Article

PDF
Access to the PDF text
Service d'aide à la décision clinique
Advertising


Free Article !

Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 24, N° 7  - septembre 2001
pp. 687-691
Doi : JFO-09-2001-24-7-0181-5512-101019-ART1
52 cas d'endophtalmie post-opératoire traités par un protocole thérapeutique unique : résultats anatomiques et fonctionnels
 

F. Auclin [1], E. Pollet [1], S. Roman [1], C. Boureau-Andrieux [1], S. Leroux-Les-Jardins [1], M. Ullern [1]
[1] CHNO des Quinze-Vingts, Paris.

@@#100979@@
Cinquante-deux cas d'endophtalmie post-opératoire traités par un protocole thérapeutique unique : résultats anatomiques et fonctionnels

Introduction : Le but de cette étude est d'évaluer la prise en charge des patients atteints d'endophtalmie post-opératoire et de comparer le protocole utilisé au protocole de référence qui est celui préconisé par l'Endophthalmitis Vitrectomy Study.

Matériel et méthodes : Cette étude concerne 52 patients atteints d'endophtalmie post-opératoire traités par un protocole unique en 1996 et 1997. Ce protocole a comporté une injection intravitréenne d'antibiotiques (vancomycine-amiklin) et de corticoïde (dexaméthasone), une antibiothérapie par voie générale (péfloxacine-pipéracilline), une corticothérapie par voie générale en bolus. Aucune vitrectomie n'a été réalisée de façon systématique. Au niveau bactériologique, seule a été réalisée une ponction de chambre antérieure pour ne pas retarder la mise en route thérapeutique.

Résultats et discussion : Les patients présentent une acuité visuelle chiffrable dans 86,5 % des cas, une acuité supérieure ou égale à 2/10 dans 63,4 % des cas, une acuité visuelle supérieure ou égale à 5/10 dans 44,2 %. Nos résultats sont donc comparables à ceux de l'Endophthalmitis Vitrectomy Study y compris lorsque l'acuité visuelle de départ était limitée à la perception lumineuse.

Conclusion : Le protocole décrit est simple et applicable dans tous les centres ophtalmologiques. Il repose sur l'injection intravitréenne qui doit être la plus rapide possible.

Abstract
Fifty-two cases of postoperative endophthalmitis treated with one protocol: anatomical and functional results

Purpose: To evaluate our management of postoperative endophthalmitis and compare our protocol to the Endophthalmitis Vitrectomy Study's (EVS) recommended protocol.

Patients and methods: This study comprises 52 patients with postoperative endophthalmitis treated with the same protocol in 1996 and 1997. Patients were given an intravitreal injection of antibiotics (vancomycin-amikacin) and steroids (dexamethasone), systemic antibiotics (pefloxacin-piperracillin), and systemic steroids in bolus. Vitrectomy was not systematic. So as not to delay the treatment, cultures were obtained only from an anterior chamber paracentesis.

Results: Visual acuity was measurable in 86.5% of the patients, with 20/100 in 63.4% and 20/40 in 44.2%. Our results are similar to those of the EVS even when initial visual acuity was Light Perception.

Conclusion: Our protocol is simple and easy to perform in all ophthalmology centers. It is based on intravitreal injection, which must be performed as quickly as possible.


INTRODUCTION

Le traitement des endophtalmies a beaucoup progressé ces dernières années et a permis d'améliorer le pronostic de cette complication qui reste redoutée par tous les ophtalmologistes. Une étude multicentrique, l'Endophthalmitis Vitrectomy Study [1], portant sur plus de 400 cas sur 4 ans a été réalisée et publiée en 1995. Elle a permis de mieux cerner le traitement de l'endophtalmie et est maintenant le travail de référence auquel tout article sur le sujet doit se comparer.

