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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 24, N° 7  - septembre 2001
pp. 692-703
Doi : JFO-09-2001-24-7-0181-5512-101019-ART2
Modifications réfractives et topographiques induites par l'ablation des sutures des kératoplasties transfixiantes
 

O. Touzeau [1], S. Scheer [1], V. Borderie [1], C. Allouch [1], T. Bourcier [1], M. Moldovan [1], L. Laroche [1]
[1] Pôle Saint Antoine/CHNO des Quinze -Vingts, Paris.

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Modifications refractives et topographiques induites par l'ablation des sutures des kératoplasties transfixiantes

Objectif : Analyser la réfraction et la topographie cornéenne des kératoplasties transfixiantes avant et après l'ablation des sutures.

Matériel et méthodes : 80 kératoplasties transfixiantes ayant un greffon clair ont été analysées avant et après ablation de toutes les sutures à respectivement 10,9 mois 5,1 et 21,5 9,6 mois. Une réfraction, une kératométrie et une topographie ont été réalisées. Les cornées ont été classées selon la forme topographique et le profil d'asphéricité.

Résultats : L'ablation des sutures entraîne une amélioration significative de l'acuité visuelle corrigée (LogMAR) (+ 1,1 ligne 1,9 ; p < 0,001) et une diminution significative du cylindre subjectif (5,01 D 2,06 contre 4,11 D 2,08 ; p = 0,009). La variation du cylindre subjectif est corrélée à une modification de la distribution des formes topographiques : diminution des formes en « sablier », augmentation des formes « non sablier » ( rs = 0,67 p < 0,001). L'amélioration de l'acuité est essentiellement liée à la diminution de l'astigmatisme subjectif ( rs = 0,40 p = 0,002). La puissance centrale moyenne diminue significativement après l'ablation des sutures (de 0,83 à 1,81D selon la technique ; p < 0,001) alors que l'équivalent sphérique subjectif augmente significativement (-4,07D 3,73 contre – 3,48D 3,40 ; p = 0,02). Les variations de la puissance centrale et de l'équivalent sphérique subjectif sont significativement corrélés (r s > 0,30 ; p < 0,001). La puissance de la moyenne périphérie n'est pas statistiquement modifiée après ablation des sutures. La distribution du profil d'asphéricité est significativement modifiée (prédominance de « prolate » en présence des sutures, majorité « d'oblate » après ablation ; p < 0,001).

Conclusion : Les sutures des kératoplasties transfixiantes induisent un bombement de la partie centrale du greffon. L'ablation des sutures provoque une hypermétropisation (diminution de la myopie) par diminution de la puissance centrale et une diminution de l'astigmatisme subjectif. L'amélioration de l'acuité visuelle corrigée est essentiellement expliquée par la diminution du cylindre subjectif.

Abstract
Change in refraction and topography after penetrating keratoplasty suture removal

Purpose: To study the refractive and topographic modifications induced by penetrating keratoplasty suture removal.

Methods: We prospectively studied 80 corneas from 80 patients who had undergone penetrating keratoplasty. All of the eyes were examined before and after all sutures were removed, respectively at 10.9 5.1 months and 21.5 9.6 months after keratoplasty. Subjective refraction, best spectacle-corrected visual acuity (LogMAR units), keratometry, and corneal topography using the EyeSys 2000 ® device (axial tangential and refractive power) were recorded. Topographies were classified according to the pattern (Bogan classification) and the asphericity shape (prolate and oblate).

Results: Best spectacle-corrected visual acuity (Log MAR units) increased significantly after suture removal (1.1 1.9 lines, p lt; 0.001). Suture removal decreased the subjective cylinder (5.01 D 2.06 with suture, 4.11 2.08 without suture ; p = 0.009). The change in subjective cylinder correlated with the change in topographic pattern rs = 0.67 p < 0.001). Conversely to the « bow tie » patterns, the other topographic patterns were more frequent after suture removal. The change in visual acuity was essentially explained by the change in subjective cylinder rs = 0.40 p = 0.002). The average central corneal power decreased significantly after suture removal by 0.83 to 1.81 D ( p < 0.001), whereas the subjective spherical equivalent increased (hyperopization) (-4.07D 3.73 with suture, -3.48 3.40 without suture ; p = 0.02). The change in central corneal power significantly correlated with the change in subjective spherical equivalent ( rs > 0.30 p lt; 0.001). The corneal power of the mid-periphery did not significantly change after suture removal. Suture removal significantly modified the asphericity shape distribution. (majority of prolate shape with suture, majority of oblate shape without suture, p < 0.001).

