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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 24, N° 1  - janvier 2001
p. 60
Doi : JFO-01-2001-24-1-0181-5512-101019-ART9
Communications de la SFO

La valve d'Ahmed dans la chirurgie des glaucomes « à haut risque »
 

D. Andreanos [1], D. Papaconstantinou [1], G. Georgopoulos [1], J. Vergados [1], D. Papaioannou [1], E. Patsea [1], G. Theodossiadis [1]
[1] Clinique Ophtalmologique Universitaire d'Athènes.

Abstract
Ahmed valve in high-risk glaucoma surgery

We used the Ahmed valve for the treatment of 142 eyes with high-risk glaucoma. The glaucoma was neovascular in 74 cases, aphakic or pseudophakic in 19 eyes and occurred after previous faliure of filtering surgery in 49 eyes. Preoperative mean IOP was 31.6±10.4 mmHg under topical and/or systemic treatment. The success rate (IOP<22 mmHg with only topical treatment) was 56.3% with a mean follow-up of 32.4 months. Complications were fewer and milder compared with those reported for other types of drainage implants and for other types of antiglaucoma procedures.

Abstract
La valve d'Ahmed dans la chirurgie des glaucomes « à haut risque »

La valve d'Ahmed a été utilisée chez 142 yeux souffrant d'un glaucome « à haut risque » Parmi eux 74 étaient des glaucomes néovasculaires, 19 des glaucomes de l'aphake ou du pseudo-phake et 49 des échecs après intervention filtrante. La PIO préoperatoire moyenne était de 31,6 ± 10,4 mm Hg sous traitement local et/ou général.

La normalisation de la PIO (22 mm Hg) sous traitement local seul, a été obtenue dans 56,3 % des cas, avec un recul moyen de 32,4 mois.

Nos complications étaient moins nombreuses et moins graves par rapport à d'autres types d'implants ou à d'autres interventions antiglaucomateuses.


Mots clés : Glaucome « à haut risque ». , valve d'Ahmed. , normalisation de la PIO. , obstruction de la fistule.

Keywords: High-risk glaucoma. , Ahmed valve. , IOP normalization. , filtering surgery.


CARACTÉRISTIQUES DE LA VALVE D'AHMED

Depuis quelques années, la chirurgie des glaucomes « à haut risque » utilise divers types d'implants, avec des résultats assez satisfaisants sur la normalisation de la PIO par rapport aux interventions antiglaucomateuses filtrantes.

Cette étude présente nos résultats et nos observations après application de la valve d'Ahmed dans diverses formes des glaucome « à haut risque ». Elle concerne 142 yeux opérés entre 1993 et 1998.

Parmi eux 74 présentaient un glaucome néovasculaire, 19 un glaucome de l'aphake ou du pseudo-phake et 49 étaient des échecs après intervention filtrante.

La PIO préopératoire variait de 23 à 47 mm Hg, avec une moyenne de 31,6 ± 10,4 mm Hg sous traitement local ou général.

Le suivi des patients a ete effectué à 6, 12, 24, 36 et 48 mois après l'intervention, avec un temps moyen d'observation postopératoire de 32,4 mois.

La valve d'Ahmed se constitue d'une plaque épisclérale de propylène, d'une surface de 184 mm

2

et d'une hauteur de 2 mm, reliée à un tube en silicone. La plaque contient une membrane de silicone qui fonctionne comme une valve qui s'ouvre quand la PIO est > ou = à 8 mm Hg. Le flux continuel d'humeur acqueuse de la chambre antérieure vers l'espace rétro-bulbaire se fait par « Effet Venturi » figure 1

NOTRE TECHNIQUE CHIRURGICALE

Tous nos malades ont été opérés sous anesthésie locale. L'incision conjonctivale se fait au fornix à 8 mm du limbe environ. La dimension du volet scléral est de 6 × 6 mm, sur une demi épaisseur de sclère. La mise en place de la plaque épisclérale se fait à 12-15 mm du limbe environ, entre le droit supérieur et le droit interne et sa fixation avec 2 fils pré-positionnés d'« Ethilon » figure 2

.

Une application de Mytomycine C (sol. 0,4 mg/ml × 3 min) est effectuée sur la région autour de la plaque épisclerale.

L'entrée dans la chambre antérieure se fait avec une aiguille de 23 gauges, après un passage transcléral de 2 mm environ.

Un contrôle du fonctionnement de la valve d'Ahmed est nécessaire.

L'implantation du tube dans la chambre antérieure est parallèle à l'iris à une profondeur de 2-3 mm figure 3

, figure 4

.

On recouvre le tubule avec le volet scléral qui est fixé par 4 fils de « nylon » 10-0.

La conjonctive est suturée par un fil de soie 8-0.

RÉSULTATS

Dans notre étude, la PIO est estimée normalisée pour un chiffre < ou = à 22 mm Hg, sans traitement ou sous traitement local seul.

