Article

PDF
Access to the PDF text
Service d'aide à la décision clinique
Advertising


Free Article !

Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 24, N° 4  - mai 2001
p. 345
Doi : JFO-04-2001-24-4-0181-5512-101019-ART1
ARTICLES ORIGINAUX

Résultats anatomiques de l'indentation épisclérale pour les décollements de rétine sans déhiscence visible
 

F. Froussard [1], D. Chauvaud [2]
[1] Hôpital d'Instruction des Armées du Val-de-Grâce, Paris.
[2] Hôtel-Dieu, Paris.

Abstract
Primary buckle surgery for retinal detachments with undetected break

Background and objective: The treatment of retinal detachment (RD) with unseen break has not been clearly defined. The aim of this study was to evaluate the results of scleral buckle surgery as the primary treatment for RD with unseen break without initial proliferative vitreoretinopathy.

Material and methods: This study included charts of 100 consecutive patients: 63 pseudophakic cases, 37 phakic cases, undergoing a scleral buckle, 51 of which were circumferential and 49 localized.

Results: The primary reattachment rate was 75%. There was no statistical difference according to the status of the lens and the extent of the circumferential versus localized buckle. The reattachment rate at 6 months was 92% with a mean of 1.2 operations per patient.

Conclusion: An unseen break is an unfavorable factor for the anatomic success of scleral buckle, whether it be circumferential or localized. The better results of vitrectomy in pilot studies justify a controlled randomized study comparing it to conventional buckle surgery for RD with unseen break, particulary for phakic patients.

Abstract
Résultats anatomiques de l'indentation épisclérale pour les décollements de rétine sans déhiscence visible

Introduction : Le traitement des décollements de rétine (DR) sans déhiscence visible n'est pas codifié. Le but de cette étude est d'évaluer le résultat de l'indentation épisclérale en première intention pour les DR sans déhiscence visible non compliqués de prolifération vitréo-rétinienne.

Matériel et méthodes : Il s'agit d'une étude rétrospective de 100 dossiers de patients successifs, 63 pseudophaques, 37 plaques opérés avec une indentation circonférentielle dans 51 cas et sectorielle dans 49 cas.

Résultats : Le taux de réapplication après la chirurgie initiale était de 75 %. Il n'y avait pas de différence significative suivant le statu du cristallin ou l'étendue de l'indentation circonférentielle ou localisée. Le taux de réapplication à 6 mois était de 92 % avec un nombre moyen d'intervention par patient de 1,2.

Conclusion : L'absence de déhiscence visible est un facteur de mauvais pronostic pour l'indentation épisclérale, circonférentielle ou non. Les bons résultats des études pilotes de la vitrectomie en première intention justifient une étude randomisée, en particulier chez le phaque.


Mots clés : décollement de rétine. , indentation. , déhiscence non vue.

Keywords: Retinal detachment. , scleral buckling. , undetected retinal break.


INTRODUCTION

Le traitement des décollements de rétine (DR) sans déhiscence visible n'est actuellement pas codifié. Le but de cette étude est d'évaluer le résultat anatomique de l'indentation épisclérale en première intention pour traiter des décollements de rétine sans déhiscence visible à partir d'une grande série de patients homologues.

PATIENTS ET MÉTHODES

Il s'agit d'une étude rétrospective. Nous avons recueilli les dossiers réunissant les critères suivants : décollements de rétine idiopathiques opérés en première intention par le même chirurgien, non compliqués de prolifération vitréorétinienne initiale (PVR) ; absence de déhiscence visible lors de l'examen préopératoire et lors de l'examen per-opératoire avec indentation dynamique sur 360° à l'ophtalmoscopie indirecte ; suivi des patients minimum de 6 mois. Ont été exclus de l'étude les cas où un trouble du vitré masquait la rétine, ainsi que les cas où l'accès à la périphérie ne permettrait pas de visualiser le relief de l'indentation réalisée. Nous avons choisi arbitrairement d'étudier 100 dossiers successifs, ce nombre étant jugé suffisamment grand pour l'expression significative des résultats. Les dossiers ont été réunis à partir de l'année 1997 en remontant dans le temps, jusqu'à obtenir 100 dossiers, soit jusqu'à l'année 1989.

Les caractéristiques pré-opératoires étaient les suivantes : les patients étaient 45 femmes et 55 hommes : 22 avaient plus de 80 ans. Les décollements s'étendaient sur 2 quadrants au moins dans 60 cas. La macula était à plat dans 39 cas ; 63 patients étaient pseudophaques ou aphaques ; 37 étaient phaques ; 23 patients étaient myopes forts (myopie supérieure à - 6 dioptries) et 10 avaient des antécédents de décollement de l'oeil adelphe.