Conclusion: Keratoplasty sutures induce a central bulge in the corneal graft. Suture removal induces a decrease in the subjective cylinder and it increases the subjective spherical equivalent (hyperopization) through a decrease in the central corneal power. Suture removal modifies the corneal topographic pattern and shape. Visual acuity improvement after suture removal is mainly explained by the decrease in subjective astigmatism.


INTRODUCTION

Les conséquences réfractives de l'ablation des sutures d'une incision demeurent souvent peu prévisibles. L'incision des greffes de cornée a la particularité d'être étendue, transfixiante et de séparer 2 tissus étrangers. Les contraintes biomécaniques induites par les sutures des kératoplasties transfixiantes sont très complexes et il est difficile de prévoir les conséquences réfractives engendrées par l'ablation des sutures. Nous avons étudié les modifications de la réfraction et de la topographie induites par l'ablation des sutures des kératoplasties transfixiantes.

MATÉRIEL ET MÉTHODES
Patients

Nous avons étudié de façon prospective 80 cornées de 80 patients opérés de kératoplastie transfixiante dans notre service. Tous les patients inclus dans cette étude avaient un greffon clair et une acuité supérieure ou égale à 2/10. La population comportait 38 hommes et 42 femmes, avec un âge moyen de 47,5 ans 22,7 (extrêmes 12 et 89 ans). L'indication de la greffe et le statut cristallinien préopératoire sont indiqués dans le Tableau I. Trois chirurgiens ont opéré 97,5 % (78/80) des patients. Tous les greffons ont été trépanés par voie postérieure à l'aide du trépan de Hanna. Le diamètre moyen de trépanation était de 8,18 mm 0,21 (extrêmes : 7,25 et 8,50 mm). Dans 87,5 % (70/80) des cas le diamètre était de 8,25 mm. Le diamètre moyen de trépanation de la cornée réceptrice était de 7,93 mm 0,21 (extrêmes : 7,00 et 8,00 mm). Dans 87,5 % (70/80) des cas le diamètre de trépanation pour la cornée réceptrice était de 8,00 mm. Dans 28,7 % (23/80) des cas une chirurgie a été associée à la kératoplastie Tableau I:

Modalités de suture et d'ablation des fils

Toutes les sutures ont été réalisées à l'aide du Perlon ® 10/0. Les modalités de suture étaient un surjet radiaire simple de 24 passages (35 % ; 28/80), 24 points séparés (30 % ; 24/80) ou une combinaison de 8 points séparés et un surjet simple de 16 à 20 passages (35 % ; 28/80). L'ablation de toutes les sutures a été pratiquée en moyenne 15,5 mois 4,1 (extrêmes : 12 et 34 mois) après la chirurgie. Aucune ablation sélective de points séparés ou d'ajustement du surjet n'a été pratiqué, y compris en cas d'astigmatisme majeur.

Examen

Les patients ont été examinés par le même examinateur avant ablation des sutures et après ablation de toutes les sutures. Le 1 e examen (sutures en place) a été réalisé, en moyenne 10,9 mois 5,1 (extrêmes : 5 et 20 mois) après la chirurgie tandis que le 2 e examen (après ablation de toutes les sutures) a été réalisé, en moyenne 21,5 mois 9,6 (extrêmes : 14 et 40 mois) après la chirurgie. Le délai moyen entre l'ablation des sutures et le e examen était de 5,4 mois 3,9. Ce délai était, dans tous les cas, supérieur à 1 mois. Aucun événement particulier (pathologie ou chirurgie) ne s'est produit entre les 2 examens. Aucun patient n'était porteur de lentille de contact.

La réfraction subjective (équivalent sphérique, cylindre, axe) et l'acuité visuelle corrigée ont été mesurées. L'acuité visuelle a été transformée en unité LogMAR. L'examen comportait une bio-microscopie, un examen de la rétine, une mesure du tonus oculaire à l'aplanation et une mesure de l'épaisseur centrale par pachymétrie ultrasonique (DHPG 1000 ® ). Tous les yeux ont été examinés à l'aide du vidéotopographe Eye Sys 2000 ® (Eye Sys ® , Houston, Texas), de l'auto-réfracto-kératométre ARK 2000 ® (Nidek ® , Japon) et du kératomètre de Javal. Aucune topographie cornéenne ne présentait un déficit dans la zone des 4 mm centraux. Les topographies cornéennes ont été réalisées avant toute instillation de goutte et avant la réalisation de la tonométrie et de la pachymétrie. Les algorithmes en puissance axiale, tangentielle et réfractive (« diagramme d'Holladay ® ») ont été utilisés [1], [2]. Les indices du diagramme d'Holladay ® Asphéricité « Q », uniformité cornéenne « CU Index » et l'acuité visuelle potentielle « PC Acuity ») ont été étudiés [2].