Nous présentons une étude prospective de 52 patients atteints d'endophtalmie postopératoire traités par un protocole thérapeutique unique en 1996 et 1997 dans le service du Docteur Ullern. Ce protocole thérapeutique diffère en partie de celui de l'EVS. Nous discuterons ces différences et nous comparerons nos résultats.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Cette étude porte sur 52 patients hospitalisés en 1996 et 1997 dans le service, traités pour endophtalmie. Les critères d'inclusion ont été stricts. Seules les endophtalmies survenues secondairement à un acte chirurgical ont été retenues. Ont été éliminées les endophtalmies post-traumatiques, endogènes ou secondaires à un abcès de cornée. L'étude porte uniquement sur les endophtalmies survenues dans les trente jours qui ont suivi l'intervention. Le diagnostic a été porté sur des éléments cliniques : association d'une baisse d'acuité visuelle, d'un hypopion, d'une inflammation sévère du segment antérieur (Tyndall coté à 3 croix) et d'une inflammation du segment postérieur masquant en partie l'examen du fond d'oeil.

L'âge des patients allait de 43 à 89 ans avec un âge moyen de 75 ans. Le délai d'apparition des signes a été de 6,5 jours en moyenne. L'intervention pratiquée a été une phacoémulsification avec mise en place d'un implant de chambre postérieure pour 50 cas, une phacoémulsification compliquée avec mise en place d'un implant de chambre antérieure pour un cas et une intervention combinant une phacoémulsification avec implant de chambre postérieure à une trabéculectomie pour un cas. Il est important de noter que 10 % des patients étaient diabétiques.

Au moment du diagnostic, l'acuité visuelle était limitée à la perception lumineuse pour 38,5 % des patients, à voir bouger la main pour 44,2 % des patients. Seuls 11,5 % d'entre eux avaient une acuité visuelle chiffrable.

Le protocole thérapeutique, identique pour tous les patients a été le suivant : réalisation en urgence d'une ponction de chambre antérieure, envoyée au laboratoire et dans le même temps de deux injections intravitréennes, l'une contenant 1 mg de Vancomycine et 250 mcg d'Amikacine dans 0,1 ml et l'autre contenant 400mcg de Dexamethasone dans 0,1 ml. Furent associés une antibiothérapie par voie intraveineuse (Pefloxacine 400 mg deux fois par jour et Piperacilline 4 g trois fois par jour) et des collyres fortifiés (Vancomycine 50 mg/ml et Amikacine 10 mg/ml) pour une durée de sept jours. Une corticothérapie par méthylprednisolone intraveineux a été débutée dès le premier jour après accord du médecin interniste à la posologie de 500 mg trois jours de suite.

Une vitrectomie n'a été pratiquée qu'en cas d'aggravation du tableau clinique, ce qui fut le cas pour deux patients. Dans un cas nous avons effectué une vitrectomie pour des raisons optiques à distance de l'épisode aigu. Tous les patients ont été suivis par la même équipe pendant une durée de quatre mois.

RÉSULTATS

Les patients présentent une acuité visuelle finale chiffrable dans 86,5 % des cas avec un recul moyen de quatre mois, une acuité visuelle supérieure ou égale à 2/10 dans 63,4 % des cas et une acuité visuelle supérieure ou égale à 5 octobre dans 44,2 % des cas. Deux patients sont décédés. Pour ces 2 patients nous avons pris en compte l'acuité visuelle lors de la dernière consultation avant le décès soit à 10 jours et à un mois, ce qui a éliminé toute amélioration potentielle de l'acuité visuelle. Sept patients n'ont pas d'acuité visuelle chiffrable parmi lesquels les 2 patients décédés, 2 patients qui ont présenté un décollement de rétine et un patient qui a été énucléé suite à une endophtalmie à pneumocoques. Un patient présentait une rétinite pigmentaire. Sa récupération visuelle a été réduite, en rapport avec son état rétinien.

Sur le plan général, un patient a présenté une tendinite achiléenne sous péfloxacine sans rupture du tendon qui a été guéri par l'arrêt du traitement et le repos. Nous déplorons 2 décès un par infarctus du myocarde, 10 jours après le début de l'hospitalisation et l'autre par péritonite aiguë, 1 mois après l'hospitalisation. Nous n'avons pas observé de complication des injections intraoculaires à type d'ischémie maculaire.

