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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 24, N° 7  - septembre 2001
pp. 748-749
Doi : JFO-09-2001-24-7-0181-5512-101019-BKR2
Correspondance à propos de l'article : « Traitement des glaucomes par la brimonidine », M. Detry-Morel et C. Dutrieux, J Fr Ophtalmol. 2000 ; 23(8) : 763-8
 
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Suite à la parution de l'article « Traitement des glaucomes par la brimonidine », écrit par M. Detry-Morel et C. Dutrieux, J Fr Ophtalmol. 2000 ; 23 (8) : 763-8, nous souhaiterions apporter les précisions suivantes.

Nous regrettons que le titre de cet article ainsi que son résumé n'aient pas été clairs, sur le fait que la brimonidine est utilisée en remplacement d'un traitement antérieur sur des glaucomes commençant à résister et le plus souvent chez des patients polymédiqués.

  • Nous ne mettons pas en doute la sincérité des auteurs qui admettent dans la discussion :« il ne nous est pas possible de conclure que la brimonidine a un effet significativement différent de celui observé avec la molécule précédemment employée, dorzolamide, et latanoprost en particulier ».
  • Nous ne contestons aucunement les résultats qu'ils rapportent dans la conclusion« Compte tenu des limites et des biais de notre étude, la brimonidine nous apparaît être à moyen terme un agent hypotenseur efficace et bien toléré sur le plan local par la majorité des patients… ».
  • Il est à noter que ce travail rétrospectif inclut une population particulièrement atypique compte tenu de :
    • la fréquence et la gravité des antécédents médicaux (64,8 % de patients porteurs de pathologies chroniques)
    • la sévérité de l'atteinte glaucomateuse
      • « la brimonidine a dans ces cas (la plupart de nos patients) été essayée surtout comme une dernière arme possible du traitement médical ».
    • Un titre plus en adéquation avec cet essai aurait pu être « Évaluation rétrospective de la brimonidine comme dernière arme possible du traitement médical des glaucomes ».
      • Une évaluation clinique de ce type portant sur l'utilisation de la brimonidine pourrait être intéressante si l'on utilisait cette fois une méthodologie plus stricte par exemple, prospective, randomisée, comparative, avec groupe contrôle.
    • Dans ce contexte de population polymédiquée, il paraît difficile de juger l'efficacité de la brimonidine sur la PIO avec des critères non définis (PIO cible non atteinte ?) ainsi que la tolérance basée sur des critères subjectifs recherchés dans un interrogatoire systématique.

Sur des populations certes différentes de celles étudiées par les auteurs, mais peut-être plus représentatives de celles auxquelles la brimonidine est habituellement prescrite, la littérature rapporte :

  • une réduction additionnelle supplémentaire de PIO de – 28,4 % (– 5,6 mmHg) à – 35,5 % (– 7 mmHg), d'après Centofanti M et al. [1]

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Les critiques formulées à l'encontre de notre article par Madame I. Maroteaux, Pharmacien et Directeur Scientifique des Laboratoires Allergan, semblent principalement faire référence à la méthodologie que nous avons employée. Notre travail n'est pas une étude clinique au sens propre du terme. Une étude clinique réalisée dans le cadre de l'élaboration d'une nouvelle molécule à visée anti-glaucomateuse doit se conformer à un protocole rigoureux. Les critères d'inclusion des patients sont en général très restrictifs. Diverses pathologies oculaires (glaucome évolué, inflammation intra-oculaire, chirurgie récente, etc…) et/ou systémiques ainsi que certains traitements généraux (bêta-bloquants, corticoides, etc…) sont exclus de nombreux protocoles. En outre, comme l'ont souligné les auteurs de trois articles récemment publiés dans le « New England Journal of Medicine » l'objectivité de l'investigateur est susceptible d'être influencée par les aspects financiers sous-jacents à l'essai clinique en cours, lesquels risquent, entre autres, de compromettre le bien-être des patients qui participent à l'étude [1]

Cet article est le fruit de notre expérience de la brimonidine chez les 128 premiers patients chez lesquels nous avons été conduits à prescrire la molécule, isolément ou en association (le plus souvent en bithérapie) dans une pratique glaucomatologique universitaire journalière.

