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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 24, N° 4  - mai 2001
p. 367
Doi : JFO-04-2001-24-4-0181-5512-101019-ART4
ARTICLES ORIGINAUX

Prévalence et facteurs de risque de la rétinopathie diabétique chez l'enfant et l'adulte jeune
 

H. Ben Hamouda [1], R. Messaoud [2], S. Grira [1], A. Ayadi [1], M. Khairallah [2], H. Soua [1], M.T. Sfar [1]
[1] Service de Pédiatrie, Hôpital Tahar Sfar, 5111 Mahdia, Tunisie.
[2] Service d'Ophtalmologie, Hôpital Fattouma Bourguiba, 5000 Monastir, Tunisie.

Abstract
Prevalence and risk factors of retinopathy in children with diabetes mellitus

Background: Diabetic retinopathy (DR) is a severe complication of diabetic microangiopathy. The prevalence is low in children and increases with patient age and duration of diabetes.

Patients and methods: Full ophthalmologic examination was completed by fluorescein angiography in 36 diabetic patients diagnosed in childhood, with duration of diabetes more than 5 years.

Results: After 5 years of diabetes, 44% of the patients had DR. Background retinopathy was found in 31%, preproliferative retinopathy in 5% and proliferative retinopathy in 8% of cases. DR was associated with diabetic maculopathy in 8 patients and cataract in 4 patients. DR was correlated with the age of patients at diagnosis of diabetes, time of ophthalmologic examination, sex, duration and balance of diabetes.

Conclusion: The frequency of DR increases with the duration and the imbalance of diabetes. The importance of well balanced diabetes and regular ophthalmologic examination were necessary to decrease the frequency of DR.

Abstract
Prévalence et facteurs de risque de la rétinopathie diabétique chez l'enfant et l'adulte jeune

Introduction : La rétinopathie diabétique (RD) est la complication la plus fréquente et la plus grave de la microangiopathie diabétique. Elle est rare chez l'enfant et sa prévalence augmente avec l'âge du patient et la durée d'évolution du diabète.

Matériel et méthodes : examen ophtalmologique complété d'une angiographie rétinienne à la fluorescéine ont été pratiqués chez 36 patients diabétiques, traités par insuline depuis l'enfance et ayant une ancienneté de diabète supérieure à 5 ans.

Résultats : Après 5 ans d'évolution du diabète, 44 % des patients avaient développé une RD. Celle-ci était non proliférante dans 31 %, préproliférante dans 5 % et proliférante dans 8 % des cas. Par ailleurs, la RD était associée à une maculopathie chez 8 patients et une cataracte chez 4 patients. La RD a été corrélée avec l'âge de découverte du diabète, l'âge des patients au moment de cette étude, le sexe, l'ancienneté et l'équilibre du diabète.

Conclusion : La fréquence de la RD augmente de façon statistiquement significative avec le mauvais équilibre et l'ancienneté du diabète. D'où la nécessité d'une équilibration glycémique au long cours et d'une surveillance ophtalmologique régulière.


Mots clés : Diabète sucré. , enfant. , rétinopathie. , facteurs de risque.

Keywords: Diabetes mellitus. , children. , retinopathy. , risk factors.


INTRODUCTION

Malgré les progrès des connaissances et des techniques d'exploration ophtalmologiques, la RD demeure la complication la plus fréquente et la plus grave de la microangiopathie diabétique. Elle est rare chez l'enfant. Sa prévalence augmente avec l'ancienneté du diabète et l'importance de l'hyperglycémie chronique, pouvant être responsable d'une cécité à l'âge adulte [ [1]], [ [2]]. L'angiographie rétinienne à la fluorescéine est d'un grand apport pour le dépistage précoce de la rétinopathie chez les enfants diabétiques à partir de la 5

