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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 24, N° 4  - mai 2001
p. 349
Doi : JFO-04-2001-24-4-0181-5512-101019-ART2
ARTICLES ORIGINAUX

Photoablation excimer de surface (PRK) versus Lasik pour la correction des petites myopies
 
ARTICLES SCIENTIFIQUES

ARTICLE ORIGINAL

Journal Français d'Ophtalmologie2001; 24: 349-359
© Masson, 2001

B. Cochener (1), G. Savary-Le Floch (1), J. Colin (1)

(1)Service d'Ophtalmologie, 5, avenue Foch, 29609 Brest Cedex.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).





J. Fr. Ophtalmol., 2001 ; 24, 4 : 349-359

SUMMARY

Excimer surface photoablation (PRK) versus lasik for correction of low myopia

B. Cochener, G. Savary-Le Floch, J. Colin

Introduction: Above -6 diopters, Lasik procedure has shown its superiority in term of predictibility, efficacy and stability. In the adverse, in the field of low myopia, Lasik and surface excimer photoablation (PRK) are very controversial. We compare quantitative and qualitative outcome achieved in series of 25 PRK operated patients and 25 Lasik.

Material and Method: 2 homogeneous groups were constituted : group A for Excimer patients and group B for Lasik. Initial ametropia had to be ranged between -2 and -6 diopters (D), eventually associated to a myopic astigmatism that needed to be under -1,75 D. Excimer laser model was a Visx (Visx 20/20 or Star S2). In case of Lasik, flap was performed with an Automated corneal shaper microkératom (Baush & Lomb) or with a Flap Maker (Ioltech). Evaluation of refraction and visual results was associated to measurements of contrast and glare sensitivities and collection of functional complaints.

Results: A retrospective analysis is performed with a 2 years follow-up. At that term, rate of eyes, that achieved 20/20 or better is comparable in the two groups (62% in group A and 64% in group B). However, profile of visual recovery goes faster after Lasik. Best corrected visual acuity is favorably preserved in two groups, but is altered with glare in Lasik group. Cycloplegic refraction shows a tendency to regression more important in case of surface ablation (10% versus 4%), especially above -4 D (28%). No significant difference is noted concerning contrast sensitivity, correctly unchanged in the two groups. No case of severe complication is mentioned after both surgical methods.

Discussion-Conclusion: In the field of low myopia, PRK and Lasik appear to guarantee same predictibility and safety, in conditions of preliminary learning curve. Stability and visual recovery are earlier achieved after Lasik, in addition to postoperative indolence. However, application of this technique to all degrees of myopia requires its perfect control and an adjustment of ablation nomograms.

Key words : Lasik. , In situ laser keratomileusis. , excimer (laser). , refractive photoablation. , low myopia, refractive surgery.

RÉSUMÉ

Photoablation excimer de surface (PRK) versus lasik pour la correction des petites myopies

Introduction : Au delà de - 6 dioptries, la procédure Lasik a démontré sa supériorité en terme de prédictibilité, efficacité et stabilité. En revanche, dans le domaine des petites myopies, existe une controverse entre Lasik et photoablation excimer de surface (PRK). Nous avons choisi de comparer les résultats quantitatifs et qualitatifs obtenus sur une série de 25 patients opérés par PRK et de 25 autres ayant subi un lasik.

Matériel et Méthode : 2 groupes homogènes ont été constitués : groupe A Excimer et groupe B Lasik. La myopie initiale requise devait se situer entre - 2 et - 6 dioptries (D), éventuellement associée à un astigmatisme myopique ne devant pas dépasser - 1,75 D. Le laser excimer utilisé fut un laser Visx (Visx 20/20 ou Star S2). En cas de Lasik, la découpe du capot a été pratiquée avec un microkératome de type Automated corneal shaper (Baush & Lomb) ou Flap Maker (Ioltech). Une évaluation de la réfraction et des résultats visuels à été associée à la mesure des sensibilités aux contrastes et à l'éblouissement ainsi qu'au recueil des plaintes fonctionnelles.

Résultats : L'analyse est rétrospective et rapporte les résultats avec un recul de 2 ans. À ce terme, le taux d'yeux ayant retrouvé 10/10 et plus est superposable dans les deux groupes (62 % groupe A et 64 % groupe B). En revanche le profil de récupération visuelle est plus rapide après un Lasik. La meilleure acuité visuelle corrigée est favorablement préservée dans les deux groupes, mais est altérée par l'éblouissement dans le groupe Lasik. La réfraction cycloplégique montre une tendance à la régression plus importante en cas d'ablation de surface (10 % contre 4 %), surtout au delà de - 4 D (28 %). Il n'est pas noté de différence significative en matière de vision des contrastes, correctement conservée dans les 2 groupes. Aucun cas de complication sévère n'est à mentionner au décours des deux techniques.

Discussion-Conclusion : Il semble qu'en matière de myopies faibles, PRK et Lasik offrent la même prédictibilité et garantissent de la même innocuité, à la condition d'une courbe d'apprentissage accomplie. Stabilité et réhabilitation visuelles seraient plus vite acquises après Lasik, qui assure de plus l'indolence postopératoire. Toutefois, l'application de cette technique à tous les degrés de myopie exige sa parfaite maîtrise, et un ajustage des nomogrammes d'ablation.

Mots clés : Lasik. , Kératomileusis laser in situ. , (laser) excimer. , photoréfractive ablation. , myopie faible. , chirurgie réfractive.