Classifications topographiques

Les topographies cornéennes ont été classées en utilisant l'échelle absolue de l'algorithme en puissance axiale (« color map »). Nous avons utilisé 2 classifications pour décrire la topographie de la cornée.

  • Une description de la forme « pattern ») en 6 groupes en modifiant la classification de Bogan : ronde, ovale, sablier symétrique, sablier asymétrique, irrégulière, et la forme steep/flat Figure 1 [3], [4]. Les formes topographiques ont été cotées de la moins à la plus astigmatogène, conformément aux études antérieures [5], [6](rond 1, ovale 2, steep/flat 3, irrégulier 4, sablier asymétrique 5, sablier symétrique 6).
  • Une description du profil d'asphérique de la cornée (« shape ») fondée sur la distribution de puissance au centre et en périphérie a permis de séparer les cornées en profil « prolate » et « oblate » [7]. Les groupes irréguliers, steep/flat et les cornées qui ne pouvaient pas être classées en prolate ou oblate ont été regroupés dans la configuration mixte Figure 2.

Analyse statistique

Les variables qualitatives comprenaient l'étiologie, la modalité de suture, l'opérateur, les classifications topographiques. Les variables quantitatives comprenaient l'âge du patient, les diamètres de trépanation, le délai opératoire, le délai d'ablation des sutures, le délai entre les 2 examens, le tonus oculaire, la pachymétrie centrale, les différentes mesures de l'autoréfractomètrie, de la kératomètrie et de la topographie cornéenne. Le test de Wilcoxon a été utilisé pour comparer les valeurs de variables quantitatives avant et après ablation des sutures. Le test de Kruskal-Wallis a été employé pour comparer plusieurs groupes entre eux. Les corrélations entre les différentes variations engendrées par l'ablation des sutures ont été analysées par le test de Spearman (r s ). L'analyse des distributions a été faite à l'aide du test du χ2.

Une méthode vectorielle (Holladay) a été utilisée pour étudier les variations du cylindre subjectif [8].

Les variations extrêmes du cylindre subjectif et de l'équivalent sphérique subjectif ont été analysées par la constitution de 2 sous-groupes patients présentant la plus forte variation et la plus faible variation (respectivement 20 et 21 patients pour le cylindre subjectif et 2 groupes de 20 patients pour l'équivalent sphérique subjectif). Les caractéristiques de ces 2 sous-groupes présentant des variations extrêmes ont été comparées.

Les moyennes et les analyses portant sur l'acuité visuelle ou l'acuité visuelle potentielle (« PCA ») ont été faites après conversion en unités Log MAR. Pour l'étude de l'acuité visuelle, les patients ayant une baisse d'acuité visuelle extra-cornéenne (cataracte, glaucome, maculopathie…) ont été exclus de l'étude. 58 patients étaient disponibles pour l'analyse de l'acuité visuelle.

L'analyse statistique a été faite sur les logiciels Statbox ® (Grimmer France) et SPSS 6.1.3 (Boulogne France). Pour toutes les analyses, le seuil statistique de significativité retenu était p = 0,05 (bilatéral).

RÉSULTATS
Modification de la réfraction subjective

L'évolution de l'acuité visuelle corrigée et des paramètres de la réfraction est indiquée dans le Figure 2. L'équivalent sphérique moyen varie significativement en passant de – 4,07D en présence des sutures à – 3,48D après ablation des sutures. La variation individuelle moyenne de l'équivalent sphérique subjectif (en valeur absolue) est de 1,77 D 1,47 (extrêmes 0 et 8,00 D). Dans 42,5 % des cas (34/80), la variation de l'équivalent sphérique subjectif est comprise entre – 1,00 et 1,00 D. L'ablation des sutures induit une hypermétropisation supérieure à 1,00 D dans 40 % (32/80) et une myopie supérieure à 1,00 D dans 17,5 % (14/80). L'hypermétropisation est comprise entre 1,00 et 2,50 D dans 25 % (20/80) des cas, entre 2,50 et 5,00 D dans 11,25 % (9/80) des cas et supérieure à 5,00 D dans 3,75 % (3/80) des cas. La myopisation est comprise entre 1,00 et 2,50 D dans 8,75 % (7/80) des cas, entre 2,50 et 5,00 D dans 6,25 % (5/80) des cas et supérieure à 5,00 D dans 2,5 % (2/80) des cas. Les 2 sous-groupes ayant la plus forte et la plus faible variation de l'équivalent sphérique subjectif ne présente pas de différence significative pour l'âge, l'étiologie, la modalité de suture ou l'état cristallinien (p > 0,05).