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année d'évolution même si l'examen du fond d'oeil est normal [ [3]], [ [4]], [ [5]]. Nous nous proposons dans ce travail d'étudier la prévalence et les facteurs de risque de la RD chez des patients ayant un diabète sucré diagnostiqué dans l'enfance.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Notre étude a porté sur 36 patients ayant un diabète insulino-dépendant diagnostiqué avant l'âge de 15 ans et une ancienneté de la maladie supérieure à 5 ans. Il s'agissait de 20 garçons et 16 filles. Leur âge moyen au moment de cette étude était de 9 ans 6 mois avec des extrêmes de 11 et 28 ans. L'ancienneté moyenne du diabète était de 10 ans avec des extrêmes de 5 et 19 ans. Tous les patients avaient eu un examen ophtalmologique comportant une mesure de l'acuité visuelle et du tonus oculaire, un examen du fond d'oeil, une étude de la sensibilité et de la transparence cornéenne, un examen du vitré et de la rétine au verre à trois miroirs de Goldman et une angiographie rétinienne à la fluorescéine. La RD était classée selon la classification de l'Association de la Langue Française pour l'Étude du Diabète et des Maladies Métaboliques (ALFEDIAM). L'analyse statistique des résultats était faite par le test de chi carré. La fréquence de la RD était corrélée avec l'âge de découverte du diabète, le sexe, l'ancienneté de la maladie, l'âge des patients au moment de l'examen ophtalmologique et l'équilibre glycémique. Ce dernier était évalué par les moyennes de toutes les glycémies et les hémoglobines glycosylées (Hb A

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c) qui ont été pratiquées depuis la découverte du diabète et par le nombre moyen des acidocétoses qui étaient survenues durant les 5 premières années d'évolution.

RÉSULTATS

La fréquence globale de la RD était de 44 %. Il s'agissait d'une RD non proliférante dans 31 %, préproliférante dans 5 % et proliférante dans 8 % des cas tableau I

. La RD était associée à une maculopathie chez 8 patients et à une cataracte chez 4 patients. Les lésions rétiniennes étaient asymétriques dans 43 % des cas. Une légère prédominance masculine était retrouvée (56 %), mais la différence était non significative.

Concernant l'âge de découverte, nous avons constaté que la RD était d'autant moins fréquente que le diabète était survenu tôt dans l'enfance, mais la différence était non significative tableau II

. En revanche, la fréquence de la RD était d'autant plus élevée que l'âge des patients était avancé au moment de l'examen ophtalmologique, tableau III

. De même, la fréquence de la RD augmente avec l'ancienneté du diabète. Elle était de 18 % dans le groupe de patients qui avaient une ancienneté de diabète de 5 à 9 ans, alors quelle était de 100 % chez ceux qui avaient une ancienneté de 15 à 20 ans, tableau IV

. Dans ce dernier groupe (5 cas), l'âge de découverte du diabète était entre 8 et 14 ans. La fréquence élevée de la RD dans ce groupe était en grande partie expliquée par le très mauvais équilibre glycémique au cours de la puberté.

Concernant l'équilibre du diabète, nous avons constaté que la fréquence de la RD augmente avec le nombre d'acidocétoses étant survenues les 5 premières années d'évolution et le niveau glycémique élevé. Elle était de 89 % chez les patients qui avaient fait plus de 4 acidocétoses et dont la moyenne des glycémies était toujours supérieure à 15 mmol/L. De même, la moyenne des HbA

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c était supérieure à 9 % chez tous les patients qui avaient une RD tableau V

.

Parmi les 16 patients qui avaient une RD, 4 étaient mal voyants : 3 patients avaient une cataracte totale bilatérale et l'autre avait une RD floride bilatérale avec un oedème maculaire cystoïde et une hémorragie intravitréenne minime.

DISCUSSION

La fréquence globale de la rétinopathie chez les diabétiques insulino-dépendants varie d'une série à une autre. Elle est en moyenne estimée à 45 % avec des extrêmes allant de 28 à 56 % [ [1]], [ [6]], [ [7]]. Ceci est dû à l'hétérogénéité des populations étudiées. Cependant, cette complication est beaucoup plus rare chez l'enfant diabétique. Elle est de 7,3 à 10,8 % chez les diabétiques âgés de moins de 16 ans [ [8]], [ [9]]. Dans notre série, aucune rétinopathie n'a été retrouvée chez les enfants diabétiques âgés de moins de 15 ans (10 cas) malgré une ancienneté de diabète entre 6 et 10 ans.

La RD est une affection multifactorielle. Son développement et son extension sont influencés par de nombreux facteurs de risque, dominés par l'ancienneté du diabète. Ceci a été démontré par plusieurs études [ [5]], [ [7]], [ [9]], [ [10]], [ [11]] comme la notre où la fréquence de la RD passe de 18 % avant 10 ans à 100 % après 15 ans d'ancienneté de diabète. Il en est de même, pour les formes proliférantes qui sont très rares avant 10 ans (0 à 3 %). Leur fréquence est de 18 à 40 % après 20 à 25 ans d'évolution du diabète [ [7]], [ [12]].