INTRODUCTION

À l'aurore du troisième millénaire, la chirurgie réfractive représente indéniablement une des disciplines en plein essor de l'ophtalmologie. Ses efforts se seront de première intention concentrés sur la correction des erreurs myopiques, qui ont permis d'aboutir au contrôle de cette amétropie avec même une possibilité de recourir à plusieurs méthodes en matière de petite myopie. Cet embarras du choix est lié à l'obtention de résultats satisfaisants avec les quatre techniques, que sont : la kératotomie radiaire, la photoablation réfractive au laser excimer (PRK), puis le Lasik et enfin les segments intra-cornéens (Intacs ou ICRS) [1]. Dans l'absolu, l'évaluation de ces différents procédés a permis de vérifier leur prédictibilité, leur éfficacité et leur sécurité ; ce qui a conduit à l'autorisation de leur diffusion. Toutefois, en pratique, l'apprentissage de leur maîtrise, leurs effets secondaires et leur champ d'indications ne sont pas similaires et expliquent que leur degré d'application ne soit pas identique ; alors que leur concurrence théorique soit fondée.

La chirurgie incisionnelle, pionnière de la chirurgie réfractive, rayonna en maître pendant près d'une dizaine d'années, jusqu'à la naissance du laser excimer dont la preuve d'une supériorité en terme de précision, de reproductibilité et d'innocuité fut rapidement établie. En effet, la dépendance de la main du chirurgien et la fragilisation irréductible du globe oculaire, qui caractérisent la kératotomie, associées à la description d'une véritable vague d'hypermétropisation à distance ont fait diminuer l'enthousiasme qu'avait suscité initialement la technique, au profit d'un engouement pour la photoablation [2].

L'intérêt de l'ablation excimer est aisé à expliciter. Cette chirurgie est dotée d'une précision micrométrique alors que son apprentissage est rapide et sa réalisation relativement simple. Le patient de son côté apprécie la brièveté d'un geste facile à subir. Par ailleurs, le recul prolongé, qui aujourd'hui atteint dix ans, permet de rassurer quant aux suites de cette opération appliquée au domaine des myopies inférieures à - 6 dioptries (D). En effet, dans cette tranche de myopie, les complications sont exceptionnelles et se résument à des cicatrisations exubérantes inattendues, à des décentrements et à des régressions rebelles au retraitement. En revanche, des limites évidentes sont reconnues à la PRK, que sont : la douleur aiguë faisant suite à l'opération et le risque d'une perte de l'effet correcteur quelques mois après l'intervention. Par ailleurs, le processus de réparation cicatricielle est central et est inducteur de l'apparition d'un haze [3], responsable d'une perte de transparence cornéenne, heureusement généralement transitoire.

Lorsque le laser excimer a été tenté dans la catégorie des myopies dépassant - 6 D, les résultats recueillis ont été beaucoup moins favorables, souffrant d'une prédictibilité imparfaite et montrant des haze denses souvent persistants associés à de fréquentes et conséquentes régressions. C'est face à ces complications, que le Lasik fut ajusté ; permettant par la réalisation préalable d'un capot sus-jacent à l'ablation, de minimiser la réparation cicatricielle de l'aire traitée [4], [5], [6], [7], [8], [9], protégée et resurfacée par le volet. Par là-même, il en découle une élimination de la phase algique postopératoire et une récupération visuelle et stabilité plus rapidement atteintes que dans le traitement excimer de surface. Ainsi, le concept de la méthode, associé aux avantages cliniques qu'elle apporte concernant le profil évolutif postopératoire, suggèrent logiquement de s'orienter vers cette chirurgie, au moins en matière de myopies modérées ; voire de la préférer au laser excimer, sur le plan de sa philosophie pour les myopies moyennes et même petites. Cependant, la technique du Lasik est plus sophistiquée et plus lourde en équipement que celle de la PRK. Il faut effectivement ajouter l'étape de la découpe du capot, qui dépend de la qualité du microkératome et exige un temps de formation préliminaire. La réalisation d'une interface impose des conditions de propreté strictes et expose à des complications surajoutées aux risques de la photoablation excimer. Ces effets indésirables, réunissent les anomalies de la découpe et celles de l'interface et peuvent être source de perte de potentiel visuel. Il faut ajouter un recul clinique d'environ seulement 6 ans à une procédure, certes née de la combinaison entre PRK d'aujourd'hui et ALK d'autrefois, cette dernière ayant été abandonnée pour résultats décevants. Ce sont ces risques, dépassant ceux de la PRK, qui pour beaucoup encore, justifient le maintien de la PRK dans le domaine des myopies faibles. Or, si l'on tient compte de l'expérience grandissante des chirurgiens, de l'affinement des logiciels d'ablation [10], [11] et de l'amélioration des microkératomes, est-il possible de considérer que les obstacles techniques que posent le Lasik peuvent être désormais contournés. Sera-t-il alors possible d'étendre sans réticence les indications de cette technique à toutes les myopies accessibles à l'ablation ?

Dans l'objectif d'aider à répondre à cette question, nous avons choisi de comparer deux séries de petits myopes opérés par PRK ou par Lasik, dans le but de définir si ces deux chirurgies, inégales dans leur principe et dans leurs avantages théoriques, apportent finalement des résultats cliniques différents ; pouvant guider dans le choix de nos indications.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Population de patients

L'enquête menée a été conduite de manière rétrospective. Deux groupes de 25 patients ont été constitués, organisés de façon homogène en terme d'âge et de degré d'amétropie. Pour chaque candidat, il s'agissait du premier oeil opéré. Le groupe A désigna le groupe destiné à la photoablation excimer et le groupe B, celui ayant choisi la procédure Lasik. La moyenne d'âge dans le premier était de 33,6 +/- 5,2 ans et de 34,2 +/- 6,1 ans dans le second. La répartition de la myopie s'étalait entre - 2 et - 6 dioptries ; avec des valeurs moyennes de - 4,15 +/- 2,18 D dans l'échantillon PRK, et de - 4,42 +/- 2,57 D dans celui des Lasik. La composante cylindrique associée à la sphère n'excédait dans aucun cas - 1,75 D. Après description des concepts, des avantages et limites de chacune des procédures et délivrance d'un document d'informations ; chaque patient a établi son choix pour la technique à adopter.