Le cylindre subjectif moyen passe de 5,0 D à 4,1 D, ce qui correspond à une diminution vectorielle moyenne de 0,7 D. La variation individuelle moyenne du cylindre subjectif (en valeur absolue) est de 2,47 D 1,95 (extrêmes 0 et 7,00 D). Après ablation des sutures, le cylindre subjectif est stable (variation comprise entre – 1,00 et + 1,00 D) chez 27,5 % (22/80) des patients. Une diminution du cylindre supérieure ou égale à 1,00 D est observée dans 47,5 % des cas (38/40) et une augmentation du cylindre supérieure ou égale à 1,00 D est observée après ablation des sutures dans 25 % des cas (20/80). La diminution du cylindre est comprise entre 1,00 et 2,50 D dans 20 % des cas (16/80), entre 2,50 et 5,00 D dans 17,5 % des cas (14/80) et supérieure à 5,00 D dans 10 % des cas (8/80). L'augmentation est comprise entre 1,00 et 2,50 D dans 12,5 % des cas (10/80), entre 2,50 et 5,00 D dans 7,5 % des cas (6/80) et supérieure à 5,00 D dans 5 % des cas (4/80). Les 2 sous groupes ayant la plus forte et la plus faible variation du cylindre subjectif ne présente pas de différence significative pour l'âge, l'étiologie, la modalité de suture ou l'état cristallinien (p > 0,05).

La variation individuelle moyenne de l'axe subjectif (en valeur absolue) est de 28° 23 (extrêmes 0 et 90°). L'axe est inchangé à 10° près dans 30 % (24/80) des cas. L'ablation des sutures induit une variation de l'axe comprise entre 10 et 25° dans 30 % (24/80) des cas, entre 25 et 50° dans 20 % (16/80) et supérieure à 50° dans 20 % (16/80) des cas.

Modification de la kératométrie et de la topographie

Les modifications kératométriques et topographiques sont reproduites dans le Tableau III. Une diminution de la puissance centrale est retrouvée après ablation des sutures par toutes les méthodes et techniques de mesure à l'exception de l'algorithme tangentiel.

La puissance du méridien bombé diminue dans 80 % (64/80) des cas et augmente dans 20 % (16/80) des cas (algorithme axial). La puissance du méridien plat diminue dans 60 % (48/80) des cas et augmente dans 40 % (32/80) des cas (algorithme axial). Le coefficient d'asphéricité augmente significativement après l'ablation des sutures, en passant de + 0,67 à + 1,16 c'est-à-dire que l'aplatissement central augmente relativement par rapport à la périphérie.

Évolution de la classification topographique

Les Figure 3AFigure 3Bmontrent la distribution des formes et des profils topographiques avant et après ablation des sutures. En présence des sutures, le profil « prolate » est le plus fréquent (44 %, 35/80). Au contraire, le profil « oblate » est nettement majoritaire (85 %, 68/80), après ablation des sutures. Dans 63,7 % (51/80) des cas, la forme topographique varie après ablation des sutures.

La Figure 3Cmontre l'évolution de chaque profil d'asphéricité. Dans 61 % (49/80) des cas, le profil d'asphéricité change après ablation des sutures. La fréquence du changement est variable selon les profils : 88,5 % (31/35) pour les formes prolate, 90 % (18/20) pour les formes mixtes et 0 % (0/25) pour les formes oblate. Seulement 21 % (17/80) des patients conservent la même forme et le même profil d'asphéricité après ablation des sutures.

Corrélation avec la variation du cylindre subjectif

Les corrélations entre la variation du cylindre subjectif et les autres paramètres ou leur variations sont étudiées dans le Tableau IV. La variation du cylindre subjectif présente une forte corrélation avec la variation de la forme topographique (r s = 0,67 p < 0,001).

Corrélation avec la variation de l'axe subjectif

Aucune corrélation significative entre la variation de l'axe subjectif et les autres paramètres ou leur variations n'a été retrouvée (résultats non reproduits).

Corrélation avec la variation d'équivalent sphérique subjectif

Les corrélations entre la variation de l'équivalent sphérique subjectif et les autres paramètres ou leur variation sont étudiées dans le Tableau V. La variation de puissance moyenne et la variation de l'équivalent sphérique subjectif sont significativement corrélées (r s > 0,30 p < 0,001).

Corrélation avec la variation de l'acuité visuelle corrigée

Les corrélations entre la variation de l'acuité corrigée et les autres paramètres ou leur variations sont étudiées dans le Tableau VI. La variation de l'acuité visuelle corrigée (exprimée en LogMAR) secondaire à l'ablation des sutures est significativement corrélée à la variation du cylindre subjectif (r s = 0,40 p < 0,001) et à la variation de la forme topographique (r s = 0,30 p < 0,001).

