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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 24, N° 7  - septembre 2001
pp. 751-757
Doi : JFO-09-2001-24-7-0181-5512-101019-ART12
Corps étrangers du segment antérieur
 

C. Burillon [1]
[1] Pavillon C, Hôpital Edouard Herriot, Place d'Arsonval, 69437 Lyon Cedex 03.

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Corps étrangers du segment antérieur

Les corps étrangers (CE) du segment antérieur ont deux aspects cliniques très différents de ceux du segment postérieur : ils sont le plus souvent visibles et la définition exacte de leur position permet une chirurgie plus codifiée ; leur pronostic est nettement meilleur que celui des CE rétino-vitréens.

Ces deux aspects ne doivent pas nous faire oublier le risque infectieux engendré par le CE, surtout s'il est intra-oculaire, et surtout l'obligation de le rechercher dans toutes les situations de plaies du segment antérieur.

Après un rappel des conditions épidémiologiques, les CE des différentes structures du segment antérieur seront détaillés avec leurs particularités et leurs moyens d'exérèse.

Abstract
Foreign bodies in the anterior segment

Foreign bodies in the anterior segment are different from those in the posterior segment regarding two specific aspects: they are frequently visible so defining their exact position is easier and surgical extraction is thus facilitated and the prognosis is better. However, infectious risk remains an important concern, especially in the case of an intraocular body, and foreign bodies must be considered in every anterior segment wound.

After an epidemiological review, foreign bodies of different anterior segment locations are discussed and surgical treatment is considered.


Devant tout traumatisme oculaire, le corps étranger (CE) doit être suspecté, même si la plaie n'est pas évidente. Quelle que soit sa localisation dans l'oeil, quatre caractéristiques du corps étranger doivent être déterminées pour comprendre sa position [1], les risques encourus et définir la conduite à tenir thérapeutique :

  • sa nature,
  • son origine avec sa taille, sa forme, son énergie et sa température,
  • sa trajectoire probable,
  • le risque de contamination microbienne qui double lorsqu'il existe un CE oculaire par rapport à une plaie oculaire simple (risque infectieux situé entre 2 et 7 % dans ce dernier cas). Une antibioprophylaxie large sera toujours réalisée, locale s'il n'y a pas perforation, générale dans le cas contraire.

Enfin, malgré le faible risque encouru et en dehors des explosions, il faut toujours se méfier de l'existence d'un deuxième CE [2]: la tomodensitométrie permet de repérer les CE radio-opaques d'un millimètre ; la résonnance magnétique nucléaire apporte une définition supérieure de l'image et localise les CE non magnétiques, comme les végétaux, le verre ou le plastique, dans l'oeil, l'orbite et les annexes.

ÉPIDÉMIOLOGIE

Les CE concernent principalement la population masculine (92 %) avec une moyenne d'âge de 34 ans, survenant encore dans 46 % des cas lors du travail, algré les efforts de prévention par lunettes protectrices, dont le port obligatoire n'est pas toujours respecté [1], [3].

Les agressions sont responsables de 18 % des CE intraoculaires [4]; les projectiles de différentes armes seront à déterminer en fonction de leurs calibres, de leurs profils et des lésions induites par leur passage à travers les tissus : fragmentations, déformations, explosions… Nous rattachons à cette cause les CE secondaires à une explosion. La projection d'une multitude de fragments est responsable de multiples CE intraoculaires et périoculaires. Dans ces circonstances, le pronostic reste toujours plus réservé qu'avec tout CE.

Les CE liés à l'activité de bricolage et de jardinage représentent 14 % des CE oculaires. Ils atteignent l'adulte qui bricole, mais également l'enfant qui joue près de l'adulte. Il faut souligner que 16 % des plaies oculaires de l'enfant sont induites par un CE, le plus souvent lors d'activité de jeux, par projections diverses [4].

Enfin les accidents de la voie publique, bien que responsables d'un tiers des plaies oculaires, n'entrainent pas souvent de CE oculaires (moins de 10 %). [4].

Le plus souvent, le CE est magnétique (66 %), en acier ou fer ; dans 21 % des cas, il est en plomb , 6,4 % en matière végétale [1].

LES CE CONJONCTIVAUX

Après un traumatisme du segment antérieur, la conjonctive doit être examinée avec précision malgré un chémosis ou une hémorragie ; une plaie conjonctivale et/ou sclérale associée est recherchée attentivement ; l'existence de CE doit pousser l'ophtalmologiste à l'enlever rapidement.