À côté de l'ancienneté du diabète, le mauvais équilibre glycémique surtout au cours de la puberté, influence également le développement de la RD [ [5]], [ [10]], [ [11]], [ [13]], [ [14]]. Dans notre étude, tous les patients atteints de RD avaient un très mauvais équilibre du diabète avec une HbA

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c moyenne supérieure à 9 %. En effet, le bon équilibre glycémique permet de retarder d'environ 4 ans l'apparition de la RD, sans toutefois pouvoir l'empêcher [ [11]], [ [15]], [ [16]]. Le rôle de l'hyperglycémie sur le développement de la RD a été contesté par certains auteurs [ [17]], [ [18]] en raison de l'aggravation possible de cette affection après un contrôle glycémique intensif et de l'absence de RD chez certains patients mal équilibrés. Ceci est expliqué par l'existence de facteurs individuels en particulier le système HLA DR

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qui semble jouer un rôle dans l'apparition précoce de la RD. Ce système HLA DR

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était retrouvé chez 31 % des adolescents diabétiques qui avaient une rétinopathie, alors qu'il n'était présent que chez 5 % de ceux qui n'avaient pas de rétinopathie. Les fréquences des systèmes HLA DR

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ou DR

4

ou DR

3

/DR

4

n'étaient pas différentes dans les deux groupes [ [19]], [ [20]].

De nombreuses études [ [7]], [ [10]], [ [11]], [ [12]] comme la notre ont montré une faible fréquence de la rétinopathie lorsque le diabète est apparu tôt dans l'enfance, alors que le risque de RD est plus élevé lorsque la maladie est apparue dans la 2

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décennie. De même, la RD est exceptionnelle voire même absente, comme dans notre série, avant l'âge de 15 ans. Ensuite, sa fréquence augmente avec l'âge de l'enfant indépendamment de l'ancienneté et de l'équilibre du diabète. En effet, ces constatations ont été attribuées au changement du statut hormonal au cours de la puberté, en particulier de l'hormone de croissance et des hormones sexuelles qui semblent jouer un rôle incontestable dans le développement de la RD [ [13]], [ [21]], [ [22]]. Il a été démontré que la durée d'évolution du diabète avant la puberté était significativement corrélée à la présence de la rétinopathie chez les adolescents [ [23]]. Les enfants qui étaient diabétiques avant la puberté, développent une rétinopathie après 10,9 ans, alors que ceux qui étaient diabétiques à la puberté développent une rétinopathie après 15,1 ans [ [24]].

La prédominance masculine constatée par certains auteurs [ [12]]omme dans notre étude semble être liée à des taux de testostérone plasmatique plus élevés chez les garçons atteints de RD [ [21]], [ [25]]. En revanche, la prédominance féminine retrouvée par d'autres auteurs [ [26]], [ [27]] semble être attachée au rôle aggravant de la grossesse chez les jeunes mères diabétiques [ [10]], [ [28]].

Enfin, d'autres facteurs peuvent influencer le développement et l'extension de la RD, tels que l'hypercholestérolémie, l'hypertension artérielle, la microalbuminurie, l'alcool et le tabac [ [8]], [ [12]], [ [27]], [ [30]], [ [31]].

Le dépistage de ces RD au cours de l'évolution du diabète chez l'enfant doit se faire par la pratique annuelle d'un examen ophtalmologique complet avec étude du sens chromatique à la recherche d'une dyschromatopsie [ [32]]. Une angiographie rétinienne à la fluorecéine doit être pratiquée à la 5

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année d'évolution. Cette dernière peut être réaliée plutôt en cas d'anomalies rétiniennes au fond d'oeil ou de dyschromatopsie. Entre 5 et 10 ans d'évolution du diabète, l'angiographie rétinienne doit être réalisée tous les 2 ans. Après 10 ans d'ancienneté de diabète, il est important de faire cet examen une fois par an ou après un traitement par photocoagulation [ [3]], [ [4]], [ [5]].

CONCLUSION

La RD est relativement fréquente dans notre étude. Certaines atteintes sont découvertes tardivement en raison du mauvais niveau socio-économique des malades. Ainsi, pour diminuer cette fréquence et stabiliser l'extension de la RD, il faut maintenir un bon équilibre glycémique avec une prise en charge ophtalmologique régulière comportant un examen annuel du fond d'oeil et une angiographie rétinienne à la fluorescéine systématique à partir de la 5

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année d'évolution du diabète.

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