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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 24, N° 4  - mai 2001
p. 360
Doi : JFO-04-2001-24-4-0181-5512-101019-ART3
ARTICLES ORIGINAUX

Implantation chez l'enfant avant l'âge d'un an
 

P. de Laage de Meux [1], R. Zafad [1], C. Arndt [1], G. Caputo [1], I. Meunier [1], C. Edelson [1]
[1] Service d'ophtalmologie et d'ophtalmopédiatrie, Fondation Ophtalmologique A de Rothschild, 29, rue Manin, 75019, Paris.

Abstract
Intraocular lens implantation in the first year of life

We evaluated 36 eyes in 23 infants between one and eleven months old who had primary posterior chamber intraocular lens implantation for congenital cataracts. All eyes had a capsulorhexis of anterior and posterior capsulae and anterior vitrectomy. In order to obtain an emmetropia at age 5 years, we chose a 35% undercorrection of lens power for infants less than six months old, and 25% for infants between seven and eleven months old. The average follow-up was 15.3 months. Nine eyes developed posterior synechiae and eight developed a posterior opacification. The average postoperative refraction was +5.81 dioptries at one month, +4.56 at four months, +1.5, at one year, and +0.19 at two years. There was a marked subjective visual improvement in 34 eyes.

Abstract
Implantation chez l'enfant avant l'âge d'un an

Une étude rétrospective portant sur 36 yeux (23 patients) opérés de cataracte congénitale avec implantation primaire avant l'âge d'un an, est présentée dans le but d'évaluer les résultats anatomiques et fonctionnels. La technique chirurgicale comporte un capsulorhexis des capsules antérieure et postérieure et une vitrectomie antérieure. La puissance du cristallin artificiel implanté a été 35 % inférieure au calcul donné par le calcul théorique pour les enfants de moins de six mois, et 25 % pour ceux de sept mois à un an. Le suivi postopératoire moyen est de 15,3 mois. Neuf yeux ont développé des synéchies postérieures, et huit une cataracte secondaire. La réfraction post opératoire moyenne est de + 5,81 dioptries à un mois, + 4,56 à quatre mois, + 1,5 à un an, et + 0,19 à deux ans. Aucune complication imputable à l'implantation n'a été observée. Une amélioration de l'acuité visuelle et du comportement de l'enfant a été notée dans 34 cas.


Mots clés : Cataracte congénitale. , implantation précoce. , calcul de l'implant. , cataracte secondaire. , inflammation.

Keywords: Congenital cataract. , early implantation. , IOL calculation. , after cataract. , inflammation.


INTRODUCTION ET BUT DE L'ÉTUDE

L'implantation chez l'enfant avant l'âge d'un an est souvent controversée [ [1]], car la présence d'un implant a la réputation de favoriser les réactions inflammatoires, et le calcul de la puissance de l'implant emmétropisant est difficile pour ces yeux en pleine croissance. Il est aussi probable que les difficultés techniques de l'opération ont fait hésiter à ajouter un geste invasif sur ces yeux immatures et souvent microphtalmes.

Nous pensons au contraire que l'implantation peut apporter une contribution importante à la qualité de la correction de l'aphaquie après opération de la cataracte congénitale chez le très jeune enfant [ [2]]. Trois raisons nous ont poussé à envisager cette solution : d'abord, les techniques opératoires modernes diminuent considérablement les risques de complications inflammatoires ; ensuite, le calcul de la puissance de l'implant est devenu beaucoup plus précis grâce aux nouvelles formules de calcul, qui prennent mieux en compte la profondeur post opératoire de la chambre antérieure ; et enfin, grâce à l'implantation, la correction optique post opératoire à apporter pour l'oeil pseudophaque est beaucoup plus faible, donc mieux adaptée à une réadaptation de l'enfant à une vie normale.

Le but de l'étude est de connaître l'évolution anatomique et physiologique des yeux opérés de cataractes congénitales avec implantation avant l'âge d'un an, et d'en apprécier le pronostic fonctionnel d'ensemble. Il s'agit donc d'une étude préliminaire qui n'a pas pour objectif de préciser le pronostic spécifique de chaque sous-groupe, selon les associations pathologiques, tout en sachant que certaines formes ont pu entraîner une sous-estimation qualitative des résultats.