Autres résultats

L'âge, le sexe, l'étiologie, la modalité de suture, la date d'ablation des sutures, l'opérateur n'ont pas d'influence significative sur les paramètres étudiés et leurs variations entre les 2 examens. (résultats non reproduits).

DISCUSSION

L'ablation des sutures des kératoplasties transfixiantes entraîne une diminution significative de la puissance centrale. Cette diminution de puissance est retrouvée quelle que soit la méthode de mesure (point central, méridiens principaux, hémi-méridiens principaux, millier de points situés dans l'aire des 3 mm centraux) et quelle que soit la technique de mesure (kératométrie manuelle ou automatisée, algorithme axial ou réfractif de la topographie) Tableau III. Seul l'algorithme tangentiel a un comportement discordant puisque la puissance moyenne mesurée avec cet algorithme augmente significativement après ablation des sutures.

La variation de puissance moyenne et la variation de l'équivalent sphérique subjectif sont liées . a diminution de la puissance centrale provoque une hypermétropisation c'est à dire une diminution de la myopie d'environ 0,50D. La variation de l'équivalent sphérique est essentiellement liée à la variation de puissance du méridien plat et non pas à la variation de puissance du méridien bombé. Nous n'avons pas effectué d'examen sous cycloplégie car la plupart des patients étaient myopes après kératoplastie transfixiante et beaucoup d'entre eux étaient pseudo-phaques après la réalisation de la greffe. L'influence de l'accommodation dans ce groupe de patients était donc négligeable.

À la différence de la puissance moyenne du point central et de la puissance moyenne de l'aire des 3 mm (1,5 mm de chaque coté du centre), la puissance moyenne des 4 hémi-méridiens situés au niveau de l'anneau des 5 mm (2,5 mm de chaque coté du centre) n'est pas statistiquement différente après l'ablation des sutures. La Figure 4représente les 2 surfaces cornéennes moyennes (avec et sans sutures) en vue de profil. Il n'a pas été possible d'analyser la puissance de la périphérie des 7 mm (3,5 mm de chaque coté du centre) chez un nombre suffisant de patients, pour réaliser une analyse statistique. Néanmoins si les sutures induisent un bombement central sans modifier la puissance de la moyenne périphérie, elles provoquent nécessairement un aplatissement de la périphérie. L'aplatissement périphérique des sutures pourrait être dû à une compression tissulaire localisée au niveau de la cicatrice. Cette modification géométrique de la cornée induite par les sutures se traduit par un changement significatif de la distribution des profils topographiques. En présence des sutures, le profil « prolate » (bombement central relatif) est le plus fréquent (44 %), alors que le profil « oblate » (aplatissement central relatif) est nettement majoritaire (85 %), après ablation des sutures. Ceci est concordant avec le coefficient d'asphéricité (diagramme d'Holladay ® ) qui quantifie l'asphéricité de la cornée [2].

Si l'ablation des sutures provoque, en moyenne, une diminution de puissance, cette diminution de puissance n'est pas homogène et concerne essentiellement le méridien principal le plus bombé. Au contraire la puissance du méridien principal le plus plat est statistiquement inchangée (diminution non significative). De façon paradoxale, l'algorithme tangentiel retrouve une augmentation de puissance du méridien principal le plus plat, alors que la puissance du méridien principal bombé est inchangée. Dans notre expérience, l'algorithme tangentiel est la plus mauvaise technique de mesure de l'astigmatisme [5], [9]. L'algorithme tangentiel est le moins reproductible et le moins fiable pour évaluer l'astigmatisme idiopathique ou post-kératoplastie [10].

L'ablation des sutures entraîne, en moyenne, une diminution de l'astigmatisme. Le cylindre subjectif moyen passe de 5,0 D à 4,1 D, ce qui correspond à une diminution vectorielle moyenne de 0,7 D. La variation du cylindre subjectif est autant expliquée par la variation de puissance du méridien plat que par la variation de puissance du méridien bombé (coefficients de corrélation respectifs voisins). L'existence d'un lien significatif entre la variation du cylindre et la variation de puissance du méridien plat n'est pas en contradiction avec le fait que la puissance du méridien plat soit statistiquement inchangée, après ablation des sutures. La puissance moyenne du méridien plat paraît stable car les 60 % de cas de diminution sont compensés par les 40 % de cas d'augmentation. La moyenne de la différence de puissance entre les 2 examens est donc, en valeur relative, faible et non significative.

