Article

PDF
Access to the PDF text
Service d'aide à la décision clinique
Advertising


Free Article !

Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 24, N° 4  - mai 2001
p. 423
Doi : JFO-04-2001-24-4-0181-5512-101019-ART15
Dossier thématique :TABLE RONDE de la SFO sur l'angiographie au vert d'indocyanine

Angiographie au vert d'indocyanine au cours des maladies oculaires inflammatoires: principes, interprétation schématique, sémiologie et intérêt clinique
 
FORMATION MÉDICALE CONTINUE

TABLE RONDE BIODISPONIBILITÉ

Journal Français d'Ophtalmologie2001; 24: 423-447
© Masson, 2001

Indocyanine green angiography in ocular inflammatory diseases: principles, schematic interpretation, semiology and clinical use

C.-P. Herbort (1) (2), B. Bodaghi (3), P. LeHoang (3)

(1)Maladies Oculaires inflammatoires, Centre Ophtalmologique de La Source, Lausanne, Suisse.
(2)Université de Lausanne, Lausanne, Suisse.
(3)Service d'Ophtalmologie, Centre Hospitalo-Universitaire de La Pitié-Salpêtrière, 47-83, Boulevard de l'Hôpital, 75651 Paris Cedex13, France.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).



Reçu le: 13 juin 2000. Accepté le: 2 octobre 2000.

  • Introduction
  • Indocyanine green
    • History
    • Pharmacology
    • Physicochemical properties
      • Infrared fluorescence
      • Macromolecular behavior
  • Angiographic technique
    • Choice of the angiography system
    • Standard angiographic protocol for inflammatory eye diseases
  • Angiographic interpretation
    • Angiographic concepts
    • Schematic approach for the clinical interpretation of indocyanine green angiography
  • Angiographic semiology for inflammatory diseases
    • Uveitis in Behçet's disease
    • Toxoplasmic retinochoroiditis
    • Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy (APMPPE)
    • Multiple evanescent white dot syndrom (MEWDS)
    • Multifocal choroiditis
    • Posterior sarcoidosis
    • Tuberculous chorioretinitis
    • Birdshot chorioretinopathy
    • Vogt-Koyanagi-Harada disease
    • Sympathetic ophthalmia
    • Posterior scleritis
    • Miscellaneous
    • Anterior scleritis
  • Clinical use of indocyanine green angiography
    • Assessement of choroidal involvement
    • Diagnostic help
    • Follow-up parameter
  • Conclusion
  • Introduction
  • Le vert d'indocyanine
    • Historique
    • Pharmacologie
    • Propriétés physico-chimiques
      • Fluorescence dans l'infrarouge
      • Comportement macro-moléculaire
  • Technique angiographique
    • Choix de l'appareillage
    • Protocole angiographique standard pour les maladies inflammatoires du fond d'oeil
  • Interprétation angioGra-phique
    • Concepts angiographiques
    • Approche schématique pour l'interprétation clinique de l'angiographie au vert d'indocyanine
  • Sémiologie angiographique
    • Uvéite au cours de la maladie de Behçet
    • Rétinochoroidite toxoplasmique
    • Épithéliopathie en plaques
    • Syndrome des taches blanches évanescentes
    • Choroïdite multifocale
    • Choroïdite multifocale
    • Choriorétinite au cours de la sarcoïdose
    • Choriorétinite tuberculeuse
    • Choriorétinite de Birdshot
    • Uvéite au cours de la maladie de Vogt-Koyanagi-Harada
    • Ophtalmie sympathique
    • Sclérite postérieure
    • Divers
    • Sclérite antérieure
  • Utilité clinique de l'angiographie au vert d'indocyanine
    • Bilan de l'atteinte choroïdienne
    • Aide diagnostique
    • Paramètre de suivi
  • Conclusion

INTRODUCTION

Toute inflammation oculaire est associée à des altérations vasculaires comprenant toujours une perméabilité vasculaire pathologique et très souvent une perturbation de la circulation rétinienne et/ou choroïdienne [1]. Le seul moyen à notre disposition pour investiguer l'atteinte inflammatoire vasculaire oculaire est l'angiographie fluorescéinique qui représente une contribution essentielle à l'étude des atteintes inflammatoires intraoculaires. En effet la molécule de fluorescéine, peu liée aux protéines et de petite taille, exsude facilement à travers les parois normalement imperméables de vaisseaux rétiniens peu enflammés ou à travers les jonctions serrées de l'épithélium pigmenté rétinien ou ciliaire, rendant compte d'une rupture même minime de la barrière hémato-oculaire [2]. L'angiographie fluorescéinique est donc un moyen très sensible pour évaluer l'inflammation rétinienne. Cette technique est par contre inadaptée à explorer le compartiment choroïdien si l'on excepte la choriocapillaire dans les temps angiographiques très précoces. En effet la fluorescéine sort massivement des capillaires fenestrés de la choriocapillaire et est aussitôt lavée du compartiment choroïdien ne permettant pas d'explorer les structures choroïdiennes. Le désavantage majeur de la fluorescéine pour l'exploration choroïdienne est cependant le spectre de rayonnement de la fluorescence qui se situe dans les longueurs d'ondes de la lumière visible et qui ne passe pas l'écran que représente l'épithélium pigmenté de la rétine.

Jusqu'à une période très récente, nous ne disposions pas de techniques suffisamment performantes pour explorer les atteintes inflammatoires de la choroïde. Depuis quelques années cette lacune a été comblée par la mise au point de l'angiographie au vert d'indocyanine. La molécule de vert d'indocyanine émet une fluorescence dans l'infrarouge pouvant être détectée à travers l'épithélium pigmenté de la rétine qui ne représente plus un écran. La technique est connue depuis plus de 20ans, mais n'a jamais été pratiquée à grande échelle à cause de la mauvaise qualité des images obtenues et la difficulté de les interpréter [3]. Depuis le développement de caméras à infrarouge performantes produisant des images de qualité constante et la mise au point de systèmes de digitalisation de l'image, l'angiographie ICG a commencé à être pratiquée à grande échelle.

Dans le domaine des maladies choriorétiniennes inflammatoires comme dans d'autres domaines, ceci a eu comme conséquence de produire une multitude d'images nouvelles difficiles à interpréter. Étant donné que le principe même de l'angiographie au vert d'indocyanine était différent de celui de l'angiographie fluorescéinique il était important de définir des nouveaux concepts d'interprétation et de standardiser la manière d'acquérir les images. Très rapidement cette technique est devenue la méthode de choix pour l'évaluation de l'atteinte choroïdienne dans les maladies inflammatoires du segment postérieur.

LE VERT D'INDOCYANINE

Historique

Le vert d'indocyanine a été utilisé dans d'autres domaines en médecine bien avant son introduction en ophtalmologie. Dès 1957 ce colorant a été utilisé pour mesurer le débit cardiaque. En ophtalmologie l'angiographie au vert d'indocyanine a été effectuée dès 1973 [3]. La résolution médiocre obtenue par des caméras infrarouges de l'époque et des pellicules photographiques inadéquates furent des freins à l'utilisation à large échelle de cette technique. En 1985 Bischoff et Flower rapportèrent leur expérience gagnée en 10ans avec cette technique en se demandant quel en serait l'avenir [4].

La réponse aux questions que se posaient ces auteurs est aujourd'hui donnée. En effet, l'accès à des caméras infrarouge performantes et les nouveaux systèmes de digitalisation des images sont à l'origine d'une imagerie de bonne qualité et reproductible permettant l'utilisation systématique de l'angiographie au vert d'indocyanine.

Pharmacologie

Le vert d'indocyanine est une molécule hydrosoluble qui se fixe fortement aux protéines après l'injection intraveineuse. La proportion de molécules liées à des protéines est 98-99% avec une large fraction se fixant sur des protéines de haut poids moléculaire comme les globulines (alpha-lipoprotéines). L'évacuation de la molécule circulante se fait par le foie. Celle-ci passe dans la bile de façon non-métabolisée. Il semble que le vert d'indocyanine soit mieux toléré que l'administration intraveineuse de fluorescéine. Contrairement à la fluorescéine, certaines préparations de vert d'indocyanine contiennent jusqu'à 5% d'iodide pouvant être à l'origine de réactions allergiques. Dans la plupart des cas les réactions allergiques ont été attribuées à l'iodide présent dans la molécule et seul quelques cas ont pu être attribués directement au vert d'indocyanine. Les effets secondaires rapportés comprennent des manifestations urticariennes, des nausées et des chocs anaphylactiques avec décès dans 1 cas [5], [6]. Dans une étude portant sur 3774patients ophtalmologiques, 11 cas de réactions mineures et 2 cas de choc sévère ont été observés [7]. Dans une deuxième étude portant sur 1226patients, les effets secondaires notés étaient 3 cas de nausées, 2 cas d'urticaire, 2 cas de choc vaso-vagal modéré et un cas de choc vaso-vagal sévère [8]. Bien que le vert d'indocyanine semble mieux toléré que la fluorescéine, la prudence s'impose particulièrement avec les patients connus comme ayant un terrain allergique. En cas d'allergie connue au iode il est indispensable d'utiliser une préparation de vert d'indocyanine ne contenant pas d'iode, tel que l'infracyanine® produit par la société SERB (France) [9].

Propriétés physico-chimiques

Le fait que le vert d'indocyanine fluoresce dans le spectre lumineux infra-rouge et le haut poids moléculaire du complexe protéine-ICG expliquent les concepts d'interprétation et le langage différents devant être adoptés pour l'angiographie au vert d'indocyanine [9], [10].

Fluorescence dans l'infrarouge

Le spectre d'absorption maximal de la molécule de vert d'indocyanine dans le plasma se situe aux environs de 800nm et elle émet un rayonnement fluorescent à ±830nm, des longueurs d'ondes situées dans le spectre infra-rouge [9]. À ces longueurs d'ondes la couche de l'épithélium pigmenté n'est plus un écran pour la lumière fluorescente émise, ce qui permet, après injection intraveineuse du colorant, l'examen des structures vasculaires non seulement rétiniennes mais également choroïdiennes. Les notions très importantes dans l'interprétation d'une angiographie fluorescéinique que sont l'effet masque et l'effet fenêtre interviennent que très peu dans l'interprétation d'une angiographie au vert d'indocyanine à moins que l'écran ne soit particulièrement dense (lésions très épaisses ou ou très pigmentées), ce qui se reconnaîtra néanmoins aisément à l'examen clinique. En effet le masquage minime, en angiographie au vert d'indocyanine, dû à l'épithélium pigmenté, à un épanchement liquidien, séreux, protéique ou sanguin n'influencera que très peu la fluorescence choroïdienne et ne doit pas représenter un concept important dans l'interprétation angiographique ICG. Il en est de même pour un oedème ou une infiltration inflammatoire des tissus. D'autre part la notion d'effet fenêtre tellement utile en angiographie fluoresceinique parce qu'elle permet d'obtenir des renseignements sur l'épithélium pigmenté n'intervient pas en angiographie au vert d'indocyanine puisque la fluorescence choroïdienne est pratiquement la même que l'épithélium pigmenté soit présent ou non (absorption de l'épithélium pigmentaire: ±10%) [9]. L'angiographie ICG, à l'opposé de l'angiographie fluorescéinique, est une méthode peu utile pour analyser l'épithélium pigmenté.

Comportement macromoléculaire figure 1A, figure 1B

Le fait que le vert d'indocyanine émette une fluorescence dans le spectre infrarouge n'est pas une condition suffisante pour permettre l'analyse du compartiment choroïdien. En effet si la molécule de fluorescéine émettait un rayonnement fluorescent dans le spectre infra-rouge, les conditions pour un bon examen de la choroïde ne seraient toujours pas réunies. Étant donné la petite taille de la molécule, celle-ci sort très rapidement par les fenestrations de la choriocapillaire mais est aussitôt lavée du compartiment choroïdien à cause de son poids moléculaire faible (PM=376Da) sans mettre en évidence les structures choroïdiennes à part la choriocapillaire dans les temps très précoces de l'angiographie.

