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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 24, N° 4  - mai 2001
p. 378
Doi : JFO-04-2001-24-4-0181-5512-101019-ART6
COMMUNICATIONS DE LA SFO

L'autocontrôle de la tension oculaire
 

R. Theisen [1], V. Scherer [1], K.W. Ruprecht [1]
[1] Augenklinik und Poliklinik, Universität des Saarlandes, Kirrberger Str. 1, D-66421 Homburg (Saar).

Abstract
Self-measurement of intraocular pressure

Objective: To study Draeger's self-tonometer handling and accuracy.

Materials and Methods: This microprocessor-controled applanation tonometer enables the patient to perform frequent measurements himself.

Two studies were carried out. In a first patient series of 22 participants we analyzed patient-acceptance with regard to tonometer handling, in a second group of 10 normal eyes, 30 average readings obtained using the Draeger tonometer were compared to the results from Goldmann applanation tonometry.

Results: In the first group of 22 patients, 8 participants considered that the new tonometer was easy to handle, 7 reported moderately difficult and 6 difficult handling. One patient did not succeed in measuring at all. The results of the second group showed a statistically non significant mean difference of 0.3mmHg with a standard deviation of nearly 2 mmHg. 80.1% of measurements were within +/-2mmHg. The correlation coefficent was 0.73.

Conclusions: Handling the self-tonometer is quite simple and provides close and reliable readings. Thus, in addition to early detection, self-tonometry offers the possibility of improved management and follow-up of glaucoma.

Abstract
L'autocontrôle de la tension oculaire

Objectifs : Étudier la facilité et la fiabilité d'utilisation de l'autotonomètre de Draeger.

Matériel et méthodes : Ce tonomètre par aplanation est contrôlé par microprocesseur. Il permet au patient d'effectuer lui-même des contrôles tensionnels fréquents.

Nous avons mené deux études : la première portant sur 22 patients évalue le maniement du tonomètre automatique portatif, la deuxième, réalisée sur 10 yeux normaux, compare 30 moyennes de mesures obtenues au tonomètre de Draeger à celles fournies par la méthode de référence de Goldmann.

Résultats : Dans la première étude, 8 patients ont jugé le maniement simple, 7 moyen et 6 difficile. Un seul patient n'a réussi aucune mesure.

Les résultats de la deuxième étude montrent une différence des moyennes statistiquement non significative de 0,3 millimètres de mercure avec un écart type d'environ 2 millimètres de mercure. 80,1 % des mesures se situent à +/- 2 millimètres de mercure de différence. Le coefficient de corrélation est de 0,73.

Conclusions : L'autotonomètre est d'un maniement assez aisé, fournissant des valeurs fiables et rapprochées. Ainsi s'ajoute à l'intérêt du dépistage précoce la possibilité pour le patient glaucomateux de suivre lui-même l'évolution de sa maladie et d'en guider la thérapeutique.


Mots clés : Profils tensionnels. , autocontrôle. , tonométrie. , microprocesseur. , glaucome. , dépistage.

Keywords: Pressure curves. , self-measurement. , tonometry. , microprocessor. , glaucoma. , detection.


INTRODUCTION

Dès la fin des années 50, Goldmann signalait l'importance des profils tensionnels circadiens dans le dépistage précoce et le suivi du glaucome chronique. Il avait en effet observé que les altérations papillaires et périmétriques ne survenaient généralement que dix à quinze ans après constatation des premières anomalies tensionnelles [ [1]].

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Dans l'appareil inventé par le Professeur Draeger, la mesure automatique de la surface d'aplanation s'effectue à l'aide d'un prisme dans lequel se réfléchit un faisceau lumineux. Au contact de la surface humide de la cornée, une partie des rayons lumineux est déviée vers celle-ci par réfraction. On peut dès lors calculer la surface d'aplanation en établissant le rapport entre la quantité de lumière émise à l'entrée et celle réfléchie à la sortie du prisme. La propulsion du prisme est assurée par un moteur électrique alimenté par accumulateur. La coordination entre le calcul de la surface et la force d'aplanation nécessaire est réalisée grâce à un microprocesseur intégré. Une fois les valeurs mesurées converties en millimètres de mercure, elles sont affichées sur un indicateur à cristaux liquides. En pratique, la mesure se déroule de la façon suivante : après instillation d'une goutte d'un collyre anesthésique (p. ex. Oxybuprocain-HCL 0,4 %), le patient prélève le tonomètre de son boîtier où le prisme a été préalablement stérilisé pendant 30 secondes par un dispositif à rayons UV. L'appareil est tenu d'une seule main et appuyé contre le front par l'intermédiaire d'un support à rotule permettant d'ajuster la position du prisme par rapport à la cornée. La position correcte est atteinte lorsque le disque lumineux de fixation apparaît entièrement rond. Le patient peut alors déclencher la mesure en appuyant sur le bouton de mise en service. La sortie, l'arrêt contre la cornée ainsi que le retour du prisme se font de manière automatique figure 1

.