Les prélèvements bactériologiques par PCA ont été positifs dans 30 % soit dans 16 cas ce qui constitue une rentabilité faible mais comparable aux résultats habituels [2], [3], [4]. La répartition des germes est 15 Grams positifs et 1 Gram négatif. Dans les germes Grams positifs nous retrouvons une majorité de staphyloccoques. Toutes les endophtalmies à Staphylocoques épidermidis ont permis aux patients de récupérer une acuité visuelle chiffrable. Deux patients admis avec une vision réduite à la PL ont récupéré 8/10 à deux mois. Un Propionibactérium acnès a été mis en évidence chez un patient, ce qui est rare dans les endophtalmies aiguës mais déjà décrit. En ce qui concerne le germe Gram négatif mis en évidence, il s'agissait d'un entérocoque qui n'a pas permis de récupération visuelle. L'acuité visuelle finale moyenne lorsque la PCA est positive est de 3/10 et de 4,2/10 lorsque la PCA est négative.

Trois patients présentant une allergie à l'iode n'ont pas bénéficié d'une désinfection des culs-de-sac conjonctivaux à la Polividone Iodée en préopératoire de la cataracte.

Pour les patients dont l'acuité initiale était limitée à la PL, 35 % obtiennent 5/10 ou plus, 50 % obtiennent 2/10 ou plus et 75 % ont une acuité visuelle finale à 4 mois chiffrable.

DISCUSSION

L'étude s'est déroulée sur une courte période et a été réalisée par la même équipe ce qui a permis une prise en charge strictement uniforme de chaque malade.

En ce qui concerne le diagnostic, comme la plupart des études, c'est le diagnostic clinique qui a été retenu sachant qu'un nombre important de prélèvements reviennent négatifs [1], [5]. Cependant nos critères cliniques étaient au moins aussi sévères que ceux retenus dans l'EVS Figure 1: tous nos patients présentaient un hypopion (contre 86 % dans l'EVS). Dans l'étude américaine, les patients dont le segment antérieur n'était pas suffisamment clair pour permettre une vitrectomie ont été éliminés.

Concernant le protocole thérapeutique, trois éléments diffèrent de l'EVS :

  • Tout d'abord les prélèvements : volontairement nous ne faisons pas de prélèvement vitréen systématique. Celui-ci présente certes une meilleure rentabilité, mais il nécessite d'être réalisé au bloc opératoire au vitréotome avec la présence d'un anesthésiste ce qui bien souvent notamment le soir retarde le traitement curatif c'est-à-dire l'injection intravitréenne d'antibiotiques. Nous pensons que le facteur pronostic majeur est la rapidité de la mise en route du traitement. Il nous semble donc important d'éviter tout retard pour endiguer l'infection. Dans notre hôpital, la ponction de chambre antérieure est réalisée dans la demi-heure qui suit le diagnostic quelque soit l'heure d'arrivée du patient, sous anesthésie topique, et elle est suivie par l'injection intravitréenne d'antibiotiques et de corticoïdes. Ainsi nous avons 24 heures pour discuter et effectuer éventuellement la vitrectomie.
  • Le traitement anti-inflammatoire nous semble un élément très important de la thérapeutique. Quelques études histologiques [6], [7], [8], montre que l'inflammation lorsqu'elle est très importante, et c'est le cas dans l'endophtalmie, peut à elle seule détruire la rétine. De même des études expérimentales [9], [10], [11], [12]mettent en évidence l'intérêt d'un traitement anti-inflammatoire massif et précoce. Auclin et coll, dans une étude rétrospective de 33 endophtalmies [13], retrouvent une meilleure acuité visuelle de façon hautement significative dans le groupe de patients ayant reçu des injections précoces de corticoïde. De même certains auteurs Anglo-saxons parmi lesquels Peyman [14], [15]préconisent une corticothérapie précoce. Pour tous nos patients nous avons donc injecté 400 mcg de dexamétasone en intravitréen en même temps que l'injection d'antibiotique, ce qui n'a pas été préconisé dans l'EVS. De plus, après avis du médecin interniste, nous avons prescrit une corticothérapie par voie générale à des doses très supérieures à celle utilisées dans l'EVS (60 mg par jour).
  • Nous avons maintenu une antibiothérapie par voie générale bien que l'EVS ait démontré son intérêt très secondaire par rapport à l'antibiothérapie intravitréenne. Mais nous avons prescrit des antibiotiques à forte diffusion intraoculaire (quinolone) [16], [17], [18], [19]peu utilisés jusqu'ici aux USA.