Matériel
Le laser excimer

Qu'il s'agisse de photoablation de surface ou de chirurgie lamellaire, le traitement laser a fait appel à deux modèles d'excimer : le VISX 20/20 ou le STAR S2 (VISX). Le premier laser fut utilisé pour 15 patients du groupe A et 13 patients du groupe B. Il s'agit d'un excimer appartenant à la catégorie des lasers dit « de première génération » ; c'est-à-dire travaillant avec un large faisceau plein, traversant un iris diaphragme d'ouverture progressive et utilisant une zone optique de 6 mm, une fréquence de 6 Hz et une fluence moyenne de 160 Mj/cm2. Sa particularité est de proposer un traitement elliptique couplant dans le même temps une correction sphérique et cylindrique pour le traitement des formes combinées. Par ailleurs, pour les myopies dépassant - 4 D, a été ajusté un mode de délivrance qualifiée de « Multipass-Multizones », réalisant un nombre de passages du faisceau équivalent au nombre de zones pratiquées. En effet, dans le souci d'aboutir à des berges douces progressives, l'ouverture du diaphragme se fait par paliers successifs, dont le nombre varie selon l'amétropie à corriger et est au maximum de 4 (avec respectivement une zone de 4,5 ; 5 ; 5,5 et 6 mm). L'option du Multipassage du faisceau associée permet de garantir un resurfaçage supplémentaire. Dans les deux groupes considérés, l'existence d'une composante cylindrique influençant les résultats réfractifs, a été prise en compte dans le traitement programmé, qui a été une correction combinée (sphère myopique et astigmatisme myopique chez 75 % du groupe A et 78 % du groupe B). Il faut ajouter, que comme d'autres modèles de laser à large faisceau, un prétraitement est systématiquement inclus à toute ablation, dans le but de prévenir la survenue d'îlot central. Il correspond à la réalisation d'une ablation à minima sur une zone de 2,5 mm, préalable au traitement sur la zone de 6 mm, mais intégrée dans le calcul de l'effet dioptrique total. Dans le cas d'une ablation de surface, un débridement mécanique de l'épithélium a été systématiquement réalisé, à l'aide d'une spatule, sans utilisation d'éponge, ni recours à l'alcool. Concernant la photoablation stromale appliquée sous un capot, le même logiciel de traitement a été utilisé que celui de la PRK classique.

La mise à disposition du successeur du précédent laser a été plus récemment obtenue sous la forme du laser STAR Smoothscan S2. Son principe fait toujours appel à un large faisceau et à un traitement elliptique en cas de correction combinée. En revanche, une fente à balayage a été introduite, permettant l'accès au traitement des hypermétropies et des astigmatismes hypermétropiques et mixtes. Finalement, aucune différence n'est à souligner en matière de traitement de la myopie entre les deux machines. Cependant, avec ce laser moderne, un nomogramme spécifique Lasik est proposé, suggérant un ajustage de la correction à programmer en fonction de l'amétropie et de l'âge du patient. Cet algorithme, issus de l'analyse statistique des résultats collectés par la compagnie VISX, a été appliqué chez les 12 patients du groupe B ayant été opéré avec ce laser ; en moyenne 5 % était soustraits à la valeur de la sphère à traiter pour des patients de moins de 50 ans, et 10 % pour des candidats plus âgés. Comme dans le groupe A, le concept Multipass-Multizone a été utilisé pour toutes les myopies dépassant - 4 dioptries.

Le microkératome

La majorité des Lasik (19 cas sur 25) ont bénéficié d'une découpe de capot réalisée avec un microkératome conventionnel : ALK E (Baush & Lomb). Le volet obtenu était à charnière nasale, non orientable, puisque ce kératome présente des rails à crémaillères horizontaux. Deux tailles de cales sont disponibles : 130 et 160 mm, alors que la taille de l'anneau est fixe, dessinée pour des capots d'un diamètre théorique de 8 à 8,5 mm.

Les 6 autres patients ont subi une découpe pratiquée avec un microkératome, de concept plus récent : Flap Maker (Ioltech), correspondant au premier dispositif jetable diffusé sur le marché. La tête est constituée de polycarbonate transparent, supportant une lame prémontée. Celle-ci est également horizontalement déplacée et aboutit donc à la découpe d'un capot à charnière nasale. Le modèle retenu dans l'étude correspond à la troisième génération du Flap Maker, ajusté à une vitesse de découpe de 6,8 mm/s associée à une vitesse d'oscillations de 12 500 tours/mn (visant à obtenir des berges régulières). Quatre plateaux sont disponibles (130, 160, 180 et 220 mm) ; ainsi que trois types d'anneaux : un standard, dit « myopique », pour des découpes théoriques d'environ 8,5 mm ; un plus large dit « hypermétropique » ambitionnant des volets de 10 mm de diamètre et un dernier qualifié de « small eye » spécialement affiné dans la conformation du bloc plastique, dans le but de permettre une installation du système sur des conformations orbitaires étroites, alors que le diamètre interne de l'anneau est maintenu à 8,5 mm afin de garantir une découpe standard.

Quelque soit le modèle de microkératome utilisé, tous les capots étaient programmés pour un diamètre de 8 à 8,5 mm et d'une épaisseur de 160 mm.

Procédure opératoire

En préalable des deux procédures, les patients ont bénéficié d'une anesthésie topique par collyre Tétracaïne®, à la dose de 3 gouttes à 5 minutes d'intervalle avant PRK et seulement de 2 gouttes en cas de Lasik. Dans tous les cas, le traitement laser a été réalisé avec une autofixation du patient. Dans cette gamme de petites myopies, la photoablation s'est déroulée en une seule étape, sans interruption intentionnelle du traitement pour refocalisation ou élimination des particules. Plus rigoureusement pour la technique Lasik, des conditions d'asepsie du matériel et de l'environnement ont été respectées. Après découpe et soulèvement du capot, celui-ci a été soigneusement humidifié puis la surface stromale nettoyée avant de recevoir les tirs du laser. En cas de Lasik établi pour un traitement cylindrique couplé et présentant un axe orienté dans celui de la charnière, une protection de cette dernière a été assurée par la mise en place d'une microéponge antistatique, découpée en arrondi, à la forme du volet. Pour tout Lasik, après l'étape de photoablation excimer, un repositionnement du capot a été associé à un lavage abondant et bref de l'interface.