Analyse

Afin d'établir la facilité et la fiabilité d'utilisation de ce nouveau moyen de contrôle de la tension oculaire, nous avons mené deux études au sein de notre clinique.

Dans la première qui porte sur 22 patients sélectionnés au hasard, nous avons posé la question de la facilité d'utilisation. Chaque patient a été initié à l'emploi de l'autotonomètre pendant une vingtaine de minutes. Le protocole comprenait un total de 84 mesures, dont 24 en position allongée. Les séquences tonométriques étaient réparties sur trois jours successifs. À la fin du protocole, le patient était amené à qualifier le maniement de l'appareil de simple, moyen ou difficile.

La deuxième étude est fondée sur les mesures tensionnelles réalisées sur 5 sujets normaux (10 yeux). On a comparé 30 moyennes de mesures tonométriques obtenues par l'autotonomètre de Draeger (DT) à celles fournies par la méthode de référence de Goldmann (GT). Afin d'éliminer au mieux les interférences dues à la méthode, la moitié des mesures ont été réalisées en commençant par la méthode de Goldmann, pour l'autre moitié l'autotonomètre de Draeger a été utilisé en premier. Un intervalle de cinq minutes entre les deux techniques de mesure a été respecté, les tests portant sur un même oeil. Chaque mesure a été répétée trois fois par méthode, la valeur retenue séparément étant la moyenne des ces 3 mesures. Les résultats statistiques ont été évalués pour chaque technique individuellement et les moyennes ont été comparées en utilisant le test t et en établissant le coefficient de corrélation.

RÉSULTATS

Parmi les 22 patients ayant participé à la première étude, 8 ont jugé l'utilisation de DT facile, 7 moyenne et 6 patients l'ont même considérée difficile. Un seul patient n'a pas réussi à effectuer de mesure.

Les résultats de la deuxième étude comparant DT à GT sont les suivants :

  • Pour GT, la PIO moyenne est de 15,6 mmHg, l'écart type de 2,8 ; l'étendue de 11 mmHg (min. 10 ; max. 21).
  • Pour DT la moyenne est de 15,9 mmHg, l'écart type de 2,4 ; l'étendue de 10 mmHg (min. 10 ; max. 20).

Du tableau I

des différences entre GT et DT il ressort que 63,4 % des mesures se situent à +/- 1 mmHg de différence. Ce pourcentage s'élève à 80,1 % au sein de l'éventail de 2 mmHg de différence et à 90.1 % dans le groupe +/- 3 mmHg.

La distribution des différences GT-DT autour de la différence des moyennes avec l'intervalle de confiance à 95 % pour +/- 2 écarts type est illustrée sur la figure 2

.

L'histogramme figure 3

montre que la distribution des différences entre GT et DT suit approximativement une courbe de Gauss. La, figure 4

représente la courbe de corrélation entre les 2 méthodes avec un coefficient de 0,73.

DISCUSSION

Ainsi que l'ont montré de nombreuses études, le principal pic de pression oculaire est nocturne et plusieurs élévations brèves mais significatives viennent se greffer sur la courbe circadienne [ [1]], [ [2]]. Sachant que parmi les signes inauguraux d'un glaucome, on retrouve une grande amplitude dans les fluctuations nycthémérales de la pression intraoculaire [ [3]], il s'est posé le problème de la stratégie à adopter afin de les détecter au mieux, ceci d'autant plus que certains auteurs font état de 50 % de pics tensionnels ayant lieu en dehors des heures habituelles de consultation [ [4]]. Ceux-ci passent donc régulièrement inaperçus.

Ainsi, les premières tentatives de « tonométrie à domicile » visant à établir ces profils de tension datent des années 60. En 1982, Zeimer et Wilensky mirent au point pour la première fois un tonomètre utilisable par le patient lui-même. Cependant, les mesures étaient imprécises et le maniement de l'appareil délicat [ [1]].

Finalement, c'est de la recherche spatiale qu'émana la solution au problème : en mars 1992, au cours de la mission germano-russe MIR, les premières analyses de la pression intraoculaire en phase précoce de microgravité furent réalisées sous la direction scientifique du Professeur Draeger [ [5]]. Le cahier des charges était identique à celui de la tonométrie à domicile : un appareil peu encombrant, maniable, facile à utiliser, permettant des mesures rapides, indépendamment de la position du corps et ce sans aide extérieure.

