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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 24, N° 10  - décembre 2001
pp. 1034-1039
Doi : JFO-12-2001-24-10-0181-5512-101019-ART3
Intérêt du Bébé-Vision dans le dépistage de masse de l'amblyopie strabique et anisométropique du nourrisson
 

F. Bourcier-Bareil [1], A.-I. Lecuyer [2], B. Burel [3], M.-P. Delplace [1]
[1]  Service d'Explorations Fonctionnelles Ophtalmologiques et de Strabologie,
[2]  Unité d'Information Médicale et d'Économie de la Santé,
[3]  Service d'Ophtalmologie, CHU Bretonneau, 2, boulevard Tonnellé, 37044 Tours.

Tirés à part : F. Bourcier-Bareil [4]

[4]  Service d'Ophtalmologie, Hôpital R. Ballanger, 93602 Aulnay-sous-Bois

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Intérêt du Bébé-Vision dans le dépistage de masse de l'amblyopie strabique et anisométropique du nourrisson

But : Évaluer la précision du test de Bébé-Vision dans le dépistage des amblyopies strabiques et/ou anisométropiques chez les nourrissons à l'age préverbal.

Patients et méthodes : 199 nourrissons de moins de 20 mois ont été examinés. Le bilan comprenait un bilan orthoptique (cover-test, test de fixation), une étude de l'acuité visuelle par la technique du regard préférentiel (test de Bébé-Vision) suivie d'une étude de la réfraction objective sous cycloplégie puis des fonds d'yeux.

Résultats : Le bilan orthoptique était anormal dans 15 cas. Une différence interoculaire significative était retrouvée au test de Bébé-Vision, du même côté que l'oeil pathologique dans 3 cas, du côté sain dans 3 cas et aucune dans 9 cas. Une réfraction anormale était notée dans 33 cas et une anomalie au test de Bébé-Vision dans 51 cas. L'analyse croisée des résultats du test de Bébé-Vision et de la skiascopie a retrouvé une sensibilité de 42 % et une spécificité de 90 % du test de Bébé-Vision dans la détection des amblyopies fonctionnelles par anisométropie ou amétropie.

Conclusion : Le test de Bébé-Vision ne permet pas un diagnostic fiable des amblyopies strabiques et/ou anisométropiques et ne peut être proposé dans le cadre d'un dépistage de masse de l'amblyopie. Les méthodes cliniques classiques restent la référence en matière de dépistage de l'amblyopie.

Abstract
The Bébé-Vision test for the screening of strabism and anisometropic amblyopic in infants

Purpose: To evaluate the accuracy of the Bébé-Vision test for detecting strabismic, ametropic and anisometropic amblyopia in childhood.

Methods: We screened 199 infants under 20 months of age. The screening consisted of a full orthoptic examination by a trained orthoptist (cover test, fixation test), a forced choice preferential looking technique (Bébé-Vision test) prior to cycloplegia to test visual acuity, cycloplegic refraction by retinoscopy, and examination of the fundi.

Results: Fifteen infants were abnormal on orthoptic examination (clinical evidence of esotropia and/or limitation of abduction and/or amblyopia). The Bébé-Vision test demonstrated a significant interocular difference on the same side of the suspected amblyopic eye in 3 cases and on the opposite side in 3 cases, and no difference in 9 cases. The monocular Bébé-Vision test was abnormal in 51 cases and there was an abnormal cycloplegic refraction in 33 cases. Statistical analysis of these tests demonstrated a very low sensitivity (42%) and a good specificity (90%) for the Bébé-Vision test in detecting amblyopia related to refractive error.

Conclusion: The Bébé-Vision test does not reliably reveal strabismic or anisometropic amblyopia and is not recommended as a screening test. Diagnosis should continue to be based mainly on the classical clinical methods.


Mots clés : Acuité visuelle , nourrissons , amblyopie , dépistage , regard préférentiel

