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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 24, N° 1  - janvier 2001
p. 49
Doi : JFO-01-2001-24-1-0181-5512-101019-ART7
Communications de la SFO

Décollement de rétine par trou maculaire du myope fort. Évaluation des critères pronostiques
 

H. Rouhette [1], O. Cauchi [1], C. Zur [1], P. Gastaud [1]
[1] Service d'Ophtalmologie, Hôpital Saint Roch, 5, rue Pierre Dévoluy, 06006 Nice.

Abstract
Retinal detachment due to macular hole in highly myopic eyes. Pronostic factors

Purpose: To evaluate the pronostic value of axial length and epiretinal membrane (ERM) separation during vitrectomy for retinal detachment due to macular hole in high myopia.

Patients and methods: Thirty-two consecutive highly myopic eyes (31 patients) with retinal detachment due to a macular hole were retrospectivly studied. All eyes underwent pars plana vitrectomy with gas tamponade (C3F8). An epiretinal membrane was removed in 9 cases. The 32 cases were divided into 3 groups: anatomical success after the initial surgery (group 1, 15 cases); anatomical success after two surgical procedures without silicone oil (group 2, 5 cases), and silicone oil tamponade (group 3, 12 cases).

Results: Retinal reattachment occurred in 15 cases (46.8%) after the initial surgery. The difference of axial length between the 3 groups was not significant. The rate of anatomical success without silicone oil was 88.8% (8/9 cases) when an ERM was peeled and the number of peelings was significantly higher (p=0,04) in group 1 than in group 3.

Conclusion : The axial length was not a pronostic factor of silicone oil tamponade in this study. The success rate was higher when an ERM was peeled. However, considering the technical difficulty in removing the ERM completely, gas tamponade seems to be the better initial treatment.

Abstract
Décollement de rétine par trou maculaire du myope fort. Évaluation des critères pronostiques

But de l'étude : Le but de ce travail est de préciser la valeur pronostique de la longueur axiale et du pelage peropératoire d'une membrane épirétinienne (MER) sur le résultat anatomique de la vitrectomie initiale pour décollement de rétine par trou maculaire du myope fort.

Patients et méthode : Les auteurs ont étudié rétrospectivement les dossiers consécutifs de 32 yeux myopes forts opérés de décollement de rétine par trou maculaire. Le suivi moyen a été de 18 mois (4 mois à 5 ans). Tous les yeux ont été traités en première intention par le protocole vitrectomie, recherche systématique d'une MER et tamponnement interne par gaz expansif C3F8. Le pelage du cortex vitréen postérieur non décollé ou d'une MER a été réalisé dans 9 cas. Les 32 cas ont été divisé en 3 groupes : groupe 1 défini par un succès anatomique dès la première intervention, groupe 2 défini par un succès anatomique en 2 interventions sans recours à un tamponnement interne par huile de silicone et groupe 3 ayant nécessité un tamponnement interne par huile de silicone, quel que soit le résultat final.

Résultats : Une seule intervention chirurgicale a permis la guérison dans 15 cas (46,8 %). Aucune différence significative n'a été retrouvée entre les 3 groupes en ce qui concerne la longueur axiale. En cas de pelage d'une MER en première intention, le taux de succès sans injection de silicone a été de 88,8 % (8 cas). Le nombre de pelage était statistiquement plus élevé dans le groupe 1 que dans le groupe 3 (p = 0,04).

Parmi les 5 cas du groupe 2, l'association au complément de vitrectomie et au pelage du pôle postérieur d'un raccourcissement scléral par diathermo-scléro-rétraction des quadrants temporaux a permis un succès anatomique dans les 3 cas où elle a été réalisée.

Conclusion : Si cette étude ne retrouve pas la LA comme facteur pronostique de tamponnement interne par huile de silicone, elle confirme que la découverte et l'ablation d'une MER augmentent les chances de succès du traitement par vitrectomie et injection de gaz dans les décollements de rétine par trou maculaire du myope fort. Une meilleure connaissance des mécanismes pathogéniques pourrait toutefois permettre de mieux préciser les indications thérapeutiques et la place de l'injection simple de gaz.


Mots clés : Décollement de rétine. , trou maculaire. , myopie forte. , vitrectomie. , membrane épirétinienne. , facteurs pronostiques. , raccourcissement scléral.

Keywords: Retinal detachment. , macular hole. , high myopia. , vitrectomy. , epiretinal membrane. , pronostic factor. , scleral shortening.