La chirurgie a comporté une indentation épisclérale dans tous les cas, sectorielle pour 49 cas et circonférentielle dans 51 cas : l'indentation était sectorielle lorsque la topographie du décollement permettait de supposer la localisation de la déhiscence, que le patient soit phaque ou non. Lorsque l'indentation était sectorielle, elle était réalisée avec une éponge en silicone de 6 ou 7,5 mm de large et 2,5 mm d'épaisseur. Pour les cerclages, l'indentation était réalisée avec un rail en silastic de 6 ou 7 mm de large. Une ponction du liquide sous-rétinien a été effectuée dans 71 cas. Une injection d'air ou de gaz a été réalisée dans 23 cas. Le but de la chirurgie initiale était d'obtenir une réapplication de la rétine sur l'indentation. Dans aucun cas, il n'y a été effectué de cryoapplication. Une photocoagulation au laser a été réalisée ultérieurement sur le versant antérieur de l'indentation lorsque l'accès à la périphérie le permettait.

RÉSULTATS
Résultats de la chirurgie initiale

La rétine a été réappliquée les jours suivant l'indentation épisclérale dans 75 cas.

Les résultats suivant les caractéristiques pré-opératoires sont résumés dans le tableau I

. Ils montrent, suivant le test du x 2, qu'il n'y a pas de différence significative suivant que le patient était phaque ou non, que le décollement était étendu sur plus de 2 quadrants ou non, que l'indentation était sectorielle ou circonférentielle. Lorsqu'il y avait eu une injection de gaz, le taux d'échec était légèrement supérieur à la limite de la significativité.

Résultats à 6 mois

Aucun matériel d'indentation n'avait été ôté. Pour 92 patients, la rétine a été réappliquée définitivement. Parmi les 25 échecs initiaux, 3 n'ont pas été réopérés ; 12 fois une révision de l'indentation a été effectuée avec 8 succès. Une déhiscence a été retrouvée 3 fois. Les 4 échecs de la révision de l'indentation ont subi une vitrectomie en 3

e

intention avec un succès.

Dix fois pour les 25 échecs de la chirurgie initiale, une vitrectomie a été pratiquée en deuxième intention. Dans 4 cas pour un trou maculaire ignoré ou secondaire, avec 3 succès, et dans 6 cas pour une PVR secondaire avec 5 succès.

Au total, sur ces 92 succès, 14 vitrectomies ont été pratiquées lors de réinterventions avec 9 succès. Parmi les 8 échecs définitifs, 3 sont des abandons thérapeutiques après la chirurgie initiale. Le nombre moyen d'interventions au total par patient est de 1,2.

DISCUSSION

L'impossibilité d'identifier les déhiscences est un facteur reconnu de mauvais pronostic anatomique de la chirurgie du décollement de rétine par de nombreux auteurs [ [1]], [ [2]]. Le taux de réapplication obtenu après l'indentation initiale dans notre étude (75 %) est inférieur à celui rapporté dans de grandes séries de décollements de rétine traités également par indentation [ [3]], confirmant ainsi cette opinion. Cependant, il est difficile de comparer nos résultats à ceux des publications précédentes en raison de la variabilité et de la multiplicité des facteurs pré-opératoires. Notre série comporte 63 % de pseudophaques. L'un des facteurs reconnu pour le mauvais pronostic des DR du pseudophaque est la difficulté de retrouver toutes les déhiscences avec un taux de succès allant de 61,5 à 80 % [ [4]]. C'est sans doute pour cette raison que, dans notre série, nous n'avons pas retrouvé de différence suivant le statut du cristallin, tous les décollements étudiés ayant en commun ce facteur prédominant pour le pronostic : l'absence de déhiscence visible.

Nous n'avons pas retrouvé de différence significative suivant que l'indentation était circonférentielle ou sectorielle. Wiegand [ [5]], analysant les causes d'échec de la chirurgie par indentation, constate que, dans 43 %, l'échec est lié à une déhiscence trop antérieure ou postérieure par rapport à l'indentation. Dans notre série, l'échec n'est sans doute pas lié à une erreur de localisation sectorielle de l'indentation mais à une inadéquation de sa localisation antéro-postérieure par rapport à la déhiscence. Si la topographie du soulèvement permet de supposer le secteur de la déhiscence, elle ne permet pas d'assurer l'adéquation de l'indentation. La pratique d'un cerclage systématique en cas de déhiscence n'est pas la réponse à ce problème. Il existe une différence à la limite de la significativité en cas d'injection de gaz. Ce facteur a également été retrouvé par Sharma [ [3]]. Ce fait peut être lié soit à l'aspect plus sévère du décollement ayant déterminé l'injection de gaz, soit à un effet direct de celle-ci.