Le poids moléculaire du vert d'indocyanine de 775Da est le double de celui de fluorescéine. Cependant ce n'est pas ce poids moléculaire plus grand qui différencie les deux molécules mais bien la très forte liaison, à raison de 98-99%, aux grandes protéines de la molécule de vert d'indocyanine qui lui confère ses caractéristiques particulières. Les conséquences physiopathogéniques principales du comportement macromoléculaire du vert d'indocyanine au niveau rétinien et choroïdien sont les suivantes:

  • le vert d'indocyanine n'exsude pas à partir des vaisseaux rétiniens normaux ou de vaisseaux rétiniens présentant une inflammation modérée figure 1. C'est seulement en cas d'inflammation sévère des vaisseaux rétiniens ou papillaires avec rupture importante de la barrière hémato-oculaire qu'il y a exsudation de vert d'indocyanine;
  • au niveau choroïdien il y a une exsudation lente à partir de la choriocapillaire fenestrée et une diffusion progressive avec imprégnation lente du stroma choroïdien figure 1B. Le lavage des complexes protéine-colorant ICG ayant imprégné le stroma se fait de façon très lente. C'est l'altération de cette imprégnation physiologique de la choroïde qui est analysée dans l'angiographie ICG effectuée au cours des maladies choriorétiniennes inflammatoires, figure 2;
  • au niveau des zones atrophiques choriorétiniennes, aucune diffusion du complexe moléculaire protéine-ICG ne se fait au contraire de la fluorescéine qui, au vu de son bas poids moléculaire, diffuse et imprègne la sclère au niveau des zones d'atrophie;
  • au niveau de la circulation sclérale et épisclérale antérieure, c'est ce même comportement macro-moléculaire qui permet d'analyser l'atteinte inflammatoire des vaisseaux.

TECHNIQUE ANGIOGRAPHIQUE

Choix de l'appareillage angiographique

Deux systèmes d'appareils angiographiques sont principalement utilisés pour réaliser des angiographies ICG [11]. Le premier système utilise une caméra pour fond d'oeil conventionnelle (rétinographe) reliée à un système de digitalisation de l'image. Cette technique capte la fluorescence superposée du vert d'indocyanine à partir de toutes les couches de la rétine et de la choroïde. Les avantages sont une bonne représentation panoramique de tout le fond d'oeil avec bonne visualisation de la périphérie ainsi qu'une bonne reproductibilité des examens angiographiques successifs, deux points importants dans l'investigation et le suivi angiographique des uvéites postérieures. Cette technique permet en outre d'obtenir des images ICG tardives de bonne qualité, un autre point important pour une interprétation correcte de l'angiographie ICG au cours des uvéites. L'angiographie ICG faite avec un rétinographe permet, en utilisant un verre de contact, d'effectuer des angiographies à grand angle donnant un champ de vision jusqu'à 135degrés, spécialement utiles pour les uvéites en raison de la vue globale obtenue [12]. L'autre système utilise l'ophtalmoscope laser à balayage ou «scanning laser ophthalmoscope» (SLO). Ce système fournit une prise de vue vidéo confocale permettant d'analyser la fluorescence de façon très détaillée dans un plan donné. Ces appareils sont très utiles lorsque l'on veut analyser des pathologies dont le niveau de localisation dans l'épaisseur chorio-rétinienne est bien connu comme les membranes néovasculaires sous-rétiniennes. En cas de pathologie inflammatoire du fond d'oeil les anomalies peuvent se situer à différents niveaux et l'obtention de la fluorescence globale, du plan rétinien au plan scléral, est plus utile que l'obtention d'images focalisées plus utiles à but de recherche. La possible contribution rétinienne à la fluorescence ICG peut être facilement déterminée en examinant l'angiographie fluorescéinique qui est en général effectuée dans la même séance. En raison de l'extrême sensibilité de la méthode, il peut être difficile en pathologie inflammatoire d'établir si des hyper ou hypofluorescences vues sur des images confocales ont réellement une signification clinique ou s'il s'agit d'une variation de la norme. Pour un bon suivi angiographique dans la prise en charge des uvéites, une bonne reproductibilité de l'examen angiographique, avec des images comparables d'une angiographie à l'autre, est nécessaire. Ceci est très difficilement réalisé avec un appareil SLO mais facile à obtenir en pratique quotidienne avec les systèmes utilisant un rétinographe. Les autres désavantages majeurs des systèmes SLO pour les uvéites est la difficulté d'avoir une représentation globale du fond d'oeil, l'impossibilité d'avoir des prises de vue périphériques et la moins bonne qualité des images ICG tardives, très importantes pour une interprétation angiographique correcte.

Protocoles angiographiques standards pour les maladies oculaires inflammatoires

Comme indiqué plus haut, les systèmes utilisant un rétinographe plutôt qu'une vidéo-caméra SLO sont préférables pour l'investigation angiographique des maladies inflammatoires. Les signes angiographiques ICG principaux en uvéite sont des zones d'hypofluorescence résultant d'anomalies de la diffusion du complexe ICG-protéine au niveau du compartiment choroïdien soit à la suite d'une non perfusion de la choriocapillaire ou à cause de la présence d'infiltrats choroïdiens inflammatoires entravant l'imprégnation ICG de la choroïde par effet de masse. L'analyse de l'évolution des signes angiographiques à différents temps angiographiques, et parfois l'analyse de leur évolution d'une angiographie à l'autre sont nécessaires pour une interprétation correcte. Un protocole angiographique spécifique aux maladies inflammatoires du fond d'oeil était souhaitable dans le but de standardiser l'examen [13].

Protocole angiographique pour les uvéites postérieures

Exclusion d'une auto-fluorescence avant l'injection de vert d'indocyanine en effectuant des prises de vues non enregistrées au niveau du pôle postérieur et au niveau de lésions visualisées à l'examen du fond d'oeil en utilisant l'intensité de flash maximale.

En général l'angiographie fluoresceinique et l'angiographie au vert d'indocyanine sont effectuées dans une même session. Nous utilisons une caméra Topcon 50IA reliée à un système de digitalisation de l'image ImageNet® (Topcon).

Après une injection en bolus de 25-50mg de vert d'indocyanine (Cardiogreen®, Akorn, Inc., Buffalo Grove, IL, USA ou d'Infracyanine®, SERB Laboratoires, Paris, France) dilué dans 7,5cc d'une solution physiologique sodée à 0,9%, des photos du pôle postérieur sont prises jusqu'à 2-3minutes (séquences angiographiques précoces). Ce temps angiographique met en évidence une anomalie circulatoire ou vasculaire choroïdienne. Les renseignements les plus utiles que donne ce temps angiographique est l'état de perfusion de la choriocapillaire en cherchant un retard de perfusion ou une non-perfusion. On peut également détecter une fuite anormale au niveau des grands vaisseaux choroïdiens en cas d'inflammation sévère.

La fluorescence choroïdienne de fond est analysée une première fois après 8-12minutes (temps angiographique intermédiaire), en photographiant le pôle postérieur et la périphérie sur 360degrés. Les grands vaisseaux choroïdiens contiennent toujours du vert d'indocyanine et ce temps angiographique donne des informations sur l'atteinte inflammatoire des vaisseaux choroïdiens en mettant en évidence une perte de netteté de leur contour en raison de fuites. L'imprégnation ICG physiologique du stroma permet de mettre en évidence les infiltrations inflammatoires de la choroïde se manifestant par des taches hypofluorescentes. Ce temps permet également de définir si une hypofluorescence précoce au niveau de la choriocapillaire est due à un retard de perfusion ou à une non-perfusion de la choriocapillaire. Dans ce dernier cas l'hypofluorescence géographique présente aux temps précoces se retrouve aux mêmes endroits aux temps intermédiaires.

À la fin des prises de vue du temps intermédiaire de l'angiographie ICG, l'angiographie fluorescéinique est pratiquée avec des clichés précoces du pôle postérieur jusqu'à 2minutes, suivi par des prises de vues panoramiques sur 360degrés entre 4 et 7minutes et des clichés tardifs du pôle postérieur à ±10minutes.

L'imprégnation ICG choroïdienne tardive est analysée à 35 ± 7minutes (temps angiographique tardif) de la même manière qu'aux temps intermédiaires. Ce temps angiographique met en évidence les grands vaisseaux choroïdiens en négatif parce que le colorant a déjà été éliminé de la circulation ce qui les fait apparaître hypofluorescents par rapport au fond fluorescent du stroma choroïdien. En cas de non-perfusion de la choriocapillaire, l'hypofluorescence des temps précoces et intermédiaires persiste aux temps tardifs. Les infiltrations inflammatoires (effet de masse) restent hypofluorescentes si elles occupent toute l'épaisseur choroïdienne mais deviennent isofluorescentes si leur épaisseur est partielle. Les hyperfluorescences diffuses en cas d'inflammation des grands vaisseaux choroïdiens et les hyperfluorescences focales par fixation tissulaire de vert d'indocyanine apparaissent à ce temps angiographique.

Protocole angiographique pour le bulbe antérieur figure 3

L'angiographie ICG peut également être utile dans l'investigation de l'atteinte inflammatoire de la sclère antérieure. Grâce à ses caractéristiques physico-chimiques, l'ICG, au contraire de la fluorescéine, n'exsude qu'à partir des vaisseaux scléraux et épiscléraux enflammés. L'angiographie au vert d'indocyanine de la sclère antérieure permet de déterminer l'importance de la vasculite et son évolution après intervention thérapeutique.

Comme pour l'angiographie postérieure, des prises de vues précoces (jusqu'à 2-3minutes), des prises intermédiaires à environ 7minutes et des prises de vues tardives à environ 25minutes sont effectuées au niveau de la lésion visible.

Lorsque l'indication pour une angiographie antérieure est posée, on profite de faire également une angiographie postérieure afin d'exclure une atteinte postérieure concomitante. Le choix des temps de l'angiographie antérieure est déterminé de façon à pouvoir effectuer les prises antérieures et postérieures lors de la même session.

INTERPRÉTATION ANGIOGRAPHIQUE

Concepts angiographiques

L'analyse d'une angiographie au vert d'indocyanine repose sur les mêmes principes généraux que celle d'une angiographie fluoresceinique, à savoir la détection d'une fluorescence pathologique, soit une hypofluorescence ou une hyperfluorescence. Les mécanismes physiopathogéniques à l'origine de ces anomalies de fluorescence sont cependant quelque peu différents et certains concepts doivent être redéfinis. Nous avons retenu 5notions déjà utilisées en angiographie fluoresceinique. Parmi ces concepts, l'effet masque et l'effet fenêtre sont d'une importance moindre en angiographie ICG. Un nouveau concept propre à l'angiographie ICG est l'effet de masse provoqué par des lésions occupant l'espace choroïdien et empêchant la diffusion du colorant.

Diagnostic différentiel des hypofluorescencesL'effet masque

Cette notion est très importante en angiographie fluorescéinique. Elle est le fait d'un écran qui dissimule les structures sous-jacentes en absorbant l'énergie photonique excitante de même que la fluorescence émise. Ainsi un oedème rétinien, une fine pellicule de sang intra ou pré-rétinienne produit un effet masque en angiographie fluoresceinique mais n'intervient pas dans l'analyse d'une angiographie au vert d'indocyanine. L'effet masque en angiographie au vert d'indocyanine est dû à des écrans totaux (lésions épaisses et/ou pigmentées) qui sont facilement détectés à l'examen clinique et ne posent pas de problèmes majeurs d'interprétation.

La non-perfusion vasculaire

En angiographie au vert d'indocyanine ce concept concerne presqu'exclusivement la perfusion de la choriocapillaire qui est à l'origine de pratiquement toute la fluorescence de fond choroïdienne. Elle peut résulter d'une fermeture d'arterioles enflammés alimentant la choriocapillaire ou d'une exsudation sous la rétine ou sous l'épithélium pigmentaire faisant pression sur la choriocapillaire (décollement de l'épithélium pigmentaire).

Les effets de masse

Ceci est un concept nouveau propre à l'angiographie ICG. Les multiples taches hypofluorescentes vues dans de nombreuses maladies inflammatoires sont encore trop souvent interprétées comme résultant d'un effet masque alors qu'il s'agit d'une fluorescence entravée par l'effet de masse d'infiltrats choroidiens empêchant la diffusion du complexe macro-moléculaire protéine-ICG. Ce concept se conçoit très bien lorsqu'on examine la choroïde d'yeux énucléés pour ophtalmie sympathique où l'on voit très bien les nodules granulomateux occupant l'espace choroïdien.