PATIENTS ET MÉTHODE

Le décollement de rétine par trou maculaire est une complication de la myopie forte qui engage le pronostic visuel d'un oeil dont le pôle postérieur est souvent déjà altéré par l'hypoplasie chorio-épithéliale. Ce décollement de rétine représente environ 1 % des décollements de rétine rhegmatogènes et c'est une pathologie qui concerne essentiellement la femme entre 45 et 65 ans dont le degré de myopie est en moyenne de - 15 dioptries [ [1]]. Les indications thérapeutiques ont largement évolué au cours des 15 dernières années, et aux techniques épisclérales classiques ont succédé, en 1984-1985, les techniques endoculaires de vitrectomie avant l'avènement de l'injection simple de gaz expansif depuis 1986.

La plupart des études récentes mettent ainsi en avant l'efficacité et la simplicité de cette injection dans le traitement des stades 1 et 2 de la classification de Leaver et Clearly [ [2]], [ [3]], [ [4]]. Cependant, le rôle dans les récidives d'une membrane épirétinienne associée [ [5]] et l'augmentation du taux de succès initial en cas de pelage complet de cette membrane ou du cortex vitréen postérieur [ [6]], [ [7]] peuvent apporter un argument supplémentaire aux partisans de la vitrectomie initiale.

Si le degré de myopie, le staphylome postérieur et les modifications chorio-rétiniennes ont été incriminés comme facteurs étiopathogéniques significatifs de ces décollements de rétine [ [8]] et si le niveau de longueur axiale semble intervenir dans le pourcentage de récidives [ [9]], les facteurs pronostiques ont été peu étudiés. Le but de ce travail est de préciser la valeur pronostique de la longueur axiale et du pelage peropératoire d'une membrane épirétinienne et/ou du cortex vitréen postérieur sur le résultat anatomique de la vitrectomie et la fréquence de tamponnement par huile de silicone. L'analyse des résultats permet de discuter des mécanismes pathogéniques et des méthodes thérapeutiques actuelles.

Il s'agit d'une étude rétrospective. Les 35 dossiers successifs de patients myopes forts opérés entre 1992 et 1998 de décollement de rétine par trou maculaire, sans déhiscence périphérique et sans prolifération vitréo-rétinienne initiale ont été évalués. Les données pré-opératoires recueillies ont été l'âge, le sexe et le niveau de longueur axiale (LA) mesurée par échographie, soit en mode A, soit en mode B. Ont été exclus de l'étude 3 yeux n'ayant pas eu cette mesure de la LA. Tous les yeux ont eu en pré-opératoire un examen biomicroscopique du vitré à l'aide d'une lentille de contact cornéen (type « Quadraspheric » de Volk).

Tous les yeux ont été opérés par le même chirurgien et traités en première intention par le protocole vitrectomie par la pars plana à deux voies d'abord sous lentille de Klöti puis tamponnement interne par gaz expansif C3F8. Dans tous les cas, une tentative de dissection de MER a été réalisée à l'aiguille ou à la pince à membrane.

En cas d'échec initial, la reprise chirurgicale a comporté dans tous les cas un complément de vitrectomie et une nouvelle tentative de dissection du pôle postérieur. Par contre, le choix de tamponnement interne a été variable en fonction du tableau clinique et l'huile de silicone a été préférée dès la deuxième intervention en cas d'atrophie chorio-épithéliale majeure ou de staphylome important faisant craindre une absence de réapplication rétinienne avec le gaz.

Nous avons défini le succès anatomique par une rétine totalement à plat et un trou maculaire fermé au terme de la période de suivi. Nous avons divisé les patients en 3 groupes

  • groupe 1 défini par un succès anatomique dès la première intervention,
  • groupe 2 défini par un succès anatomique en 2 interventions sans recours à l'huile de silicone,
  • groupe 3 ayant nécessité un tamponnement interne par huile de silicone, quel que soit le résultat final à l'ablation de ce tamponnement.

Pour l'analyse des résultats, nous avons utilisé le test exact de Fisher et le t-test de Student, et une valeur de p < 0,05 est considérée comme significative.

RÉSULTATS
Données générales

Les dossiers exploitables selon les critères retenus concernaient les 32 yeux de 31 patients. Il s'agissait de 23 femmes (74,2 %) et 8 hommes, d'un âge moyen de 63,6 ans (28 à 80 ans). Nous avons retrouvé 3 yeux amblyopes, 3 yeux uniques et 4 yeux aphaques et la réfraction moyenne des 28 yeux phaques est de - 13,8 dioptries (- 6 à - 26 dioptries). Le suivi moyen a été de 18 mois (4 mois à 5 ans). Tous les yeux étaient porteurs de décollement de rétine par trou maculaire de stade 2 ou 3 selon la classification de Leaver et Clearly [ [10]], ou étaient des stades 1 initiaux ayant progressé après l'injection simple de gaz expansif figure 1

.

