pas utiliser d'instrumentation et laisser s'installer un larmoiement qui, en l'absence dans ce problème particulier de toute méthode prévisionnelle fiable, peut évoluer vers la chronicité et conduire à un traitement chirurgical beaucoup plus agressif.

Ceci étant, nous allons nous poser un certain nombre de questions sur ce traitement et plus précisément sur le sondage des voies lacrymales chez le petit enfant, et ainsi tenter de bâtir une attitude consensuelle, raisonnée et raisonnable, utilisable par tout ophtalmologiste.

Aimeriez vous avoir votre enfant avec un oeil dans un état tel que celui reproduit sur la figure, c'est-à-dire un oeil larmoyant, qui s'infecte sans arrêt, réalisant les classiques conjonctivites lacrymales dont on sait que la guérison ne sera finalement obtenue que lorsque la voie lacrymale sera rendue à nouveau perméable ?
2 e QUESTION
Si on décide de faire un traitement, c'est-à-dire un sondage, quelle sera la meilleure période pour réaliser cette thérapeutique instrumentale ?

Pour répondre à cette question, il convient de considérer plusieurs points essentiels dans le raisonnement :

  • 1 er point : la non sécrétion de larmes dans les premiers mois de la vie est une légende. C'est vrai pour les prématurés, mais les enfants nés à terme ont une production de larmes rapidement similaire à celle des adultes [ [1]]. On ne peut donc s'appuyer sur cette fausse théorie pour raisonner sur le larmoiement du nourrisson.
  • 2 e point : le pourcentage de guérison spontanée diminue avec l'âge. Moins de 10 % des enfants qui pleurent après 8 mois auront une évolution favorable du larmoiement à l'âge de 1 an [ [3]], [ [4]].
  • 3 e point : l'efficacité des sondages diminue avec l'âge de l'enfant. :
    • Sondage avant 6 mois : efficace dans 90 à 98 % des cas.
    • Sondage entre 6 et 12 mois : efficace dans 60 à 70 % des cas selon les études.
    • Sondage après 12 mois : n'est efficace que dans 40 % des cas et moins [ [2]] [ [3]] [ [4]] [ [5]]
  • 4 e point : les sténoses du canalicule d'union [ [6]], [ [7]] sont assez fréquentes chez l'enfant (12 % des cas). Elles ont une symptomatologie variable avec des épisodes de perméabilité et d'imperméabilité et, finalement constitution de sténoses importantes difficiles à traiter. Elles sont méconnues par le lavage qui est faussement positif (cf. infra question n° 3). Après 6-8 mois ces sténoses du canalicule d'union conduisent presque toujours à la pose d'une intubation siliconée alors que si elles avaient été sondées à 3 ou 4 mois, le pourcentage de succès aurait été très important [ [8]].

Ainsi, à cette deuxième question, quelle est la meilleure période pour sonder ? on peut répondre :

3 à 6 mois

.

À cet âge, l'enfant est encore petit, facile à immobiliser, beaucoup moins traumatisé par le sondage qu'il ne l'aurait été plus tard (nous verrons plus loin le problème de l'anesthésie générale). Avant 3 mois l'enfant est vraiment petit et il guérit souvent spontanément et, sauf cas particulier que nous reverrons, le sondage doit être retardé. Après 6 mois le taux de réussite baisse, les sténoses s'organisent et notamment celles du canalicule d'union, l'enfant se débat plus vigoureusement. L'anesthésie générale commence à « pointer son nez ».

3 e QUESTION
Faut-il continuer à pratiquer des lavages des voies lacrymales ?

La réponse est

jamais

.

Le lavage des voies lacrymales méconnaît les sténoses partielles car au lavage on imprime une pression dans la voie lacrymale qui n'a rien à voir avec la pression physiologique. En outre, le lavage n'apporte aucun renseignement topographique sur le siège de l'obstacle, ne donne aucun résultat dans les sténoses du canalicule d'union [ [8]]. Il peut être responsable d'une effraction tissulaire s'il est pratiqué après une fausse route et il peut entraîner une inondation laryngo-trachéale certes rare, mais dramatique.

Enfin le lavage ne guérit la plupart du temps que ce qui aurait guéri spontanément, c'est à dire les imperforations de la valvule de Hasner qui, dans la plupart des cas, se seraient rompues au cours des pleurs, des éternuements... Le lavage est donc à proscrire définitivement chez le petit enfant.

4 e QUESTION
Faut-il faire une anesthésie générale ?

