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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 24, N° 4  - mai 2001
p. 454
Doi : JFO-05-2001-24-4-0181-5512-101019-ART71
REVUE DE PRESSE

REVUE DE PRESSE
 

Journal Français d'Ophtalmologie2001; 24: 454-455
© Masson, 2001

ACTUALITÉS ET PRESSE INTERNATIONALE


Mélanomes oculaires : des facteurs de risques aux résultats après traitement

E. Frau (1)
(1)Clinique Sourdille, Nantes

Les mélanomes oculaires représentent la minorité des tumeurs mélaniques dominées par les mélanomes cutanés dont le lien à l'exposition aux ultraviolets a été montré. Le même lien n'a pu être établi avec les mélanomes oculaires. D'autres lésions pigmentées du fond d'oeil existent, comme les hypertrophies de l'épithélium pigmentaire et doivent êtres reconnues car leur prise en charge est différente.

Les mélanomes oculaires mettent en jeux le pronostic vital, qu'il s'agisse de mélanome de l'uvée ou de la conjonctive. La survenue d'un mélanome conjonctival sur une mélanose est de meilleur pronostic que la survenue d'un mélanome de novo.

La possibilité de traitement conservateur, pour les mélanomes de l'uvée, est une amélioration importante pour les patients, le deuil d'un oeil est toujours difficile psychologiquement, cependant une perte importante d'acuité visuelle survient dans près de la moitié des cas.

Transformation tumorale d'hyperplasie de l'épithélium pigmentaire

Les hyperplasies de l'épithélium pigmentaire sont des lésions bien connues, classiquement non évolutives. Leur aspect plan, noir ardoisé et bien limité permet de les différencier des nævus et des petits mélanomes de la choroïde. Exceptionnellement ces lésions peuvent croître et se transformer pour devenir un adénome ou un adénocarcinome de l'épithélium pigmentaire.

Les auteurs présentent cinq cas de tumeurs nodulaires de l'épithélium pigmentaire qui se sont compliquées d'oedème maculaire et de décollement exsudatif. La lésion était localisée entre l'équateur et l'ora serrata dans tous les cas, la partie plane de la lésion était pimentée, mais la zone nodulaire pouvait être achrome. La vascularisation rétinienne de drainage était bien visible sans tortuosité. Deux yeux ont été traités par plaque radioactive ce qui a entraîné une diminution de la lésion sans amélioration visuelle

Ces lésions bien qu'exceptionnelles doivent êtres connues afin de ne pas les confondre avec un mélanome choroïdien dont l'évolution est différente.

  • Shields JA, Shields CL, Singh AD. Acquired tumors arising from congenital hypertrophy of the retinal pigment epithelium.Arch Ophthalmol2000; 118: 637-641.
  • Mélanomes conjonctivaux. Récidives, exentération métastases et décés : facteurs de risques

    Le mélanome de la conjonctive est une tumeur rare puisqu'elle ne représente que 1,6% des tumeurs mélaniques non cutanées. Une étude suédoise a recensé en 1987 1243 nouveaux cas de mélanomes cutanés pour une population de 8,4 millions d'habitants, la même année 70 nouveaux de mélanomes choroïdiens et seulement deux mélanomes conjonctivaux étaient rapportés. Dans cette étude Shields et coll. ont repris les dossiers de 150 patients présentant un mélanome conjonctival et analysent les particularités cliniques et l'évolution de leur patient selon le traitement proposé. Elle diffère de la plupart des études publiées sur le sujet qui portaient des résultats de l'anatomopathologie. L'épaisseur tumorale, l'atteinte palpébrale, caronculaire ou du fornix, l'envahissement lymphatique, le type cellulaire mixte et l'indexe mitotique ont déjà été reconnus comme des facteurs pronostiques.

    Les critères analysés ont été la récidive tumorale, la survenue de métastase et la mort liée à la pathologie néoplasique.

    65% des patients n'ont pas présenté de récidive tumorale, 19% des patients ont présentés une récidive, 2 récidives ont été notées chez 7% des patients et 3% ont eu 3 récidives, 5% des patients ont eu plus de 4 récidives. Les récidives survenaient dans 26% des cas dans les cinq ans après le traitement, 51% dans les 10 ans et 65% dans les 15 ans. La récidive était liée de façon statistiquement significative à une localisation tumorale à distance du limbe, à la présence d'un envahissement tumoral des bords de la pièce réséquée. L'indication d'exentération était liée à une mauvaise acuité visuelle, une coloration rouge, rosée de la lésion (plus fréquente lors des récidives) et de la localisation tumorale à distance du limbe.