Un décollement postérieur du vitré n'a été précisé à l'examen biomicroscopique ou échographique préopératoire que dans 12 cas : nous avons donc préféré ne pas tenir compte de ces données peu précises dans cette étude.

La répartition du nombre de patients en fonction des 3 groupes est représentée dans le tableau I

.

Résultats chirurgicaux

Une seule intervention chirurgicale a permis la guérison dans 15 cas (46,8 %). Le taux de succès sans avoir recours à l'huile de silicone a été de 65,7 % (20 cas).

Six patients ont eu un tamponnement par huile de silicone dès la deuxième intervention. Lors de la reprise chirurgicale (17 cas), le tamponnement interne par gaz (11 cas) a permis 5 guérisons pour 6 échecs. Parmi les 5 succès, 3 patients ont eu un raccourcissement scléral des quadrants temporaux.

Dans le groupe 3, le silicone a pu être enlevé secondairement avec succès dans 8 cas, avec un taux de succès final de 87,5 % (28/32).

Influence de la LA et du pelage du pôle postérieur

La répartition de la longueur axiale moyenne et du pelage d'une MER en fonction des 3 groupes figure dans le tableau I

.

Nous n'avons retrouvé aucune différence significative entre les 3 groupes en ce qui concerne la LA (p > 0,05 dans tous les cas).

Le pelage du cortex vitréen postérieur non décollé ou d'une membrane épirétinienne (MER) associée a été réalisé dans 9 cas. Dans les autres cas, le vitré semblait décollé et il n'a pas été possible de mettre en évidence de reliquats corticaux ou de MER.

Quand nous avons réalisé ce pelage, il y a eu 8 succès après une ou deux interventions sans recours au silicone (soit 88,8 % des cas). En absence de dissection d'une MER, il y a eu recours au silicone dans 52,1 % des cas (12/23). Il semble donc que le pelage d'une MER soit associé avec un succès plus important, bien qu'on atteigne pas le seuil de significativité du fait d'un effectif insuffisant (p = 0,1). Par contre, si on analyse les groupes 1 et 3, le pelage de MER apparaît comme facteur prédictif de succès (p = 0,043).

Il n'y avait pas de différence significative de LA entre le groupe avec pelage et le groupe sans pelage (p = 0,82).

DISCUSSION

Le décollement de rétine par trou maculaire est une entité particulière, complication quasiment spécifique de la myopie forte, ce décollement de rétine étant exceptionnel chez l'emmétrope.

La longueur axiale n'a pas été retouvée dans cette étude comme facteur prédictif de tamponnement interne par huile de silicone dans cette pathologie (aucune différence statistiquement significative entre les 3 groupes). Dans la littérature, les notions sont discordantes et, s'il a été mis en évidence que les récidives sont d'autant plus fréquentes que la longueur axiale est importante [ [9]], une autre étude a retrouvé qu'aucun facteur pré-opératoire, dont la LA, n'était prédictif de succès anatomique [ [7]].

Notre série de 32 yeux est conforme aux données de la littérature, retrouvant une prédominance féminine (74,2 % des cas) avec un âge moyen de 63,5 ans. Cependant la longueur axiale moyenne (27,9 mm ± 2,95) s'avère inférieure à la plupart des autres séries [ [6]], [ [11]]. Ceci peut être dû à certaines mesures réalisées en échographie A, ce qui peut artificiellement minimiser la valeur de la LA en passant à côté du staphylome.

Cependant, cette mesure de la LA s'avère indispensable en pré-opératoire figure 2

à la fois pour évaluer le volume de gaz à injecter et pour apprécier les possibilités chirurgicales. En effet, lors du geste chirurgical, une LA très élevée pourra majorer les difficultés opératoires du fait d'une longueur parfois insuffisante des instruments pour atteindre le pôle postérieur , figure 3

. Cette difficulté s'ajoute à des conditions de visibilité souvent mauvaises (aberrations optiques dues au cristallin, petit champ de vision).

Nos résultats chirurgicaux sont comparables à ceux des études précédentes [ [2]], [ [6]], [ [7]] pour ce qui est du succès initial de la vitrectomie (46,8 %) et du taux final de succès (87,5 %). De même, notre étude confirme l'importance du pelage du cortex vitréen postérieur lors de la vitrectomie initiale, le taux de succès sans avoir recours à l'huile de silicone s'élevant à 88,8 % dans ce groupe (8 cas/9).