Nous avons obtenu 92 % de réapplication finale, ce qui est comparable avec les résultats habituellement publiés [ [6]]. Cependant, notre étude souffre d'une incertitude quant aux résultats à long terme en raison de l'absence de rétinopexie ou d'une rétinopexie incomplète. La photocoagulation au laser ultérieure n'a pas toujours été réalisée sur la totalité du versant antérieur de l'indentation. En cas d'intolérance ultérieure de l'indentation, il existe donc un risque de récidive tardive lors de son ablation, ce que nous n'avons pas observé dans cette série à 6 mois où aucune intolérance au matériel d'indentation n'était survenue.

Le but de la chirurgie est de réappliquer définitivement la rétine avec un minimum d'agression, soit un minimum d'intervention, c'est-à-dire dès la chirurgie initiale. La vitrectomie de première intention a été proposée pour traiter les DR sans déhiscence visible avec d'excellents résultats de cette chirurgie primaire : 94 à 100 % de succès [ [7]], [ [8]], [ [9]]. La vitrectomie permet dans ce cas de localiser les déhiscences, de traiter les tractions du vitré et d'effectuer la rétinopexie par photocoagulation. D'autre part, parmi les 25 échecs initiaux de notre série, 4 étaient rapportés à un trou maculaire. Une vitrectomie de première intention aurait peut-être évité ces 4 échecs, soit en traitant le trou maculaire s'il était présent initialement, soit en évitant sa formation ultérieure. Les publications pilotes de la vitrectomie en première intention concernent de petites séries et exclusivement des DR du pseudophaque. Bien que les DR sans déhiscence visible soient peu fréquents chez le phaque, ils représentent 37 % de notre série. L'inconvénient de la vitrectomie chez le phaque est d'induire une cataracte [ [10]] ; les autres inconvénients de la vitrectomie sont le risque de déchirure iatrogène [ [11]], la nécessité d'un tamponnement par le gaz retardant la récupération visuelle et exposant au risque d'hypertonie post-opératoire ; enfin, le surcoût, en particulier avec l'usage de perfluorocarbones liquides. Une étude randomisée est donc nécessaire pour déterminer l'efficacité et les avantages de la vitrectomie, en particulier chez le phaque.

Références

[1]
Greven CM, Sanders RJ, Brown GC, Annesley WH, et coll. Pseudophakic retinal detachments: anatomic and visual results. Ophthalmology, 1992;99:257-62.
[2]
Lincoff H, Kreissig I. Finding the retinal hole in pseudophakic eyes with detachment. Am J Ophthalmol, 1994;117:442-6.
[3]
Sharma T, Challa JK, Ravishankar KV, Muragesan R. Scleral buckling for retinal detachment: predictors for anatomic failures. Retina, 1994;14:338-43.
[4]
Yoshida A, Ogasawara H, Jalk AE, Sander RJ, et coll. Retinal detachment after cataract surgery. Surgical results. Ophthalmology, 1992;99:460-5.
[5]
Wiegand W, Dettki D, Kroll P. Misserfolge bei primärer ablatio-operation mit cerclage. Ophthalmologe, 1994;91:319-21.
[6]
Sullivan PM, Luff AJ, Aylward GW. Results of primary retinal reattachment surgery: a prospective audit. Eye, 1997;11:869-71.
[7]
Bartz-Schmidt KU, Kirchhof B, Heimann K. Primary vitrectomy for pseudophakic retinal detachment. Br J Ophthalmol, 1996;80:346-9.
[8]
Desai UR, Strassman IB. Combined pars plana vitrectomy and scleral buckling for pseudophakic retinal detachment in which a break not seen pre operatively. Ophthalmic Surg Lasers, 1997;28:718-22.
[9]
Bratzitikos PD, D'amica DJ, Tsinopoulos IT, Stangos WT. Primary vitrectomy with perfluoro-n-octane use in treatment of pseudophakic retinal detachments with undetected retinal breaks. Retina, 1999;19:103-9.
Cherfan GM, Michels RG, de Bustros S, et al. Nuclear sclerotic cataract after vitrectomy for idiopathic epiretinal membranes causing macular pucker. Am J Ophthalmol, 1991;111:434-8.
Carter JB, Michels RG, Glaser BM, de Bustros S. Iatrogenic retinal breaks complicating pars plana vitrectomy. Ophthalmology, 1990; 97:848-54.




© 2001 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
EM-CONSULTE.COM is registrered at the CNIL, déclaration n° 1286925.
As per the Law relating to information storage and personal integrity, you have the right to oppose (art 26 of that law), access (art 34 of that law) and rectify (art 36 of that law) your personal data. You may thus request that your data, should it be inaccurate, incomplete, unclear, outdated, not be used or stored, be corrected, clarified, updated or deleted.
Personal information regarding our website's visitors, including their identity, is confidential.
The owners of this website hereby guarantee to respect the legal confidentiality conditions, applicable in France, and not to disclose this data to third parties.
Close
Article Outline