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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 24, N° 6  - juillet 2001
p. 617
Doi : JFO-06-2001-24-6-0181-5512-101019-ART8
COMMUNICATIONS DE LA SFO

La greffe dermo-graisseuse
Utilisation en chirurgie de reconstruction des cavités
 

A. Gotzamanis [1], A. Ducasse [1], C. Brugniart [1], D. Sayag [1]
[1] Service d'Ophtalmologie du Professeur A. Ducasse, Avenue du G. Koenig, Hôpital Robert Debré, 51090 Reims cedex.

Abstract
Dermis fat graft

Dermis fat graft is a surgical technique that is nowadays well accepted for the reconstruction of the orbital cavities. The authors report the results and the follow-up of 17 dermis fat grafts carried out at the Reims Hospital between March 1 st , 1987 and December 31 st 1999.

They explain the modalities of the technique, its major indications and the possible complications.

At Reims, the dermis fat graft is mainly done to resolve intraorbital implant extrusions.

Abstract
La greffe dermo-graisseuse

La greffe dermo-graisseuse est une technique chirurgicale actuellement bien acceptée dans la reconstruction des cavités orbitaires.

Les auteurs rapportent les résultats et le suivi de 17 greffes dermo-graisseuses réalisées au CHU de Reims entre le 1 er mars 1987 et le 31 décembre 1999, rappelent les modalités de cette technique, ses principales indications et complications éventuelles.

À Reims, la greffe dermo-graisseuse est essentiellement pratiquée pour pallier migrations et luxations d'implants intra orbitaires.


Mots clés : Greffe dermo-graisseuse. , énucléation. , éviscération. , implant intra orbitaire. , expulsion d'implant.

Keywords: Dermis fat graft. , evisceration. , intraorbital implant. , implant extrusion.


INTRODUCTION

Dans le cadre d'une énucléation ou d'une éviscération, les Ophtalmologistes disposent de différents matériaux d'implantation intra orbitaire.

La fin des années 1940 est marquée par l'apparition des implants en PMMA (polyméthylmétacrylate). L'implant de Allen (implant tunnel) a été pendant longtemps l'implant de référence utilisé dans les énucléations dès 1950.

Le début des années 1960 est marqué par l'utilisation des premiers implants silicone alors que la fin des années 1980 voit l'introduction des implants colonisables (type hydroxyapatite) [ [1]]. Avant l'utilisation de ces différents moyens d'implantation intra orbitaire, le problème du comblement des cavités après énucléation existait réellement.

Les premières techniques d'utilisation d'autogreffes libres de graisse ont été mises en oeuvre à la fin du

xix

e

siècle ; les techniques ont cependant rapidement été abandonnées pour cause d'apparition d'atrophie de la graisse intra orbitaire [ [1]]. Près de 30 ans après l'avènement des implants intra orbitaires synthétiques, la greffe dermo-graisseuse va se développer afin de traiter le rejet et la migration de ces implants. En 1978, Smith et Petrelli publient les premiers résultats de leur première série de greffes. En France, Morax (1982) commence à développer et reprendre cette technique ; cette chirurgie voit alors ses indications s'élargir. Elle est actuellement utilisée comme moyen de correction des creux supra tarsaux, de réfection des cavités conjonctivales rétractées, d'implantation de cavités énuclées ou éviscérées en 1

re

ou 2

e

intention [ [2]], [ [3]].

Le but de notre travail est de présenter les résultats de 17 greffes dermo-graisseuses réalisées dans notre Service ; d'évaluer les complications éventuelles et le suivi de ces greffes. Nous effectuons à partir des données de la littérature une mise au point sur les différentes techniques et indications de la greffe dermo-graisseuse dans la chirurgie orbito palpébrale et précisons la place de celle-ci parmi les différentes techniques d'implantation.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Il s'agit d'une étude rétrospective réalisée dans le Service d'Ophtalmologie du CHU de Reims du 1

er

mars 1998 au 31 décembre 1999 : 17 greffes dermo-graisseuses ont été pratiquées par le même opérateur.

