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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 24, N° 4  - mai 2001
p. 415
Doi : JFO-04-2001-24-4-0181-5512-101019-ART14
Dossier thématique :TABLE RONDE de la SFO sur l'angiographie au vert d'indocyanine

L'exploration ICG pré et post-opératoire dans la chirurgie des membranes néovasculaires
 

O. Le Quoy [1], A. Chouquet [1]
[1] Fondation Ophtalmologique A de Rothschild. Présenté au Congrès de la SFO en mai 1999.

Abstract
Pre- and postoperative ICGA exploration in neovascular membrane surgery

Introduction: We performed a retrospective analysis of the use of indocyanine green angiography (ICGA) pre- and postoperatively in the surgery of neovascular membranes.

Materials and Methods: 81 membranes with retrofovealar extension visible on fluoresceine angiography were operated by vitrectomy and membrane removal from May 1994 to December 1998. Fifty-three had age-related macular degeneration (ARMD), 13 were due to high myopia, and 16 were complications of various inflammatory pathologies. Preoperative evaluation included ICGA, fluoresceine angiography, scanning laser ophthalmoscopy with the study of fixation by microperimetry, and, in recent cases, ocular coherence tomography.

Results: ICGA was a definite help in the indication to operate in all cases of ARMD. For 8 cases of inflammatory pathologies, ICGA identified the neovascular membrane within the inflammatory site. ICGA has definite prognostic value in membranes complicating high myopia. Postoperatively, ICGA confirmed the disappearance of neovascularization in ARMD and in the inflammatory group.

Conclusions: ICGA is indispensable in the preoperative evaluation of choroidal subretinal neovascular membranes. Postoperatively, ICGA can identify relapses.

Abstract
L'exploration ICG pré et post-opératoire dans la chirurgie des membranes néovasculaires

Introduction : Nous analysons dans une étude rétrospective l'intérêt de l'angiographie au vert d'indocyanine ou ICG en pré et post-opératoire de la chirurgie des membranes néovasculaires.

Matériels et méthodes : L'étude porte sur 81 membranes d'extension rétrofovéolaire, visibles en angiographie en fluorescence, opérées de mai 1994 à décembre 1998 : 52 DMLA, 13 myopies fortes et 16 membranes compliquant des pathologies inflammatoires. L'ICG fait partie du bilan pré-opératoire qui intègre l'angiographie en fluorescence, l'exploration au SLO avec étude de la fixation et la micropérimétrie et l'OCT.

Résultats : l'ICG aide à poser l'indication opératoire dans tous les cas de DMLA. Pour 8 cas de pathologies inflammatoires (50 %), l'ICG a permis d'affirmer les néovaisseaux au sein du foyer inflammatoire. L'ICG a une valeur pronostique dans les membranes compliquant la myopie forte.

En post-opératoire, elle aide à affirmer la disparition de toute trace de néovascularisation dans la DMLA et au cours des pathologies inflammatoires.

Conclusions : L'angiographie au vert d'indocyanine ou « ICG » est un examen fondamental dans l'évaluation préopératoire des membranes néovasculaires choroïdiennes sous-rétiniennes. En post-opératoire, elle aide à la détection des récidives.


Mots clés : Angiographie au vert d'indocyanine. , membranes néovasculaires. , vitrectomie.

Keywords: Indocyanine green angiography. , neovascular membranes. , vitrectomy.


INTRODUCTION

D'une façon générale, la chirurgie d'éxérèse des membranes néovasculaires est indiquée seulement lorsque la membrane est située dans l'espace sous-rétinien, en avant du plan de l'épithélium pigmentaire qui lui-même doit être de qualité suffisante pour résister au traumatisme chirurgical et assurer une restauration totale ou partielle de la fonction maculaire en post-opératoire. L'ICG fournit la possibilité d'analyser la vascularisation choroïdienne en arrière du plan épithélial. Elle permet ainsi de détecter les membranes néovasculaires choroïdiennes occultes qui sont une contre-indications à la chirurgie d'exérèse.

Au cours des pathologies inflammatoires, l'ICG aide à l'analyse de membranes néovasculaires qui sont pré-épithéliales.

GÉNÉRALITÉS

L'ICG est un apport récent pour l'étude de la circulation choroïdienne : le vert d'indocyanine est un colorant hydrosoluble, contenant moins de 5 % d'iodure de sodium qui absorbe et émet dans le proche infrarouge (805 et 835 nm). Cette longueur d'onde a une bonne pénétration à travers l'épithélium pigmentaire, l'opacité des milieux et le sang.

Les propriétés pharmacologiques du colorant : la taille de la molécule et sa liaison à 98 % aux proteines du plasma (globulines à 80 % et albumine) font qu'il ne peut diffuser par les micropores capillaires et reste ainsi dans l'espace vasculaire.