Keywords: Visual acuity , amblyopia , infants , screening , preferential looking


INTRODUCTION

L'amblyopie fonctionnelle est une anomalie sensorielle majeure définie par une « baisse d'acuité visuelle unie ou bilatérale secondaire à une déprivation visuelle ou à une interaction binoculaire anormale, pour laquelle aucune cause n'a pu être décelée lors de l'examen ophtalmologique et qui est réversible sous traitement approprié. » [1]. Les deux principales causes d'amblyopie fonctionnelle sont l'amblyopie strabique et l'amblyopie anisométropique [1]. Dans tous les cas, l'amblyopie résulte d'une expérience visuelle précoce anormale. L'amblyopie est un problème socio-économique majeur car le risque est la perte des capacités visuelles de l'oeil et l'installation d'un handicap fonctionnel certain. Le dépistage et le traitement précoce de l'amblyopie sont les seuls garants de sa guérison. Les moyens actuels dont nous disposons pour dépister une amblyopie chez l'enfant à l'âge préverbal sont divers, allant de l'examen clinique ophtalmologique et orthoptique aux explorations électrophysiologiques objectives mais seule la méthode du regard préférentiel permet une appréciation subjective de l'acuité visuelle. Cette méthode, décrite par Fantz en 1958 [2], est basée sur la préférence des enfants à regarder une plage structurée plutôt qu'une plage homogène. Plusieurs types de cartes d'acuité basées sur cette constatation ont été développés : les cartes de Teller, les cartes de Keeler, les cartes UC Berkeley, les cartes du Bébé-Vision mis au point par Vital-Durand [3]en 1986. La régularité de l'intervalle des fréquences spatiales entre les cartes qui existe dans le Bébé-Vision lui assure une meilleure résolution dans la détermination de l'acuité visuelle que le test de Teller. Nous analyserons les résultats observés chez 199 enfants afin de déterminer la place du Bébé-Vision dans le dépistage systématique de masse de l'amblyopie chez les nourrissons de 6 à 20 mois.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Les cartes de Bébé-Vision sont des cartons gris, rectangulaires, de 25 cm sur 55 cm de côté, numérotées de 1 à 13. Chaque carte présente sur la même face deux éléments : d'un côté, le test structuré ou réseau constitué d'une alternance de cercles concentriques noirs et blancs, sur fond gris et de l'autre côté un fond gris uniforme. Le réseau a la même luminance que le fond uniforme de la carte. L'ensemble des cercles constitue un cycle et chaque carte est caractérisée par une fréquence spatiale correspondant au nombre de cycles par centimètre (c/cm). L'intervalle entre les cartes est de 1/3 d'octave, un octave correspondant au double de la fréquence spatiale. Les cartes sont présentées à une distance variable selon l'âge de l'enfant permettant de convertir les c/cm en cycles par degrés (c/d) et ainsi de déterminer une acuité visuelle angulaire correspondant à chaque carte. Ce test permet la mesure d'une acuité visuelle de résolution et non d'une acuité morphoscopique basée sur la reconnaissance cognitive du test. Des tables d'acuité en fonction de l'âge ont été établies par Vital-Durand.

L'enfant est assis sur les genoux d'un adulte, face à un paravent ajouré en son centre et derrière lequel l'examinateur lui présente une série de cartes figure 1. La distance d'examen varie en fonction de l'âge de l'enfant. L'examen est d'abord réalisé en binoculaire, permettant à l'enfant de se familiariser avec l'examen et à l'examinateur d'observer le comportement de l'enfant par un trou situé au centre des cartes, puis en monoculaire, l'un des deux yeux étant masqué par un cache adhésif. Les cartes présentées en premiers sont par ordre croissant la carte n° 5 puis la n° 6 puis la n° 7 avec le réseau montré de chaque côté une seule fois. Une réponse est positive quand le réseau est perçu des deux côtés par l'enfant. En cas de réponse positive franche à cette première présentation, l'examinateur passe aux cartes suivantes (n° 8, etc.). Une réponse négative ou douteuse amène l'examinateur à représenter la carte précédente en montrant le réseau des deux côtés et à poursuivre l'examen jusqu'à obtention d'une réponse positive pour la carte la plus élevée. La durée de l'examen n'excède pas 5 à 6 minutes et au-delà de 18 mois, il est parfois rendu difficile par la distractibilité croissante de l'enfant.

Nous avons examiné 199 nourrissons âgés de 3 à 20 mois venus en consultation d'ophtalmologie pour la première fois, soit de manière systématique, soit secondairement à l'existence de signes fonctionnels de strabisme et/ou d'antécédents familiaux d'amétropie, d'amblyopie ou de strabisme. Le bilan comprenait : un interrogatoire des parents à la recherche de signes fonctionnels de strabisme chez l'enfant, d'antécédents familiaux d'amétropie, d'amblyopie ou de strabisme dans la famille, un bilan orthoptique (examen des reflets, cover-test, test d'échappement, examen de la motricité oculaire), un test de Bébé-Vision, une skiascopie sous cycloplégie (cyclopentolate 0,5 %, skiacol ® ) puis un examen des fonds d'yeux.