PATIENTS ET MÉTHODES
Patients

Trente-six yeux de 23 patients, opérés avec implantation primaire à la Fondation Ophtalmologique A. de Rothschild entre juillet 1996 et décembre 1999 dans le service d'ophtalmo-pédiatrie, ont été suivis pendant une durée moyenne de 15,3 mois (minimum de 6 mois). L'âge lors de l'intervention était de 1 à 11 mois, 23 yeux ont été opérés avant l'âge de 6 mois et 13 yeux entre 7 et 11 mois. L'atteinte était bilatérale dans 13 cas et unilatérale dans 10 cas. Des lésions oculaires étaient parfois associées à la cataracte : deux aniridies, deux persistances du vitré primitif, deux microphtalmies et sept strabismes.

Méthodes
Diagnostic

L'âge moyen de la découverte de la cataracte était de 3,5 mois. Mais certaines ont pu être diagnostiquée avant la naissance par échographie comme cela a été le cas deux fois dans notre série. Le signe révélateur a été quatre fois un strabisme, quatre fois une leucocorie, deux fois un trouble de fixation, dont un avec nystagmus. Pour six de nos patients, le diagnostic a été fait lors de l'examen demandé par les parents en raison d'antécédents familiaux de cataracte congénitale. Les autres ont été découvertes à l'occasion d'un examen systématique par le pédiatre.

L'examen a toujours été fait en deux temps : d'abord chez l'enfant éveillé ensuite chez l'enfant endormi.

Le premier a confirmé le diagnostic d'opacité du cristallin, son uni ou sa bilatéralité. On en a apprécié la densité et ses conséquences sur la motilité oculaire, comme un strabisme ou un nystagmus, et sur le comportement de l'enfant, par exemple à l'occlusion oculaire unilatérale alternée. La pupille a ensuite été dilatée, ce qui a permis d'apprécier la liberté de la pupille, la qualité de la dilatation, et de rechercher d'autres anomalies associés, parfois accessibles à l'observation directe. La situation, ses conséquences et ses possibilités thérapeutiques, ont alors été expliquées aux parents.

Puis un examen sous anesthésie générale a été programmé. Ce dernier a été pratiqué pour chaque patient avec mesure de la kératométrie de l'oeil cataracté et de la réfraction de l'oeil adelphe si la cataracte est unilatérale. On a mesuré le tonus oculaire, les diamètres cornéens, on a examiné l'angle irido-cornéen par gonioscopie, et examiné le fond d'oeil, lorsque cela était possible, par ophtalmoscopie indirecte. Une échographie B a été systématiquement réalisée. Elle a permis de repérer les structures anatomiques de l'ensemble du globe, de mesurer la longueur axiale, et de contrôler l'état anatomique du vitré, de la rétine, de la papille, et de l'orbite. De plus, un examen écho-doppler couleur a été pratiqué lorsque existait une persistance associée du vitré primitif.

Technique chirurgicale

La dilatation a été réalisée au bloc opératoire en utilisant des collyres mydriatiques d'action courte. Parfois, pour les pupilles qui ne se dilataient pas bien, une solution diluée d'adrénaline a pu être injectée dans la chambre antérieure avec l'accord de l'anesthésiste.

Après la mise en place d'un fil de traction sur le muscle droit supérieur, une pré-incision cornéenne inverse de 6 mm, transfixiante sur 3 mm, a été réalisée, un produit visco-élastique injecté en chambre antérieure, et un capsulorhexis de 6 mm de diamètre a été pratiqué.

Pour deux enfants de moins de 3 mois et très microphtalmes, l'implantation n'a pas pu pas se faire dans le sac, car les dimensions des implants n'étaient pas adaptées pour ce type de cristallin. L'implant a donc dû exceptionnellement être placé dans le sulcus. Il est alors nécessaire de ne pas garder la capsule antérieure dont la découpe a été de ce fait réalisée aussi périphérique que possible, selon la technique du « can opener », avec un kystitome.

L'extraction du contenu cristallinien a toujours été possible avec une canule à simple courant, comme une canule de Charleux montée sur une seringue de 2 cc. Cette manoeuvre a été réalisée prudemment de la périphérie vers le centre pour préserver l'intégrité de la capsule postérieure.

Ensuite, on a fait un capsulorhexis postérieur, de diamètre légèrement inférieur à l'antérieur pour servir de support à l'implant, une virectomie centrale et un implant monobloc en PMMA à anses en C de 12 mm de diamètre total et 6 mm de diamètre d'optique est introduit dans le sac capsulaire.