La distribution est de 10 femmes pour 7 hommes ; ces greffes ont été réalisées du côté droit à 10 reprises (58,52 %) contre 7 du côté gauche (41,12 %).

L'âge moyen de nos patients au moment de la greffe dermo-graisseuse est de 35,8 ans pour les hommes, contre 53,15 ans pour les femmes. Les âges extrêmes sont 19 et 83 ans.

Parmi les 17 cas où nous avons posé l'indication de la greffe, la pathologie initiale la plus fréquente était un traumatisme oculaire ayant engendré une phtyse du globe oculaire (10 cas sur 17 soit 58,82 %), suivi des pathologies tumorales (4 cas dont 3 cas de mélanome choroïdien et 1 cas de rétinoblastome). Les problèmes initiaux infectieux ont été présents à deux reprises (1 cas d'ulcère creusant évolutif et 1 cas de panophtalmie ayant suivi un traumatisme oculaire avec corps étranger intraoculaire). Dans 1 cas, la pathologie initiale a été un décollement de rétine multi-opéré dont l'échec des traitements chirurgicaux successifs a abouti à la phtyse du globe oculaire.

À 16 reprises, la greffe dermo-graisseuse a été utilisée pour pallier à un rejet d'implant intra ténonien ou intra scléral figure 1

. Dans 1 seul cas, nous avons pratiqué la greffe comme moyen de réfection de la cavité orbitaire suite à une énophtalmie sur une cavité orbitaire initiale non implantée, apparue 50 ans après l'énucléation.

Dans 13 cas sur 17, la greffe dermo-graisseuse a été réalisée dans les suites d'une énucléation (76,47 %) contre 4 cas sur 17 (23,53 %) après une éviscération.

Dans 2 cas, nous avons préféré pratiquer un remplacement du matériel d'implantation suite à un rejet initial avant la réalisation de la greffe dermo-graisseuse. Celle-ci a tout de même été nécessaire respectivement 32 mois et 1 mois après la seconde implantation (implant tunnel).

Le délai entre la pratique de la greffe dermo-graisseuse et l'énucléation ou éviscération initiales est variable ; ainsi la greffe dermo-graisseuse est réalisée en moyenne 39,11 mois après les énucléations contre 87,4 mois (7,28 ans) après les éviscérations.

Les délais extrêmes de la greffe sont compris entre 5 mois et 114 mois (9,5 ans) pour les énucléations et entre 15 mois et 112 mois (16 ans) pour les éviscérations.

Il existe des différences significatives en fonction du matériel d'implantation utilisé en première intention ; ainsi la greffe dermo-graisseuse a été pratiquée en moyenne 33,66 mois (2,8 ans) après la pose d'une bille de silicone contre 65,33 mois (5,45 ans) après celle d'un implant tunnel.

Parmi nos greffes, aucun cas n'a nécessité une reprise chirurgicale figure 2

, les problèmes oculomoteurs sont ceux observés le plus couramment ; ceux-ci ont été notés dans près de 53 % des cas.

Dans 4 cas, il s'agit d'une limitation de tous les mouvements (23,53 %), dans 2 cas d'une limitation des mouvements latéraux (11,76 %) et dans 1 seul cas des limitations isolées de l'adduction, de l'abaissement et de l'abduction associée à l'abaissement.

Les autres cas où des complications ont été observées sont l'apparition d'un ptosis suite à une atrophie modéré du greffon (1 cas), la présence de sécrétions au niveau de la cavité (chroniques supérieures à 6 mois dans 23,53 % de cas et régressant au bout de six mois dans 35,3 % des cas) ; 7 cas d'infections superficielles du site de prélèvement au niveau de la fesse (41,17 %) ont été notées, sans avoir occasionné d'invalidité pour les patients.