En déterminant le cylindre subjectif, on mesure la partie optiquement corrigible de l'irrégularité cornéenne. Il s'agit de l'astigmatisme régulier qui représente la différence de puissance entre les 2 méridiens principaux orthogonaux. La variation de l'astigmatisme régulier est expliquée par une évolution différente des 2 méridiens principaux. Ainsi, une diminution du cylindre peut être expliquée par une diminution de puissance du méridien bombé et une stabilité ou une diminution moins importante de puissance du méridien plat ; c'est le cas le plus fréquent Figure 5. De façon moins fréquente, la diminution du cylindre peut aussi être la conséquence d'une augmentation de puissance du méridien plat avec une diminution, une stabilité ou une augmentation plus modérée de puissance du méridien bombé. Bien que les formes topographiques soient probablement des artéfacts, la classification présente une utilité clinique. Il existe une forte corrélation entre le cylindre subjectif et la forme topographique aussi bien pour les cornées normales que pour les kératoplasties transfixiantes [3], [5], [6], [9]. De même, la variation du cylindre subjectif est très corrélée à la variation de la forme topographique. Les formes en « sablier » représente la forme la plus fréquemment retrouvée après greffe de cornée [9], [11], [12]. L'ablation des sutures modifie statistiquement la distribution des formes topographiques [6]. Ainsi, la fréquence des « sabliers », formes très astigmatogènes diminue après l'ablation des sutures. Au contraire les formes associées à un astigmatisme faible (« rond » et « ovale ») sont plus fréquemment retrouvées après ablation des sutures Figure 6.

Les formes topographiques et les profils d'asphéricité topographiques sont labiles et changent fréquemment après ablation des sutures. Seulement 1/5 des patients conservent la même forme topographique et le même profil d'asphéricité. La fréquence du changement n'est pas identique pour tous les profils topographiques

Contrairement au profil « prolate », le profil « oblate » est très stable puisqu'on n'observe, dans ce groupe, aucun changement de profil lors de l'ablation des sutures. Les cornées « normales » sont très majoritairement « prolate » avec bombement central relatif par rapport à la périphérie.

Au contraire, le profil d'asphéricité physiologique des kératoplasties transfixiantes après l'ablation des sutures semble être le profil « oblate ». Le fait que les kératoplasties transfixiantes aient une asphéricité de type « oblate » avec un coefficient d'asphéricité élevé, ne signifie pas que la cornée soit plate. La puissance moyenne centrale des kératoplasties transfixiantes est même au contraire élevée puisqu'elle est de l'ordre de 45 D. Le caractère « oblate » indique simplement un aplatissement central, non pas absolu, mais relatif par rapport à la périphérie qui est plus bombée.

Dans toutes nos séries de kératoplasties transfixiantes, nous retrouvons constamment une myopie (équivalent sphérique de l'ordre de -3 D) [5], [6], [9]. Le profil « oblate » et la myopie observés après kératoplastie transfixiante sont difficiles à expliquer. Dans l'immense majorité des cas, la kératométrie pré-opératoire est inaccessible ou inutilisable en raison de l'oedème ou la déformation kératocônique. L'état réfractif initial est souvent inconnu car les patients sont pseudo-phaques ou parce que la pathologie cornéenne retentit elle-même sur la réfraction (kératocône). De plus, chez certains patients porteurs d'un kératocône, la myopie n'est pas uniquement cornéenne mais également axile comme le montre l'état rétinien ou la biométrie axiale. Malgré le sur-dimensionnement de 0,25 mm du greffon, le greffon et la cornée réceptrice ont à peu près le même diamètre de trépanation du faite de la trépanation postérieure (face endothéliale) du greffon [13].

La kératoplastie transfixiante induirait un bombement, responsable d'une puissance élevée et de la myopie ; ce bombement intéresserait davantage la périphérie que le centre d'où le caractère « oblate ». Les sutures comprimeraient la périphérie cornéenne en l'aplatissant et augmenteraient encore le bombement central d'où une augmentation de puissance et de la myopie et une modification de l'asphéricité vers le profil « prolate ».

Les techniques actuelles d'analyse de la forme cornéenne (topographie, kératométrie) étudient uniquement le dioptre cornéen antérieur et plus exactement l'interface film lacrymal/air. De nouvelles techniques, fondées sur des principes différents du disque de Placido, sont en cours d'évaluation. On peut citer le balayage cornéen par une fente lumineuse (Orbscan), l'échographie à très haute fréquence, la topographie par cohérence optique (OCT), la microscopie confocale. L'analyse de la face postérieure de la cornée, de l'épaisseur de la cornée et des différentes couches de la cornée seraient utiles pour étudier les conséquences de l'ablation des sutures des kératoplasties.