Depuis les travaux de Stirpe et Michels, nous savons en effet que les tractions tangentielles liées à la présence d'une condensation du cortex vitréen postérieur ou d'une MER peuvent être à l'origine d'une récidive du décollement par trou maculaire [ [5]]. Cette MER bien que très rarement visible en préopératoire est pratiquement toujours présente en peropératoire [ [6]], [ [7]]. Si l'importance de son ablation a ensuite été confirmée par Seike [ [6]] et Oshima [ [7]], ces auteurs n'ont pas pu faire la preuve de la supériorité de la vitrectomie initiale avec pelage classique du pôle postérieur sur l'injection simple de gaz, le taux de succès initial de leurs séries étant compris entre 60 et 65 %. Ce taux de succès initial est statistiquement plus élevé uniquement en cas de pelage complet [ [7]], ce taux étant alors supérieur à 90 % [ [6]], [ [7]]. Cependant, dans ces 2 études, le pelage n'a pu être complet que dans la moitié des cas [ [6]], [ [7]], celui-ci s'avérant difficile du fait de la longueur axiale, du soulèvement rétinien, ou d'adhérences souvent fortes entre la rétine et une membrane fine et friable, Stirpe ayant évoqué le rôle d'anomalie de la jonction vitréo-rétinienne dans certaines myopies fortes [ [5]].

Une ablation incomplète semble d'ailleurs aggraver le pronostic avec plus de 80 % de récidives [ [6]], [ [7]]. C'est la raison pour laquelle, Seike préconise en première intention l'injection simple de gaz en cas de difficultés opératoires prévisibles, voire tant que les chirurgiens auront des difficultés à peler le pôle postérieur [ [6]]. Cependant, l'utilisation de la canule décrite par Lewis en 1997 [ [12]] a permis à Oshima d'enlever la MER dans tous les cas, cette canule s'avérant significativement meilleure que les instruments conventionnels pour l'ablation des MER sur une rétine décollée [ [7]]. Cet auteur demande d'ailleurs des études prospectives et randomisées pour apprécier l'efficacité et l'inocuité de cette canule.

En cas d'ablation partielle de la MER, Stirpe a préféré réaliser une indentation postérieure [ [5]]. Au vu de nos résultats, nous sommes également partisans d'associer un geste complémentaire devant une ablation per-opératoire incomplète, mais notre préférence va vers le raccourcissement scléral par diathermo-scléro-rétraction des quadrants temporaux [ [9]] avant d'envisager un tamponnement interne par huile de silicone [ [6]]. Le but de ce geste est de diminuer la distention sclérale et de rapprocher les bords du trou en limitant les forces de traction sur la rétine. De même, cette technique pourrait trouver sa place lors du geste initial dans les yeux avec staphylome important ou lors de l'ablation de l'huile de silicone, les mauvais résultats fonctionnels de la photocoagulation maculaire nous faisant éviter autant que possible ce traitement.

Il est dommage que cette étude rétrospective n'ait pu tenir compte de l'état vitréen. Même si le décollement postérieur du vitré (DPV) n'est pas statistiquement associé au risque de DR par trou maculaire [ [8]], il nous semble que le vitré joue un rôle non négligeable dans la physiopathologie de cette affection. En effet, si la classification de Leaver et Clearly [ [10]] n'est qu'une classification évolutive du DR et ne tient pas compte du trou maculaire et de sa pathogénie, les données récentes [ [6]], [ [7]], [ [13]] peuvent permettre de faire un parallèle avec l'histoire naturelle du trou maculaire idiopathique [ [14]].

Ce DR par trou maculaire du myope fort est habituellement considéré comme un DR mixte, d'abord tractionnel (avec des forces à la fois antéropostérieures et tangentielles) du fait d'adhérences vitréo-rétiniennes souvent importantes et un vitré remanié et modifié chez ces myopes forts [ [13]]. À ce stade, les modifications maculaires simulent un trou maculaire perforant, mais correspondent en fait à un pseudo-trou [ [11]] par dégénérescence maculaire microkystique. Ces tractions peuvent soit persister, soit lâcher, s'accompagnant d'une réapplication rétinienne, soit s'aggraver avec formation d'un trou maculaire perforant et pathogénie mixte tractionnelle et rhegmatogène.