Diagnostic différentiel des hyperfluorescencesL'effet fenêtre

Cette notion est très importante en angiographie fluorescéinique. Il s'agit de l'absence d'une structure normale provoquant effet masque et concerne surtout l'altération du masque physiologique qu'est l'épithélium pigmentaire. Comme l'épithélium pigmentaire n'est pas une barrière dans le spectre infra-rouge, ce concept n'intervient pas en angiographie au vert d'indocyanine, qui par conséquent est une technique très mauvaise pour l'étude de l'épithélium pigmenté.

La fuite/exsudation vasculaire

Ce concept indique que du colorant s'échappe d'un vaisseau de façon pathologique. Dans l'angiographie ICG cette fuite concerne les plus grands vaisseaux choroïdiens normalement imperméables au complexe protéine-ICG, ainsi que les vaisseaux rétiniens et papillaires en cas d'inflammation sévère

L'imprégnation-rétention dans un tissu/l'imprégnation-accumulation dans une cavité

Cette notion décrit l'hyperfluorescence diffuse faisant suite à une fuite (anormale) de colorant soit dans un tissu, rétine ou choroïde, ou dans des cavités.

La fixation tissulaire

Cette notion est plus spécique à l'angiographie au vert d'indocyanine et représente en général une hyperfluorescence tissulaire focale ou une hyperfluorescence vasculaire segmentaire. Dans les maladies inflammatoires ce signe est assez fréquent et est probablement dû à une affinité particulière du vert d'indocyanine pour des tissus inflammatoires comme les granulomes ou les vaisseaux enflammés [14].

Approche schématique pour l'interprétation clinique de l'angiographie au vert d'indocyanine tableau Ia, tableau Ib

L'interprétation schématique d'une angiographie au vert d'indocyanine au cours des maladies inflammatoires choriorétiniennes se situe à trois niveaux. Le premier niveau d'analyse est de déterminer s'il y a une fluorescence pathologique, soit une hyperfluorescence ou une hypofluorescence. Les taches hypofluorescentes ont été subdivisées en hypofluorescences de type1 lorsqu'elles deviennent isofluorescentes aux temps tardifs (granulomes d'épaisseur partielle) et en hypofluorescences de type2 lorsqu'elles restent hypofluorescentes aux temps tards (granulomes occupant toute l'épaisseur de la choroïde ou atrophie choriorétinique complète).

Le deuxième niveau est de définir quel est le concept angiographique qui explique la fluorescence anormale, non-perfusion, fuite de colorant, fixation tissulaire pathologique du colorant etc. Ces interprétations de signes angiographiques correspondent le plus souvent à des hypothèses, à part dans les rares cas comme l'ophtalmie sympathique où l'on dispose d'un substrat anatomopathologique.

La dernière démarche est de déterminer le mécanisme physiopathogénique supputé à l'origine de ces signes angiographiques, à savoir vasculite choroïdienne des gros troncs à l'origine d'une hyperfluorescence sur fuite ou vasculite occlusive des arterioles préchoriocapillaires à l'origine d'une hypofluorescence sur non-perfusion de la choriocapillaire. Pour mener à bien cette dernière démarche d'interprétation angiographique, plusieurs conditions doivent être réunies en pathologie inflammatoire. Un examen clinique spécifiquement orienté vers ce type de pathologie doit être à disposition de la personne pratiquant l'angiographie. On doit tenir compte des investigations para-cliniques et des tests de laboratoire. Le suivi de l'affection inflammatoire est important et une anglographie de contrôle est parfois nécessaire pour correctement interpréter les signes angiographiques. Tous ces paramètres doivent être intégrés et contribuent à une bonne interprétation schématique d'une angiographie ICG. Une angiographie unique faite sans examen clinique orienté ne permet parfois pas une bonne interprétation angiographique en uvéite. Outre les paramètres cités, il est crucial pour une bonne interprétation schématique de recourir à un protocole standard appliqué à tous les cas d'uvéites avec temps angiographiques bien déterminés.

SÉMIOLOGIE ANGIOGRAPHIQUE ICG AU COURS DES MALADIES OCULAIRES INFLAMMATOIRES

Ce chapitre a été structuré en classifiant les maladies d'avant en arrière selon la localisation prépondérante du processus inflammatoire. Ainsi dans la maladie de Behçet la part prépondérante de l'inflammation se situe au niveau de la rétine. Dans la rétinochoroidite toxoplasmique l'atteinte principale est en général rétinienne mais il peut également y avoir des foyers plus choroïdiens. Pour l'épithéliopathie en plaques, le syndrome des taches blanches évanescentes et la choroïdite multifocale l'atteinte primaire se situe très probablement au niveau de la choriocapillaire. La sarcoïdose et la choriorétinite tuberculeuse peuvent se présenter avec une atteinte rétinienne, une atteinte choroïdienne ou une atteinte mixte rétinienne et choroïdienne. Dans la maladie de Birdshot l'inflammation touche de façon indépendante la rétine et la choroïde. Dans le syndrome de Vogt-Koyanagi-Harada et l'ophtalmie sympathique l'atteinte primaire se situe au niveau de la choroïde et l'atteinte de l'épithélium pigmenté et de la rétine est secondaire à l'inflammation choroïdienne. Dans la sclérite postérieure les signes inflammatoires choroïdiens sont secondaires à l'atteinte sclérale. Le chapitre divers est consacré aux entités dont le nombre de cas n'est pas suffisant pour dégager une sémiologie déterminée et se limite à des présentations de cas.

L'angiographie du bulbe antérieur est utile pour l'évaluation du degré de vasculite en cas d'inflammation des tuniques oculaires (sclère ou épisclère).

L'uvéite au cours de la maladie de Behçet

Du point de vue clinique l'atteinte inflammatoire dans l'uvéite de Behçet touche avant tout la rétine et se manifeste par une vasculite rétinienne prononcée. L'examen de la choroïde par angiographie ICG montre cependant clairement qu'il y a également une atteinte inflammatoire choroïdienne. Afin de ne pas décrire des lésions secondaires non caractéristiques de l'uvéite de Behçet, nous avons examiné 6 nouveaux cas d'uvéites de Behçet. Le signe angiographique ICG principal, présent dans tous les cas, était une perte de la netteté des vaisseaux choroïdiens apparaissant hyperfluorescents en phase intermédiaire avec une hyperfluorescence choroïdienne régionale diffuse due à la fuite du colorant témoin d'une vasculite choroïdienne figure 4. Une hyperfluorescence tardive de la papille était notée dans 5 des 6 cas. Elle apparaissait déjà en phase intermédiaire dans les cas avec inflammation sévère. À des degrés divers, pratiquement tous les cas présentaient un délai de perfusion choroïdienne en général aussi visible en angiographie fluoresceinique. Plus rarement on notait des zones d'imprégnation hyperfluorescente focale et segmentaire de vaisseaux rétiniens vues dans deux cas et des zones avec hyperfluorescence diffuse qui correspondaient à une hyperfluorescence à l'angiographie fluorescéinique dû soit à des néovaisseaux rétiniens soit à une vasculite rétinienne sévère. Tous ces signes régressaient après traitement. Une étude japonaise effectuée avec un système SLO rapporte également des hyper-fluorescences focales au niveau choroïdien [15]. Comme déjà indiqué, les signes obtenus avec ce type de système sont difficiles à interpréter. En résumé l'angiographie au vert d'indocyanine a permis d'identifier une atteinte inflammatoire choroïdienne dans l'uvéite de Behçet. Elle s'est avérée utile pour faire le bilan exact de l'étendue et du degré de l'atteinte inflammatoire mais est cependant nettement moins sensible que l'angiographie fluorescéinique pour le suivi ultérieur des patients.

Signes angiographiques ICG dans l'uvéite de Behçet figure 4

  • perte de définition des vaisseaux choroïdiens (temps interméd.; fuite) figure 4,
  • hyperfluorescence choroïdienne diffuse (temps interméd.; fuite-imprégnation),
  • hyperfluorescence papillaire (temps tardif; fuite-imprégnation),
  • hypofluorescence de la choriocapillaire (temps très précoces; retard de perfusion),
  • hyperfluorescence segmentaire des vaisseaux rétiniens (fixation tissulaire),
  • zones d'hyperfluorescence rétinienne (néovaisseaux ou vasculite sévère; fuite).

Rétinochoroïdite toxoplasmique

Classiquement la rétinochoroïdite toxoplasmique est considérée comme une maladie à point de départ rétinien. Ceci est corroboré par les études expérimentales à l'aide de modèles animaux qui ont localisé les organismes au niveau rétinien [16]. Notre étude sur les signes de l'angiographie au vert d'indocyanine au cours des rétinochoroïdites toxoplasmiques portait sur 28patients répondant aux critères diagnostiques habituels, à savoir une lésion rétinienne compatible avec le diagnostic de rétinochoroïdite toxoplasmique en présence d'une sérologie montrant une exposition àToxoplasma Gondii [17]. Dans 89% des cas le foyer principal montrait une hypofluorescence ICG à toutes les phases dont l'étendue allait au-delà des lésions vues à l'examen du fond d'oeil ou/et à l'angiographie fluorescéinique. Dans 3/28 cas, tous des cas avec lésion rétinienne très superficielle et forte réaction inflammatoire, le foyer principal devenait hyperfluorescent à la phase tardive. En dehors du foyer de rétinochoroïdite, l'angiographie ICG montrait de nombreuses taches hypofluorescentes en phase intermédiaire et tardive, présentes dans 75% des cas et non identifiées à l'examen du fond d'oeil ou à l'angiographie fluorescéinique figure 5. L'hypothèse a été émise qu'il s'agissait de micro-foyers infectieux parce qu'ils répondaient dans deux cas au traitement par antibiotiques seuls [18]. Une atteinte inflammatoire de la choriocapillaire est cependant plus probable, étant donné qu'il a été montré ultérieurement que ces taches disparaissent aussi en phase de convalescence sans aucun traitement [19].

L'évolution fonctionnelle (acuité visuelle et champ visuel) est plus étroitement corrélée avec l'angiographie ICG qu'avec l'angiographie fluorescéinique ou l'examen du fond d'oeil. Plus rarement une hyperfluorescence segmentaire de vaisseaux rétiniens au voisinage d'un foyer très inflammatoire était notée. Une étude récente portant sur 4 cas semble confirmer nos données [20]. L'angiographie ICG a permis de montrer que la rétinochoroïdite toxoplasmique est une inflammation bien plus étendue que ne le laisse supposer l'examen du fond d'oeil ou l'angiographie fluorescéinique et apparaît utile pour évaluer le degré d'atteinte inflammatoire et son évolution.

Signes angiographiques ICG au cours de la rétinochoroïdite toxoplasmique figure 5

  • hypofluorescence du foyer principal (phase intermédiaire et tardive, non-perfusion choriocapillaire),
  • hyperfluorescence tardive du foyer principal (phase tardive; rare=foyer rétinien superficiel),
  • taches hypofluorescentes satellites (phase intermédiaire et tardive; inflammation/non-perfusion choriocapillaire),
  • hyperfluorescence dès les temps précoces au voisinage d'une lésion cicatricielle (membrane néovasculaire),
  • hyperfluorescence segmentaire d'un vaisseau rétinien au voisinage du foyer inflammatore (fixation tissulaire).

Epithéliopathie en plaques

Cette entité fut décrite pour la première fois par Gass sous le nom de acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy (APMPPE) [21]. Comme son nom l'indique, Gass pensait que l'atteinte primaire se situait au niveau de l'épithélium pigmenté. Cette théorie a maintenant été abandonnée par la majorité des spécialistes qui estiment que la maladie résulte d'une non-perfusion de la choriocapillaire [22]. L'angiographie ICG a apporté des éléments essentiels pour étayer cette thèse. Un des premiers articles sur les signes angiographiques ICG est paru en 1993 [23]. Cependant c'est Howe et coll. qui ont donné l'interprétation la plus précise et vraisemblable des signes angiographiques ICG notés dans cette maladie [24]. Dans notre série de quatre patients, nous avons retrouvé les signes décrits par Howe et coll. Dans tous nos cas l'angiographie ICG montrait les signes caractéristiques comprenant des zones d'hypofluorescence à distribution géographique restant hypofluorescentes jusqu'à la phase tardive figure 6 mais évoluant vers une régression pratiquement totale en phase de guérison, figure 6. L'angiographie au vert d'indocyanine montrait des lésions plus nombreuses que l'examen du fond d'oeil ou l'angiographie fluorescéinique, indiquant une atteinte choroïdienne plus étendue que ne laisse suspecter l'examen clinique ou l'angiographie fluorescéinique [25]. La récupération fonctionnelle, en particulier le champ visuel, était plus étroitement corrélée avec l'évolution des signes angiographiques ICG qu'avec l'examen du fond d'oeil et l'angiographie fluorescéinique, ce qui fait de l'angiographie ICG un bon paramètre pour suivre la gravité de l'atteinte.