L'augmentation de l'acuité visuelle corrigée secondaire à l'ablation des sutures est liée à une diminution du cylindre subjectif (astigmatisme régulier) et non à une amélioration de la régularité de la surface cornéenne (coefficient d'uniformité, asphéricité). Le fait que les variations des indices topographiques soient peu corrélés à la variation de l'acuité ne signifie pas nécessairement que le rôle de l'irrégularité soit mineur dans l'acuité visuelle. Il est possible que les indices topographiques actuellement disponibles ne soient pas très pertinents pour évaluer l'irrégularité de la surface.

La variation de l'acuité visuelle n'est pas liée à la variation de l'équivalent sphérique subjectif. L'amétropie cylindrique aurait donc plus d'influence dans l'acuité visuelle que l'amétropie sphérique. Le cylindre subjectif, c'est à dire l'astigmatisme régulier est le principal facteur limitant l'acuité visuelle corrigée.

L'amélioration de l'acuité visuelle ne peut pas être expliquée par la modification de l'asphéricité. La puissance d'un dioptre sphérique est plus importante en périphérie qu'au centre (aberration de sphéricité). L'aplatissement physiologique de la cornée en périphérie (asphéricité prolate) est optiquement favorable car il limite l'aberration de sphéricité. Au contraire, l'asphéricité oblate aggrave le phénomène d'aberration de sphéricité.

La variation de l'acuité visuelle corrigée est significativement corrélée à la variation de la pachymétrie centrale. L'acuité visuelle est donc également dépendante de propriétés non réfractives. La transparence du greffon n'est pas quantifiable. Nous pouvons uniquement évaluer de façon indirecte l'état d'hydratation du greffon en mesurant l'épaisseur. Enfin, l'acuité visuelle est un critère certes pratique mais réducteur pour apprécier la qualité visuelle. Une sensibilité aux contrastes pourrait être utile.

L'incision d'une kératoplastie transfixiante a la particularité d'être étendue transfixiante et de séparer 2 tissus étrangers. L'objectif des sutures est d'assurer l'étanchéité de la chambre antérieure en maintenant les berges apposées jusqu'à la cicatrisation, tout en limitant l'astigmatisme. Les 2 principales techniques de suture sont les points séparés radiaires et le surjet. Les points séparés ont comme avantage la facilité et la sécurité. La rupture ou l'ablation d'un ou quelques points est sans conséquence sur l'étanchéité. La gestion de l'astigmatisme par ablation sélective de points est également facile. De réalisation plus délicate, le surjet présente l'avantage de la rapidité à la fois à la pose et à l'ablation.

Quel est le rôle des sutures dans l'astigmatisme des kératoplasties ? Les sutures ont-elles une influence uniquement transitoire disparaissant à l'ablation des sutures ou au contraire une action durable sur l'astigmatisme persistant après ablation des sutures ?

Il est certain qu'une suture défectueuse peut générer à elle seule un astigmatisme permanent. Un mauvais affrontement des berges (marche d'escalier) provoque une modification des courbures et des diamètres cornéens. Les sutures ont-elles une influence durable si la technique est parfaite avec un bon affrontement des berges ?

L'existence d'une variation de l'astigmatisme après ablation du surjet ou même d'un point séparé suggère un effet provisoire des sutures. Les sutures peuvent compenser un excès tissulaire local. Cependant, après ablation des sutures, les conséquences de la disparité tissulaire réapparaissent, provoquant un astigmatisme.

La gestion de l'astigmatisme en post opératoire peut faire appel à l'ablation sélective de point séparé ou à la rotation du surjet. Le but de ces techniques est d'amener le greffon dans un état réfractif favorable, en espérant que la cicatrisation maintiendra définitivement cette configuration après l'ablation des sutures. Obtenir une greffe avec peu d'astigmatisme en présence des suture est bien mais le véritable enjeu est l'astigmatisme après ablation de toutes les sutures.

Dans cette étude, la modalité de suture et le délai d'ablation des sutures se sont révélés être sans influence significative sur la réfraction finale. Le nombre et la diversité des modalités de suture et d'ablation des sutures suggèrent d'ailleurs qu'aucune technique n'est vraiment supérieure aux autres. Bien sûr, l'ablation des sutures doit être réalisée à une date raisonnable car une ablation trop précoce des sutures peut se compliquer d'un décalage des berges de la cicatrice et d'une déhiscence compromettant l'étanchéité de la chambre antérieure. Le fait que la date d'ablation et la modalité de suture soient sans influence sur la variation de la réfraction, laisse penser que l'effet des sutures est uniquement provisoire et que le résultat réfractif final sera le même quelle que soit la date d'ablation. La principale cause de l'astigmatisme post-kératoplastie serait alors l'incongruence tissulaire générée par les 2 trépanations. Les tentatives de contrôle de l'astigmatisme par la modulation des sutures seraient alors illusoires et éphémères.