Afin de pouvoir analyser nos résultats, nous avons déterminé des groupes en fonction de l'existence ou non de signes fonctionnels et/ou d'antécédents familiaux, des classes d'âge, des troubles de la réfraction. Quatre groupes ont été constitués

  • Groupe 1 : avec antécédents et avec signes fonctionnels (A + SF +) ;
  • Groupe 2 : avec antécédents et sans signes fonctionnels (A + SF0) ;
  • Groupe 3 : sans antécédents et avec signes fonctionnels (A0 SF +) ;
  • Groupe 4 : sans antécédents et sans signes fonctionnels (A0 SF0).

Les réfractions retenues comme pathologiques étaient basées sur les résultats des études de Atkinson et al. [4]et de Ehrlich et al. [5]qui ont montré la nécessité d'une correction précocement certaines anomalies réfractives significativement plus à risque d'amblyopie et de strabisme

  • Une hypermétropie 3,5 dioptries ;
  • Une myopie 3,5 dioptries ;
  • Un astigmatisme 1,5 dioptries ;
  • Une anisométropie (différence de plus de 1 dioptrie entre les deux yeux).

Les valeurs anormales au test de Bébé-Vision se référaient aux normes établies par Vital-Durand et Cottard [3]: les valeurs étaient significativement anormales si inférieures à 2 cartes par rapport aux valeurs normales pour l'âge, en binoculaire ou monoculaire ; une différence interoculaire de plus de 1 carte de BBV était retenue comme anormale.

L'analyse du fichier de données a été réalisée à l'aide du logiciel Epi Info version 6.04 (CDC, Atlanta, GA, USA). L'analyse descriptive univariée a permis de décrire notre population d'étude en fonction de quatre grands groupes prédéfinis. Les tests du Khi 2 de Pearson, t de Student ont été utilisés au seuil de significativité du risque de première espèce a à 5 % (p < 0,05).

RÉSULTATS

L'âge moyen lors de la consultation était de 10 mois avec un sex ratio (H/F) de 1,1. La répartition des enfants par groupe selon les facteurs de risque était la suivante figure 2

  • Groupe 1 : avec antécédents et avec signes fonctionnels (A + SF +) : 39 enfants ;
  • Groupe 2 : avec antécédents et sans signes fonctionnels (A + SF0) : 107 enfants ;
  • Groupe 3 : sans antécédents et avec signes fonctionnels (A0 SF +) : 20 enfants ;
  • Groupe 4 : sans antécédents et sans signes fonctionnels (A0 SF0) : 33 enfants.

Il n'a pas été retrouvé de différence significative dans la répartition des classes d'âge par groupe mais on note une différence significative de la moyenne d'âge lors de la consultation entre les groupes (p = 0,032). Ainsi, le groupe 1 a une moyenne d'âge de 9,9 mois, le groupe 2 de 10,7 mois, le groupe 3 de 10,6 mois, le groupe 4 de 11,5 mois. L'âge de la première consultation ophtalmologique est donc d'autant plus précoce que les enfants présentent des antécédents familiaux d'amétropie ou de strabisme.

Nous avons retrouvé 15 enfants présentant une anomalie du bilan orthoptique tableau I. Parmi ceux-ci, 9 présentaient une anomalie de la motricité oculaire cliniquement constatée, 3 une suspicion d'amblyopie au test d'échappement (dont 1 présentait également une anomalie de la motricité oculaire) et 4 enfants avaient un strabisme sans limitation de la motricité oculaire.

Compte-tenu de la nécessité d'une participation active de l'enfant lors de l'examen et donc de la variabilité de celle-ci liée à sa non-coopération, nous avons pu obtenir une réponse au Bébé-Vision binoculaire dans 196 cas/199 et en monoculaire sur 392 yeux/398. Nous avons retrouvé 32 cas anormaux/199 au test de Bébé-Vision binoculaire tableau II, 51 yeux anormaux/398 Bébé-Vision monoculaire tableau IIIet une différence interoculaire significative (différence > 1 carte entre les deux yeux) dans 17 cas/199 tableau IV. L'analyse de la répartition de ces patients par groupe a montré une prépondérance des résultats anormaux chez les enfants présentant des antécédents familiaux ou/et des signes fonctionnels de strabisme et/ou d'amblyopie (groupes 1 et 2).