Avant 6-8 mois, elle est à notre avis inutile. Malgré les progrès de l'anesthésie générale, la maniabilité des drogues modernes, l'utilisation du masque laryngé, il faut encore pouvoir disposer d'un anesthésiste-réanimateur ayant la compétence et l'expérience de l'anesthésie des bébés et des petits enfants. Il n'est de plus pas évident qu'une anesthésie générale soit beaucoup moins traumatisante qu'un sondage rapidement fait sans anesthésie. Par une momification dans une alèse avec l'assistance d'une infirmière qui immobilise à la fois le corps et la tête du petit enfant, et aidé par un système optique grossissant, le sondage est très facile et rapide. Nous disposerons bientôt de sondes modernes jetables, toujours neuves, avec une paroi bien lisse, glissant facilement dans la voie lacrymale. En outre, elles ont une extrémité conique et mousse qui permet la pénétration dans le méat sans dilatation préalable. Elles ont enfin une certaine souplesse qui minimise le risque de fausse route. Ainsi, chez l'enfant par ailleurs sain, le sondage peut être réalisé aisément au cabinet de l'ophtalmologiste, malgré les risques médico-légaux théoriques et tout à fait exceptionnels.

Par contre, dès qu'une anesthésie générale est décidée, pourquoi se contenter d'un sondage ? On sait en effet qu'une intubation siliconée donnera un taux de guérison beaucoup plus important et que la sonde mono canaliculo nasale (Monoka

R

F.C.I. ) est facile à poser avec un taux de réussite très important. Six semaines de sonde en place suffisent, si bien que le risque iatrogène devient pratiquement nul [ [9]] [ [10]] [ [11]] [ [12]] [ [13]] [ [14]].

5 e QUESTION
Combien de fois faut-il faire un sondage ?

Globalement l'augmentation du nombre de sondages n'entraîne pas une meilleure efficacité de la méthode. La position peut être nuancée par les constatations faites au cours du premier sondage. Si on a « senti » une sténose étendue sur plusieurs millimètres à travers laquelle la sonde passe à « frottement dur », il est probable qu'un deuxième sondage ne donnera pas de bons résultats et qu'il faudra s'adresser à l'intubation siliconée. Si au contraire, on a la sensation tactile de la rupture d'un petit diaphragme très bref et que malgré cela il y a une rechute du larmoiement, un deuxième sondage garde des chances honnêtes de succès supplémentaire. Sauf cas particulier, il n'est pas envisageable d'aller au delà. Si l'échec persiste, l'intubation devient nécessaire.

Ceci étant, le sondage, comme tout acte technique, est « opérateur-dépendant ». Si 2 tentatives infructueuses de sondage ont été réalisées « ailleurs », et que manquent les renseignements topographiques précis, un opérateur entraîné est en droit de pratiquer une 3

e

, voire une 4

e

tentative supplémentaire.

6 e QUESTION
Le massage du sac lacrymal

Le massage du sac lacrymal fait partie des soins préconisés avant la décision du sondage, donc des soins qui sont couramment prescrits chez le tout petit enfant avant 4 à 5 mois.

En l'absence de dilatation du sac, il est difficile d'imaginer que ce massage puisse apporter quelque chose, car comment concevoir que le massage d'un sac totalement vide puisse entraîner une quelconque hyperpression et une reperméabilisation de la zone sténosée ? En outre, il est souvent mal effectué par les parents malgré toute l'information qu'on a pu leur apporter.

Ce massage n'est donc efficace que si le sac est dilaté. Bien plus, en cas de reflux muqueux ou muco-purulent à la pression du sac, le massage devient effectivement et réellement crucial. Il est nécessaire de bien l'expliquer aux parents pour que ce geste soit efficace. En effet ce reflux traduit un phénomène évolutif important :

la dilatation du sac lacrymal

. Le massage bi-quotidien soigneux, aidé initialement par un ou deux sondages de la voie lacrymale, permet très souvent chez l'enfant de récupérer un sac lacrymal de dimension normale (c'est-à-dire avec une lumière virtuelle). Il favorise également la restitution de la perméabilité du canal lacrymo-nasal. Telle est l'attitude rationnelle vis à vis du massage qui ne doit donc être recommandé que sur des arguments cliniques précis, et surtout dans ce but de récupérer un sac de taille « normale ».

Ce massage, très en vogue outre atlantique [ [7]], ne donne pas, et de loin, les mêmes résultats que le sondage. Entre 0 et 6 mois, le massage donne 54 % de résultats contre 98 % pour le sondage. Après 6 mois, le taux de succès du massage du sac lacrymal tombe autour de 10 % contre des chiffres beaucoup plus favorables pour le sondage : 96 % entre 6 et 12 mois, 77 % de 12 à 18 mois, 54 % au delà de 18 mois, etc... [ [2]].

7 e QUESTION
Un enfant est vu à 12 ou 15 mois. Il n'a jamais été sondé. Faut-il se contenter d'un sondage ?

À cet âge, la plupart du temps une anesthésie générale est décidée. Il est certain que sur ce terrain « vierge » le simple sondage pourrait suffire surtout si la sténose est brève, mais il est non moins certain que, statistiquement, mettre dans le même temps une intubation siliconée permet d'obtenir un bien meilleur taux de succès que le sondage simple. La décision appartient finalement au chirurgien, cas par cas.