Deux formes cliniques sont à décrire :

  • Le corps étranger unique, retrouvé dans le cul de sac palpébral, sous la paupière supérieure qu'il faut éverser, ou coincé au niveau de la paupière inférieure qu'il suffit de récliner. Ce CE est volontiers libre et responsable de lésions cornéennes à type d'érafflures prenant la fluoresceïne Figure 1; il s'enlève à la pince ou avec un batonnet, sous collyre anesthésiant, ou encore par lavage-irrigation oculaire. Il peut être fixé, planté dans la conjonctive Figure 2et l'ophtalmologiste doit alors explorer la plaie conjonctivale, même minime et éliminer une plaie sclérale sous-jacente.
  • La forme à multiples CE est plus invalidante, comme les débris de peinture, de sable, de poussière, et plus grave avec les projections de débris métalliques, de grenailles ou plomb qui peuvent occasionner plusieurs plaies du globe Figure 3. Leur extraction est laborieuse, renouvelée plusieurs jours de suite à la lampe à fente. L'antibiothérapie locale est associée à l'instillation d'antiinflammatoires jusqu'à l'exérèse du dernier CE.

LES CE CORNÉENS

On note deux tableaux de gravité différentes : le CE est situé dans la cornée mais n'est pas perforant ou bien le CE a perforé la cornée, ce qui augmente considérablement le risque infectieux et complique le geste d'exérèse.

Le plus souvent, il s'agit d'une paille métallique survenant au cours d'un accident de travail ou de bricolage-jardinage (ponceuses, brosses métalliques, meules, tondeuses…) Figure 4. On peut rattacher à cette forme clinique les criblages cornéens lors d'explosion. La projection à vitesse rapide du CE parfois chauffé crée une enclave dans le stroma cornéen qui ne s'infecte pas d'emblée.

Cliniquement, le tableau est bruyant surtout si le CE dépasse du côté épithélial ; la douleur augmente aux mouvements des paupières et s'associe à une photophobie intense ; elle est immédiatement calmée par le collyre anesthésiant. Certaines fois la douleur est moindre car le CE est enfoncé plus profondément dans la cornée ; la consultation sera retardée mais le tableau pourra se compliquer d'une réaction inflammatoire, voire infectieuse de la cornée, avec oedème stromal, et de la chambre antérieure avec uvéite antérieure (descemétite, tyndall, hypopion…).

Une fois la perforation éliminée par un signe de Seidel négatif, l'ablation du CE est réalisée à la lampe à fente, après instillation d'un anesthésique local, grâce à une pique à CE ou une aiguille qui désenclave le CE du stroma cornéen. Si la membrane de Bowman est à peine atteinte, il n'y aura aucune cicatrice visible ; dans le cas contraire, la cicatrice pourra entraîner une baisse d'acuité visuelle s'il siège au centre de la cornée. La présence de rouille ou de poussière au fond du cratère doit pousser l'ophtalmologiste à nettoyer parfaitement le stroma sous peine de faciliter une réaction inflammatoire secondaire Figure 5.

Les CE végétaux comme les piquants d'oursins, les épines de rosiers Figure 6sont souvent plus pénétrants et entrainent des réactions inflammatoires marquées ; les poils de chenilles processionnaires et de tarentules éjectés par ces animaux lorsqu'ils sont dérangés par des enfants jouant sur un arbre par exemple, sont responsables d'inflammation oculaire, muqueuse et cutanée en raison de la diffusion loco-régionale des poils [5]. Les CE minéraux (verre, plastique, silice, mica…) sont bien tolérés car plus chimiquement inertes.

Pour certains CE végétaux ou animaux de petite dimension, si la localisation est profonde, difficilement accessible par voie épithéliale, il faut parfois patienter car les CE ont une tendance naturelle à migrer spontanément vers la surface. Les tentatives d'extraction risqueraient d'être plus délabrantes pour la cornée que le CE présent dans le stroma. L'ablation des poils de chenilles processionnaires est laborieux car le repérage des poils translucides se fait difficilement à la lampe à fente et la préhension du poil le casse fréquemment Figure 7.

Dans tous les cas, une corticothérapie locale par collyres ou injections sous-conjonctivales est instaurée dès l'apparition de signes inflammatoires.

