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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 24, N° 4  - mai 2001
p. 401
Doi : JFO-04-2001-24-4-0181-5512-101019-ART12
Dossier thématique :TABLE RONDE de la SFO sur l'angiographie au vert d'indocyanine

Angiographie au vert d'indocyanine et néovascularisation occulte dans la dégénérescence maculaire liée à l'âge
 
FORMATION MÉDICALE CONTINUE

TABLE RONDE BIODISPONIBILITÉ

Journal Français d'Ophtalmologie2001; 24: 401-410
© Masson, 2001

M. Mauget-Faÿsse (1)

(1)Centre Ophtalmologique d'Imagerie Laser et de Rééducation de la Basse Vision,14, rue Rabelais, 69003 Lyon, France.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).



Reçu le 13 juin 2000. Accepté le 25 octobre 2000.

J. Fr. Ophtalmol., 2000;  24, 4:  401-410

SUMMARY

Indocyanine green angiography and occult neovascularization in age-related macular degeneration

M. Mauget-Faÿsse

Introduction:  Since early 90th, infra-red angiography using indocyanine green, is an additional examination done after fluorescein angiography (FA) very often used in ARMD allowing deep retinal layers and choroid analysis. ICG angiography increases occult new vessels delimitation poorly defined by FA, thus extending the scope of therapy.

Clinical applications:

  1. Classification of four forms of occult choroidal new vessel (CNV) : "early" well defined new vessel networks;  focal neovascularizations, i.e. hot spots; "late" plaques;  and hot-spots associated with plaque.
  1. Improvement in occult CNVs treatment.
  1. Improvement in occult CNVs treatment follow-ups.
  1. Help for ARMD follow-ups.

Conclusion:  ICG angiography, with better choroidal visualization, is nowadays of great importance in ARMD exploration.

Key words : Age-related macular degeneration. , choroid. , choroidal new vessels. , hot-spot. , indocyanin green angiography. , infracyanine. , infrared-light. , plaque.

RÉSUMÉ

Angiographie au vert d'indocyanine et néovascularisation occulte dans la dégénérescence maculaire liée à l'âge

Introduction :éveloppée depuis le début des années 90, l'angiographie en lumière infrarouge au vert d'indocyanine (ICG) est un examen complémentaire à l'angiographie à la fluorescéine, très utilisé dans la DMLA. Elle permet l'analyse des couches profondes de la rétine et de la choroïde, d'où son principal intérêt d'augmenter la définition des néovaisseaux occultes (NVO) mal visibles à l'angiographie à la fluorescéine (AF) et d'améliorer les possibilités thérapeutiques de la forme exsudative de la DMLA.

Applications cliniques :

  1. Classification sémiologique en 4 formes cliniques des néovaisseaux occultes : les lacis néovasculaires « précoces », les néovascularisations focales ou hot-spots, les plaques « tardives », et les associations hot-spots-plaques.
  2. Amélioration des possibilités de traitement des néovaisseaux occultes.
  3. Amélioration des surveillances post-traitement.
  4. Aide à la surveillance générale des DMLA.

Conclusion : L'ICG, par sa possibilité de visualiser la choroïde, a pris actuellement une importance majeure dans l'exploration de la DMLA.

Mots clés : Angiographie au vert d'indocyanine. , choroïde. , dégénérescence maculaire liée à l'âge. , hot-spot. , infracyanine. , lumière infra-rouge. , néovaisseaux choroïdiens. , plaque.


INTRODUCTION

La principale indication de l'angiographie en lumière infrarouge au vert d'indocyanine (ICG) est le diagnostic de la néovascularisation choroïdienne occulte compliquant la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) figure 1. Le colorant utilisé en France pour cette angiographie est un vert d'indocyanine sans iode : l'Infracyanine®.

Les néovaisseaux occultes (NVO) représentent 85 % des néovascularisations observées dans la DMLA et sont par définition, selon les critères de la MPS [1], mal définis à l'angiographie à la fluorescéine (AF).

Deux formes cliniques sont décrites avec l'AF :

  • les NVO de type I, avec décollement de l'épithélium pigmentaire (DEP « vascularisés ») (35 % des cas). À l'AF on observe un DEP avec encoche, pin-points, fluorescence inhomogène dans l'aire de celui-ci figure 2 ;
  • les NVO de type II, sans DEP où à l'AF on observe une diffusion tardive du colorant d'origine indéterminée avec pin-points figure 3.

Les NVO peuvent être isolés ou associés à une néovascularisation visible (NVV) et sont alors appelés néovaisseaux choroïdiens mixtes figure 4.