L'analyse croisée des sujets présentant une anomalie du bilan orthoptique (15 cas) et les résultats obtenus au test du BBV a montré que sur les 3 cas de suspicion d'amblyopie (cas 6, 14, 15), une différence interoculaire significative au BBV était retrouvée dans 2 cas dont un (cas 6) du côté de l'oeil suspect d'amblyopie et un du côté normal (cas 14). Dans le dernier cas (cas 15), aucune différence interoculaire n'a été mise en évidence au BBV. Dans tous ces cas, la skiascopie n'a pas retrouvé d'anomalie de la réfraction ni d'anisométropie. Sur les 12 cas d'enfants présentant un strabisme cliniquement constaté, une différence interoculaire significative au BBV était constatée du même côté que l'oeil strabique dans 3 cas (cas 4, 6, 12) et du côté opposé à l'oeil strabique dans 3 cas (cas 1, 5, 14). Sur ces 12 enfants, un seul présentait une réfraction anormale (cas 9) à type d'hypermétropie de 4,5 dioptries avec une anisométropie significative du côté de l'oeil dévié. Dans ce cas, aucune différence interoculaire significative n'a été retrouvée au BBV. Sur les 15 enfants, 8 présentaient une limitation d'abduction et parmi ceux-ci, on retrouvait une anomalie du BBV monoculaire du côté de l'oeil strabique dans 1 cas (cas 6), des 2 côtés dans 2 cas (cas 9, 10) et aucune anomalie dans 5 cas (cas 2, 3, 4, 7, 13). Une différence interoculaire significative au BBV était retrouvée dans 1 seul cas du côté de l'oeil strabique (cas 6), tous les autres cas étant normaux.

La skiascopie a pu être réalisée dans tous les cas et sur les 398 yeux examinés la répartition des amétropies était la suivante

  • hypermétropes 93 % des cas avec une hypermétropie moyenne de +2 dioptries ;
  • myopes 6,2 % des cas avec une myopie moyenne de – 0,75 dioptries ;
  • astigmatismes purs 0,8 % des cas et 18 % d'astigmatismes associés à une amétropie sphérique. La moyenne des astigmatismes était de + 1,3 dioptries.

Une anisométropie a été retrouvée dans 17 cas sur 199 (8,6 %).

L'analyse par groupe de patients a montré une nette prédominance des anomalies de réfraction significatives chez les enfants présentant des antécédents familiaux d'amétropie, de strabisme ou d'amblyopie et/ou des signes fonctionnels de strabisme.

Tout en sachant que le Bébé-Vision et la skiascopie ne testent pas les même paramètres fonctionnels (acuité visuelle-réfraction objective), nous avons réalisé une analyse comparative des résultats de ces deux examens afin de déterminer la sensibilité du BBV dans la détection d'une amblyopie liée à un trouble de la réfraction à l'âge préverbal. Nous avons choisi de prendre comme référence les résultats de la skiascopie. Cette analyse croisée nous a permis de déterminer la sensibilité (42,42 %), la spécificité (89,7 %), la valeur prédictive positive (27 %), la valeur prédictive négative (94 %) du test Bébé-Vision dans le dépistage des amblyopies anisométropiques tableau V.

DISCUSSION

Les anomalies réfractives et le strabisme sont les causes les plus fréquentes d'amblyopie et leurs mécanismes d'action sont intriqués [1], [6]. En effet, l'hypermétrope accommode plus que l'emmétrope pour compenser son hypermétropie et de par la relation étroite qui lie l'accommodation et la convergence, cet effort accommodatif favorise l'apparition des strabismes convergents. D'autre part, les fortes amétropies favorisent l'amblyopie qui elle-même peut induire secondairement un strabisme. Enfin, le strabisme, qui lui-même traduit une instabilité sensori-motrice, est amblyogène et peut être associé à des troubles de la réfraction qui entretiennent l'amblyopie. On se trouve donc dans un cercle vicieux dont la seule issue est la détection précoce des fortes amétropies et des strabismes afin de stabiliser ces mécanismes impliqués dans la genèse de l'amblyopie.

Afin de distinguer les amétropies physiologiques des amétropies pathologiques, nous avons basé nos chiffres de réfractions anormales sur les résultats de l'étude prospective menée sur 3 ans par Atkinson et al. [4]. Ces auteurs ont démontré la nécessité de corriger les hypermétropies de plus de 3,5 dioptries dans la première année de vie car les enfants présentent un risque significativement plus élevé de développer un strabisme (x13) et/ou une amblyopie (x6) en cas de non-correction. Bien que moins amblyogène, la correction des myopies fortes de plus de 3,5 dioptries est également nécessaire car elle ralentirait l'évolution de cette myopie. L'astigmatisme de plus de 1,5 dioptries est anormal et nécessite une correction compte-tenu de son caractère fortement amblyogène.