L'angiographie ICG, bien que non essentielle pour le diagnostic de l'épithéliopathie en plaques, nous a permis de faire un diagnostic rapide dans notre série. Son intérêt réside surtout dans la détermination exacte de l'atteinte inflammatoire et dans le suivi de celle-ci. La distribution irrégulière des zones hypofluortescentes, jusqu'en phase tardive, et la résolution pratiquement complète des lésions en phase de guérison suggèrent fortement une occlusion transitoire de la choriocapillaire comme mécanisme physiopathogénique dans cette affection.

Signes angiographiques ICG au cours de l'épithéliopathie en plaques figure 6

Taches hypofluorescentes (phases précoce, intermédiaire et tardive,=non-perfusion choriocapillaire):

  • atteinte focale (pôle postérieur),
  • taches de tailles moyennes à petites,
  • confluentes avec aspect géographique,
  • localisation prépondérante au pôle postérieur et en péripapillaire,
  • résolution de la majorité des taches sur l'angiographie faite en période de convalescence de la maladie (séquelles possibles=hypofluorescences persistantes de type2 correspondant à des cicatrices).

Syndrome des taches blanches évanescentes

Ce syndrome comprend deux entités décrites séparément dans la littérature anglo-saxone. À savoir le «multiple evanescent white dot syndrome» (MEWDS) et le big blind spot syndrome (BBS, syndrome de la tache aveugle élargie). Il s'agit d'une maladie inflammatoire transitoire, en général unilatérale, qui se produit chez de jeunes patients et se manifeste par des lésions blanches rétiniennes discrètes disséminées, un discret engainement vasculaire, un flou de la papille, un aspect granulaire de la macula et des symptômes visuels incluant une perte d'acuité visuelle, des photopsies, des scotomes et un élargissement de la tache aveugle. L'électrorétinogramme est en général perturbé. Des symptômes systémiques de type virose sont souvent rapportés et nous avons récemment décrit un cas de MEWDS associé à une infection par le virus des oreillons chez un jeune adulte [26]. Nous avons examiné 6 cas de MEWDS ayant eu un suivi rigoureux avec angiographie combinée fluorescéine et ICG de la phase aiguë à la phase de guérison [27], [28]. L'angiographie fluorescéinique montrait de nombreuses petites zones légèrement hyperfluorescentes en mottes classiquement décrites correspondant aux lésions discrètement pâles vues à l'examen du fond d'oeil. L'angiographie au vert d'indocyanine montrait de nombreuses zones hypofluorescentes présentes aux temps intermédiaires mais nettement mieux visibles aux temps tardifs figure 7. Les lésions angiographiques ICG étaient clairement définies et leur nombre nettement plus grand que ne la laissait supposer l'examen du fond d'oeil ou l'angiographie fluoresceinique. Dans 83% des cas, on notait aussi une zone hypofluorescente concentrique autour du nerf optique qui correspondait à un élargissement de la tache aveugle notée dans ces cas à l'examen du champ visuel. Toutes les taches disparaissaient progressivement pendant la phase de convalescence pour disparaître presque complètement lors de la guérison clinique. Les lésions étaient plus nombreuses au pôle postérieur surtout autour de la papille avec en général une distribution satellite autour de la papille et diminution centrifuge à partir de la papille jusqu'en périphérie.

L'aspect angiographique ICG évoque très fortement une atteinte de la choriocapillaire. L'atteinte très diffuse de la choricapillaire mise en évidence par l'angiographie ICG nous permet de comprendre pourquoi l'ERG est très souvent pathologique dans le MEWDS et non pas dans l'épithéliopathie en plaques où l'atteinte est en général plus focale. L'atteinte de l'ERG s'explique par la non-perfusion choriocapillaire avec dysfonction secondaire de l'épithélium pigmentaire et de la rétine externe. Une étude japonaise a montré des données angiographiques ICG tout à fait comparables aux nôtres [29].

Signes angiographiques ICG au cours du MEWDS figure 7

Taches hypofluorescentes (phases précoce, intermédiaire et tardive,=non-perfusion choriocapillaire):

  • atteinte diffuse,
  • nombreuses taches,
  • tailles petites à moyennes,
  • non-confluentes à l'exception de la région péripapillaire,
  • localisation prépondérante au pôle postérieur et en péripapillaire,
  • résolution presqu'intégrale sur l'angiographie en phase de convalescence.

Choroïdite multifocale figure 8

La choroïdite multifocale est une maladie inflammatoire chorio-rétinienne affectant de jeunes adultes caractérisée par de multiples foyers de choroïdite éparpillés prédominant au pôle postérieur ou périphérie moyenne, évoluant vers des cicatrices à l'origine d'un déficit visuel souvent accompagnié de photopsies [30]. L'administration de corticostéroïdes en injection sous-ténonienne ou par voie générale semble ralentir la progression des poussées. Nous avons examiné 6 cas de choroïdite multifocale dont 3 étaient à l'état cicatriciel. Les signes angiographiques ICG montraient simplement des atrophies choriorétiniennes, à savoir des taches hypofluorescentes de type2 (hypofluorescences aux temps précoces et intermédiaires persistantes aux temps tardifs), correspondant à des zones atrophiques jaunes à l'examen du fond d'oeil et à des zones hyperfluorescentes aux temps tardifs de l'angiographie fluorescéinique. Dans 3 cas, des angiographies ICG ont pu être effectuées en phase de récidive et montraient, en plus des lésions atrophiques, des hypofluorescences de type2 non identifiées à l'examen du fond d'oeil et muettes ou discrètement hyperfluorescentes à l'angiographie fluorescéinique mais dont l'extension et le nombre étaient nettement moindre par rapport aux lésions ICG. Ces hypofluorescences régressaient après instauration d'un traitement corticostéroïde associé dans 2 cas à des immunosuppresseurs figure 8. L'angiographie ICG semble être utile pour différencier la choroïdite multifocale de l'histoplasmose ou de la pseudo-histoplasmose qui dans 40% des cas présenteraient des points focaux hyperfluorescents [31].

Choriorétinite au cours de la sarcoïdose

Bien que le tableau clinique d'une sarcoïdose intraoculaire soit relativement caractéristique, uvéite granulomateuse antérieure et/ou choriorétinite avec foyers granulomateux choroïdiens ou rétiniens, le diagnostic de certitude est souvent difficile à établir. Tout nouvel examen pouvant contribuer à mieux diagnostiquer une choriorétinite sarcoïdosique se révèle de ce fait utile. Nous avons effectué une étude des signes angiographiques ICG présents dans une choriorétinite sarcoïdosique [32]. Afin d'obtenir les données les plus spécifiques possibles, nous n'avons inclus que des cas dont le diagnostic de sarcoïdose était certain ou atteignait un fort degré de certitude.

Les critères diagnostics étaient une biopsie positive pour la sarcoïdose dans 6 cas sur 19 ou la présence dans les 13 autres cas de trois des quatre critères suivants, une élévation dans le sérum de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et/ou du lysozyme, une anergie cutanée et des adénopathies hilaires à la radiographie thoracique.

Nous avons identifié 4signes angiographiques ICG majeurs. Le premier signe, présent dans 100% des cas, consistait en lésions hypofluorescentes identifiées dans les temps précoces et intermédiaires, souvent non visibles à l'examen du fond d'oeil ou à l'angiographie fluoresceinique. Ce qui caractérisait ces zones hypofluorescentes était leur distribution aléatoire et irrégulière ainsi que l'inhomogénéité de la taille des lésions. Ce point les différencie des lésions hypofluorescentes observées au cours de la maladie de Vogt-Koyanagi-Harada ou de la choriorétinite de Birdshot, Aux temps tardifs, ces lésions devenaient isofluorescentes ou même hyperfluorescentes (hypofluorescences de type1). Elles représentent probablement des infiltrations de cellules inflammatoires qui empêchent la diffusion normale du colorant fluorescent aux temps intermédiaires. Aux temps tardifs les fluorescences entre choroïde normale et choroïde infiltrée s'équilibrent cependant aboutissant à une isofluorescence avec très souvent apparition de points hyperfluorescents dans les zones infiltrées. Une partie des lésions hypofluorescentes aux temps intermédiaires restaient hypofluorescentes (hypofluorescences de type2). Elles correspondent soit à des atrophies choriorétiniennes visibles à l'examen du fond d'oeil et hyperfluorescentes aux temps tardifs de l'angiographie fluorescéinique, soit à des infiltrations choroïdiennes occupant toute l'épaisseur et empêchant toute diffusion du colorant. Sur l'angiographie de contrôle réalisée après introduction d'un traitement par corticostéroïdes, la majorité de ces lésions disparaissaient ou se transformaient en lésions de type1. Lorsque cela n'est pas le cas, il faut supposer que la lésion correspond à une cicatrice ou une fibrose du stroma choroïdien empêchant la diffusion de la molécule d'ICG.

Le 2esigne noté de façon constante dans notre groupe de choriorétinites sarcoïdosiques consistait en points microfocaux hyperfluorescents apparaissant parfois en phase intermédiaire mais surtout visibles en phase tardive figure 9. Ce signe était présent dans pratiquement 90% des patients. Il correspond probablement à une hyperfixation tissulaire de la molécule d'ICG. Ce phénomène a été démontré sur des yeux de singe et des yeux humains [33]. Il s'agit d'un signe angiographique caractéristique de la plupart des affections choriorétiniennes granulomateuses, également présent dans la choriorétinite tuberculeuse et la choriorétinite syphilitique. Le 3esigne était caractérisé par la perte de définition des vaisseaux choroïdiens avec fuite dans les temps intermédiaires. Ce signe était surtout marqué dans les zones ou autour des zones où se trouvaient les lésions hypofluorescentes. C'est dans les mêmes régions que l'on notait aussi le esigne, à savoir une hyperfluorescence choroïdienne diffuse aux temps tardifs. La plupart de ces lésions régressaient suite au traitement par corticostéroïdes à l'exception des atrophies choriorétiniennes et des fibroses choroïdiennes.

L'angiographie au vert d'indocyanine apparaît comme indispensable pour la prise en charge des choriorétinites sarcoïdosiques. En effet un bon bilan inflammatoire est impensable sans angiographie ICG, qui, dans 100% des cas a mis en évidence des lésions choroïdiennes non détectables par d'autres moyens. L'angiographie ICG a également permis de montrer que dans de nombreux cas, il pouvait y avoir une atteinte rétinienne et choroïdienne indépendante. Finalement le suivi des lésions choroïdiennes sarcoïdosiques nécessite l'utilisation de l'angiographie ICG. Les signes ICG individuels ne sont pas pathognomoniques de la choriorétinite sarcoïdosique lorsqu'ils sont pris isolément. La combinaison de tous ces signes et leur distribution permet d'augmenter le rendement diagnostique de choriorétinite sarcoïdosique ou tuberculeuse dont les signes angiographiques sont comparables. Nous n'avons pas trouvé d'autre travail sur l'angiographie ICG de la choriorétinite au cours de la sarcoïdose oculaire auquel nos données puissent être comparées.

Signes angiographiques ICG de la choriorétinite au cours de la sarcoïdose

  • Lésions hypofluorescentes (phase intermédiaire):
    • type1: isofluorescentes en phase tardive (effet de masse, épaisseur partielle),
    • type2: hypofluorescence persistante en phase tardive (effet de masse prenant toute l'épaisseur de la choroïde),
      • +localisation aléatoire et irrégulière,
      • +taille inhomogène des lésions,
  • points microfocaux hyperfluorescents (en phase tardive dans les zones avec lésions de type1, fixation tissulaire) figure 9,
  • perte de définition des vaisseaux choroïdiens (fuite),
  • hyperfluorescence choroïdienne tardive (phase tardive, imprégnation).

CHORIORÉTINITE TUBERCULEUSE

Il est difficile de disposer d'un diagnostic de certitude en cas de choriorétinite tuberculeuse qui, dans la majorité des cas, est un diagnostic de présomption. Les signes angiographiques ICG furent étudiés dans une série de 10patients (19yeux) présentant une uvéite granulomateuse associée à une intradermoréaction (induration) à la tuberculine (2unités) d'un diamètre supérieur à 15mm, tout autre diagnostic ayant été par ailleurs exclu [34].