Le calcul issu de la biométrie a donné une puissance théorique de l'implant emmétropisant, et cette mesure a servi de base pour le choix de l'implant qui a été posé. Nous avons diminué le chiffre obtenu de 35 % pour un enfant de moins de six mois, et de 25 % pour un enfant de six mois à un an. Cela nous a amené à poser des implants de 12 dioptries de moins que le résultat donné par la biométrie, en moyenne générale.

La cornée a été suturée par des points séparés, radiaires et profonds, au mono filament de nylon 10/0, à raison d'un point tous les millimètres figure 1

. Une injection sous-conjonctivale, anti-inflammatoire et antibiotique et une application de pommade entre les paupières ont terminé l'intervention. Nous n'avons mis ni pansement ni coque, que nous considérons comme inutiles et sources d'inconfort pour le bébé et pour la famille.

Soins postopératoires

Le traitement a été à la fois local et général. Le traitement local a comporté un collyre cycloplégique (atropine à 0,3 %), instillé deux fois par jour et une pommade antibiotique et anti-inflammatoire, appliquée quatre fois par jour pendant un mois. Le traitement général a comporté une corticothérapie orale par dexaméthasone à la dose de 0,5 mg par kilo et par jour pendant dix jours.

Suivi postopératoire

La surveillance a été assurée conjointement avec l'ophtalmologiste traitant.

L'enfant a été examiné une première fois le lendemain de l'intervention.

Après sa sortie de l'hôpital, l'enfant a été revu en consultation huit jours après. Un premier examen sous anesthésie générale a été pratiqué un mois plus tard pour contrôle, mesure de la réfraction et prescription d'une première correction optique. Si des synéchies postérieures étaient alors constatées, elles ont été libérées, ce qui a été très simple à réaliser car elles reliaient le bord de la pupille à une membrane fibrineuse existant à la face antérieure de l'implant. Elles ont donc pu être libérées sans qu'il ait été nécessaire de toucher la bordure de l'iris, et cela nous a semblé essentiel pour la simplicité des suites opératoires.

Un second examen sous anesthésie générale a été programmé trois mois plus tard pour l'ablation des fils, contrôle de la tension oculaire et de la rétine, et mesure de la réfraction et prise de clichés photographiques figure 2

.

Ensuite, l'enfant a été revu en consultation trois puis six mois plus tard. Les parents étaient avertis qu'à la moindre inquiétude de leur part, l'enfant serait réexaminé, éventuellement sous anesthésie générale. Entre-temps la rééducation de l'amblyopie a été assurée par l'équipe de neuro ophtalmologie et d'orthoptie, secondée par l'ophtalmologiste traitant.

RÉSULTATS
Résultats anatomiques

Les suites immédiates ont été en général simples. À l'examen, fait le lendemain de l'intervention, les yeux étaient blancs et calmes, la pupille centrée et la lueur pupillaire claire.

Des synéchies postérieures ont été libérées sur 9 yeux (25 %), pour myosis irrégulier ne cédant pas à la dilatation médicale.

Le tonus oculaire a toujours été égal ou inférieur à 9 dans cette série, 7 mm Hg en moyenne.

Malgré le capsulorhexis postérieur et la vitrectomie, 8 yeux (22 %) ont présenté une poussée de cellules cristalliniennes derrière l'implant, obturant partiellement ou totalement l'axe visuel. Cette évolution a été observée entre 1 mois et 12 mois post-opératoires, et a nécessité un traitement par vitrectomie par la pars plana. On profite de cette seconde intervention pour agrandir le diamètre du capsulorhexis postérieur avec le vitréotome, et aucune seconde récidive n'a été observée.

Les autres complications classiques et possibles de la chirurgie de la cataracte chez l'enfant, oedème de cornée, décentrement de l'implant, glaucome, décollement de rétine et endophtalmie, n'ont pas été observées dans notre série.

Résultats fonctionnels
Réfraction

La réfraction moyenne, mesurée au réfractomètre automatique, a été de + 5,81 dioptries à un mois (écart-type : 2,78) ; + 4,56 dioptries à quatre mois (écart-type : 2,56) ; + 1,50 dioptries à un an (écart-type : 2,17), et + 0,19 dioptries à deux ans (écart-type : 2,71).