Protocole postopératoire

À l'ordonnance des médications, chaque patient a reçu par écrit une note d'informations sur les signes évolutifs habituels, les éléments d'alerte pouvant conduire à consulter en urgence et les consignes de prudence à adopter dans les suites à court terme.

Le traitement proposé après PRK associait un anti-inflammatoire non stéroïdien (Diclofénac : Voltarène®) à la dose de 4 fois par jour pour 48 heures à un agent antibiotique (Gentamycine : Gentalline®) pour 8 jours à une posologie de 4 gouttes quotidiennes. À titre facultatif était prescrit des antalgiques généraux (Paracétamol) en cas de douleur aiguë et un sédatif (Lorazepam : Temesta®) si insomnie rebelle en phase postopératoire immédiate. À partir du cinquième jour, après repousse épithéliale, un corticoïde (Fluorométholone : Flucon®) a été systématiquement introduit à la fréquence de 3 gouttes par jour, progressivement diminuée par paliers de 2 semaines ; soit une durée totale de traitement de 2 mois. Si la persistance d'une sensation d'oeil sec était rapportée à court et moyen terme, l'addition d'un traitement lubrifiant symptomatique était proposé.

Le protocole de traitement au décours d'un Lasik, incluait également par prudence un antibiotique local (Tobramycine : Tobrex®) selon un régime de 4 instillations par jour durant une semaine. Il s'y ajoutait un collyre lubrifiant (Carmellose : Celluvisc®) proposé sans limite selon la gêne ressentie. La prise d'un antalgique banal n'était recommandé qu'en cas de douleur intense manifestée au soir de la chirurgie. Aucun agent anti-inflammatoire n'a été proposé après Lasik.

Le rythme du suivi a été de règle un contrôle à un mois après PRK ; correspondant généralement à la date d'opération du second oeil. Concernant la chirurgie Lasik, un examen a été en premier lieu réalisé 1 heure après l'opération, afin de vérifier la maintien du bon positionnement du capot. Puis un contrôle a été pratiqué à une semaine, coïncidant également le plus souvent avec la date du Lasik controlatéral, cette série n'ayant inclus aucune procédure bilatérale. Bien entendu, face au moindre signe d'inquiétude, les patients étaient invités à des visites intermédiaires pour dépistage d'une complication éventuelle inattendue.

Évaluation de la vision quantitative
Acuité visuelle

La mesure de l'acuité visuelle a été effectuée pour la vision de loin et la vision de près. De manière standardisée, l'échelle ETDRS (« Early Treatment Diabetic Retinopathy Study ») a été utilisée, sur un tableau éclairé placé à 4 mètres du patient et à un niveau de luminosité contrôlé.

Données réfractives

Les données réfractives ont été obtenues sans et avec cycloplégie (Cyclopentolate : Skiacol®) pour la vision à distance. À chaque étape du suivi, une évaluation de la réfraction subjective a été pratiquée ; complétée par une examen sous dilatation pupillaire, qu'en cas de résultats insuffisants ou de situation préopératoire (traitement initial ou avant retraitement).

Évaluation de la vision qualitative
Sensibilité aux contrastes

Le test utilisé fut le « VCTS » (Vision Contrast Test System, Vistech Inc.), proposant 4 tableaux d'échelles de gris à 5 fréquences spatiales, permettant de tester sans biais chaque oeil, avec et sans condition d'éblouissement associée. La mesure de la vision qualitative a été réalisée périodiquement en préopératoire, puis au premier, troisième, sixième, douzième et si possible au vingt-quatrième mois postopératoires.

Sensibilité à l'éblouissement

Le procédé d'éblouissement adopté fut celui du « BAT test » (Brightness Acuity Tester, Mentor, Inc.). Seule la position en réglage médium a été explorée et son influence évaluée sur la vision de loin, ainsi que sur la vision des contrastes.

Symptomatologie fonctionnelle

Lors de chaque examen, les plaintes subjectives ont été recensées et répertoriées en : halos, éblouissement, gêne à la lumière et sensation de corps étranger voire oeil sec et douleur. Par ailleurs le patient était interrogé sur son niveau de satisfaction.

Données vidéotopographiques

L'analyse de la topographie cornéenne pré- et postopératoire a été réalisée à l'aide du vidéokératotopographe TMS (Tomey), basée sur la kératoscopie de Placido numérisée et utilisant un cône non contact constitué de 32 mires. Cet examen était destiné à dépister les contre-indications à la chirurgie, à rechercher les propriétés d'un astigmatisme éventuellement associé et d'apprécier l'effet morphologique et le centrage induit par la chirurgie.

L'ensemble des données numériques recueillies à partir des paramètres évalués ont été statistiquement analysées grâce au logiciel « Epi-Info 6 » faisant appel au test de Kruskal-Wallis, avec un seuil significatif de p < 0,05.

RÉSULTATS

L'analyse rapportée est prospective et considère les résultats avec une période de recul maximale de 2 ans. La chirurgie concernant l'oeil controlatéral, qui a pu être réalisée durant cette période n'est pas considérée ; aucun patient dans cette série n'ayant subit un geste bilatéral d'emblée.