Malgré ces différences nous obtenons des résultats tout à fait comparables à ceux de l'EVS Figure 2, une acuité visuelle chiffrable pour 86,5 % des patients (> 5/10 pour 44,2 % des cas, > 2/10 pour 63,4 % des patients) avec un recul moyen de quatre mois. Pourtant nos patients semblent au départ plus graves. En effet 38,5 % de nos patients présentaient une vision initiale réduite à la perception lumineuse contre seulement 26 % pour les patients de l'EVS. Tous nos cas présentaient un hypopion initial (86 % pour l'EVS) et l'endophtalmie, qui est d'autant plus grave que son début est précoce, s'est déclarée dans les 30 premiers jours postopératoires pour l'ensemble de nos patients et dans les 15 premiers jours pour 93 % de nos cas (36,5 % de déclenchement dans les trois premiers jours) à la différence des cas présentés dans l'EVS où pour 22 % des patients le délai d'apparition des signes se situe entre 15 et 42 jours, délai pour lequel les germes plus souvent en cause sont moins virulents et donc plus sensibles à la thérapeutique. Les cas d'évolution péjorative sont associés à des germes dont la virulence est bien connue et constitue le principal élément de mauvais pronostic. Les résultats obtenus sont comparables aux résultats présentés dans l'EVS bien que seulement deux patients aient bénéficié d'une vitrectomie pour aggravation du tableau clinique initial soit seulement 4 % de vitrectomisés contre 50 % dans l'étude américaine. Ce chiffre de 50 % d'oeil vitrectomisé avait aussi été retrouvé par le GEEP [20]. Pour l'EVS, à trois mois 41 % des patients ont 5/10 ou plus et 69 % ont 2/10 ou plus. À 1 an, 15 % des patients ont une acuité inférieure à 5/200 et 5 % n'ont plus de perception lumineuse.

Pour les patients dont la vision initiale est limitée à la PL Figure 3, on obtient à peu près les mêmes résultats à quatre mois du traitement par notre protocole que les patients traités par vitrectomie d'emblée dans l'EVS avec un recul de 12 mois. Une hypothèse pour expliquer ces résultats pourrait être l'augmentation de la demi-vie de la vancomycine intraoculaire lorsqu'elle est associée à une injection de corticoïde. En effet cette hypothèse a été démontrée chez le lapin par S. Park [21]. Par ce biais la corticothérapie intraoculaire pourrait renforcer l'action des antibiotiques.

Notre choix d'action rapide explique que nous fassions uniquement une PCA. La positivité des prélèvements est donc faible (30 % de PCA positives), à la différence de l'EVS pour laquelle tous les patients bénéficient d'une PCA et d'un prélèvement vitréen (70 % de prélèvements positifs). Cependant nos résultats ne semblent pas en souffrir et le profil des germes retrouvés Tableau Iest tout à fait comparable avec une nette prédominance des Grams positifs coagulases négatives et une très faible proportion de Grams négatifs, 4 % pour l'EVS et 6 % pour nos patients [22]. On remarque que tous les germes retrouvés sont sensibles aux antibiotiques injectés.

CONCLUSION

Dans cette étude nous obtenons des résultats comparables à ceux de l'EVS, malgré un protocole plus simple applicable dans tous les centres ophtalmologiques, reposant sur l'injection intravitréenne.

Nous pensons que cette injection intravitréenne doit être la plus rapide possible et ne doit pas être retardée par une vitrectomie. Le traitement précoce de l'inflammation par corticoïde nous semble aussi un élément important de la thérapeutique. D'ailleurs, depuis cette étude, nous avons augmenté les doses de corticoïdes intravitréens au détriment de la voie systémique.

Enfin le meilleur traitement de l'endophtalmie repose sur sa prévention.