La totalité des patients présentaient des lésions choroïdiennes en général non détectées par l'examen du fond d'oeil ou par l'angiographie fluoresceinique. Dans 6 cas présentant uniquement une uvéite granulomateuse avec vitrite sans lésions visibles à l'examen du fond d'oeil et à l'angiographie fluorescéinique, l'angiographie ICG a révélé une atteinte du fond d'oeil en montrant des lésions choroïdiennes occultes. Les signes angiographiques dans cette série de choriorétinites tuberculeuses présumées étaient comparables aux signes identifiés dans les choriorétinites sarcoïdosiques. Les lésions hypofluorescentes de type1 et de type2 étaient encore moins homogènes avec dans certains cas des plages hypofluorescentes très étendues figure 10. Dans les zones atteintes se voyaient également des petits points hyperfluorescents tardifs, une perte de définition des vaisseaux choroïdiens aux temps intermédiaires faisant place à une hyperfluorescence choroïdienne diffuse aux temps tardifs. Comme pour la choriorétinite sarcoïdosique, l'atteinte pouvait être soit plutôt rétinienne soit plutôt choroïdienne, démontrant que l'atteinte peut se faire de façon indépendante au niveau de la choroïde ou de la rétine. À l'exception de l'atrophie choriorétinienne et de la fibrose choroïdienne, toutes les lésions angiographiques ICG régressaient suite à l'introduction d'un traitement combiné comprenant antituberculeux et corticostéroïdes, figure 10. Pour les mêmes raisons mentionnées au paragraphe précédant, il est impensable de prendre en charge une choriorétinite tuberculeuse sans l'aide de l'angiographie ICG que ce soit pour faire le bilan des lésions inflammatoires ou pour suivre l'évolution de la maladie. Finalement l'angiographie ICG peut donner des éléments pouvant aider au diagnostic. Mais encore une fois il est impossible de différencier sur la base de l'angiographie ICG la choriorétinite sarcoïdosique et la choriorétinite tuberculeuse.

Signes angiographiques ICG dans la choriorétinite tuberculeuse figure 10

  • Lésions hypofluorescentes (phase intermédiaire); plages parfois plus étendues qu'au cours de la choriorétinite sarcoïdosique:
    • type1: isofluorescences en phase tardive (effet de masse, épaisseur partielle),
    • type2: hypofluorescence persistante en phase tardive (effet de masse occupant toute l'épaisseur de la choroïde),
      • +localisation aléatoire,
      • +taille inhomogène des lésions,
  • points microfocaux hyperfluorescents (en phase tardive souvent dans les zones avec lésions type1, fixation tissulaire),
  • perte de définition des vaisseaux choroïdiens (temps intermédiaires, fuite),
  • hyperfluorescence choroïdienne tardive (imprégnation tissulaire).

Rétinochoroïdite de Birdshot

La rétinochoroïdite de Birdshot est une maladie autoimmune qui semble être purement oculaire avec atteinte rétinienne et choroïdienne. Dans sa forme caractéristique qui comprend des taches crème de décoloration du fond d'oeil, une papillite, un oedème maculaire et une vasculite rétinienne, le diagnostic ne pose en général aucun problème. Au début de la maladie, quand les signes sont encore frustes ou dans les cas où le tableau clinique n'est que partiel, le diagnostic est plus difficile à établir.

Nous avons étudié 52 cas de rétinochoroïdites de Birdshot afin de définir les principaux signes angiographiques ICG [35]. Ne furent inclus que les patients dont le diagnostic était certain, c'est-à-dire un tableau clinique compatible, la présence de l'antigène HLA-A29 et l'exclusion de tout autre diagnostic possible par les investigations de laboratoire appropriées. De nombreux patients étaient déjà à un stade avancé de la maladie. Nous avons jugé important de mettre ces patients, au nombre de 30, dans un groupe séparé. Dans le groupe de 22patients en phase initiale ou aiguë de la maladie, nous avons identifié trois signes angiographiques ICG principaux. Le signe principal trouvé dans 100% des cas était la présence de taches rondes ovales de forme et de distribution assez régulière plus nombreuses en péripapillaire mais éparpillées de façon centrifuge jusqu'à l'équateur, bien identifiées aux temps intermédiaires. En phase tardive ces taches évoluaient soit vers l'isofluorescence (hypofluorescence de type1, lésions choroïdiennes d'épaisseur partielle) ou restaient hypofluorescentes (hypofluorescence de type2, granulome occupant toute l'épaisseur de la choroïde, atrophie chorio-rétinienne complète ou fibrose du stroma choroïdien). Il n'est pas exclu qu'une hypoperfusion de la choriocapillaire contribue à l'hypofluorescence de ces zones. Les lésions de type1 étaient bien plus nombreuses que les lésions de type2 figure 11. Dans certains cas les lésions rondes ovales étaient mieux perçues sur les clichés en lumière anérythre que sur les clichés ICG pris en phase intermédiaire.

Comme dans toutes les entités présentant une inflammation choroïdienne, les deux signes non spécifiques que sont la perte de définition des vaisseaux choroïdiens aux temps intermédiaires suivie d'une hyperfluorescence diffuse aux temps tardifs, étaient présents à un degré variable. Tous les signes inflammatoires choroïdiens régressaient bien après introduction du traitement.

L'angiographie ICG a permis de montrer que l'atteinte inflammatoire était double, rétinienne et choroïdienne pouvant survenir de façon indépendante dans l'un ou l'autre compartiment. Les zones hypofluorescentes vues à l'angiographie ICG ne correspondaient pas à des lésions rétiniennes et étaient muettes à l'angiographie fluorescéinique. Par contre dans des zones d'atteinte rétinienne caractérisées par une hyperfluorescence en mottes il n'y avait pas de signe angiographique ICG correspondant figure 12. Un signe spécifique à la rétinochoroïdite de Birdshot est le (pseudo-) retard circulatoire artério-veneux que Gass avait noté dans la première description de la rétinochoroïdite de Birdshot qu'il avait publié sous le nom de «vitiliginous chorioretinitis» [36]. Il ne s'agit en fait pas d'un retard circulatoire artério-véneux réel, mais d'une exsudation massive de fluoresceine due à l'atteinte inflammatoire des capillaires rétiniens. En effet la petite molécule de fluoresceine sort facilement de ces capillaires et sa concentration n'est plus suffisante pour donner une bonne fluorescence des gros troncs veineux. L'angiographie ICG montre que la circulation artério-veineuse est tout à fait normale avec une fluorescence veineuse apparaissant à des temps normaux, parce que le complexe protéine-ICG reste intra-vasculaire au niveau de la rétine [37]. Cet exemple montre bien la différence entre l'angiographie fluorescéinique et l'angiographie ICG, la première étant très sensible pour l'examen de l'inflammation rétinienne alors que la deuxième ne met pas en évidence les atteintes inflammatoires rétiniennes sauf si elles sont très sévères.

Dans le groupe de patients avec une maladie de durée prolongée, les lésions principales étaient des taches hypofluorescentes avec un rapport type2/type1 légèrement plus élevé. Parfois elles étaient confluentes correspondant à des atrophies choriorétiniennes (hyperfluorescentes aux temps tardifs de l'angiographie fluorescéinique) ou de forme ronde-ovale correspondant probablement à des granulomes persistants ou fibrosés sans traduction à l'angiographie fluorescéinique. Un bilan rigoureux de l'atteinte inflammatoire et sa surveillance par la suite doit comprendre une investigation angiographique double fluorescéine et ICG en cas de rétinochoroïdite de Birdshot comme pour les autres uvéites postérieures. Dans plusieurs cas dont la présentation était atypique ou qui étaient au début de l'évolution, l'angiographie ICG était déterminante pour poser le diagnostic et pour entreprendre un typage antigénique HLA.

Signes angiographiques ICG au cours de la rétinochoroïdite de BirdshotMaladie en phase initiale figure 11, figure 12, figure 17

  • lésions hypofluorescentes (phase intermédiaire, parfois mieux identifiées en lumière anérythre):
    • type1: isofluorescente en phase tardive (effet de masse, épaisseur partielle),
      • +distribution régulière,
      • +taille homogène ronde-ovale,
    • type2: hypofluorescence persistante en phase tardive (effet de masse),
      • +distribution régulière,
      • +taille homogène ronde-ovale,
  • perte de définition des vaisseaux choroïdiens (fuite),
  • hyperfluorescence choroïdienne tardive (imprégnation tissulaire),
  • pseudo-retard circulatoire artério-veineux vu à l'angiographie fluorescéinique n'est pas présent à l'angiographier ICG.

Maladie d'évolution prolongée

  • taches hypofluorescentes surtout de type2,
    • confluentes, géographies (atrophie choriorétinienne complète, rare),
    • rondes ovales (granulomes tranfixiants ou fibrose choroïdienne à la place d'anciens granulomes choroïdiens),
    • Lésions ICG moins nombreuses que lésions au fond d'oeil.

L'uvéite au cours de la maladie de Vogt-Koyanagi-Harada

La maladie de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) se manifeste comme une panuvéite granulomateuse bilatérale associée à des manifestations systémiques comprenant des signes méningés, une poliose, une alopécie, un vitiligo et une dysacousie [38], [39]. Classiquement le syndrome se subdivise en plusieurs stades. Des manifestations systémiques, surtout neurologiques, comprenant des céphalées, un méningisme, des vertiges, des troubles auditifs et de la fièvre constituent le stade prodromal, suivi par un stade oculaire qui comprend une uvéite postérieure avec papillite et des décollements séreux de la rétine. À ce stade l'atteinte est en général bilatérale. Si un traitement corticostéroïde à haute dose et d'une durée suffisante n'est pas entrepris à ce moment, l'inflammation évolue vers un stade chronique et récurrent. Après des mois mais plutôt des années d'évolution, le stade convalescent se caractérise par une dépigmentation au niveau de la choroïde, des altérations de l'épithélium pigmenté et des nodules atrophiques périphériques (cicatrices de nodules de Dalen-Fuchs). L'atteinte inflammatoire initiale touche primairement l'uvée et plus particulièrement la choroïde. L'angiographie ICG est donc l'examen de choix pour évaluer de façon correcte l'uvéite au cours de la maladie de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) surtout au cours du stade initial. Nous avons étudié les signes angiographiques ICG dans un collectif de 10patients atteints de VKH. Au stade aigu trois types de signes principaux étaient identifiés. Le premier groupe de signes comprenait un retard de perfusion de la choriocapillaire aux temps angiographiques très précoces, une fuite périvasculaire autour de vaisseaux choroïdiens individuels aux temps précoces, des vaisseaux choroïdiens mal définis à cause d'une fuite diffuse ainsi qu'une hyperfluorescence diffuse aux temps tardifs. Ces signes suggèrent une vasculite choroïdienne étendue et diffuse. Le deuxième signe présent dans tous les cas au stade aigu était la présence de taches hypofluorescentes présentes aux temps intermédiaires devenant isofluorescentes aux temps tardifs (hypofluorescence de type1) ou demeurant hypofluorescentes aux temps tardifs (hypofluorescence de type2) figure 13A, figure 13B. Dans cette maladie les deux types de fluorescence s'expliquent probablement par le fait que l'infiltration inflammatoire occupe la choroïde dans toute ou partie de son épaisseur. Le troisième signe majeur était l'hyperfluorescence de la papille parfois présente dès les temps intermédiaires mais apparaissant dans tous les cas aux temps tardifs, figure 14. La papille est en général hypofluorescente en angiographie ICG. Une hyperfluorescence indique une rupture importante de la barrière hémato-oculaire au niveau des capillaires de la papille laissant passer le complexe de grande taille protéine-ICG. Un dernier signe présent uniquement en cas de décollement séreux rétinien sévère consistait en de petits points hyperfluorescents correspondant probablement à un dépôt d'ICG au niveau des fuites à travers l'épithélium pigmentaire. Ces points hyperfluorescents étaient d'ailleurs aussi présents sur l'angiographie fluorescéinique.