Acuité visuelle et réfraction
Acuité visuelle non corrigée

Les résultats considérés à 1 an révèlent des taux de récupération favorables et similaires entre les deux groupes ; 62 % du groupe PRK et 66 % du groupe Lasik atteignant 10/10 ou plus à ce terme figure 1, figure 2. Ces valeurs sont maintenues entre 1 et 2 ans, reflétant la consolidation des résultats et sont atteintes dès le troisième mois dans le groupe B et non avant 12 mois dans le groupe A. En effet, le profil évolutif moyen observé au décours d'une chirurgie excimer de surface montre une amélioration progressive de la vision, entre le 7° et 15° jours, suivi d'une optimalisation des résultats vers 1 mois. Toutefois, entre 3 et 6 mois une régression est possible et responsable d'une altération des valeurs (68 % des patients accèdent à 10/10 à 1 mois contre seulement 58 % à 6 mois). Une fraction de 10 % dans la catégorie des myopies inférieures à - 4 D bénéficiera d'un retraitement vers 1 an et de 28 % au delà de - 4 D, permettant une nouvelle ascension des valeurs d'acuité visuelle non corrigée. Dans le groupe B, il semble que le recouvrement d'une bonne acuité visuelle soit plus précocement obtenu, puisque déjà 40 % des patients accèdent à 10/10 et plus dès la première semaine, versus 4 % dans le groupe A. Par ailleurs, une variation minime des valeurs est observée entre le mois 1 et 3, induite par un taux de régression de 4 % ; qui justifiera un retraitement. Au delà de ce délai, la stabilité est de règle observée.

Meilleure acuité visuelle corrigée

Dans les deux groupes, une altération est observée durant la première semaine, parallèle à la réparation de la surface épithéliale dans le groupe A ou à la soudure du capot dans le groupe B. Une normalisation est ensuite obtenue au décours des deux procédures, en faveur d'une innocuité de ces chirurgies. Cependant 1 cas opéré par excimer et deux cas par Lasik, ont perdu une ligne de meilleure acuité visuelle corrigée. Aucun patient n'a perdu plus de une ligne d'acuité corrigée.

L'étude de l'influence de l'éblouissement sur la meilleure acuité visuelle corrigée montre un retentissement non significatif dans le groupe A et une altération durable des valeurs dans le groupe B figure 3, figure 4.

Réfraction

Les données réfractives considérées proviennent d'évaluation sous cycloplégique. Exprimées en équivalent sphérique figure 5, figure 6, elles montrent une efficacité significative des deux méthodes, avec un taux de 63 % dans le groupe A et de 61 % dans le groupe B ayant retrouvé à 1 mois l'émmétropie attendue. Ces pourcentages discrètement diminuent à 1 an (52 %) après PRK, consécutivement à une régression relative, alors que la variation observée entre 1 mois et 1 an dans le groupe Lasik n'est pas significative. C'est à ce terme de 1 an que pourra être discuté dans le groupe PRK, la nécessité d'un retraitement (21 % des patients opérés par PRK présentant un équivalent sphérique résiduel de -1 D à un an, contre seulement 7 % chez les opérés par Lasik).

Lorsque la réfraction tient compte des composantes sphériques et cylindriques ; il faut souligner que la présence d'un astigmatisme (supérieur à 0,5 D) grève la précision du traitement et allonge le délai de récupération, avec une optimalisation des résultats plus souvent à 3 mois plutôt que 1 mois dans tous les cas. La réalisation préalable d'un capot permet d'obtenir des résultats plus efficaces sur l'astigmatisme ; puisque 89 % de la correction cylindrique programmée est retrouvée dans le groupe Lasik pour 83 % dans le groupe Excimer de surface. Le taux d'yeux se situant à +/- 0,5 D du cylindre postopératoire attendu est de 95 % après Lasik et de 91 % après Excimer.

Vision qualitative
Sensibilité aux contrastes et à l'éblouissement

Tout comme la meilleure acuité visuelle corrigée, la vision des contrastes fut évaluée sans et avec d'éblouissement. Il peut être noté dans les deux séries figure 7, figure 8 une diminution de la sensibilité aux contrastes notable aux environs du troisième mois postopératoire. Cette altération est surtout marquée dans les fréquences moyennes (6 à 12 cycles/degré) et sous conditions mésopiques. En effet, l'éblouissement semble accentuer cette perte en sensibilité, de façon plus marquée dans le groupe B. Une normalisation est ensuite observée, maintenue dans toutes les situations de luminosité. La différence entre les deux groupes n'est pas statistiquement significative.

Plaintes fonctionnelles

Elles ont été recensées en halos, éblouissements, fluctuations visuelles et gêne en vision nocturne figure 9, figure 10. Globalement dans les deux groupes, la symptomatologie fonctionnelle se situant entre 30 et 40 % à 3 mois postopératoire, s'atténue entre le mois 6 et 12, pour se répartir entre 10 et 20 %. Halos et éblouissement évoluent de façon superposables après PRK et Lasik et ne constitue qu'exceptionnellement un handicap dans la vision. En revanche, la description de fluctuations visuelles est plus fréquemment et plus durablement rapportée après photoablation de surface ; puisque mentionnée à 2 ans dans 18 % dans le groupe A ans comparés à 2 % dans le groupe B. À l'inverse, la gêne en vision nocturne est plus importante et persistante après Lasik (19 % à 2 ans) par rapport à 10 % après PRK. Aucun patient dans cette série n'a du interrompre cependant l'activité de conduite de nuit.

Complications
Astigmatisme induit

À l'appui de l'analyse des images vidéotopographiques, évaluant la localisation de l'aire d'aplanissement par rapport à l'aire pupillaire, aucun cas de décentrement n'est à déplorer dans le cas du groupe PRK (à +/- 1 mm). Par ailleurs, l'évaluation des données réfractives ne montre pas de survenue d'astigmatisme induit significatif en cas de programmation de traitement combiné à une correction cylindrique. Dans le groupe Lasik, aucun astigmatisme induit n'est également à attribuer à la photoablation réalisée sous le capot. Toutefois, 3 cas d'astigmatisme irrégulier sont observés : 2 secondaires à la découpe décentrée d'un capot (réalisé avec le microkératome FlapMaker, durant la période d'apprentissage de ce récent modèle et associé à une ablation centrée sous-jacente) et 1 induit par une rétraction tardive du capot, révélée par une couronne de bombement aux pourtours du volet, apparue sur les images kératotopographiques à 2 ans postopératoires.