Cependant, devant l'importance de l'ablation d'une MER associée et du pelage du cortex vitréen postérieur lors du geste chirurgical, on pourrait imaginer que l'apparition du trou maculaire précède le DR. Son évolution suivrait alors celle de la classification de Gass [ [14]], comme a pu l'observer Kokame [ [13]], avec un rôle prépondérant des forces de traction tangentielles (par contraction du cortex vitréen postérieur). Chez le myope, le trou, souvent petit et excentré, pourra passer inaperçu et être compatible avec une bonne vision de près. C'est lors du décollement postérieur du vitré complet ou partiel (passage au stade 4 de la classification de Gass) qui survient plus fréquemment et plus précocement chez le fort myope, que le vitré liquéfié va avoir accès à l'espace sous-rétinien et pouvoir soulever la rétine du fait des facteurs spécifiques de la myopie forte (staphylome postérieur, atrophie chorio-épithéliale et dysfonctionnement de l'épithélium pigmentaire) et peut-être des tractions du muscle petit oblique.

Sur le plan thérapeutique, jusqu'à présent, le but de la chirurgie était principalement la réapplication de la rétine et non la fermeture du trou. Si, en l'absence de trou maculaire perforant, l'injection d'une bulle de gaz peut se justifier, permettant de libérer les adhérences et les brides vitréo-rétiniennes, en présence d'un trou maculaire de pleine épaisseur, l'accentuation du DPV peut avoir l'effet inverse de celui recherché avec augmentation du passage de liquide sous-rétinien et échec thérapeutique. Par ailleurs, si le DR par trou maculaire n'est que l'évolution d'un trou maculaire idiopathique survenant chez le myope fort, pourquoi ne pas proposer une vitrectomie systématique, sous réserve d'un pelage soigneux du pôle postérieur ?

Plus qu'une classification évolutive, il faudrait ainsi diviser ce DR par trou maculaire en fonction des mécanismes pathogéniques en cause pour préciser les indications thérapeutiques. Cependant, la représentation schématique s'avère plus aisée que la réalité clinique, l'examen du vitré et de ses rapports avec le pôle postérieur étant difficile, même pour un observateur averti. D'autre part, les forces de traction sont souvent mixtes, antéropostérieures et tangentielles. Ces DR par trou maculaire semblent d'ailleurs représenter une des pathologies pour lesquelles la tomographie en cohérence optique peut s'avérer indispensable et des études prospectives avec ce nouveau moyen d'exploration sont nécessaires.

Références

[1]
Mondon H, Metge P. Décollement de rétine par trou maculaire. In : La myopie forte. Paris : Masson ; 1994 : p 466-74.
[2]
Kuriyama S, Matsumura M, Harada T, Ishigooka H, Ogino N. Surgical techniques and reattachement rates in retinal detachment due to macular hole. Arch Ophthalmol, 1990;108:1559-61.
[3]
Trepsat C, Gain Ph, Zech C, Leynaud JL. Décollement de rétine par trou maculaire du myope fort. Traitement par gaz expansif. Ophtalmologie, 1995;9:494-6.
[4]
Pernot A, Fleury J, Bonnet M. Décollement de la rétine par trou maculaire du myope fort : résultats de l'injection intravitréenne de C3F8 pur. J Fr Ophtalmol, 1996;19:491-6.
[5]
Stirpe M, Michels RG. Retinal detachment in highly myopic eyes due to macular holes and epiretinal traction. Retina, 1990;10:113-4.
[6]
Seike C, Kusaka S, Sakagami K, Ohashi Y. Reopening of macular holes in highly myopic eyes with retinal detachments. Retina 1997; 17:2-6.
[7]
Oshima Y, Ikuno Y, Motokura M, Nakae K, Tano Y. Complete epiretinal membrane separation in highly myopic eyes with retinal detachment resulting from a macular hole. Am J Ophthalmol, 1998;126:669-76.
[8]
Morita H, Ideta H, Ito K, Yonemoto J, Sasaki K, Tanaka S. Causative factors of retinal detachment in macular holes. Retina, 1991;11: 281-4.
[9]
Gastaud P, Costet C, De Galleani B, Fast M. Considérations thérapeutiques à propos des décollements de rétine par trou maculaire. Ophtalmologie, 1990;4:331-2.
Leaver PK, Clearly PE. Macular hole and retinal detachment. Trans Ophthalmol Soc UK, 1975;95:145-7.
Bonnet M, Semiglia R. Évolution spontanée du décollement de la rétine du pôle postérieur du myope fort. J Fr Ophtalmol, 1991 ;14 : 618-23.
Lewis JM, Park I, Ohji M, Saito Y, Tano Y. Diamond-dusted silicone cannula for epiretinal membrane separation during vitreous surgery. Am J Ophthalmol, 1997;124:552-4.
Kokame GT. Early stage of macular hole in a severely myopic eye. Am J Ophthalmol, 1995;119:240-2.
Gass JDM. Reappraisal of biomicroscopic classification of stages of development of a macular hole. Am J Ophthalmol, 1995;119:752-9.




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