Afin de garantir une précision maximale, on choisit dès le départ de suivre le principe de la tonométrie par aplanation basé sur la loi de Fick-Imbert et développé par Goldmann. Ce principe a été pris comme référence car, à la différence de la tonométrie par indentation et du procédé de Maklakoff, il n'interfère que très peu avec le système biologique à analyser qu'est le globe oculaire [ [6]], [ [7]].

Lors de notre étude sur le maniement de l'autotonomètre, nous avons observé que les difficultés éprouvées augmentaient avec l'âge des patients et d'une manière générale avec la baisse de l'acuité visuelle. En effet, afin de garantir une fixation stable, il est nécessaire de limiter la taille de la lumière de fixation. Sur les appareils de dernière génération, on a partiellement compensé ce déficit en accroissant la luminosité du disque de fixation. Par ailleurs, il n'y a pas lieu de prendre en compte la presbyopie : la projection de la lumière de fixation se faisant à l'infini, l'accomodation est inutile.

Dans une moindre mesure, ont été retenues comme autres sources d'erreurs de manipulation, des difficultés de coordination chez les personnes âgées ainsi qu'un réflexe de clignement allant jusqu'à empêcher toute mesure chez un des patients.

Quant à notre deuxième étude, étant statistiquement non significative (p > 0,05), la différence des moyennes entre DT et GT de 0,3 mmHg avec son écart type d'environ 2 mmHg semble tout à fait acceptable du point de vue clinique. Dans un cas, une erreur de manipulation manifeste (fixation excentrique) était à l'origine d'une différence de 17 mmHg entre les deux techniques. Ces valeurs ont été exclues de nos statistiques.

Par ailleurs, il est à noter que Bolla Savio et coll. [ [8]]apportent dans leur article de 1998 des résultats sensiblement différents : 95 % des sujets ont trouvé le maniement de l'autotonomètre difficile et la moyenne des pressions intra-oculaires mesurées par cet appareil se situait environ 2 mm de mercure au-dessus de celle relevée par le Goldmann. Ces différences avec les résultats de nos deux études s'expliquent sans doute par le fait que l'appareil dont nous disposions était une version améliorée par rapport au modèle 98. En effet, l'intensité lumineuse du signal de fixation avait été accrue et des modifications au niveau du logiciel de la machine avaient été effectuées. Ainsi le maniement de l'appareil s'en est trouvé facilité et l'écart de mesure par rapport au tonomètre de Goldmann a pu être réduit.

CONCLUSION

Nos deux études ont montré que l'autotonomètre de Draeger est d'un maniement assez aisé pour le patient, lui permettant d'obtenir des valeurs tensionnelles fiables à tout instant. Ainsi s'ajoute à l'intérêt du dépistage précoce la possibilité pour le patient glaucomateux de suivre lui-même l'évolution de sa maladie et d'en guider la thérapeutique, comme c'est déjà le cas pour l'autosurveillance de la tension artérielle par les sujets hypertendus ou celle de la glycémie réalisée par les diabétiques.

Il n'en reste pas moins que notre étude comparative a été réalisée chez un nombre restreint de sujets sains. Ces résultats demandent à être vérifiés à plus grande échelle auprès de patients glaucomateux.

Références

[1]
Draeger J, Jessen K, Rumberger E. Tonometrie. Stuttgart : Georg Thieme, 1993 : 107 p.
[2]
Buguet A, Py P, Romanet JP. 24-hour (nyctohemeral) and sleep-related variations of intraocular pressure in healthy white individuals. Am J Ophthalmol, 1994;117(3):342-7.
[3]
Draeger J. Messprinzipien der Tonometrie von der Zeit Albrecht von Graefes bis zur D2-Mission und Selbsttonometrie. Klin-Monatsbl-Augenheilkd, 1993;202(1):2-7.
[4]
Straub W, Kroll P, Küchle HJ. Tonometrie. In: Augenärztliche Untersuchungsmethoden. Stuttgart : Enke, 1995:411-32.
[5]
Draeger J, Schwartz R, Groenkoff S, Stern C. Selbsttonometrie während der Deutschen Spacelab-D2-Mission 1993. Ophthalmologe, 1994;91(5):697-9.
[6]
Saraux H, Biais B. Physiologie oculaire, 2 e édition, Paris : Masson, 1983 : 420 p.
[7]
Renard JP. Mesure de la pression intra-oculaire. Pièges et limites. J Fr Ophtalmol, 1999 ; 22, 1 : 90-3.
[8]
Bolla N, Savio E, Bellone A, et al. The Draeger autotonometer: its advantages and limits. Acta Ophthalmologica Scandinavica, Suppl, Copenhagen. 1998;227:21-2.




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