Les récurrences chez des patients évoluant de façon chronique présentaient les mêmes signes que ceux décrits pour la phase aiguë de la maladie avec une sévérité en général moindre. Dans ces cas on notait également des lésions hypofluorescentes correspondant à des atrophies choriorétiniennes (hypofluorescence de type2 correspondant à des zones pâles à l'examen du fond d'oeil et des zones hyperfluorescentes aux temps tardifs de l'angiographie fluorescéinique). Dans deux cas «guéris» ayant reçu un traitement corticoïde suffisamment tôt, à des doses suffisamment élevées et pendant une durée de 8mois ou plus, les angiographies faites 3 et 5ans après l'arrêt du traitement montraient des zones hypofluorescentes de type2 de taille irrégulière sans signes vus à l'angiographie fluorescéinique dans les zones correspondantes. Ces images étaient interprétées comme des zones de fibrose au niveau du stroma choroïdien. Cette hypothèse est en effet plausible. Une protéine protégeant l'épithélium pigmentaire en cas d'inflammation choroïdienne a récemment été découverte dans le laboratoire de Narsing Rao [40]. Ainsi si l'intervention thérapeutique se fait dans des délais rapides, l'inflammation reste confinée au compartiment choroïdien et d'éventuels séquelles ne peuvent se voir que grâce à l'angiographie ICG.

Depuis que l'angiographie ICG est à notre disposition, plusieurs études ont montré l'atteinte choroïdienne dans le VKH [41], [42], [43]. Ces travaux n'ont en général pas suivi un protocole spécifiquement adapté pour l'examen des uvéites et sont donc difficilement comparables, une partie de l'information manquant souvent. D'autres études ont été effectuées avec des systèmes utilisant une vidéocaméra SLO dont les images sont plus difficilement interprétables et comparables [41]. Dans le travail de Okada et coll. les résultats sont difficiles à interpréter parce que les temps angiographiques ne sont pas clairement indiqués et qu'il n'y avait pratiquement pas d'indication sur l'évolution des signes ICG des temps précoces aux temps tardifs [41]. De plus ce collectif n'était pas comparé à un collectif de contrôle avec angiographies normales. Le travail d'Oshima et coll. est plus facilement comparable à nos données [42]. Ces auteurs ont considéré les différents temps angiographiques et décrivent un profil similaire d'évolution des taches hypofluorescentes. Nos données sur l'évolution post-thérapeutique des signes angiographiques ICG sont également comparables. Ces auteurs attirent très justement l'attention sur le fait que les hypofluorescences en angiographie ICG ne doivent pas être interprétées comme un effet masque. Yuzawa et coll. ont rapporté une diminution de la vascularisation choroïdienne visible à l'angiographie ICG que nous n'avons pas retrouvée de façon significative dans notre étude [43]. Ces auteurs attribuent à tort les taches hypofluorescentes à un effet masque. L'angiographie ICG confirme la localisation choroïdienne prépondérante du processus inflammatoire dans l'uvéite au cours de la maladie de VKH, indiquant que la séquence des événements consiste probablement en une vasculite choroïdienne associée à des zones hypofluorescentes, témoins d'une infiltration inflammatoire. Cette infiltration inflammatoire peut laisser des séquelles permanentes sous forme de fibroses choroïdiennes seulement visibles à l'angiographie ICG et apparaissant comme des zones hypofluorescentes de type2. La prise en charge de l'uvéite au cours de la maladie de Vogt-Koyanagi-Harada doit comprendre une investigation angiographique double ICG et fluorescéine, qui peut représenter un apport diagnostic mais qui permet surtout de faire un bilan correct de l'atteinte inflammatoire et est indispensable pour la surveillance des lésions choroïdiennes après l'instauration du traitement.

Signes angiographiques ICG dans l'uvéite au cours du VKH figure 13, figure 14, figure 16

  • Lésions indiquant une vasculite choroïdienne (aux stades aigus et récurrents de l'uvéite):
    • retard de perfusion de la choriocapillaire (temps très pécoces),
    • fuite à partir de vaisseaux choroïdiens (temps précoces),
    • perte de définition des vaisseaux choroïdiens (temps intermédiaires),
    • hyperfluorescence choroïdienne diffuse tardive (temps tardifs).
  • Lésions hypofluorescentes (phase intermédiaire); taille relativement petite et homogène, disposition régulière au niveau de tout le fond d'oeil (aux stades aigus et récurrents de l'uvéite):
    • type1: isofluorescentes en phase tardive,
    • type2: hypofluorescence persistante en phase tardive.
  • Points microfocaux hyperfluorescents dans les zones de décollement exsudatif (au stade aigu de l'uvéite, fixation tissulaire).
  • Hyperfluorescence de la papille (fuite et imprégnation).

L'ophtalmie sympathique

L'ophtalmie sympathique est une panuvéite granulomateuse faisant suite à une plaie perforante et présente aussi bien dans l'oeil blessé que dans l'oeil adelphe sain qui est l'oeil sympatisant [44]. En histopathologie les lésions se situent principalement dans la choroïde et consistent en foyers d'infiltration lymphocytaire. En périphérie moyenne on trouve également des nodules de Dalen-Fuchs consistant en des cellules épithélioïdes situées entre la membrane de Bruch et l'épithélium pigmentaire évoluant progressivement vers l'atrophie. Ceci correspond aux zones jaunâtres observées à l'examen clinique. L'angiographie fluorescéinique est d'un apport très limité dans le diagnostic de l'ophtalmie sympathique. Dans des cas moins inflammatoires, l'angiographie fluoresceinique ne montre qu'un remplissage irrégulier de la choroïde et une hyperfluorescence papillaire. Dans des cas plus inflammatoires, l'angiographie fluorescéinique peut montrer en plus des zones de fuites au niveau de l'épithélium pigmentaire et des décollements rétiniens séreux. L'atteinte inflammatoire à la base de cette affection se situe au niveau de la choroïde et justifie une investigation angiographique ICG.

Les deux cas sur lesquels reposent nos données angiographiques ICG faisaient suite à une plaie oculaire perforante respectivement 8 et 45ans avant le développement des symptômes [45]. Le premier patient avait reçu une balle de fusil et son oeil était en phtisie. L'inflammation était modérée et avait probablement été déclenchée par une opération de la cataracte sur le bon oeil. L'ophtalmie sympathique était confirmée histologiquement chez le deuxième patient qui avait subi une plaie perforante par corps étranger métallique 8ans plus tôt, suivi de trois opérations vitréorétiniennes. La réaction inflammatoire était plus importante. L'angiographie ICG montrait des points hyperfluorescents de fuite au niveau de l'épithélium pigmentaire. Le signe angiographique ICG principal était dans les deux cas la présence de nombreuses taches hypofluorescentes, arrondies, de relativement petite taille à distribution homogène mais réparties par zone. Les taches hypofluorescentes étaient plus rarement de type2 (hypofluorescence persistante aux temps tardifs) que de type1 (isofluorescence aux temps tardifs). L'un des deux cas présentait également une hypofluorescence péripapillaire. Dans les deux cas, on notait les signes ICG habituels d'atteinte choroïdienne comprenant une perte de netteté des vaisseaux aux temps intermédiaires (fuite vasculaire) suivi, d'une hyperfluorescence choroïdienne diffuse aux temps tardifs. À part les zones atrophiques choriorétiniennes périphériques (cicatrices de nodules de Dalen-Fuchs), les lésions angiographiques ICG (zones hypofluorescentes et signes de vasculite choroïdienne) avaient régressé dans les deux cas suite à l'introduction du traitement corticoïde. (cf. tableauI pour le résumé des signes angiographiques)

Sclérite postérieure

Les sclérites postérieures provoquent habituellement des répercussions majeures sur la choroïde adjacente [46]. L'examen de la choroïde par l'angiographie ICG peut ainsi se révéler utile dans l'investigation d'une sclérite postérieure. Nous avons étudié les signes angiographiques ICG d'un collectif de 8patients présentant une sclérite postérieure [47]. Nous avons inclus les patients selon des critères cliniques, si trois des quatre signes et symptômes cliniques étaient présents: signes inflammatoires postérieurs, douleurs nocturnes réveillant le patient au petit matin, sclérite antérieure associée et uvéite antérieure non-granulomateuse associée à une épaississement sclérochoroïdien par echographie ou/et par résonance magnétique. Le signe angiographique ICG principal, présent dans les 8 cas, était une hyperfluorescence en zone présente aux temps intermédiaires et aux temps tardifs régressant après la mise en route du traitement anti-inflammatoire. Dans 5 cas il y avait des taches hypofluorescentes de très petite taille, présentes aux temps précoces et intermédiaires qui devenaient isofluorescents aux temps tardifs, nettement plus flous que ceux vus en cas de maladie de Vogt-Koyanagi-Harada, donnant un aspect en mottes à la choroïde et parlant pour une perturbation de la perfusion choroïdienne. Un signe caractéristique était l'aspect particulier des veines vortiqueuses anormalement dilatées, un signe qu'il était possible d'identifier seulement en comparant les images avant et après traitement. Tous les signes angiographiques avaient régressé suite au traitement anti-inflammatoire. En montrant des zones d'hyperfluorescence, l'angiographie ICG a permis d'identifier les régions de fond d'oeil où l'inflammation était maximale et a permis d'identifier l'atteinte choroïdienne accompagnant une sclérite.

Divers

Nous avons eu l'occasion d'investiguer par angiographie double fluoresceine et ICG un cas de choroïdite syphilitique. Le patient présentait une diminution progressive de l'acuité visuelle. L'angiographie fluorescéinique pouvait être considérée comme dans les limites de la norme et c'est l'angiographie ICG qui montrait l'atteinte choroïdienne consistant en de nombreux points hyperfluorescents focaux. Ce cas est une illustration supplémentaire de la capacité des tissus granulomateux de fixer le colorant ICG. L'utilité de l'angiographie ICG a été rapportée dans le syndrome de pseudo-histoplasmose oculaire et dans la choroïdite serpigineuse [31].

Sclérite antérieure figure 3

Les propriétés du vert d'indocyanine peuvent également être mises à profit pour évaluer l'atteinte inflammatoire au niveau de la sclère antérieure. À l'opposé de la molécule de fluorescéine qui exsude sans entrave hors des vaisseaux conjontivaux, épi-scléraux et scléraux normaux mais est aussitôt lavée hors de ces tissus, le vert d'indocyanine reste à l'intérieur de ces vaisseaux. En cas d'inflammation des tuniques antérieures de l'oeil, l'angiographie ICG antérieure peut s'avérer utile pour déterminer la gravité du processus inflammatoire. Lorsqu'une exsudation hors des vaisseaux avec imprégnation des tissus se produit, il y a une forte probabilité qu'il s'agisse d'un processus d'une certaine gravité qui mérite des investigations approfondies. En présence d'une sclérite, l'angiographie ICG est presque toujours pathologique, représente un élément de plus aidant à différencier épisclérite et sclérite. La fuite de colorant est visible dès les temps angiographiques précoces, augmente aux temps intermédiaires et devient plus diffuse aux temps tardifs figure 3. En cas d'inflammation nodulaire, la fuite est en général limitée au nodule. En cas d'inflammation diffuse, l'angiographie ICG antérieure déterminera le degré et l'extension de la vasculite. Dans les deux cas les angiographies de contrôle après instauration du traitement anti-inflammatoire seront utiles pour surveiller l'évolution et déterminer l'efficacité du traitement. Une angiographie antérieure n'est probablement justifiée que pour les situations d'une certaine gravité, auquel cas elle doit également comprendre une angiographie postérieure par la même occasion.

UTILITÉ CLINIQUE DE L'AN-GIOGRAPHIE AU VERT D'INDO-CYANINE

Bilan de l'atteinte choroïdienne

Pour toutes les entités inflammatoires décrites ci-dessus, l'angiographie ICG mettait en évidence des lésions choroïdiennes non perçues à l'examen clinique ou à l'angiographie fluorescéinique. Dans une proportion non négligeable de cas l'angiographie ICG était seule à détecter une atteinte du fond d'oeil figure 16. Dans notre série où les critères diagnostiques étaient très strictes, la proportion de cas pour lesquels des lésions choroïdiennes occultes étaient détectées, grâce à l'angiographie ICG, était de 73% pour la rétinochoroïdite toxoplasmique et de 100% pour toutes les autres entités, ce qui représente un rendement exceptionnel. Pour les entités étudiées, les chances d'obtenir des renseignements sur l'atteinte inflammatoire de la choroïde par angiographie ICG sont donc très grandes et cet examen est incontournable si un bilan précis veut être réalisé. Compte tenu de ces données, il doit être recommandé de faire d'emblée une angiographie double fluorescéine et ICG pour les entités citées chaque fois qu'une investigation angiographique est jugée nécessaire. Comme l'angiographie ICG est le seul moyen de mettre en évidence certaines lésions, il n'est pas rare que l'attitude thérapeutique soit basée sur cet examen surtout lorsqu'il indique des troubles de perfusion de la choriocapillaire. Dans un cas de choriorétinite sarcoïdosique présumée, le suivi par angiographie double a permis de différencier l'atteinte inflammatoire au cours de deux récidives avec présentation clinique semblable [48]. Lors de la première récidive, l'atteinte était purement rétinienne avec oedème maculaire alors que l'atteinte était choroïdienne lors de la deuxième récidive.