Résultats réfractifs insuffisants

En matière de photoablation excimer de surface, aucun cas de surcorrection persistante n'est notée, quelque soit le modèle de laser utilisé. L'observation d'une hypermétropisation transitoire est habituelle, en particulier en cas de traitement sphérocylindrique. Inférieure à + 1,5 D, elle sera généralement spontanément résolutive sur 1 à 3 mois ; supérieure à + 2 D, sa régression sera favorisée par l'arrêt prématuré des corticoïdes systématiquement proposé. Concernant la série des Lasik, 1 cas de sur-correction durable (de + 1 D) est à signaler, ayant été secondaire à une ablation par laser VISX 20/20, ne proposant pas de nomogramme d'ablation ajusté.

La survenue d'une sous-correction est également rare, puisque observée dans un cas de chaque groupe. Elle se traduit par la persistance d'une myopie résiduelle d'emblée décelée après la chirurgie ; et se différencie donc de la régression, qui correspond à la perte de l'effet réfractif apporté par l'opération. Ces deux cas ont bénéficié d'un retraitement, envisagé à un an en cas de PRK et à 3 mois postopératoire dans le cas faisant suite au Lasik.

La régression représente l'effet indésirable essentiel et imprévisible après procédure excimer de surface ; sa survenue paraît influencée par le degré de l'amétropie à traiter. Ainsi, 10 % des patients du groupe A d'une myopie inférieure à - 4 D contre 28 % ayant une myopie de départ comprise entre - 4 et - 6 D ont dû justifier d'un retraitement suite à une régression. Or, parmi eux, deux patients de cette tranche d'amétropie plus élevée ont présenté une nouvelle régression après la seconde chirurgie, qui a conduit en ultime recours à la réalisation d'un Lasik, aux résultats favorables. Ce phénomène évolutif semble moindre en cas de Lasik ; puisque 4 % des patients ont du recourir à un retraitement, réalisé sous la forme d'une nouvelle ablation pratiquée sous le capot resoulevé à 3 ou 6 mois de la première intervention. Aucun patient n'a du subir une nouvelle découpe par régression tardive et tous les sujets retraités ont pu retrouver l'emmétropie définitive.

Complications cicatricielles

La plupart des patients opérés par laser excimer simple ont présenté une réparation du lit d'ablation classique ; c'est-à-dire caractérisée par une repousse épithéliale réalisée en 2 à 3 jours et suivie par l'organisation d'un haze entre le mois 3 et 6, coté généralement à 2 + sous la forme d'un fin réticulé diffus sous-épithélial, disparaissant vers le mois 12. Cependant, deux cas des petits myopes inclus dans le groupe A ont vu survenir, sans raison évidente, un haze plus dense et rebelle, persistant à 3 + à l'examen de 2 ans, sous la forme d'une opacité nummulaire stromale antérieure laissant percevoir les détails du segment antérieur, mais responsable seulement chez un patient d'une perte de une ligne de meilleure acuité visuelle corrigée. Ces cicatrisations exubérantes sont apparues pour des myopies initiales respectives de - 5 et - 6 D.

Dans la population des Lasik, aucun cas de haze stromal central n'a été observé sous le capot. En revanche, le capot, par lui-même peut être source d'autres variétés de complications. Dans la série considérée, aucune anomalie peropératoire de la découpe n'est à rapporter. De même, les suites ne se sont émaillées d'aucune invasion épithéliale de l'interface, tant redoutée. Seule l'observation d'une dispersion de microinclusions d'aspect fibrineux, non réfringents a été constatée au niveau de deux interfaces, mais n'entraînant aucune altération visuelle notable. Plus embarrassante est toujours la découverte de microplis du capot, noté dans un cas. Par chance, la localisation périphérique des microplis, chez ce patient venu consulté seulement à un mois, étaient de localisation périphérique, permettant la préservation d'une vision favorable et n'exigeant pas la remise à plat des plis, souvent irréductibles à ce délai postopératoire.

DISCUSSION

De nombreuses études ont démontré la supériorité du Lasik sur la photoablation excimer de surface dans la domaine des myopies dépassant - 6 D. C'est du reste, en raison du caractère aléatoire des résultats obtenus par la PRK dans ce domaine, avec en particulier, régression fréquente, prédictibilité incertaine et haze dense fréquent, que le procédé du Lasik avait été développé. Il est vraisemblable, que la présence d'un capot, recouvrant l'aire d'ablation, permet de minimiser le processus de réparation cicatricielle [12], [13], [14] et d'aider au resurfaçage de la cornée opérée ; aboutissant à la préservation d'une transparence centrale, à la consolidation plus rapide des résultats, sans oublier la garantie d'une indolence postopératoire par la non mise à nue de l'aire d'ablation.

Souligner ces avantages théoriques du concept du Lasik inviteraient à le préférer à celui de l'excimer de surface et suggère, à une heure où les systèmes de délivrance énergétique des lasers se sont affinés et que les microkératomes sont devenus plus prédictibles et leur manipulation mieux maîtrisée, que l'on discute l'indication de la chirurgie excimer lamellaire pour le traitement des myopies faibles. En vérité, la littérature est pauvre en analyses cliniques comparatives [15], [16], [17] des deux techniques dans ce champ d'application spécifique, où pourtant actuellement s'exerce leur réelle compétition. Notre travail a été motivé par un désir de dépasser la simple mise en opposition du principe des deux méthodes en mesurant les résultats quantitatifs et qualitatifs apportés par chacune d'elles et par là-même de tenter dégager des arguments pouvant aider dans le choix de la technique la plus adéquate.