MATÉRIELS ET MÉTHODE

Nous présentons une étude rétrospective portant sur 81 membranes néovasculaires d'extension rétrofovéolaire, opérées de mai 1994 à décembre 1998. Nous comptons 52 cas de DMLA, 13 cas de myopie forte et 16 cas de pathologies inflammatoires : 7 foyers de toxoplasmose, 2 cas de choroïdite multifocale, 3 cas d'histoplasmose présumée, 1 cas de choroïdite aigüe hémorragique du sujet jeune et 1 cas de maladie de Vogt-Koyanagi-Harada. Cliniquement toutes les membranes sont caractérisées par l'existence d'un décollement séreux maculaire, d'un aspect jaunâtre de la membrane, riche en collagène et en angiographie en fluorescence, la membrane néovasculaire est visible. Dans tous les cas, la durée d'évolution est inférieure à 5 mois.

L'ICG a été systématiquement utilisée dans l'évaluation pré et post-opératoire. Elle a été faite au moyen de 2 techniques :

  • soit au SLO : l'ICG est faite après l'étude de la fixation, la micropérimétrie et l'angiographie en fluorescence. Elle permet d'obtenir des images de grande qualité aux temps précoces. L'enregistrement vidéo (technique de ciné angiographie) et l'agrandissement de l'image, sans perte de qualité, permettent l'étude de la circulation choroïdienne et de ses anomalies. Les systèmes SLO confocaux, en réalisant des coupes tomogaphiques dans le plan choroïdien, constituent un apport supplémentaire.
  • soit avec le système TOPCON-imagnet, qui permet, par la possibilité de traitement de l'image numérisée et par le niveau de définition de l'image, d'obtenir de très bons temps tardifs avec de très bon contraste.

RÉSULTATS

Dans les cas de DMLA, l'intérêt le plus évident de l'ICG a été d'aider à la détection des néovaisseaux occultes et de préciser leur extension car ceux-ci constituent une contre-indication absolue à la chirurgie quelqu'en soit le type angiographique. Il en est de même pour les membranes mixtes, faites d'une partie visible et d'une partie occulte, qui sont marquées par des taux de récidive post-opératoire supérieurs à 40 % avec un recul de 1 an.

Pour les 19 cas (37 %) compliqués d'une hémorragie dans l'espace sous-rétinien, l'ICG à permis dans tous nos cas de préciser l'extension exacte de la membrane en raison de la faible abondance du sang. Quinze membranes ont une taille de 1 diamètre papillaire ou DP selon leur plus grand axe, 4 de 1,5 DP, 2 de 2 DP, 7 de 3 DP et enfin 3 de 4 DP.

La recherche des pédicules nourriciers en microcinéangiographie ICG a permis la détection d'un pédicule (artériole afférente et veinule de drainage) dans seulement 33 % des cas de DMLA (17/51).

Au cours de la myopie forte, l'ICG est moins performante dans l'analyse de la membrane que la fluorescence ; elle permet en revanche de bien apprécier la qualité du réseau choroïdien et d'en déduire la qualité de la choriocapillaire et de l'épithélium pigmentaire, aidant ainsi au pronostic. Elle a permis de préciser l'extension de la membrane pour les 5 cas ayant du sang dans l'espace sous-rétinien.

Au cours des pathologies inflammatoires, l'ICG a été utile dans la grande majorité des cas : la difficulté majeure étant de distinguer les néovaisseaux et le foyer inflammatoire : cela peut être impossible en angiographie en fluorescence et reste d'interprétation délicate en ICG : les néovaisseaux seront suspectés sur la présence d'une hyperfluorescence dès les temps précoces qui s'intensifiera et persistera tout au long de l'examen alors que la fluorescence des foyers tendra à diminuer au cours de l'examen. Ce problème s'est posé pour 3 des 7 cas de toxoplasmose (1 cas de récidive néovasculaire associée à une réactivation du foyer et 2 cas d'émergence de la membrane au sein du foyer), pour les 2 cas de choroïdite multifocale, pour 2 des 5 cas d'histoplasmose présumée et pour le cas de Vogt-Koyanagi-Harada.

Là encore l'ICG a été utile pour l'appréciation de l'extension de la membrane en présence de sang : 10 des 16 cas (62 %).

En phase post-opératoire, l'ICG est fondamentale pour attester de la disparition des néovaisseaux essentiellement dans les cas de DMLA et de pathologie inflammatoire et dans la détection des récidives précoces : 3 cas de DMLA et 2 cas de pathologie inflammatoire tableau I

.

DISCUSSION

Dans la DMLA, l'étude MPS [ [1]], [ [2]], [ [3]] nous enseigne que les néovaisseaux « éligibles » pour la photocoagulation ne constituent que moins de 15 % des cas et que les néovaisseaux extrafovéolaires quant à eux, ne représentent que 7 % de l'ensemble des néovaisseaux observés.