8 e QUESTION
L'examen ORL

Il est rarement nécessaire, sauf malformation évidente ou mucocèle très importante du sac lacrymal. L'examen ORL devient alors impératif afin de s'assurer qu'il ne s'agit pas d'une dacryocèle (ou amniotocèle) [ [15]] avec bombement dans la fosse nasale. Dans ce cas qui doit absolument être dépisté avant toute autre manoeuvre, la dacryocèle sera ouverte et marsupialisée sous anesthésie générale avec une aspiration à haut débit pour évacuer le contenu, souvent en quantité incroyable, de cette dilatation néonatale extrême (et même pré natale, visible sur l'échographie obstétricale).

En dehors de ce cas, l'examen ORL n'a d'intérêt qu'à partir d'un an notamment pour rechercher des amas adénoïdiens (« végétations ») ou une hypertrophie du cornet inférieur.

9 e QUESTION
L'association à d'importantes malformations faciales

En dehors des cas de dacryocystite aiguë associée nécessitant un traitement en relative urgence, il faut attendre que toutes les réparations des malformations aient été réalisées avant d'envisager une chirurgie lacrymale réparatrice.

L'agénésie du point lacrymal, quant à elle, s'accompagne, la plupart du temps également d'une agénésie du canalicule lacrymal et les tentatives chirurgicales, à visée reconstructive ou palliative (laco-rhinostomie), ne sont pas indiquées avant l'âge adulte.

10 e QUESTION
Qu'y a-t-il de nouveau dans les techniques chirurgicales ?

Le laser transcanaliculaire ne semble pas avoir donné de résultats probants et ne se comporte pas mieux que l'intubation bicanaliculo-nasale à laquelle il est d'ailleurs systématiquement associé, ce qui ne permet pas de parvenir à des conclusions scientifiques indiscutables sur l'efficacité propre du laser.

L'arrivée attendue de nouveaux lasers (notamment diodes à forte puissance) va certainement modifier cette situation dans les prochaines années.

La dacryocystorhinostomie (DCR) par voie endoscopique endonasale est par contre une alternative très intéressante des dacryocystorhinostomies par voie externe puisqu'elle évite la cicatrice cutanée sur le visage. Pour l'instant, compte tenu de la taille des instruments nécessaires pour réaliser cette DCR endonasale, cette technique ne peut pas être envisagée avant l'âge de 4 à 5 ans, c'est-à-dire à un âge où le développement du massif facial est devenu suffisant pour autoriser la pénétration des instruments. Compte-tenu de la généralisation de cette nouvelle technique particulièrement intéressante, il est utile de conseiller aux parents, dont l'enfant est porteur d'une mucocèle du sac et donc candidat à une DCR, de « se battre » et de faire régulièrement et quotidiennement des massages du sac lacrymal pour éviter une surinfection. Pour les épisodes de conjonctivite lacrymale, on se limitera à un collyre antiseptique en évitant si possible l'usage d'antibiotiques, risquant de sélectionner les germes.

Mais encore une fois, se sont surtout les massages qui permettent, dans la plupart des cas, d'éviter des épisodes de dacryocystite aiguë et ainsi d'attendre que l'enfant ait atteint l'âge de 4 ou 5 ans pour envisager l'intervention par voie endonasale.

EN CONCLUSION

Après s'être posé ces 10 questions en quelque sorte fondamentales, et y avoir répondu de la façon la plus raisonnée possible, il est réconfortant de constater que, pour la plupart des « Lacrymologues » européens le consensus pour un calendrier standard du sondage chez le petit enfant, peut s'établir de la façon suivante :

  • avant 3 mois : soins locaux sauf s'il existe une dilatation importante du sac lacrymal conduisant soit à un sondage en demi urgence, soit à une action endonasale aidée par l'ORL en cas de dacryocèle (rare).
  • 3 à 6 mois : sondage si larmoiement et/ou conjonctivites lacrymales à répétition.
  • 6 à 12 mois : c'est une période charnière intermédiaire ; souvent sondage encore, éventuellement 2 e sondage dans cas particuliers. Si possible, attendre que l'enfant ait atteint 1 an, et dès lors :
  • après 12 mois : l'anesthésie générale devient nécessaire et fait envisager l'intubation siliconée.

La polémique n'est certes pas terminée entre « sondeurs » et « attentistes ». Mais l'attitude thérapeutique schématisée ci dessus nous paraît logique et efficace. Elle nous semble également éthique en ce sens qu'elle ne traumatise réellement ni l'enfant, ni les parents (à qui nous demandons volontiers d'assister au sondage pour qu'ils constatent que c'est vite fait et sans l'angoisse d'une anesthésie générale), et que dans la grande majorité des cas, ce sondage guérit rapidement une affection désagréable et traînante et ce, de toute façon, sans aucune perte de chance.

Références

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[6]
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