    Des métastases étaient présentes chez 16% des patients dans les cinq ans qui suivaient le traitement, 26% des patients à 10 ans et 32% à 15 ans. Les facteurs de risques liées à la survenue de métastases étaient les mêmes que ceux qui sont liés aux récidives tumorales.Le décès survient chez 7 % des patients à 5 ans, 13 % à 8 ans. Les facteurs de risques sont l'existence de signes fonctionnels révélateurs, le nombre de récidives tumorales. La technique chirurgicale est liée aussi au taux de mortalité : ainsi il diminue si la résection est complète, avec des berges saines, associée à une cryoapplication conjonctivale et une épithéliectomie alcoolique en cas d'atteinte cornéenne. Au contraire les lésions du fornix et à distance du limbe sont de moins bon pronostic, tout comme les mélanomes de novo associés à une plus grande mortalité que les lésions développées à partir de mélanose conjonctivale.

  • Shields CL, Shields JA, Gündünz K, Cater J, Mercado GV, Gross N, Lally B, conjunctival melanoma. rissk factor for recurrence, exenteration, matastasis, and death in 150 consecutive patients.Arch Ophthalmol2000; 118: 1497-1507.
  • Acuité visuel à long terme des mélanomes choroïdiens traités par brachythérapie : rapport n16 de la COMS  

    L'énucléation est un traitement radical mutilant, mais depuis plusieurs années des travaux semblent indiquer que le traitement conservateur est une alternative qui ne diminue pas les chances vitales du patient.

    La Collaborative Ocular Melanoma Study est une étude prospective randomisée qui compare l'évolution, le nombre de métastases et la survie chez des patients traités par énucléation ou par brachythérapie avec de iode 125. Cette étude a permis de montrer que le pronostic vital est le même que l'on traite avec un traitement conservateur ou une chirurgie d'exérèse radicale.Ce rapport n 16 étudie tout particulièrement les résultats visuels à long terme chez des patients ayant un mélanome de taille moyenne. L'acuité visuelle était évaluée après traitement tous les 6 mois, puis de façon annuelle après la cinquième année. Deux critères de mauvaise vision étaient considérés : une acuité visuelle inférieure à 20/200 et une baisse d'acuité de 6 lignes, ces critères devaient êtres confirmés lors de la consultation suivante. 623 patients ont pu êtres inclus dans l'étude.

    Trois ans après traitement, la médiane d'acuité visuelle était 20/125, 34 % des patients avaient une acuité supérieure ou égale à 20/40 et 45 % des patients aveint une acuité inférieure ou égale à 20/200. Une mauvaise vision (perte d'acuité visuelle de 6 lignes ou acuité inférieure à 20/200) était retrouvée chez 18 % des patients à un an, 34 % à 2ans et 49 % à trois ans. Les facteurs de mauvais pronostic étaient l'épaisseur de la lésion, la proximité de la macula et du nerf optique. La présence d'un décollement de rétine exsudatif, l'association à un diabète, la forme en dôme de la lésion sont aussi des facteurs de mauvais pronostic. Ces résultats montrent que s'il est possible de conserver la plupart des globes oculaires porteurs de mélanomes de la choroïde, une perte importante d'acuité visuelle survient dans la moitié des cas. Cette étude ne donne des renseignements que sur un seul type de traitement conservateur, la brachythérapie, elle ne la compare pas aux autres traitements conservateurs comme la protonthérapie, la resection chirurgicale ou la thermothérapie.

  • Collaborative ocular melanoma study, (coms) randomized trial of i-125 brachytherapy for medium choroidal melanoma : i. visaul acuity after 3 years coms report n16.Ophthalmology 2001; 118: 348-366.
  • Facteurs risques de survenus des mélanomes oculaires en Australie : rôle des UV.  

    L'exposition aux ultraviolets est un facteur de risque majeur dans la survenue de mélanomes cutanés notamment chez des patients peu pigmentés. L'Australie avec une population de patients caucasiens blonds ou roux a une incidence élevée de mélanome cutané. Pour les mélanomes oculaires, ce lien n'a pas été montré. Cette étude épidémiologique compare l'exposition aux ultraviolets chez 125 patients porteurs de mélanome oculaire et un groupe témoins de 75 patients.

    Les facteurs de risque associés au mélanome oculaire étaient l'existence d'un mélanome cutané ou d'une autre tumeur maligne cutanée, des antécédents familiaux de mélanome oculaire. Les mélanodermes et les iris bruns ainsi que le port de verres correcteurs étaient protecteurs. Le port de lunettes de soleil et l'exposition aux UV n'étaient pas associés à une augmentation du risque de développer un mélanome oculaire. Il faut cependant noter que cette étude ne fait pas la différence entre mélanomes conjonctivaux, mélanomes de l'iris, mélanomes du corps ciliaire ou mélanome choroïdien, or pour ces différentes lésions, l'exposition directe aux UV est très différente.

  • Pane AR, Hirst LW., Ultraviolet light exposure as a risk factor for ocular melanoma in queensland, autralia..Ophthalmic Epidemiol2001; 7: 159-167.

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