De façon puriste, il aurait été intéressant de comparer des patients ayant bénéficié d'un Lasik sur un oeil et d'une PRK sur le controlatéral ; ce qui aurait garanti une évaluation plus fine et plus fiable des procédés chirurgicaux, en particulier provenant de la qualité de la vision [18].

Que la photoablation soit pratiquée en surface ou sous un capot, l'affinement des systèmes de délivrance énergétique en général, avec surtout la mise au point des modes en balayage du faisceau et, spécifique du laser VISX 20/20, la mise à disposition du concept Multipass a permis d'améliorer les performances de traitement dans le domaine des myopies modérées (dépassant - 4 D). En fait, la nouvelle génération de ce laser VISX représentée par le STAR S2 utilise dans les limites d'indications de l'étude, les mêmes caractéristiques d'ablation et par conséquent n'a donné lieu à aucune différence significative au sein de la catégorie des patients traités par excimer de surface avec l'un ou l'autre laser. En matière de chirurgie Lasik, le laser Star S2 propose un ajustage du nomogramme d'ablation, destiné à adapter l'ablation à la profondeur du stroma cornéen moyen sur lequel elle sera appliquée. Cette préoccupation est aujourd'hui d'actualité pour tous les concepts d'excimer, qui de manière inconstante encore, suggère des algorithmes spécifiques du Lasik. Cette option est probablement d'intérêt à l'heure où l'extension de cette chirurgie la conduit à s'adresser aux petites amétropies [19], [20], [21], exigeant une excellente précision et prédictibilité. Dans la présente étude, une efficacité superposable de la chirurgie Lasik observée avec les deux générations de lasers a autorisé à considérer la série globalement, sans discriminer deux sous-groupes selon le type de laser utilisé. La comparaison des résultats obtenus avec et sans nomogramme ajusté élargis à tous les degrés de myopie devrait motiver une étude analytique d'intérêt.

La considération du microkératome est un élément crucial dans la réalisation d'un Lasik, dont la réussite demeure lourdement dépendante de la découpe du capot. Or, à cette heure, des paramètres tels que la kératométrie ou le diamètre cornéen ne sont pas pris en compte pour aucun dispositif. La pression oculaire, reflet de la qualité de la succion, n'est du reste en règle jamais véritablement mesurable. Finalement, en pratique, la qualité d'un volet est retenue satisfaisante, lorsque son diamètre, son centrage et sa régularité sont favorables, sans autre quantification précise associée. En vérité, dans le domaine des petites myopies, où le traitement concerne le centre de la cornée et où la profondeur d'ablation ne la menace pas d'un affinement dangereux, cette appréciation qualitative suffit, ce qui ne serait peut-être pas vrai en cas de myopies moyennes et d'hypermétropies. Selon ces remarques, seule cette évaluation qualitative a été retenue dans le cadre de l'étude. Les deux kératomes considérés : le classique ALK E et le FlapMaker dernier-né jetable étaient manipulés de longue date par l'opérateur et ont permis d'obtenir dans tous les cas une découpe adéquate pour la photoablation centrale ensuite réalisée. Les rares anomalies de l'interface mentionnées ne peuvent être intégrées dans les complications véritables, puisque non inductrices d'une perte de potentiel visuel significative. Il est certain que la considération de procédures Lasik pratiquées au delà de la courbe d'apprentissage explique l'absence de complications peropératoires [22]. Ainsi, le taux d'effets indésirables relatifs au Lasik diminue considérablement avec l'acquisition de la maîtrise de la technique et peut finalement se réduire à une valeur inférieure à celle liée à l'excimer de surface ; en particulier lorsque la myopie dépasse - 4 D et expose à une prédictibilité et stabilité moins satisfaisantes de la PRK [23]. En revanche, les résultats du Lasik sont essentiellement dépendants de la qualité de la découpe et de l'interface ; et finalement le taux de complication est constant dans la tranche des myopies de - 1 à - 9 D. Dans ces conditions, le procédé Lasik ne peut être décemment proposé aux petites myopies, que si le risque est égal voire inférieur à celui de la photoablation de surface, compte-tenu de la lourdeur plus grande de la procédure, de son exigence (au moins en France) d'aseptie et a fortiori de son coût plus élevé.

La série étudiée n'a pas inclus de traitement combiné associant une composante cylindrique de plus de 1,75 D et n'autorise donc pas de conclusion absolue concernant le traitement de l'astigmatisme. Toutefois, il peut être souligné une efficacité supérieure du Lasik dans l'élimination du cylindre, pouvant être attribuée à l'effet resurfaçage du capot [24]. En contrepartie, dans des conditions de centrage excimer correctes, la survenue d'un astigmatisme induit peut être observée au décours d'un Lasik, en conséquence d'un capot décentré et/ou irrégulier et surtout d'une charnière non orientable et/ou non protégée durant l'ablation [25], [26].

Finalement, si l'on compare les résultats à 2 ans, les résultats visuels et réfractifs objectifs obtenus sont favorables avec les deux méthodes, sans différence significative, ce qui est en accord avec d'autres travaux rapportés. La qualité de la vision est correctement préservée au décours des deux chirurgies, avec cependant une symptomatologie fonctionnelle plus durable dans le groupe Lasik concernant particulièrement la gêne en conduite nocturne. Cette persistance pourrait être attribué à l'existence définitive d'une interface et des limites d'un capot, alors que s'efface le haze cornéen secondaire à l'excimer. En revanche, le confort postopératoire et la réhabilitation visuelle rapide dans le cas du Lasik, sont appréciés des patients, plus rapidement satisfaits. Mais surtout, ce résultat final évalué à 2 ans a été obtenu avec parfois la nécessité d'un retraitement en cas de régression. Cette perte de l'effet initial est sans conteste plus fréquente avec les traitements excimer de surface, alors que la stabilité est plus tardivement obtenue vers le douzième mois versus le troisième environ avec la chirurgie lamellaire. Si la régression constitue indiscutablement la complication la plus imprévisible du traitement PRK, elle semble significativement plus significative au delà de - 4 D ; puisque 10 % des patients en deçà de cette limite contre 28 % au delà. En comparaison, quelque soit le degré de myopie, la nécessité d'un retraitement n'a pas dépassé 4 % des cas dans le groupe Lasik.