Parmi les autres complications, il a été observé à une reprise l'apparition d'un ectropion palpébral inférieur et dans 1 cas est apparu un granulome pyogénique au niveau de la suture intra cavitaire pour lequel l'exérèse n'a pas été réalisée.

TECHNIQUE OPÉRATOIRE

Nous utilisons deux sites chirurgicaux

  • le site du prélèvement du greffon,
  • le site céphalique (énucléation ou ablation d'implant).

La zone de prélèvement est réalisée au niveau du quadrant supéro externe de la fesse sur une zone riche en graisse, de faible pilosité et d'accès facile, n'engendrant pas de préjudice esthétique pour le patient figure 3

. La dimension du greffon a été choisie entre un volume suffisant pour combler la cavité et un volume pas trop important pour limiter le risque de nécrose centrale ; les dimensions de nos greffons sont mesurées en moyenne à 2,5 cm en hauteur sur 3 cm en longueur ; notre plus grand greffon prélevé a été mesuré à 2,5 à 3,5 cm. Le prélèvement consiste dans un premier temps à pratiquer un marquage cutané sur une zone où il n'existe pas d'infection localisée. Nous pratiquons une injection de sérum physiologique au niveau sous-épidermique afin de retirer l'épiderme par dermabrasion. Dans un second temps nous pratiquons une incision au bistouri perpendiculaire à la surface jusqu'à l'aponévrose des muscles fessiers permettant le prélèvement d'un cylindre dermo-graisseux, figure 4

.

Au niveau du site d'accueil de la greffe dermo-graisseuse, il est réalisé une ablation du matériel d'implantation ; les quatre muscles droits sont isolés chargés par du Vicryl 5/0 et suturés au derme aux points cardinaux (3 ; 6 ; 9 et 12 H) figure 5

. Il est réalisé une suture de l'ensemble Tenon conjonctive au bord du derme sans le recouvrir.

En fin d'intervention, nous procédons à la mise en place d'un conformateur suffisamment large pour maintenir les culs de sacs et éviter la formation de symblépharon figure 6

; une pommade antibiotique est appliquée localement et une sous-conjonctivale (corticoïde antibiotique).

DISCUSSION

Les indications de la greffe dermo-graisseuse comme moyen d'implantation après expulsion ou migration d'implant sont bien connues et constituent la principale utilisation de celle ci ; l'avantage de la greffe dermo-graisseuse est de ne pas migrer, celle-ci étant en effet fixée au muscle et au plan conjonctivo-ténonien, ce qui rend les rejets et les expulsions exceptionnelles du fait de la parfaite bio-compatibilité. De plus la greffe permet des comblements de déficit de volume et permet la constitution de culs de sac conjonctivaux profonds nécessaires à une bonne stabilité de la prothèse. Il existe plusieurs procédés dans la préparation du greffon [ [2]], [ [3]], [ [4]]. La technique décrite qui est utilisée chez nos malades est la plus commune. Certains auteurs comme Migliori préconisent d'utiliser la greffe dermo-graisseuse en forme de dôme comme moyen d'implantation. Cette technique consiste, après avoir prélevé le cylindre dermo-graisseux, à pratiquer quatre découpes triangulaires sur 1 h 30, 4 h 30, 7 h 30, 10 h 30, découpes mesurées à 3 mm au niveau de leur base et suturées ensuite au derme, ceci permettant ensuite par la suite la mise en place d'une prothèse plus fine au centre et donc plus mobile [ [5]].

Ces auteurs dans leur série de 18 patientes chez qui la greffe présentait la forme de dôme, observent une mobilité horizontale et verticale supérieures à 45° dans plus de 72 % des cas contre seulement 20 % des cas dans le cadre d'utilisation de la technique standard [ [5]].