Un tableau clinique associant une baisse de l'acuité visuelle et surtout des contrastes, aux métamorphopsies, fait suspecter chez un patient atteint de DMLA, la présence de néovaisseaux choroïdiens (NVC). L'AF permet de discerner s'il s'agit de néovaisseaux visibles ou occultes. Une diffusion d'origine imprécise aux temps tardifs de l'AF associée à des pin-points, est caractéristique de la présence de la forme occulte de néovascularisation sous-rétinienne, mais ne permet pas de définir précisément la localisation de la néovascularisation.

Seule l'angiographie en lumière infrarouge utilisant les principes physiques du vert d'indocyanine (ICG) y parvient.

L'ICG est réalisée grâce à une caméra infra-rouge, numérisée, après injection intraveineuse d'Infracyanine®, colorant qui présente un pic d'émission et d'absorption dans le proche infrarouge.

Grâce aux progrès de la technologie informatique en imagerie, l'ICG est devenue dans les années 90 un examen angiographique de routine dans les centres et les services spécialisés, en particulier dans le domaine de la DMLA.

Deux systèmes sont à notre disposition pour l'angiographie en infrarouge des NVO : les caméras digitales de haute-résolution (CDHR) type Imagenet® et les Scanning Laser Ophtalmoscopes (SLO). Ces deux systèmes sont d'ailleurs complémentaires et peuvent s'avérer nécessaires pour un meilleur repérage des NVO [2].

À ces deux systèmes s'ajoutent d'autres possibilités techniques. Certaines permettent la visualisation simultanée AF et ICG [3]. Spaide et al. [4] ont décrit aussi un système de soustraction des images qui facilite la visualisation des néovaisseaux beaucoup plus rapidement.

L'analyse des NVO nécessite des images de très haute définition. Si les images sont peu contrastées il existe, inclus dans les systèmes d'imagerie, des logiciels d'amélioration du contraste, et d'intensification de la fluorescence des néovaisseaux : la définition de la membrane néovasculaire s'en trouve sensiblement améliorée [5].

Grâce à ses caractéristiques physiques, l'Infracyanine® permet l'analyse des couches profondes de la rétine et de la choroïde, avec une bonne visualisation à travers la mélanine, le pigment xanthophille et le sang.

D'autre-part, ce colorant, de haut poids moléculaire et qui se lie à 98 % aux protéines sanguines, diffuse plus lentement et beaucoup moins que la fluorescéine, ce qui permet une analyse précise des néovaisseaux.

L'Infracyanine® augmente la définition des NVO mal visibles à l'AF, et son intérêt est majeur dans la DMLA en particulier dans les formes avec des NVO type I et II, avec des NVC « masqués » par les hémorragies ou indiscernables en cas de déchirures de l'épithélium pigmentaire.

L'interprétation de l'ICG se fait toujours par comparaison des clichés d'AF. Il s'agit d'un examen complémentaire à l'AF.

Une corrélation clinico-anatomique a été faite, dans le cadre de la DMLA, entre l'hyperfluorescence observée aux temps tardifs de l'ICG et la nature néovasculaire de cette hyperfluorescence [6].

APPLICATIONS CLINIQUES DE L'ICG

Classification sémiologique des néovaisseaux occultes
4 formes cliniques peuvent être identifiéesLes lacis néovasculaires « précoces » figure 5

Ils sont visibles aux temps précoces de l'angiographie (dès le temps de remplissage artériolaire choroïdien). On peut analyser leur architecture et 3 types sont décrits selon la définition de leurs bords : les bien définis (28 % SLO et 8 % CDHR), les mal définis (18 % au SLO et 12 % au CDHR), les indétectables (54 % au SLO et 80 % au CDHR), selon Gelisken et al. [7].

Leur structure et leur perméabilité sont variables selon le temps de leur évolution [8]. Ils sont mieux visibles au SLO.

Les néovascularisations focales ou hot-spots figure 6, figure 7

Leur définition a été donnée par Yannuzzi et al. en 1994 [9] : il s'agit d'une hyperfluorescence habituellement limitée, inférieure à 1 diamètre papillaire. Ils représentent 29 % des néovaisseaux occultes [10].

Les hot-spots apparaissent plus ou moins tôt dans les séquences angiographiques. Ils sont souvent le mieux visibles aux temps tardifs (25 à 35 minutes) où ils diffusent légèrement figure 6. Ils apparaissent souvent dans un contexte de drusen séreux ou de DEP contro-latéral, ils sont mieux visibles avec les CDHR (57 % CDHR, 32 % SLO) selon Gelisken [7]. Néanmoins, certains hot-spots apparaissent très bien définis dès le temps de remplissage veineux choroïdien des séquences angiographiques figure 7. Leur localisation dans la choroïde est difficile à préciser (nécessité de faire des images ICG en stéréoscopie). Une ou des dilatations « sacculaires » sont observées au niveau de la vascularisation choroïdienne, souvent dans ou proche d'une zone hypofluorescente. Ces hot-spots « sacculaires » diffusent très légèrement aux temps tardifs (à 30 mn), et peuvent entraîner d'importantes hémorragies sous-rétiniennes. Il pourrait s'agir de néovaisseaux « embryonnaires » ou d'une forme clinique particulière.