Inexorablement le fil de nylon s'hydrolyse puis se casse. Faut-il enlever les sutures des kératoplasties transfixiantes ou attendre que le temps s'en charge ? Devant une situation réfractive favorable, il est tentant de gagner plusieurs mois ou quelques années en conservant les sutures.

Le bénéfice réfractif potentiel secondaire à l'ablation des sutures est lié à la situation réfractive initiale. Les patients présentant un astigmatisme élevé en présence des sutures ont statistiquement plus de chance de s'améliorer que de d'aggraver après ablation des sutures. Au contraire, les patients ayant un cylindre faible sont statistiquement « perdants ». Ce phénomène statistique est lié à la régression vers la moyenne. La forme topographique a également une influence significative sur les conséquences liées à l'ablation des sutures [6]. Les patients ayant des formes en sablier présentent après ablation des sutures, une diminution du cylindre et une amélioration de l'acuité visuelle corrigée. À l'inverse, les patients ayant une forme ronde ou ovale présentent une baisse d'acuité visuelle corrigée et une augmentation du cylindre subjectif. Devant un astigmatisme faible et/ou une forme topographique ronde ou ovale, on peut conserver les sutures si ces dernières sont bien tolérées. Bien sur, il existe de nombreux autres critères que la réfraction et la topographie qui interviennent dans la décision d'enlever ou de laisser en place les sutures.

Sur le plan optique, il faut tenir compte des besoins visuelles du patient, de l'acuité controlatérale, de l'éventuelle anisométropie, de la tolérance en vision binoculaire de la correction prescrite.

Des sutures lâches et l'existence d'une néovascularisation au niveau des berges sont des critères qui indiquent la solidité d'une cicatrice. Le rôle du terrain est important dans la cicatrisation. Les cornées des enfants et les cornées néovascularisées cicatrisent rapidement. Au contraire, la cicatrisation cornéenne est plus lente chez les kératocônes.

Des sutures mal tolérées, lâches ou responsables d'un appel vasculaire incitent à l'ablation surtout si l'on se trouve à distance de la greffe. Les sutures sont des corps étrangers qui peuvent favoriser une infection, un appel vasculaire et donc un rejet. Le maintien d'une corticothérapie locale et une surveillance régulière sont donc souhaitables tant que des sutures sont présentes. Devant un suivi du traitement médiocre et une surveillance aléatoire, il est sans doute préférable d'enlever les sutures.

Il est difficile de proposer une attitude standardisée pour l'ablation des sutures compte tenu du nombre important de critères susceptibles d'intervenir dans la décision. Enfin, le fait de considérer que 2 situations (présence de toutes les sutures, ablation de toutes les sutures) en ignorant les situations intermédiaires (ablation partielle) et les possibilités de gestion de l'astigmatisme (ablation sélective de point, rotation du surjet) est sans doute réducteur.

Si le résultat final n'est influencé par la modalité de suture, la gestion de l'astigmatisme est plus facile avec des points séparés qu'avec un surjet. La combinaison points séparés et surjet associe les avantages des 2 techniques (sécurité des points, rapidité du surjet) tout en conservant une possibilité de gérer facilement l'astigmatisme (ablation sélective des points) permettant une réhabilitation visuelle précoce.

CONCLUSION

Les sutures des kératoplasties transfixiantes provoquent un bombement central du greffon qui affecte l'ensemble des propriétés réfractives et topographiques. La distribution des formes topographiques et du profil d'asphéricité est significativement différente en présence ou en absence des sutures. L'ablation des sutures provoque une hypermétropisation (diminution de la myopie) par diminution de la puissance centrale et une diminution de l'astigmatisme subjectif. L'amélioration de l'acuité visuelle corrigée est expliquée par la diminution de l'astigmatisme et n'est pas corrélée à la variation des indices topographiques évaluant la régularité de la surface. Aucune corrélation significative avec les variations de l'axe n'a été retrouvée. L'absence d'influence de la modalité de suture et du délai d'ablation des sutures sur les paramètres de la réfraction et la topographie et leurs variations suggèrent que les sutures ont un rôle transitoire. Si l'ablation des sutures est statistiquement bénéfique sur le plan réfractif, aucun facteur ne permet de prévoir, pour un patient donné, l'amplitude ou même le sens de la variation des paramètres de la réfraction, qui semblent au niveau individuel totalement aléatoires.

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