Dans le cas de perforation cornéenne, le CE maintient volontiers la plaie étanche en raison de son gros volume. Le test de Seidel spontané ou provoqué à la pression confirmera l'ouverture de l'endothélio-descemet ; l'examen de la chambre antérieure recherchera une inflammation ou une infection et affirmera ou non l'intégrité du cristallin. Une antibiothérapie générale est commencée avant le geste chirurgical éventuel.

Le CE sera aussi enlevé à la pince, mais la plaie devra être suturée si l'humeur aqueuse fuit ; une lentille de contact ou un pansement compressif peuvent suffire si la plaie est petite et régulière (par aiguille, par exemple). Si l'abord épithélial est impossible avec le risque de pousser le CE dans la chambre antérieure, un volet cornéen sera disséqué assez profondément pour aborder le CE au milieu de son trajet cornéen ; l'injection de produit viscoélastique dans la chambre antérieure permet de travailler sur un globe ferme avec plus de sécurité. La localisation du volet permettra d'éviter la pose de sutures dans l'axe visuel, même si le CE est très proche de cet axe Figure 8Figure 9.

Les séquelles de ces CE cornéens sont parfois invalidantes avec baisse d'acuité visuelle lors de cicatrice centrale ou d'astigmatisme induit par cette cicatrice suturée ou non. Les séquelles des pailles situées proches de l'axe visuel posent des problèmes difficiles à résoudre. La greffe de cornée n'étant réservée qu'à une atteinte anatomique importante de la cornée, il faut savoir utiliser l'action lissante et ablative du laser excimer qui peut diminuer la symptomatologie sans faire disparaître entièrement la cicatrice.

LES CE DE L'IRIS ET DE L'ANGLE IRIDO-CORNÉEN

Le CE a franchi la cornée, au centre de façon visible ou plus sournoisement en périphérie avec une plaie devenue coaptée, et le rideau irien a arrêté sa trajectoire ; il s'agit d'une éventualité rare dont le diagnostic est volontiers retardé.

Le tableau clinique est évocateur si l'ouverture cornéenne nous permet de suspecter l'introduction du CE dans l'oeil. Soit ce dernier est visible d'emblée, enclavé dans le stroma irien ou libre, mobile, alors situé dans l'angle irido-cornéen inférieur, du fait de la pesanteur.

Dans un tableau d'urgence, après des clichés radiologiques et tomodensitométriques car il faut toujours éliminer un deuxième CE, l'extraction se fera à chaud avec suture de la plaie cornéenne dans un premier temps, reconstitution de la chambre antérieure avec un produit viscoélastique, après création d'un myosis. L'approche du CE, en dehors de l'abord direct de certains d'entre eux, volumineux et délabrants, par la plaie cornéenne, se fait par une incision limbique ou même un volet scléral Figure 10afin d'aborder directement le sommet de l'angle. L'utilisation de micropinces de chirurgie endovitréenne est utile pour les petits CE.

Si le CE est passé inaperçu dans un premier temps, et en dehors d'un tableau inflammatoire ou infectieux secondaire, le CE sera diagnostiqué lors d'un examen à la lampe à fente avec la mise en évidence d'un granulome irien englobant le CE Figure 11, ou par gonioscopie, le retrouvant dans l'angle irido-cornéen, enclavé Figure 12Figure 13. Cette découverte nous impose la chirurgie d'exérèse, si le CE est métallique afin d'éviter la métallose ultérieure, et s'il y a un retentissement néfaste sur l'endothélium cornéen avec oedème progressif par déperdition endothéliale. Cette chirurgie à froid sur globe fermé ne doit pas être délabrante et utilise un abord limbique avec maintien du volume de la chambre antérieure, afin d'éviter tout contact avec la cornée et le cristallin. Une microscopie spéculaire est parfois nécessaire pour évaluer le risque de cette chirurgie secondaire.

Enfin le CE peut être passé au travers du diaphragme irien, pour se ficher dans le cristallin ou pour pénétrer dans le segment postérieur. La présence d'une iridotomie, souvent bien vue par rétroillumination, est un signe clinique qu'il faut savoir rechercher.