Les plaques « tardives » figure 8

Elles représentent 61 % des néovaisseaux occultes [10].

Leur définition a été donnée par Yannuzzi et al. [9] : il s'agit d'une hyperfluorescence supérieure à 1 diamètre papillaire.

Les bords des plaques peuvent être : soit bien définis (13 % SLO, 35 % CDHR selon Gelisken et al. [7] et 27 % CDHR selon Guyer et al. [10]) ou mal définis (37 % SLO, 20 % CDHR selon Geliskenet al. [7] et 34 % CDHR selon Guyer et al. [10]).

Les plaques sont surtout visibles aux temps tardifs de l'angiographie (à partir de 20 à 25 minutes), elles sont sub-fovéales le plus souvent. On observe fréquemment une hypo-fluorescence aux temps précoces de l'ICG. Elles se développent parfois en marge des zones hypofluorescentes figure 9. Leur progression est de 10 % par an, certaines parties des plaques pouvant devenir hypofluorescentes par apparition d'atrophie, figure 10. Les plaques tardives sont mieux visibles avec les CDHR.

Les associations hot-spots-plaques

Elles représentent 8 % des néovaisseaux [10]. 3 % des hot-spots seraient en bordure de plaque figure 11, 4 % des hot-spots au sein de plaque 1 % des hot-spots à distance de plaque.

Ces combinaisons sont mieux visibles avec les CDHR.

Remarque : les néovaisseaux occultes parfois ne sont pas détectés à l'ICG (1 % des cas selon Guyer et al. [10]).

2 particularités séméiologiquesLes anastomoses choriorétiniennes

Leur visualisation se fait surtout aux temps précoces (surtout dès le remplissage artériolaire rétinien), où on observe une hyperfluorescence marquée, correspondant à un néovaisseau actif, celui-ci en connection avec la vascularisation rétinienne, sous forme d'un shunt rétino-choroïdien figure 12. De pronostic très défavorable, surtout observées dans les DEP, elles traduisent le plus souvent une néovascularisation déjà ancienne, mais peuvent aussi être rencontrées dans des formes récentes de néovascularisation. Elles sont mieux visibles au SLO et sont à rechercher systématiquement en biomicroscopie, particulièrement dans le cadre des NVO type I.

Les hots-spots ou les plaques associés aux DEP

Peuvent se trouver, soit dans l'encoche du DEP, soit dans le DEP figure 13, soit à distance. Les hot-spots peuvent être uniques ou multiples.

Les plaques sont habituellement rétrofovéolaires.

La fluorescence des DEP dépend de l'appareil utilisé. Avec les CDHR, les DEP séreux apparaissent hypofluorescents. S'il existe des NVO le DEP est souvent hypofluorescent aux temps précoces et soit reste hypofluorescent, soit devient isofluorescent. Lorsque le DEP est complètement vascularisé par une plaque par exemple, celui-ci peut apparaître totalement hyperfluorescent aux temps tardifs.

4 Diagnostics différentiels à l'ICG des NVOLes plaques précoces

Elles sont très rares et correspondent à une hyperfluorescence précoce bien définie, sans traduction au fond d'oeil ni à l'échographie, ni en angiographie à la fluorescéine figure 14.

Il semblerait s'agir de forme frustre d'hémangiome [11].

Les choroïdopathies polypoïdales idiopathiques [12]

Ce sont des structures choroïdiennes polypoïdales situées au bord d'une trame néovasculaire. Il existe une modification dans le temps de ces structures. Elles ressemblent parfois aux néovascularisations focales en bordure de plaque figure 15.

Les pseudo-fluorescences

Elles sont liées à la réfringence de certains constituants rétiniens (matériels vitellins, druses calcifiées, fibrine...). Il faut faire systématiquement un cliché en infrarouge (recherche d'autofluorescences) pour éliminer ce problème diagnostic.

Les plages d'épithéliopathies rétiniennes diffuses

Elles peuvent être confondues avec les plaques tardives. Ces deux pathologies peuvent coexister.

Amélioration des possibilités de traitement des NVO grâce au laser « guidé par ICG »

Le fait que les NVO en AF deviennent mieux définis en ICG augmente leur éligilité au traitement laser. Des études randomisées sont en cours pour l'évaluation du traitement laser guidé par ICG. De nombreux auteurs s'accordent pour dire que le vert d'indocyanine accroît l'éligibilité au laser des patients atteints de NVO [9], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],... mais les avis sont discordants quant au traitement des décollements de l'épithélium pigmentaire [20].