Acuité visuelle

L'acuité visuelle, chiffrable chez deux enfants, a été mesurée à 7/10 sur l'échelle de Snellen. Il s'agit de cataractes unilatérales opérées à cinq et à sept mois. Les autres patients n'ont pas encore l'âge de lecture. Nous avons adopté les critères suivants pour évaluer la fonction visuelle : la fixation et la poursuite oculaire d'un objet présenté, la tolérance à l'occlusion alternée pour les cataractes bilatérale, et controlatérale pour les cataractes unilatérales, et les observations des parents. Une amblyopie profonde a été observée dans deux cas de cataractes unilatérales. La traduction clinique en était le refus de l'occlusion de l'oeil adelphe. L'une était associée à une myopie constitutionnelle, l'autre est restée sans étiologie connue. Pour tous les autres cas en cours d'évaluation, les résultats fonctionnels semblent satisfaisants.

DISCUSSION

L'implantation primaire chez le très jeune enfant a été un des problèmes les plus difficiles et les plus controversés dans le domaine de l'ophtalmologie pédiatrique. Actuellement, elle est de plus en plus pratiquée. Une étude américaine de 1994 montre que 46 % des ophtalmologistes pédiatres pratiquaient régulièrement l'implantation [ [3]].

Avantages de l'implantation

Hiles [ [4]]en 1981 qui a remis en question l'attitude conservatrice vis-à-vis de cette technique, avait bien ressorti les avantages indéniables en faveur de l'implantation précoce, c'est-à-dire :

  • l'amélioration de l'acuité visuelle finale par rapport aux autres modes de correction de l'aphaquie,
  • la réduction de l'anisométropie et de l'aniséiconie dans l'aphaquie unilatérale,
  • la facilitation de la rééducation de l'amblyopie,
  • la diminution de l'incidence du strabisme,
  • la diminution des mouvements nystagmiformes,
  • l'amélioration de la tolérance à la lumière,
  • la suppression des inconvénients des lunettes et des lentilles de contact (pertes, aniséiconie, risque infectieux) alors qu'elle n'augmente pas les complications post-opératoires.

Analyse des résultats anatomiques
Les réactions inflammatoires

Elles ont été longtemps un inconvénient majeur de l'implantation chez le très jeune enfant. Mais une meilleure connaissance de la physiologie de l'oeil et l'apparition de nouvelles techniques chirurgicales, ont complètement changé l'évolution post-opératoire. Ces réactions sont ainsi devenues nettement plus rares et surtout plus modérées, se réduisant à des synéchies postérieures et limitées de la pupille, sur une membrane fibrineuse pré prosthétique tableau I

.

Les règles à respecter pour réduire ces réactions inflammatoires consistent à éviter tout saignement et tout contact avec l'iris et le corps ciliaire. Cela se traduit ainsi en pratique chirurgicale courante :

  • l'incision cornéenne pure et inverse semble la mieux adaptée. La cornée étant avasculaire, l'incision est exsangue, il y a donc moins de contact entre les facteurs d'inflammation apportés par le sang et la chambre antérieure,
  • la diminution de nombre de contacts avec l'iris est obtenu grâce à une bonne dilatation peropératoire [ [6]],
  • l'aspiration de toutes les masses cristalliniennes et le polissage de la capsule,
  • une vitrectomie antérieure systématique. Ben Ezra [ [7]], sur une série de 94 yeux, a noté moins d'inflammation sur les yeux ayant eu une vitréctomie antérieure,
  • l'implantation dans le sac pour éviter tout contact uvéal source d'inflammation chronique,
  • l'utilisation d'un implant en PMMA dont le recul chez l'adulte est de plus de 40 ans sans toxicité spécifique du matériel [ [5]],
  • d'autre part, un implant de 12 mm de diamètre total offre un meilleur compromis, avec une moindre agressivité mécanique et une bonne mémoire pour résister à la rétraction du sac capsulaire [ [8]],
  • une bonne atropinisation et une corticothérapie locale fréquemment appliquée permettent de juguler l'inflammation. Une corticothérapie générale de cinq à dix jours en post-opératoire semble réduire l'inflammation [ [6]].

Les hypertonies post opératoires

En général secondaire à l'inflammation, les hypertonies post-opératoires sont du même coup devenu exceptionnelles. Dans les séries de Gimbel [ [9]]et de Vasavada [ [6]]l'incidence du glaucome est nulle après quatre ans de recul. L'étude multicentrique d'Asrani [ [10]]aisse même penser que l'implant aurait un effet préventif pour l'hypertonie de l'enfant opéré de cataracte congénitale.