Des études histologiques ont démontré que, dans cette affection, les néovaisseaux sont situés dans 95 % des cas entre les différentes couches de la membrane de Bruch et la couche des dépôts laminaires basaux de l'épithélium pigmentaire. L'origine de la néovascularisation est un phénomène complexe mal élucidé qui fait intervenir l'hypoxie de la rétine externe et l'altération de la membrane de Bruch, toutes deux consécutives à l'altération de l'épithélium pigmentaire et à la formation des dépôts laminaires basaux [ [4]]. Le nombre des racines est extrêmement variable : ainsi sur une étude histologique portant sur 23 yeux, 61 % des membranes avaient plus d'un pédicule nourricier (1 pédicule : 39,1 %, 2 : 26,1 %, 3 : 26 %, 6 : 4,3 %, 8 : 4,3 %). La visualisation de la membrane est rendu difficile en présence de sang, d'exsudats, de décollement de l'épithélium pigmentaire et aussi de l'intégrité de l'épithélium. Les membranes occultes dans la DMLA représentent jusqu'à 87 % des membranes [ [5]].

Green et Enger [ [6]]nt analysé 310 cicatrices disciformes et montré que, dans 32 % des cas, la membrane n'avait qu'une composante sous rétinienne, pré-épithéliale. Dans 48 % (149 cas), la membrane a 2 composantes, l'une sous-rétinienne, l'autre sous-épithéliale. Pour 66 % de ces cas, la composante sous-rétinienne est plus étendue que la composante rétro-épithéliale. Ce point est important et permet de comprendre la faible prédictibilité de la chirurgie d'exérèse dans la DMLA. Si l'indication opératoire est fondée sur l'existence d'une membrane d'extension rétrofovéolaire, évoluant depuis moins de 5 mois, avec une situation pré-épithéliale, seulement 44 % des patients gardent une fixation centrale stable en post-opératoire à 1 mois [ [7]]t ce chiffre tombe à 30 % à 6 mois tableau I

. On peut penser que cela est imputable au traumatisme chirurgical [ [8]], à la mauvaise qualité des tissus mais aussi à la disposition de la membrane de part et d'autre de l'épithélium pigmentaire ainsi qu'à la pluralité des pédicules nourriciers qui accroît le traumatisme [ [9]].

La détection des pédicules nourriciers

L'angiographie en fluorescence, en cas de néovaisseaux visibles, va rarement préciser le siège de l'artériole nourricière du fait de l'hyperfluorescence précoce, intense qui masque l'arborisation précise de des néovaisseaux visibles.

L'ICG couplé au SLO permet une étude micro-ciné-angiogaphique qui a un intérêt dans la détection des pédicules nourriciers artériels au cours des temps précoces [ [10]], [ [11]], [ [12]].

Sur l'ICG, aux temps de remplissage puis aux temps précoces, on peut observer soit un lacis anormal d'où partent des ramifications centrifuges de la membrane ou bien plus rarement la branche nourricière.

Sur 51 membranes de DMLA opérées, 17 identifications de pédicules nourriciers uniques ont pu être faites en préopératoire (33 %) avec confirmation au moment de l'exérèse par la survenue d'une micro hémorragie au point d'effraction du pédicule nourricier prédéterminé sur les angiogrammes. Cependant, dans notre expérience, l'analyse des résultats ne permet pas de dégager un intérêt pronostic de la détection du pédicule nourricier.

La détection des contre-indications à la chirurgie

Par la mise en évidence des membranes rétro épithéliales qui apparaissent en ICG sous forme de 3 types : les plaques visualisées aux temps tardifs, de « hot spot », visibles aux temps précoce et les mixtes qui associent les 2 types précédents. Sur une étude de mille membranes occultes, ont été relevées des plaques dans 61 % des cas, des hot spots dans 29 % des cas et des mixtes dans 8 % des cas [ [13]].

La détection précoce des récidives figure 1, figure 2, figure 3, figure 4, figure 5

Surtout en cas de traitement d'une membrane qui avait antérieurement fait l'objet d'une photocoagulation. Notre taux de récidive à 1 an est comparable à celui qu'observent d'autres auteurs [ [14]].

L'INDICATION DE L'ICG DANS LA MYOPIE

Les membranes néovasculaires d'extension rétrofovéolaires sont accessibles au traitement chirurgical à condition que l'âge soit inférieur à 50 ans, que la durée d'évolution soit courte, inférieure à 6 mois et enfin qu'il n'existe pas d'atrophie étendue du pôle postérieur.

L'ICG, bien mieux que l'angiographie en fluorescence, apprécie la qualité du terrain : la qualité de perfusion du pôle postérieur en précisant la densité du réseau choroïdien ; les ruptures de la lame de BRUCH et leur extension : les fractures apparaissent aux temps tardifs très hypofluorescentes.