Les lacis néovasculaires précoces et les hot-spots en dehors de la zone avasculaire centrale (ZAC) peuvent être traités au laser, ainsi que les hot-spots en bordure de plaque. Les controverses pour le traitement au laser des DEP sont probablement liées au traitement très difficile des anastomoses choriorétiniennes et au risque de déchirure de l'épithélium pigmentaire lors du laser. Les plaques, souvent rétrofovéolaires, sont rarement accessibles au traitement laser.

Amélioration des surveillances post-traitement

Quand, au niveau d'une cicatrice laser, l'AF ne montre rien et quand le patient décrit des signes fonctionnels, l'ICG a une supériorité incontestable pour visualiser la néovascularisation [21] figure 16.

L'ICG permet le dépistage des complications choroïdiennes post-radiques type télangiectasies, souvent non décelables à l'AF [22], [23] figure 17.

Aide à la surveillance générale des DMLA
Intérêt prédictif de l'ICG pour le deuxième oeil

11 % des plaques sont asymptomatiques au deuxième oeil. Sur ces 11 % des yeux, 24 % auront une décompensation en moins de 2 ans [24], [25].

De plus, il y a une symétrie évolutive [26].

En cas de doute sur le diagnosticAide à la surveillance dans les formes atrophiques de DMLA

L'hyperfluorescence en angiographie à la fluorescéine est traduite par des hypofluorescences en ICG dans les formes atrophiques [27].

Les zones d'hypo et d'hyperfluorescence sont variables selon l'atrophie de la choriocapillaire. L'ICG élimine une néovascularisation associée éventuelle [28], surtout dans les formes atrophiques avec acuité visuelle très basse, quand le patient ne peut voir ses métamorphopsies ou/et lorsqu'il existe des altérations étendues de l'épithélium pigmentaire.

Aide à la surveillance dans les autres formes de DMLA

En particulier, dans les formes avec remaniements pigmentaires ou dans les formes avec drusen séreux confluents, quand le patient se plaint de légères métamorphopsies et que la biomicroscopie du fond d'oeil et l'AF ne montrent pas de signe évident de néovascularisation, l'ICG apporte souvent une aide précieuse pour éliminer ou confirmer la présence d'une néovascularisation sous-rétinienne.

CONCLUSION

L'ICG est un examen complémentaire à l'AF, d'importance majeure dans la DMLA. L'ICG permet une classification sémiologique des NVO en 4 formes cliniques distinctes. Nous avons vu que son principal intérêt est d'augmenter la définition des NVO mal visibles à l'AF, d'où une amélioration des possibilités thérapeutiques avec l'apparition des techniques laser « guidées par ICG ». Par ailleurs, en analysant la choroïde, l'ICG permet une approche physio-pathologique des processus néovasculaires.












ABRÉVIATIONS

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

 

Figure 1.Néovascularisation occulte en angiographie à la fluorescéine

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).


Figure 2.Néovaisseau occulte en angiographie à la Fluorescéine avec un DEP.


Figure 3.Néovaisseau occulte qui montre une diffusion tardive d'origine indéterminée avec pin-points. (AF : 6 mn).


Figure 4.Néovaisseaux mixtes : émergence de néovaisseaux visibles (flèches courbes), bien définis, de part et d'autre d'une néovascularisation occulte (flèches droites). 

Figure 5.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

 

Figure 6.Hot-spot visible seulement aux temps tardifs (25 mn).

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

 

Figure 7.Hot-spot sacculaire visible dès les temps précoces de l'ICG (40 sec).

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

 

Figure 8.Plaque tardive asymptômatique.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

 

Figure 9.Plaque développée en marge d'une zone hypofluorescente en ICG.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

 

Figure 10.Évolution d'une plaque sur 2 ans : augmentation de la surface néovasculaire et zone atrophique centrale.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).


Figure 11.Association hot-spot + plaque. Plaque en marge d'une photocoagulation au laser (flèche blanche droite) ; noter 2 hot-spots (flèches noires) en bordure de cette plaque (flèche courbe blanche).


Figure 12.Anastomose rétino-choroïdienne dans un DEP (flèche). 

Figure 13.Hot-spots multiples dans un DEP.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).


Figure 14.Plaque « précoce » à 18 sec (flèche).


Figure 15.Choroïdopathie polypoïdale idiopathique : structures polypoïdales (flèche blanche) en bordure d'une trame néovasculaire (flèches noires). 

Figure 16.Récidive néovasculaire au niveau d'une cicatrice laser.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).


Figure 17.Télangiectasies post-radiques (flèches).

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