Les indications de la greffe dermo-graisseuse peuvent être en première ou seconde intention. La qualité actuelle des implants artificiels, associée à leur simplicité d'utilisation chez les patients présentant un bon recouvrement conjonctival font que la greffe dermo-graisseuse trouve le plus souvent sa meilleure indication en seconde intention [ [6]] ; certaines situations peuvent cependant faire préférer la greffe dermo-graisseuse comme technique primaire. C'est le cas dans la traumatologie oculaire où l'intérêt de la greffe en première intention est indiscutable notamment s'il existe une atteinte conjonctivale sévère ou en cas d'éclatement du globe oculaire ou de lacérations musculaires [ [3]].

Selon Morax, la greffe dermo-graisseuse est indiquée également en première intention devant un globe atrophique non fonctionnel, une énophtalme.

Celle-ci peut également se discuter d'emblée dans le cadre d'une pathologie tumorale initiale notamment chez l'enfant car elle permettrait la continuité du développement orbitaire et occasionnerait beaucoup moins de gêne pour la surveillance locale par rapport aux implants artificiels [ [3]].

Dans le cadre d'une exentération réalisée en pathologie tumorale, la greffe dermo-graisseuse parait également être une méthode palliative intéressante si l'on est en mesure de préserver du tissu au niveau du fond orbitaire ; Shore rapporte six cas de greffes dermo-graisseuses réalisées au cours d'une exentération sub-totale (3 cas pour adénocarcinome sébacé, 2 cas pour une cause post-traumatique, 1 cas pour mélanome choroïdien extensif) ; aucune complication majeure mise à part un cas de volume inadapté n'a été observée. Il existait également une bonne tolérance jusqu'à trente mois postopératoires [ [7]].

Pour d'autres auteurs tel que Nunery [ [8]], la greffe dermo-graisseuse est décevante comme technique primaire d'énucléation. Dans une série de 36 patients, 60 % d'entre eux ont dû être réopérés dans les trois années suivant la greffe dermo-graisseuse ; 14 patients ont présenté une atrophie du greffon ayant engendré une augmentation du volume de la cavité et 4 d'entre eux ont présenté une rétraction au niveau de la paupière supérieure empêchant l'élévation du globe oculaire. D'autre part, mises à part les complications mineures telles que l'apparition d'un granulome pyogénique dans 12 cas, 2 cas d'infections profondes de la cavité orbitaire ont été notés nécessitant une révision chirurgicale.

Par ailleurs 67 % des patients ont bénéficié d'une seconde fabrication de prothèse due à une inadaptation provoquée par les remaniements anatomiques [ [8]].

Les complications les plus fréquemment observées au décours d'une greffe dermo-graisseuse sont le plus souvent minimes, ne remettant pas en cause la viabilité du greffon. Il s'agit essentiellement de la pousse de poil due à la persistance de quelques composants du derme malgré la désépithélialisation du greffon. Le traitement consiste en une simple épilation si ces poils transpercent la conjonctive [ [2]], [ [3]], [ [9]].

La kératinisation de la cavité est également une complication provoquée par une insuffisance de désépidermisation. Elle s'accompagne d'écoulements chroniques et est prévenue par une abrasion efficace de l'épiderme et de la partie antérieure du derme avant de procéder à la mise en place du greffon.

L'apparition de granulomes conjonctivaux est liée à la présence de reliquat à la surface du derme greffé et est prévenue par l'ablation des fils au 10

e

jour postopératoire. Ils surviennent dans plus de 30 % des cas [ [8]].

La cavité kystique est une complication apparaissant entre six mois à un an après la greffe et se manifeste par l'apparition d'une exophtalmie. Il s'agit de la constitution d'une coque fibreuse remplie de graisseuse liquéfiée due à une insuffisance de vascularisation du greffon ou de la conjonctive [ [10]].