LES CE DU CRISTALLIN

C'est une éventualité rare parmi l'ensemble des CE intra-oculaires. Le diagnostic sera évident si le CE est visible mais il faudra l'évoquer devant l'existence d'une cataracte avec plaie cornéenne ou limbique minime. L'iridotomie ou la déformation pupillaire en regard nous imposera cette recherche ; la dilatation pupillaire confirmera la présence du CE. Les examens radiologiques préciseront sa localisation, sa nature et sa taille.

Même si le cristallin reste transparent dans un premier temps, il est exceptionnel qu'on ne procède pas à l'ablation du CE, en dehors d'un tout petit CE en verre par exemple Figure 14. L'effraction de la capsule antérieure doit être minime pour éviter l'apparition d'une cataracte et il ne doit exister aucun élément inflammatoire secondaire ; ce cas rare permet une abstention chirurgicale sous surveillance rapprochée.

Les CE métalliques sont à extraire systématiquement et rapidement ainsi que les CE d'origine tellurique, responsables d'infection grave.

La technique chirurgicale ne per-met pas de conserver le cristallin. Elle dépendra de la conservation ou non du mur capsulaire postérieur :

  • s'il est intact, une phacoémulsification est possible avec implantation d'une lentille intra-oculaire, après nettoyage du segment antérieur nettoyé par l'antibiothérapie. Il faudra néanmoins se méfier d'une lésion zonulaire post-traumatique qui compromettrait l'implantation. Le CE est enlevé au moment le plus opportun, volontiers au début après la capsulotomie. Généralement, les ultrasons ne sont pas utiles devant cette cataracte blanche à noyau mou ;
  • si la capsule postérieure est rompue, l'abord chirurgical est alors d'emblée postérieur par la pars plana. Le CE devra être enlevé en évitant sa chute dans le vitré, ce qui rendrait alors la chirurgie plus difficile. La phacoexérèse se fait avec un vitréotome qui permet un nettoyage vitréen antérieur.

Dans quelques cas, négligés et passés inaperçus, l'oxydation du CE métallique peut entraîner une métallose oculaire grave. La sidérose (oxyde de fer) est plus fréquente que la chalcose (oxyde de cuivre). La cataracte est pigmentée ainsi que la rétine dont la fonction est altérée (ERG pathologique). La cornée et l'uvée sont également imprégnées de ces dépôts de fer ou de cuivre Figure 15Figure 16. Le CE n'est pas toujours retrouvé à la radiographie ; il semble s'être dissout dans le milieu oculaire. La récupération de la fonction visuelle est souvent impossible quelque soit la chirurgie.

CONCLUSION

L'élément le plus important de la traumatologie oculaire est la détermination de l'existence ou non d'un CE intraoculaire. L'interrogatoire suspicieux, l'examen attentif à la lampe à fente et les examens paracliniques doivent nous permettre d'affirmer sa présence et de déterminer les moyens chirurgicaux afin de procéder à son ablation.

Cependant, cette chirurgie peut être réalisée dans un contexte calme, de façon différée, une fois la suture cornéenne réalisée et l'hyphéma résorbé. En effet, le pronostic du CE du segment antérieur est généralement bon en dehors des projectiles multiples comme lors d'explosions. Il ne faudrait pas que la chirurgie d'exérèse soit délabrante pour la cornée (décompensation endothéliale secondaire), pour l'angle iridocornéen (synéchies hypertensives) et pour le cristallin (cataracte induite). Toutes les manipulations dans le segment antérieur doivent être réfléchies et douces, le but de cette chirurgie restant la restauration ou le maintien de la meilleure acuité visuelle chez des patients jeunes et actifs.

Références

[1]
Burillon C, Gain Ph. Traumatismes du segment antérieur de l'oeil. Encycl Med Chir (Paris-France), Ophtalmologie, 1993, 21-700-A-10,21p.
[2]
Mora JS, Gross KA, Murray NL, Chisholm BD, A diagnostic dilemma: one foreing body or two? Arch Ophthalmol, 1993; 111:1171-2.
[3]
Banerjee A. Effectiveness of eye protection in the metal working industry. Br Med J, 1990;301:645-6.
[4]
Shingleton BJ, Hersh BS, Kenyon KR, Topping TM, Woog JJ. Eye trauma. Mosby year Book. St Louis, 1991, 427p.
[5]
Chang PC, Soong HK, Barnett JM, Corneal penetration by tarantula hairs. Br J Ophthalmol, 1991;75:253-4.




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