CONCLUSION

Cette dernière décennie aura été incontestablement marquée par l'avènement de la chirurgie réfractive. Son explosion s'est en particulier traduite par le développement de techniques abordant efficacement la correction des petites myopies. Finalement dans ce domaine et à l'heure d'aujourd'hui, patient et opérateur se trouvent dans un embarras du choix entre les méthodes. Par ailleurs, cette option de la chirurgie qui répond à des indications du fonctionnel et de l'esthétique, est soumise à des impératifs de résultats dont les critères exigés ne cessent d'augmenter. En particulier, les patients, initiés par les médias, ambitionnent à ce jour de dépasser le 10/10 en accédant à une acuité supérieure à leur correction portée préopératoire. De plus, et à juste titre, l'intérêt général se concentre actuellement, non seulement sur la vision objective mais également qualitative, qui conditionne la satisfaction des opérés dans leur vie journalière. Dans ces conditions, il est certain que comparer deux techniques impose de tenir compte de l'ensemble de ces paramètres.

De cette série comparée de deux groupes de 25 patients, porteurs d'une myopie faible, et opérés les uns par PRK, les autres par Lasik, aucune différence significative n'a été soulignée en terme de résultats visuels et réfractifs à un recul de deux ans ; même si ceux-ci ont été obtenus après deux traitements chez un nombre de patients plus important en cas d'ablation de surface. Finalement, dans les deux échantillons, les taux de satisfaction sont excellents et comparables, y compris en matière de qualité de vision, exceptionnellement altérée et source de plaintes fonctionnelles persistantes et invalidantes. Cette étude a permis de vérifier les arguments qui au quotidien sont utilisés par les médecins pour mettre en balance ces deux chirurgies ablatives et qui sont mesurés différemment selon la sensibilité des candidats pour les guider dans leur choix. En premier lieu, il semble que la concurrence entre ces techniques soit justifiée puisque les résultats finaux sont favorables et superposables. En revanche, l'ablation de surface offre l'avantage du long recul et la facilité de réalisation ; alors que le Lasik, qui apparaît plus sophistiqué et donc plus à risque, présente des suites plus confortables et un profil évolutif plus rapide. Or, le délai de réhabilitation joue un rôle important dans le choix des patients généralement en pleine vie active. Par ailleurs, c'est l'expérience grandissante des opérateurs à l'égard du Lasik, associé à un ajustage des systèmes de délivrance et à une amélioration des microkératomes qui ont permis d'élargir les indications avec audace aux petites amétropies. Ainsi, il ne peut être exclu qu'à moyen terme, au bénéfice d'un apprentissage facilité par les leçons tirées du passé et d'une reproductibilité affinée par les progrès évolutifs des dispositifs, le Lasik se substitue complètement à l'approche en surface de la photoablation.

Par opposition, si l'on considère le climat d'inquiétude que suscite aujourd'hui la découverte de déformations ectasiantes s'installant à distance de la chirurgie Lasik sur des cornées traitées pour des myopies moyennes affleurant les - 10 D, la logique et la prudence conduisent à remettre en cause l'exactitude de nos mesures et la validité de nos critères de sécurité et finalement invitent à un recul de la limite supérieure d'application du Lasik aux alentours de - 8 ou - 10 dioptries. Dans ces conditions, la compétition future se situerait non plus entre ablation PRK ou Lasik mais entre Lasik et chirurgies additives ; représentant une nouvelle philosophie prometteuse de la chirurgie réfractive.


Figure 1.Acuité visuelle non corrigée Groupe A (PRK). Optimalisation des résultats à 1 mois, baisse sensible à 6 mois relative à taux de régression, amélioration à 1 an par efficacité du retraitement des résultats insuffisants.


Figure 2.Acuité visuelle non corrigée Groupe B (Lasik). Amélioration visuelle dès la première semaine, régression rare survenant entre 1 et 3 mois, stabilité vers 3 mois.


Figure 3.Meilleure acuité visuelle corrigée avec et sans éblouissement Groupe A (PRK). Baisse transitoire suivie d'une normalisation vers 3 mois, aucune influence de l'éblouissement.


Figure 4.Meilleure acuité visuelle corrigée avec et sans éblouissement Groupe B (Lasik). Baisse transitoire initiale suivie d'une normalisation vers 3 mois, altération plus sensible mais non statistiquement significative de l'éblouissement.


Figure 5.Réfraction cycloplégique à 1 mois et 1 an (en équivalent sphérique) Groupe A (PRK). Régression marquée par 20 % de patients à +/- 1 D à 1 an (avant retraitement) versus 4 % à 1 mois.


Figure 6.Réfraction cycloplégique à 1 mois et 1 an (en équivalent sphérique) Groupe B (Lasik). Variations non significatives entre ces deux dates du suivi, environ 4 % d'yeux à +/- 1 D.


Figure 7.Vision des contrastes (sans éblouissement) Groupe A et Groupe B. Préservation satisfaisante, discrète et transitoire altération vers 6 mois dans le groupe Lasik.


Figure 8.Vision des contrastes (avec éblouissement) Groupe A et Groupe B. Altération non préjudiciable dans les deux groupes, surtout dans les moyennes fréquences.


Figure 9.Symptomatologie fonctionnelle dans le Groupe A (PRK). Fluctuations plus durables que dans le groupe Lasik, aucun patient n'a décrit ses signes fonctionnels comme invalidant.


Figure 10.Symptomatologie fonctionnelle dans le Groupe B (Lasik). Halos et éblouissements plus fréquemment rapportés et plus durablement rapportés que dans le groupe PRK.

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