Aide diagnostique

L'angiographie ICG, comme l'angiographie fluorescéinique, ne représente pas un élément de diagnostic essentiel pour les uvéites postérieures. Dans de nombreux cas, elle peut cependant conduire au diagnostic exact plus rapidement, soit par la présence des signes angiographiques recherchés, soit inversément par l'absence de ceux-ci. Parmi les situations où l'angiographie ICG nous a été utile pour raccourcir le délai diagnostic ou pour confirmer un diagnostic suspecté, il faut citer avant tout l'épithéliopathie en plaques, le MEWDS, la choroïdite multifocale, la choriorétinite de Birdshot ainsi que l'uvéite au cours de la maladie de Vogt-Koyanagi-Harada ou de l'ophtalmie sympathique. Au stade initial les lésions de l'épithéliopathie en plaques peuvent correspondre à plusieurs entités. L'aspect caractéristique de zones géographiques hypofluorescentes aux temps intermédiaires, encore plus précisément visible aux temps tardifs, confirme le diagnostic d'épithéliopathie en plaques et permet de rassurer le patient et de justifier l'abstention thérapeutique figure 6. Le MEWDS peut être à l'origine d'une perte très importante de la fonction visuelle, très inquiétante pour le patient comme pour le médecin. Pour un clinicien habitué à voir ce type de cas le diagnostic ne pose pas de problème. Lorsque le patient est vu à distance des premiers symptomes et que les signes cliniques sont moins prononcés, le diagnostic est plus difficile. L'image classique en ICG d'une hypofluorescence péripapillaire et de zones hypofluorescences éparpillées au pôle postérieur et en périphérie moyenne permet de lever le doute quand au diagnostic et rassure même le clinicien expérimenté qui a fait le diagnostic, figure 7. Le degré de certitude très grand de diagnostic que donne l'angiographie ICG pour le MEWDS permet également de mieux rassurer le patient et de justifier à ces yeux l'absence d'intervention thérapeutique. Nous avons vu plusieurs cas d'uvéite postérieure avec vasculite sans diagnostic précis chez qui l'angiographie double montrait les signes classiques d'une choriorétinite de Birdshot dont la diagnostic a pu être rendu certain après recherche de l'antigèneHLA-A29. En cas de décollement séreux de la rétine, la présence de zones hypofluorescentes de petite taille et disposées de façon homogène au niveau du fond d'oeil est une confirmation du diagnostic d'uvéite dans le cadre d'une maladie de Vogt-Koyanagi-Harada. L'angiographie ICG nous a ainsi permis dans plusieurs cas de VKH d'arriver rapidement au diagnostic, un point très important étant donné que la rapidité de l'intervention thérapeutique est essentielle dans cette maladie. L'absence des taches hypofluorescentes de taille régulière que l'on voit classiquement dans le Vogt-Koyanagi Harada permet peut-être d'orienter le diagnostic vers une sclérite postérieure.

Paramètre de surveillance

La plupart des signes angiographiques ICG régressent après l'instauration du traitement corticostéroïde ou/et immunosuppresseur. En cas d'inflammation aiguë, la réponse au traitement des signes de vasculite choroïdienne et des taches hypofluorescentes peut être très rapide figure 16. De façon logique, le moyen exclusif de surveiller l'atteinte choroïdienne est l'angiographie ICG puisqu'elle est seule à donner accès à la choroïde. Son utilisation dans le suivi des patients est d'autant plus indispensable pour les affections où l'atteinte est principalement ou exclusivement au niveau de la choroïde, tel que l'uvéite au cours de la maladie de Vogt-Koyanagi-Harada, l'ophtalmie sympathique et la choriorétinite de Birdshot, figure 17. Un suivi plus fin de ces entités, en particulier l'uvéite au cours du VKH, est actuellement possible, permettant de détecter une récidive avant que l'inflammation ne se propage au-delà de la choroïde et que ne s'observent des signes rétiniens.

CONCLUSION

Au cours des uvéites postérieures, la choroïde est le site d'une réaction inflammatoire primaire ou secondaire dans la plupart des cas. Jusqu'à présent l'évaluation précise de l'atteinte inflammatoire choroïdienne n'était pas possible. Grâce à l'angiographie ICG, nous disposons maintenant d'une méthode très sensible permettant déterminer l'atteinte choroïdienne inflammatoire et son évolution. Il est actuellement impensable de se passer d'une telle technique qui représente un progrès au moins aussi important que l'échographie pour l'examen des structures oculaires lorsque les milieux ne sont pas transparents. Ainsi dans la grande majorité des cas d'uvéites postérieures, il est recommandé de faire directement une angiographie double, fluorescéine et ICG, lorsqu'une investigation angiographique est jugée nécessaire. L'interprétation de l'angiographie ICG doit tenir compte des paramètres différents découlant des propriétés différentes par rapport à la fluorescéine de la molécule d'ICG. L'utilisation d'un appareil utilisant un rétinographe conventionnel est recommandé en pathologie inflammatoire. L'adaptation de la technique angiographique aux cas inflammatoires est également un point important. En effet si la technique angiographique utilisée est la même que celle utilisée pour les cas de dégénérescence maculaire liée à l'âge, une multitude de renseignements importants vont manquer dans l'examen angiographique de ces cas. Il est de ce fait souhaitable que l'investigation de cas inflammatoires se fasse dans des centres spécialisés en pathologie inflammatoire ou dans des centres angiographiques ayant l'habitude de voir ces patients. Ceux-ci combineront optimalement renseignements cliniques, tests paracliniques et examen angiographique.

Les données accumulées actuellement sont suffisantes pour affirmer que l'angiographie ICG est un bon moyen pour suivre l'évolution des lésions inflammatoires lorsqu'une atteinte choroïdienne était présente au premier examen. Avec d'autres méthodes récentes (photométrie automatisée du Tyndall, ultrasonographie biomicioscopique) l'angiographie ICG contribue de façon significative à une meilleure prise en charge des cas présentant une pathologie oculaire inflammatoire.



 

Figure 1.Comportement macromoléculaire de la molécule d'ICG.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).


Figure 2.Dessin schématique de la circulation du colorant ICG au niveau de la choroïde. Le complexe moléculaire protéine-ICG sort librement à partir de la choriocapillaire et imbibe progressivement le stroma choroïdien. C'est l'altération de cette fluorescence physiologique dont rend compte l'angiographie ICG dans les examens effectués pour investiguer les pathologies inflammatoires. La plupart des hypofluorescences sont causées soit par une non-perfusion choriocapillaire, soit par des effets de masse produits par des infiltrats inflammatoires qui empêchent la diffusion normale du colorant ICG. Les hyperfluorescences pathologiques sont en général causées par une perméabilité anormale des plus gros vaisseaux choroïdiens. RE=rétine; CC=choriocapillaire; CH=choroïde.


Figure 3.Angiographie ICG du bulbe antérieur en cas de suspicion de sclérite.La fluorescéine n'est pas utile pour détecter une pathologie vasculaire inflammatoire des tuniques oculaires antérieures. En effet la molécule sort librement des vaisseaux enflammés ou non (photo du haut à gauche; temps =41") mais est aussitôt lavée en raison de son bas poids moléculaire (photo du haut à droite, temps =3'06"). En cas de sclérite, l'angiographie ICG montre une hyperfluorescence pathologique, visible ici au niveau de la sclère temporale (au milieu à gauche; temps =2'59"), alors que la circulation au niveau de la sclère nasale, non atteinte, est normale (photo du bas à gauche). L'hyperfluorescence est de plus en plus prononcée aux temps plus tardifs par impregnation de l'ICG retenu dans les tissus en raison du poids moléculaire élevé du complexe moléculaire protéine-ICG (photo du bas à droite, temps=8'18").


Figure 4.Uvéite au cours de la maladie de Behçet. Papillite et vasculite rétinienne diffuse mises en évidence par l'angiographie fluorescéinique (AF) (photos de gauche). L'angiographie ICG démontre également une perte de netteté des vaisseaux choroïdiens suite à une fuite vasculaire indiquant une vasculite choroïdienne (photos de la rangé centrale) Cette vasculite disparaît après introduction d'un traitement corticoïde, avec retour à un aspect normal des vaisseaux choroïdiens (photos de droite).


Figure 5.Rétinochoroïdite toxoplasmique.La récidive de rétinochroïdite est bien visible en bordure d'une cicatrice sur l'AF (zone hyperfluorescente; photo du haut à gauche) Le temps ICG précoce (2'38") montre que l'hyperfluorescence vue en AF n'est pas une néomembrane vasculaire mais bien un foyer de récidive (hypofluorescence en ICG, photo du haut à droite). On voit également que l'inflammation va au-delà de ce qui est visible à l'AF comme en témoignent les zones hypofluorescentes visibles aux temps précoce et intermédiaire (photo du haut à droite et du bas à gauche, flèches). Aux temps tardifs on note les nombreuses zones hypofluorescentes satellites seulement visibles à l'angiographie ICG (photo du bas à droite). 

Figure 6.Épithéliopathie en plaques.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).


Figure 7.Syndrome des taches blanches évanescentes.Fluorescences inhomogènes présentes à l'AF (photos de la rangée de gauche). L'atteinte choroïdienne est très précisément démontrée en phase tardive ICG (quatuor de photos du centre). Résolution spontanée totale des lésions à l'angiographie de contrôle deux mois plus tard (photos de la rangée de droite).


Figure 8.Choroïdite multifocale.Récidive de choroïdite multifocale pratiquement muette à l'AF qui ne montre que des cicatrices hyperfluorescente d'épisodes antérieurs (photo du haut à gauche), alors que l'angiographie ICG montre les nombreuses lésions hypofluorescentes récentes s'ajoutant aux lésions anciennes vues en AF. Deux mois après l'introduction d'une corticothérapie systémique, on constate une nette régression des lésions hypofluorescentes (photo du milieu à droite) alors que l'AF ne montre pratiquement aucun changement (photo du milieu à gauche). Après 5mois de traitement, les nouvelles lésions ont pratiquement disparu à l'angiographie ICG (photos du bas à droite), alors que l'AF ne montre pratiquement pas de changement (photo du bas à gauche).


Figure 9.Choriorétinite au cours de la sarcoïdose.Nombreuses hyperfluoresences punctiformes en périphérie rétinienne (photo de gauche). Après introduction d'une corticothérapie systémique pour une atteinte inflammatoire du pôle postérieur presque tous les points hyperfluorescents ont disparu (photo de droite).


Figure 10.Chriorétinite tuberculeuse.Nombreuses lésions hypofluorescentes au pôle postérieur et en temporal visibles aux temps intermédiaires (photos du haut) dont certaines deviennent isofluorescentes (lésions de type1) alors que d'autres restent hypofluorescentes (lésions de type2) aux temps tardifs (photos de la rangée du milieu). Après instauration du traitement comprenant des corticoïdes systémiques et une trithérapie antituberculeuse, certaines lésions de type1 et 2 ont disparu (photos du bas).


Figure 11.Choriorétinite de Birdshot.L'angiographie fluorescéinique (photos du haut) montre une papillite et une vasculite des grands vaisseaux (photo du haut à gauche) et des petits vaisseaux rétiniens (nombreuses zones hyperfluorescentes sur la photo du haut à droite). L'angiographie ICG montre de nombreuses zones hypofluorescentes aux temps intermédiaires (photos du milieu oeil droit et gauche). Aux temps tardifs ces zones hypofluorescentes sont devenues isofluorescentes, effacées par une hyperfluorescence choroïdienne diffuse tardive (photos du bas, oeil droit et oeil gauche).