Les cataractes secondaires

Le développement de la cataracte secondaire est inévitable si la capsule postérieure est laissée intacte et si une vitréctomie antérieure n'est pas réalisée [ [11]]. Les cellules résiduelles de la capsule forment les perles d'Elschning qui poussent sur la capsule et sur les faces postérieure et parfois antérieure de l'implant, pouvant obturer l'axe visuel et induire une amblyopie de déprivation irréversible.

Un capsulorhéxis postérieur et une vitrectomie antérieure doivent faire partie de toute chirurgie de la cataracte de l'enfant [ [7]], [ [12]]. Il nous a semblé que le diamètre du capsulorhexis avait une incidence sur la formation des envahissements cellulaires de l'axe optique, car les yeux qui ont du être traités étaient porteurs de capsulorhexis plus petits que les autres.

Problèmes posés par le choix de la puissance de l'implant

La longueur axiale de l'oeil est de 17 mm à la naissance, augmente de 3,5 mm la première année, 1 mm la seconde année, 0,5 mm la troisième année, puis 0,3 mm de 3 à 6 ans, et enfin de 0,1 mm de 6 à 14 ans [ [13]]. La kératométrie varie considérablement dans les premiers mois. À la naissance, elle est de 48,4 ± 1,7 dioptries, à un mois de 45,9 ± 2,3 dioptries, et à trois ans de 42,9 ± 1,3 dioptries [ [14]].

Ben Ezra [ [7]]uggère d'implanter une lentille standard d'adulte de 21 dioptries dans tous les cas. Cela induit une grande hypermétropie difficile à corriger étant donnée l'anisométropie induite. D'autre part, mettre un implant emmètropisant induit une forte myopie, responsable d'une amblyopie inéluctable. Notre attitude est de sous-corriger l'oeil de façon à viser une emmétropie ou une légère myopie vers l'âge de cinq ans tableau II

.

Notre approximation s'est avérée correcte pour les enfants à partir de trois mois, mais nous avons eu quelques surcorrections pour les très jeunes enfants expliquant la tendance à la myopie de certains de ces yeux. Il est probable qu'il faut modifier nos abaques et sous-corriger un peu plus les enfants de moins de trois mois.

Intérêt et limites de l'implantation primaire chez le très jeune enfant

L'implantation primaire se fait presque toujours dans le sac cristallinien, alors que l'implantation secondaire, réalisée plus tard, sera presque obligatoirement faite dans le sulcus, situation qui est moins physiologique. Cette deuxième intervention représente une nouvelle agression majeure pour l'oeil de l'enfant.

Les suites opératoires ont comme complication majeure l'inflammation, qui se traduit essentiellement par des synéchies postérieures. Ces synéchies, lorsqu'elles concernent un oeil implanté, se font sur une membrane inflammatoire située à la surface antérieure de l'implant, elles sont simples à libérer, et cela peut se faire sans toucher à l'iris lui-même. Alors que si l'oeil n'est pas implanté, les mêmes synéchies se font sur la capsule, elles sont très résistantes et leur libération impose un geste agressif sur la bordure pupillaire qui remet en cause les suites opératoires et impose un nouveau traitement aussi important que celui qui a été prescrit après l'opération primaire.

Mais il y a quelques contre-indications que l'on doit respecter : ce sont d'abord le refus des parents ou du médecin traitant, mais aussi les anomalies évolutives de l'oeil, comme une myopie qui se traduit par une longueur axiale trop longue pour l'âge de l'enfant.

CONCLUSIONS

Les résultats de notre étude montrent que l'implantation primaire en chambre postérieure dans les cataractes congénitales chez les enfants âgés de moins d'un an, est réalisable et bénéfique à moyen terme, même pour les cataractes bilatérales.

Nous suggérons de pratiquer une extraction exta-capsulaire, capsulorhéxis postérieur, vitrectomie antérieure et implantation dans le sac cristallinien, et nous recommandons de pratiquer une sous-correction de la puissance de l'implant de 40 % pour les enfants de moins de trois mois, de 35 % de trois à six mois, et de 25 % de sept mois à un an.

Il est admis pour de plus en plus d'auteurs que l'implantation précoce est la source d'un réel bénéfice pour les très jeunes enfants, mais il faudra bien sûr d'autres études avec un plus long recul, pour préciser à long terme l'évolution fonctionnelle des yeux opérés.

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