Les amétropies moyennes de nos cas sont comparables à celles qui sont décrites dans la littérature [5], [7]. Il apparaît également que le risque d'avoir un Bébé-Vision anormal est d'autant plus fort que l'enfant présente des antécédents familiaux d'amétropie ou de strabisme et qu'il présente des signes fonctionnels.

Un de nos objectifs était de voir si le Bébé-Vision permettait de détecter les amblyopies strabiques. Nos résultats n'ont pas retrouvé de données significatives dans ce sens puisque les résultats du Bébé-Vision monoculaire étaient normaux chez 5 des 8 patients qui présentaient une limitation d'abduction cliniquement constatée sans prise de fixation préférentielle dans 8 cas. En effet, un des biais d'interprétation est représenté par l'existence d'une limitation d'abduction qui empêcherait le réflexe optomoteur et amènerait à considérer, à tort, l'enfant comme amblyope. Nous n'avons pas constaté ce biais car sur les 3 enfants qui présentaient un strabisme avéré avec un angle > 30 dioptries, il n'a pas été retrouvé de différence interoculaire significative pouvant faire évoquer une amblyopie. Cependant, il serait nécessaire de vérifier ces données sur une population plus large de strabismes avec anomalies de la fixation afin de vérifier la précision du Bébé-Vision. Bien que le Bébé-Vision et la skiascopie ne testent pas les mêmes paramètres fonctionnels (acuité visuelle de résolution — réfraction objective), nous avons tenté d'évaluer la qualité du Bébé-Vision dans le dépistage des amblyopies anisométropiques et nous avons comparé ces deux examens en prenant la skiascopie comme examen de référence. La spécificité du Bébé-Vision est élevée (89,7 %) alors que sa sensibilité est très faible (42 %). Ainsi, le Bébé-Vision détecte moins d'un sujet sur deux présentant une anisométropie significative et la normalité du test peut laisser supposer, parfois à tort, que l'enfant est normal. Ces résultats confirment ce qui a déjà été largement étudié avec le test de Teller par Speeg-Schatz [8]et Katz [9]. Dans ces études, les auteurs ont montré l'absence de fiabilité du test de Teller dans le dépistage des amblyopies moyennes et légères et la meilleure capacité du test de Teller à dépister les amblyopies anisométropiques que les amblyopies strabiques.

La première qualité d'un test de dépistage est de détecter le plus grand nombre de sujets pathologiques. Le Bébé-Vision, de par sa faible sensibilité et sa valeur prédictive positive médiocre, ne répond pas à ce critère fondamental et ne peut prétendre s'inscrire dans un bilan ophtalmologique de dépistage de l'amblyopie.

CONCLUSION

Bien que le Bébé-Vision soit séduisant de par sa maniabilité et la rapidité d'examen qu'il permet, l'inexactitude et le manque de sensibilité des résultats rapportés ne permettent pas d'envisager cet examen isolément ou associé au bilan ophtalmologique du dépistage de l'amblyopie. L'expérience clinique en ophtalmo-pédiatrie est une qualité essentielle et un bilan orthoptique soigneux associé à une skiascopie rigoureuse ne semblent pas, pour l'instant, pouvoir être remplacés par d'autres méthodes d'examen.

Références

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Von Noorden GK. Binocular vision and ocular motility: theory and management of strabismus. 5 th ed. Mosby, 1996:216.
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Fantz RL. Pattern vision in young infants. Psychol Rec, 1958;8:43-7.
[3]
Vital-Durand F, Cottard M. La technique du regard préférentiel : matériel et procédure de Bébé-Vision. J. Fr. Ophtalmol, 1985; 8:267-72.
[4]
Atkinson J, Braddick O, Bobier B, Anker S, Ehrlich D, King J, Watson P, Moore A. Two infant screening programmes: prediction and prevention of strabismus and amblyopia from videorefractive screening. Eye, 1996;10:189-98.
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Ehrlich DL, Atkinson J, Braddick OJ, Bobier W, Durden K. Reduction of infant myopia: a longitudinal cycloplegic study. Vision Res, 1995;35:1313-4.
[6]
Von Noorden GK. Binocular vision and ocular motility: theory and management of strabismus. 5 th ed. Mosby, 1996:216- 254.
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Speeg-Schatz C, Lobstein-Henry Y, Flament J. Intérêt des cartons de Teller dans l'évaluation de l'acuité visuelle du jeune enfant. J Fr Ophtalmol, 1991;14:583-6.
[9]
Katz B, Sireteanu R. The Teller acuity card test: a useful method for the clinical routine? Clin Vision Sci, 1990;5:307-23.




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