Figure 12.Choriorétinite de Birdshot; atteinte indépendante de la rétine et de la choroïde.L'angiographie fluorescéinique montre de nombreuses zones hyperfluorescentes correspondant à une vasculite des petits vaisseaux (photos du haut). Sur les photos du bas on note très bien les taches hypofluorescentes témoignant de l'atteinte choroïdienne. La zone encerclée montre qu'à l'hypofluorescence choroïdienne ne correspond aucun signe d'atteinte rétinienne sur l'AF. 

Figure 13.Maladie de Vogt Koyanagi-Harada.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).


Figure 14.Maladie de Vogt-Koyanagi-Harada. Hyperfluorescence papillaire à l'angiographie ICG.Aux temps tardifs, l'angiographie ICG montre une hyperfluorescence de la papille, normalement hypofluorescente (photo de gauche). Après traitement cette hyperfluorescence a complètement régressé (photo de droite).


Figure 15.Détection de lésions choroïdiennes occultes par l'angiographie ICG.Patiente s'étant présentée avec une uvéite granulomateuse antérieure sans lésions visibles à l'examen du fond d'oeil. L'angiographie fluorescéinique ne montre qu'une hyperfluorescence papillaire (photo de gauche). L'angiographie ICG met en évidence une atteinte choroïdienne insoupçonnée à l'examen clinique ou à l'AF, démontrant de nombreuses lésions hypofluorescentes (photos de droite). Cette uvéite s'est avéré être une uvéite tuberculeuse.


Figure 16.Mise en évidence de la réponse au traitement au niveau choroïdien par l'angiographie ICG. Maladie de Vogt-Koyanagi-Harada.L'absence de visualisation de la trame vasculaire, l'hyperfluorescence choroïdienne diffuse et les zones hypofluorescentes aux temps intermédiaires, témoignent d'une atteinte choroïdienne sévère chez une patiente présentant une récidive inflammatoire dans le cadre d'une maladie de Vogt-Koyanagi-Harada (photos du haut). Après trois jours de traitement intraveineux par methylprednisolone (1000mg/j), on note la réapparition de la trame vasculaire choroïdienne, la diminution des zones hypofluorescentes et la résolution de l'hyperfluorescence diffuse (photos du bas).


Figure 17.Mise en évidence de l'effet du traitement au niveau de la choroïde par l'angiographie ICG. Choriorétinite de Birdshot.L'angiographie ICG pratiquée avant le traitement montre de nombreuses zones hypofluorescentes au pôle postérieur et en périphérie temporale (photos du haut). Après instauration d'une corticothérapie systémique associée à de la cyclosporine on note la disparition de nombreuses zones hypofluorescentes (photos du bas) que l'angiographie ICG était seule à mettre en évidence.

REFERENCE(S)

[1] Streilein JW. Regional Immunology of the eye. In Pepose JS, Holland GN, Wilhelmus KR, eds Ocular Infection and Immunity, Mosby-Yearbook, inc., St.Louis, 1996;19-32.

[2] Blumenkranz MS, Verstraeten TC. Fluorescein angiography in infectious and inflammatory diseases of the retina and choroid. In Tasman W, Jaeger EA, eds Duane's Foundations of Clinical Ophthalmology, JB Lippincott Co, Philadelphia, 1995, chapter113E.

[3] Flower RW, Hochheimer BF. Aclinical technique and apparatus for simultaneous angiography of separate retinal and choroidal circulations. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1973;12:248-61.

[4] Bischoff PM, Flower RW. Ten years experience with choroidal angiography using indocyanine green dye: a new routine examination or an epilogue. Doc Ophthamol, 1985;60:235-91.

[5] Lutty GA. The acute intravenous toxicity of biological stains, dyes and other fluorescent substances. Toxicol Appl Pharmacol, 1978;44:225-49.

[6] Carski TR, Staller BH, Hepner G. Adverse reactions after administration of indocyanine green. JAMA, 1978;240:635.

[7] Obama A, Miki T, Hayashi K, et al. Survey of complications of indocyanine green angiography in Japan. Am J Ophthalmol, 1994;118:749-53.

[8] Hope-Ross M, Yanuzzi LA, Gragoudas ES, et al. Adverse reactions due to indocyanine green. Ophthalmology, 1994;101:529-33.

[9] Desmettre T, Devoiselle JM, Soulie-Begu S, Mordon S. Propriétés de fluorescence et particularités métaboliques du vert d'indocyanine. J Fr Ophtalmol, 1999;22:1003-16.

[10] Herbort CP. Posterior uveitis: new insights given by indocyanine green angiography. Eye, 1998;12:757-9.

[11] Orlock DA, Scheider A, Lachenmayer B. Acquisition of ICG angiograms in Indocyanin green angiography (Chapter5) Yannuzzi LA, Flower RW, Slakter JS eds. Mosby Yearbook Inc. St.Louis, Misouri, USA (1997) pp50-62.

[12] Spaide RF, Orlock DA, Hermann. Delemazure B, Ciardella AP, Yannuzzi LA, Freund KB, Fisher YL, Guye, 1998;18:44-9.

[13] Herbort CP LeHoang P, Guex-Crosier Y. Schematic interpretation of indocyanine green angiography in posterior uveitis using a standard angiographic protocole. Ophthalmology, 1998;105:432-40.

[14] Chang AA, Morse LS, Handa JT, Morales RB, Tucker R, Hjelmeland L, Yannuzzi LA. Histologic localization of indocyanine green dye in aging primate and human ocular tissues with clinical angiographic correlation. Ophthalmology, 1998;105:1060-8.

[15] Matsuo T, Sato Y, Shiraga F, Shiragami C, Tsuchida Y. Choroidal abnormalities in Behçet's disease observed by simultaneous indocyanine green and fluorescein angiography with scanning laser ophthalmoscopy. Ophthalmology, 1999;106:295-300.

[16] Pavesio CEN, Chiappino M L, Gormley P, Setzer P Y, Nichols B A. Acquired retinochoroiditis in hamsters inoculated with ME 49 strain Toxoplasma. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1995;36:2166-75.

[17] Auer C, Bernasconi O, Herbort CP. Toxoplasmic retinochoroiditis: new insights provided by indocyanine green angiography. Am J Ophthalmol, 1997;123:131-3.

[18] Guex-Crosier, Herbort CP. Prolonged retinal arterio-venous circulation time by fluorescein angiography but not by indocyanine green angiography in birdshot chorioretinopathy. Ocul Immunol Inflamm, 1997;5:203-6.

[19] Bernasconi O, Auer C, Herbort CP. Recurrent toxoplasmic retinochoroiditis: signification of perilesional satellite dark dots seen by indocyanine green angiography. Ocul Immunol Inflamm, 1997; 5:207-12.

[20] Tavano V, Farah ME, Rinkviclus M, Muccioli C, Belfort Jr R. Fluorescein and indocyanine green angiography in toxoplasmic retinochoroiditis. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1998; 39 (4, Suppl.): S607.

[21] Gass JDM. Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy. Arch Ophthalmol, 1968;80:177-85.

[22] Deutman AF, Lion F. Choriocapillaris nonperfusion in acute multifocal placoid pigment epitheliopathy. Am J Ophthalmol, 1977; 84:652-7.

[23] Howe L J, Woon H, Graham E M, Fitzke F, Bhandari A, Marshall J. Choroidal hypoperfusion in acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy. Ophthalmology, 1995;102:790-8.

[24] Dhaliwal R S, Maguire M A, Flower R, W. Arribas N. Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy: An indocyanine green angiographic study. Retina, 1993;13:317-25.

[25] Borruat FX, Piguet B, Herbort CP. Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy following mumps. Ocul Immunol Inflamm 1998; Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy following mumps. Ocul Immunol Inflamm, 1998;6:39-41.

[26] Borruat FX, Othenin-Girard P, Safran A. Multiple evanescent white dot syndrome. Klin Monatsbi Augenheilkd, 1991;198:453-6.

[27] Desarnaulds AB, Borruat FX, Herbort CP, deCourten C. L'angiographie au vert d'indocyanine dans le «Multiple Evanescent white dot syndrome» (MEWDS) Klin Monatsbl Augenheilkd, 1998;212: 318-32.

[28] Borruat FX, Auer C, Piguet B. Choroidopathy in multiple evanescent white dot syndrome. Arch Ophthalmol, 1995;113:1569-71.

[29] Obana A, Kusumi M, Miki T. Indocyanine green angiographic aspects of multiple evanescent white dot syndrome. Retina, 1996;16:97-104.

[30] Morgan CM, Schatz H. Recurrent multifocal choroiditis. Ophthalmology, 1986;93:1128-47.

[31] Slakter JS, Giovannini A, Yannuzzi LA, Scassellati-Sforzolini B, Guyer D, Sorenson JA, Spaide RF, Orlock D. Indocyanine green angiography of multifocal choroiditis. Ophthalmology, 1997;104: 1813-9.

[32] Wolfensberger TJ, Herbort CP. Indocyanine green angiographic features in ocular sarcoidosis. Ophthalmology, 1999;106:285-9.

[33] Chang AA, Morse LS, Handa JT, Morales RB, Tucker R, HjelmelandL, Yannuzzi LA. Histologic localization of indocyanine green dye in aging primate and human ocular tissues with clinical angiographic correlation. Ophthalmology, 1998;105:1060-8.

[34] Wolfensberger TJ, Piguet B, Herbort CP. Indocyanine green angiographic features in tuberculous chorioretinitis. Am J Ophthalmol, 1999;127:350-3.

[35] Fardeau C, Herbort CP, Kullman N, Quentel GG, LeHoang P. Indocyanine green angiography in birdshot chorioretinopathy. Ophthalmology, 1999;106:1928-34.

[36] Gass JDM. Vitiliginous chorioretinitis. Arch Ophthalmol, 1981;99: 1778-87.

[37] Guex-Crosier Y, Herbort CP. Prolonged retinal arterio-venous circulation time by fluorescein but not by indocyanine green angiography in birdshot choriretinopathy. Ocul Immunol Inflamm, 1997;5:203-6.

[38] Moorthy RS, Inomata H, Rao NA. Vogt-Koyanagi-Harada syndrome Surv Ophthalmol, 1995;39:265-92.

[39] Snyder DA, Tessler HH. Vogt-Koyanagi-Harada syndrome. Am J Ophthalmol, 1980;90:69-75.

[40] Wu GS, Rao NA. A novel retinal pigment epithelial protein suppresses neutrophil superoxyde generation. I. Characterization of the suppressive factor. Exp Eye Res, 1996;63:713-25.

[41] Okada AA, Mizusawa T, Sakai J, Usui M. Videofunduscopy and videoangiography using the scanning laser ophthalmoscope in Vogt-Koyanagi-Harada syndrome. Br J Ophthalmol, 1998;82:1175-81.

[42] Oshima y, Harino S, Hara Y, Tano Y. Indocyanine green angiographic findings in Vogt-Koyanagi-Harada disease. Am J Ophthalmol, 1996;122:58-66.

[43] Yuzawa M, Kawamura A, Matsui M. Indocyanine green video-angiography findings in Harada's disease. Jpn J Ophthalmol, 1993;37:456-66.

[44] Chan CC, Roberge F. Sympathetic Ophthalmia. In Ocular Infection and Immunity. Pepose JS, Holland GN, Wilhelmus KR. (eds) Mosby (1996) pp723-733.

[45] Bernasconi O, Auer C, Zografos L, Herbort CP. Indocyanine green findings in sympathetic ophthalmia. Graefe's Arch Clin Exp Ophthalmol, 1998;236:350-3.

[46] Benson WE. Posterior scleritis. Survey Ophthalmol, 1988;32:297-316.

[47] Auer C, Herbort CP. Indocyanine green angiographic features in posterior scleritis. Am J Ophthalmol, 1998;126:471-6.

[48] Herbort CP. Precise monitoring and differentiation of inflammatory events by indocyanine green angiography in a case of recurrent posterior sarcoid uveitis. Ocul Immunol Inflamm, 2000; (in press).


© 2001 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
EM-CONSULTE.COM is registrered at the CNIL, déclaration n° 1286925.
As per the Law relating to information storage and personal integrity, you have the right to oppose (art 26 of that law), access (art 34 of that law) and rectify (art 36 of that law) your personal data. You may thus request that your data, should it be inaccurate, incomplete, unclear, outdated, not be used or stored, be corrected, clarified, updated or deleted.
Personal information regarding our website's visitors, including their identity, is confidential.
The owners of this website hereby guarantee to respect the legal confidentiality conditions, applicable in France, and not to disclose this data to third parties.
Close
Article Outline
You can move this window by clicking on the headline
@@#110903@@