Références

[1]
Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of the endophthalmitis vitrectomy study. Arch Ophthalmol, 1995;113: 479-96.
[2]
Forster RK. Etiology and diagnosis of bacterial endophthalmitis. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol, 1978;85:320-6.
[3]
Okumoto M. Laboratory diagnosis of endophthalmitis. Int Ophthalmol Clin, 1987;27:89-94.
[4]
Salvanet-Bouccara A. Endophtalmies. 1990 Laboratoires Chauvin.
[5]
Rowsey JJ, Newson DL, Sexton DJ, Harms WK. Endophthalmitis. Current approaches. Ophthalmology, 1982;89:1055-66.
[6]
Miller B, Miller H, Ryan SJ. Vitreoretinal junction in infections endophthalmitis in a primate eye. Br J Ophthalmol, 1987;71:454-7.
[7]
Parcker AJ, Weingeist TA. Retinal periphlebitis as an early sign of bacterial endophthalmitis. Am J Ophthalmol, 1983;96:66-71.
[8]
Baum JL, Barza M, Lugar J. The effect of corticosteroids in the treatement of experimental bacterial endophthalmitis. Am J Ophthalmol, 1975;80:513-7.
[9]
Offret G, Dhermy P, Brini A, Bec P. Affection inflammatoire de la rétine. Anatomie pathologie de l'oeil et de ses annexes Masson Ed., Paris, 1974, 278.
Graham RO, Peyman GA. Intravitreal injection of dexamethasone. Arch Ophthalmol, 1974;92:149-54.
Meredith TA, Aguilar HE. Comparative treatment of experimental staphylococcus epidermidis endophthalmitis. Arch Ophthalmol, 1990;108:857-60.
Maxwell DP, Brent BD. Effect of intravitreal dexamethasone on ocular histopathology in a rabbit model of endophthalmitis. Ophthalmology, 1991;1370-5.
Auclin F, Ullern M. Intérêt des corticoïdes dans le traitement de l'endophtalmie post-opératoire. J Fr Ophtalmol, 1993;16:446-52.
Paris CL, Peyman GA. Intravitreal dexamethasone following vitreous surgery. Ophthalmology, 1991;15:173-4.
Schulman JA, Peyman GA. Intravitreal corticosteroids as an adjunct in the treatment of bacterial and fungal endophthalmitis. Retina, 1992;12:336-40.
Denis F, Mounier M, Adenis JP. Étude du passage intra-oculaire de la Péflacine chez l'homme et le lapin. Pathol Biol (Paris), 1987;35 (5 bis):772-6.
Lafaix C, Salvanet A. Diffusion des fluoroquinolones dans l'humeur aqueuse et le cristallin. Pathol Biol, 1987;35:768-72.
Bron A, Talon D. La pénétration intra-camérulaire de la Péfloxacine chez l'homme. J Fr Ophtalmol, 1986;9:317-21.
Massin-Cochereau I, Le Hoang P. Pefloxacine et infections oculaires graves. Bull Soc Opht, France, 1987;6-7:735-6.
Fisch A, Salvanet A. Epidemiology of infective endophthalmitis in France; the french collaborative study group on endophthalmitis. Lancet, 1991;98:227-38.
Park SS, Vallar RV. Intravitreal dexamethazone effect on intravitreal vancomycin elimination in endophthalmitis. Arch Ophthalmol, 1999;117:1058-62.
Han DP, Wisniewski SR. Spectrum and susceptibilities of microbiologic isolates in the endophthalmitis vitrectomy study. Am J Ophthalmol, 1996;122:1-17.




© 2001 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
EM-CONSULTE.COM is registrered at the CNIL, déclaration n° 1286925.
As per the Law relating to information storage and personal integrity, you have the right to oppose (art 26 of that law), access (art 34 of that law) and rectify (art 36 of that law) your personal data. You may thus request that your data, should it be inaccurate, incomplete, unclear, outdated, not be used or stored, be corrected, clarified, updated or deleted.
Personal information regarding our website's visitors, including their identity, is confidential.
The owners of this website hereby guarantee to respect the legal confidentiality conditions, applicable in France, and not to disclose this data to third parties.
Close
Article Outline
You can move this window by clicking on the headline