Nos résultats sont présentés dans le tableau I

.

Il faut noter qu'après un temps moyen d'observation de 32,4 mois, la normalisation de la PIO est obtenue pour 80 yeux c'est à dire dans 56,3 % des cas.

Complications

Le tableau II

montre nos complications précoces :

L'hyphéma observé surtout en cas de glaucome néovasculaire était d'importance souvent minime et sa resorption est survenue dans la première semaine post opératoire.

L'athalamie et aussi l'hypotonie ont eu une évolution favorable dans tous les cas.

Le décollement de la choroide concernait la plupart des glaucomes de l'aphaque ou du pseudo phaque.

Le tableau III

montre nos complications tardives.

L'obstruction du tubule a toujours été due à une incarcération irienne.

La fibrose de la conjonctive concernait surtout les cas de glaucome neovasculaire et a été la principale cause d'échec de l'intervention. La progression de la cataracte a été traitée chez quelques malades par phakoemulsification ou extraction extracapsulaire du cristallin.

DISCUSSION

La plus sévère complication d'intervention antiglaucomateuse filtrante est l'obstruction de la fistule, soit précoce sous la forme d'enkystement de la fistule, soit tardive sous la forme d'une fibrose cicatricielle de la fistule, avec pour conséquence l'augmentation de la PIO et l'échec de l'intervention.

L'obstruction de la fistule est plus fréquente dans les glaucomes « à haut risque ». Elle est créée [ [1]], [ [2]]

  • dans le glaucome néovasculaire par un tissu néovasculaire qui ferme l'angle irido-cornéen [ [3]], [ [4]],
  • dans le glaucome inflammatoire par des éléments inflammatoires et des altérations consécutives du trabeculum,
  • dans le glaucome de l'aphake ou du pseudophake par les modifications de l'angle consécutives a l'intervention de la cataracte, et
  • dans les échecs d'interventions antiglaucomateuses filtrantes, par les adhérences de la capsule de Tenon et de l'épisclère, dans la zone de l'intervention.

L'application des différents implants dans la chirurgie des glaucomes « à haut risque » et spécialement de la valve d'Ahmed, diminue le risque d'échec de l'intervention ; ceci est dû à l'amélioration de l'évacuation de l'humeur acqueuse de la chambre antérieure vers l'espace rétrobulbaire. Les conditions anatomiques de la région, ainsi que le matériel de la plaque épisclérale (polypropylène), s'opposent aux mécanismes pathogéniques qui conduisent à la fibrose de la conjonctive [ [5]], [ [6]], [ [7]], [ [8]], puis à l'occlusion de la valve d'Ahmed.

Le taux de succès sur la normalisation de la PIO dans 56,3 % des cas après un temps moyen d'observation de 32,4 mois, nous semble assez satisfaisant et comparable à celui observé dans les autres études [ [5]], [ [6]], [ [7]], [ [8]].

Le principal avantage de la valve d'Ahmed est le contrôle continu du flux d'humeur aqueuse grâce à une petite valve. Dans les autres valves l'évacuation de l'humeur aqueuse est libre [ [9]], [ [10]]. Ainsi, l'hypotonie postopératoire, avec ses complications comme l'athalamie, le décollement de la choroide et la progression de la cataracte, sont plus rares et moins graves.

La condition essentielle au succès de l'intervention est d'obtenir une bonne étanchéité du tube de la valve d'Ahmed dans la chambre antérieure, pour que l'évacuation de l'humeur aqueuse se fasse presque en totalité dans l'espace rétrobulbaire où les conditions d'obstruction sont moins nombreuses [ [11]], [ [12]], [ [13]], [ [14]].

CONCLUSION

En cas de chirurgie de glaucome « à haut risque » le traitement de choix est aujourd'hui, l'utilisation de la valve d'Ahmed, parce qu'elle permet une normalisation satisfaisante de la PIO avec des complications sont moins nombreuses et moins graves que dans d'autres types d'interventions antiglaucomateuses.

Références

[1]
Prata JA Jr, Mermoud A, LaBree L, Minckler DS. In vitro and in vivo flow characteristics of glaucoma drainage implants. Ophthalmology, 1995;102:894-904.
[2]
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[3]
Andreanos D, Georgopoulos G, Ekatomatis P, Vergados J. Contribution au traitement chirurgical du glaucome neovasculaire. J Fr Ophtalmo, 1987;1:377-9.
[4]
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[5]
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[6]
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The Krupin eye valve filtering surgery study group. Krupin eye valve with disk for filtration surgery. Ophthalmology, 1994;101:651-8.
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Heuer DK, Lloyd MA, Abrams DA et al. Preliminary report of randomized clinical trial of single plate versus double plate Molteno implantation for glaucomas in aphakia and pseudophakia. In Krieglstein GK editor: Glaucoma Update IV. 244-249, Springer-Verlag, 1991.




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