La neuropathie glaucomateuse est une maladie multifactorielle par excellence. Elle touche le plus souvent des patients âgés porteurs de pathologies générales multiples, – cardiovasculaires au premier chef – et fréquemment plurimédiqués sur le plan général. Notre échantillonnage de patients en est l'illustration. La brimonidine qui a fait, jusqu'à présent, la preuve de son excellente innocuité systémique, nous apparaissait donc tout à fait indiquée chez des patients porteurs de pathologies chroniques associées. Dès lors, nous comprenons mal la remarque émise sur le caractère « particulièrement atypique » de notre population de patients dont la « fréquence et la gravité des antécédents médicaux » est soulignée, pour autant qu'un diabète, une hypertension artérielle etc… puissent être considérés comme des pathologies « atypiques »…. Une remarque similaire peut être formulée à propos de la « sévérité de l'atteinte glaucomateuse » des patients de notre série dont la majorité heureusement n'était pas à un stade pré-chirurgical. Le recrutement universitaire de notre population de patients explique sans doute en grande partie qu'une proportion non négligeable de ces patients souffrait d'un glaucome avéré et souvent avancé. En raison de ses propriétés neuroprotectrices potentielles, la brimonidine nous paraît a fortiori d'autant plus susceptible d'être bénéfique chez ce type de patients. Le titre de notre article ne nous semble donc pas devoir être modifié.

L'efficacité tensionnelle de cette nouvelle molécule pionnière qu'est la brimonidine a déjà été parfaitement documentée dans plusieurs études. Compte tenu de l'hétérogénéité de notre population de patients, de la diversité de leurs schémas de traitement et de l'absence de « wash out » préalable à l'instauration du traitement, toutes limites et biais que nous avons d'ailleurs soulignés, il n'était pas dans notre intention de refaire une étude d'efficacité de la brimonidine. Nous n'avons d'ailleurs fait que conclure prudemment que la brimonidine paraissait « aussi efficace » que la médication à laquelle nous l'avions substituée. La brimonidine a été en effet prescrite comme molécule de substitution chez près de 72 % des patients de notre série qui étaient au départ sous une bithérapie qui consistait le plus souvent en une association d'un collyre bêta-bloquant qui fut maintenu et d'une autre molécule (agoniste des prostaglandines ou inhibitrice de l'anhydrase carbonique) que nous avons remplacée par la brimonidine, parce que ne donnant pas un résultat optimal ou s'étant révélée mal ou médiocrement tolérée.

Notre critère pressionnel d'efficacité est un critère clinique basé sur l'obtention d'une PIO « cible » qui est fonction de la sévérité de l'atteinte papillaire et périmétrique et des facteurs de risque associés. Lorsque cette PIO cible ne semblait pas atteinte en dépit d'une bonne « observance » apparente du patient à son traitement, il nous apparaissait justifié de l'interrompre, d'autant que la brimonidine n'est pas encore remboursée par les divers organismes belges d'assurances.

Le maintien de la « qualité de vie du patient » est l'un des impératifs du traitement médicamenteux du patient glaucomateux. Compte tenu des divergences fréquentes observées entre les effets secondaires recensés au cours des études cliniques qui précèdent la mise sur le marché d'une nouvelle molécule et ceux qui sont observés par la suite en pratique clinique courante, il nous paraissait intéressant de nous faire une idée plus précise de la tolérance locale et systémique de la brimonidine sur laquelle nous nous sommes surtout focalisées.

Nous nous sommes basées sur une anamnèse systématique et approfondie des patients, ce qui tend indéniablement à leur « suggérer » des effets dont ils ne se seraient peut-être pas plaints spontanément ou dont ils n'auraient pas pensé à établir un lien de cause à effet avec le collyre instillé. Certains des effets secondaires généraux allégués par nos patients étaient relativement mineurs et essentiellement subjectifs. En revanche, nous avons pu observer chez une petite dizaine d'entre eux divers effets secondaires plus objectifs (tels qu'un état pseudoébrieux, une somnolence nette, des mâchonnements répétés liés à une sécheresse buccale importante) qui nous paraissaient incompatibles avec la poursuite du traitement et qui ont d'ailleurs rétrocédé dans les jours qui ont suivi l'arrêt de la brimonidine. Un examen internistique n'a pas été réalisé de principe mais, comme nous l'avons rapporté, le « rechallenge » s'est révélé positif pour le petit nombre de patients qui ont accepté de s'y soumettre. Cette constatation nous apparaissait suffisante pour attester de la très probable relation de cause à effet entre le symptome rapporté et la molécule instillée.

Espérant que ces quelques réflexions permettront au lecteur d'analyser plus clairement notre démarche, nous vous prions de croire, Monsieur le Rédacteur en Chef, à l'assurance de toute notre considération.

M.Detry-Morel[1]C.Dutrieux[1]

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