Les autres complications minimes décrites sont l'apparition d'hématomes au niveau du site orbitaire et du site donneur, l'apparition d'infections superficielles orbitaire ou au niveau de la fesse, des symblépharons souvent provoqués par l'emploi de conformateurs inadaptés [ [2]], [ [3]].

Quelques cas de complications majeures compromettant la prise de la greffe dermo-graisseuse ont été décrits : il s'agit essentiellement d'ulcérations centrales résultant d'une mauvaise vascularisation ou d'une greffe de trop grande taille. La graisse est alors mise à nu. Cette ulcération peut être provoquée par l'utilisation d'un greffon trop grand, d'un pansement trop compressif ou d'un mauvais recouvrement de la conjonctive ou de la Tenon [ [9]], [ [10]].

L'atrophie du greffon se manifeste par l'apparition progressive d'une énophtalmie et d'un creux supra tarsal ; celle-ci est physiologique jusqu'à 25 à 30 % les six premiers mois et est prévenue par le respect le plus possible de tout support vasculaire. L'énophtalmie apparait au delà de 30 à 40 % d'atrophie. Certains terrains tels que les cavités rétractées (patients multi-opérés, brûlures, radiothérapie, traumatismes) favorisent cette atrophie tout comme certaines affections générales (Stevens Johnson, pemphigus, connectivites) [ [2]].

Les infections profondes, certes rarissimes, constituent le dernier grand type de complications sévères. Elles entraînent la fonte totale du greffon et font suite à une infection superficielle. Elles sont plus fréquentes en cas de traumatismes faciaux, favorisées par la formation d'une fistule entre le sinus de voisinage et la cavité orbitaire [ [2]].

L'ensemble des complications majeures constituent moins de 5 % du suivi de ces greffes dermo-graisseuses.

Nous n'avons pratiqué aucune réfection de cavité chez les enfants ; peu de données existent dans la littérature au sujet du suivi des implants posés chez les sujets jeunes ; Lumbroso [ [11]] et collaborateurs dans une série de 150 implants d'hydroxyapatite posés chez des enfants d'âge moyen de 26 mois, ont constaté que la complication la plus fréquente était le découvrement conjonctival chronique laissant ainsi apparaître la face antérieure de l'implant ; un traitement chirurgical a suffit dans la plupart des cas pour combler cette déhiscence chronique et dans aucun cas il n'avait été nécessaire de pratiquer une reconstruction à l'aide de greffe dermo-graisseuse. Le recouvrement de la bille par une feuille de PTFE semblait être dans cette série le facteur favorisant de complications tardives.

Par ailleurs des travaux ont étudié d'autres types d'implants. Morel [ [12]] et collaborateurs rapportent les résultats de la tolérance loco-régionale et de la colonisation sur 16 billes en alumine posées chez des lapins de race White New Zealand éviscérés. La tolérance était excellente dans 14 cas sur 16 et aucun cas d'expulsion de bille ou de déhiscence conjonctivale n'avait été rapporté. Par ailleurs la colonisation était complète pour l'ensemble des billes un mois après l'implantation. Selon ces auteurs, aucun obstacle ne se pose à l'adaptation de ce type d'implant sur les cavités humaines pouvant ainsi prévenir les complications de type rejet de matériel.

CONCLUSION

La greffe dermo-graisseuse est une technique chirurgicale performante s'accompagnant de bons résultats fonctionnels du fait de l'absence d'extrusion ou de migration. Il s'agit d'une alternative intéressante aux matériaux d'implantation classiques et peut représenter quelque fois le seul mode d'implantation intra orbitaire possible ; elle trouve son indication essentielle en seconde intention, comme moyen de reconstruction des cavités orbitaires. Il s'agit d'une technique chirurgicale séduisante présentant peu de complications graves comme le témoigne le résultat des cas décrits dans notre série.

Références

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Varenne B, Morax S. Réfection de cavité orbitaire par greffe dermo-graisseuse après énucléation. J Fr Ophtalmol, 1986;9:45-53.
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