La néovascularisation est souvent mieux vue aux temps précoces qu'aux temps tardifs.

C'est surtout lorsque la fluorescence ne permet pas d'objectiver avec précision une néovascularisation en présence de métamorphopsies et-ou en présence d'hémorragie que l'ICG trouve ses meilleures indications chez le myope.

Dans les pathologies inflammatoires

Quelle que soit l'étiologie, les foyers inflammatoires vont, en ICG, se manifester le plus souvent sous forme d'images hypofluorescentes par blocage de transmission à tous les temps de l'examen alors que cliniquement les lésions peuvent ou non être visible et qu'en fluorescence, elles seront le plus souvent hyper fluorescentes [ [15]].

Dans la toxoplasmose, la fréquence des complications néovasculaires varie considérablement selon les données de la littérature. Dans notre expérience, la toxoplasmose représente 43 % des 16 membranes opérées dans le cadre des pathologies inflammatoires. L'intérêt de l'ICG est de permettre de dissocier les néovaisseaux du foyer inflammatoire figure 6

, figure 7

, figure 8

, figure 9

, figure 10

. Car, le plus souvent, les néovaisseaux sont localisés au sein du foyer de choriorétinite, généralement, en bordure de celui-ci. Leur apparition est soit concomitante d'une réactivation du foyer, soit elle se fait à distance de l'épisode inflammatoire.

En ICG, dans le cadre des foyers actifs, on observe une hypofluorescence du foyer à tous les temps de l'examen de 25 cas sur une série de 28 cas (89 %). Dans les 3 cas restants, il existe une hyper fluorescence. Dans 21 cas/28 (75 %), présence de multiples taches hypofluorescentes en périphérie du foyer SDD ou « satellite dark dots ». Dans 17 de ces 21 cas, les taches péri lésionnelles n'étaient pas visibles ni en bio microscopie ni en angiographie fluoresceinique [ [16]].

Un cas de Vogt-Koyanagi-Harada, figure 11

, figure 12

, figure 13

, figure 14

, figure 15

compliqué de membrane néovasculaire a déjà fait l'objet de plusieurs photo coagulations alors que la membrane était en situation extra- puis juxta-fovéolaire avec conservation d'une acuité finale à 9/10 et lecture du Parinaud 2. La récidive est annoncée par une baisse d 'acuité à 1/10 Parinaud 5 et des métamorphopsies. L'angiographie en fluorescence ne permet pas d'affirmer la récidive néovasculaire en raison de l'importance des remaniements épithéliaux au voisinage de la cicatrice de photo coagulati l'ICG, outre les taches multiples, hypofluorescentes éparpillées à travers le pôle postérieur, permet de mieux objectiver la membrane néovasculaire : celle-ci apparaît très bien délimitée en ICG avec une extension rétrofovéolaire comme le montre la microscotométrie au SLO. Les résultats fonctionnels après exérèse (maintien d'une fixation centrale stable avec élévation progressive des seuils de sensibilité autour du point de fixation) indiquent que le développement de cette récidive était purement pré-épithélial.

Dans l'histoplasmose présumée, il existe une association clinique comparable à celle de la choroïdite multifocale : taches choriorétiniennes à l'emporte-pièce, atrophie peripapillaire, lésions chorio-rétiniennes périphériques arciformes et dégénérescence maculaire néovasculaire ou lésions disciformes de la macula. En ICG, des petites taches hyper fluorescentes, plus nombreuses que celles qui sont vues sur les angiographies en fluorescence. Dans la plupart des cas, ces lésions ne sont pas visibles à l'examen du fond d'oeil.

EN POST-OPÉRATOIRE

La chirurgie d'exérèse des néovaisseaux dans le cadre des pathologies inflammatoires est affectée par un taux de récidive de 31 % dans notre expérience figure 16

, figure 17

, en accord avec d'autres auteurs [ [17]], [ [18]].

Quelle que soit l'étiologie des néovaisseaux, l'ICG aidera à préciser l'éradication des néovaisseaux. Cela avec plus de certitude que ne peut le faire l'angiographie en fluorescence du fait de l'hyper fluorescence présente au niveau de la cicatrice qui atteste de l'intégrité de la choriocapillaire et constitue un élément de bon pronostic.

CONCLUSION

Nous avons passé en revue les multiples aspects de l'intérêt de l'ICG dans le cadre de la chirurgie des néovaisseaux. Il s'agit d'une exploration fondamentale dans ces indications qui aide à préciser les indications qui restent encore très délicates comme en témoignent la faible prédictibilité et la faiblesse des résultats fonctionnels dans le cadre de la DMLA ou encore la fréquence des récidives dans les pathologies inflammatoires du sujet jeune.

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