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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 24, N° 7  - septembre 2001
pp. 758-764
Doi : JFO-09-2001-24-7-0181-5512-101019-ART13
Corps étrangers intra-orbitaires
 

A. Ducasse [1]
[1] Service d'ophtalmologie, Hôpital Robert Debré, av. Général Koenig, 51092 Reims Cedex.

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Corps étrangers intra-orbitaires

Les corps étrangers intra-orbitaires se présentent sous des tableaux variés en fonction du type, de la nature et de la taille du corps étranger. Deux grandes situations sont rencontrées. D'une part la suspicion d'un corps étranger d'orbite devant une plaie faciale récente et il faut alors toujours avoir l'arrière pensée de la possibilité d'une plaie crânio-orbitaire. D'autre part le corps étranger méconnu qui va se révéler par des complications à distance de l'accident.

Quoi qu'il en soit, l'examen doit être un examen stéréotypé à la fois oculaire, orbitaire et neurologique. La recherche du corps étranger sera au mieux aidée par la radiologie : radiographies de crâne standard, échographie, tomodensitométrie, éventuellement imagerie par résonance magnétique s'il n'y a pas de contre-indication.

La prise en charge en urgence d'une plaie orbitaire avec suspicion de corps étranger est détaillée ; de même celle des corps étrangers méconnus. Les différentes indications d'extraction des corps étrangers sont étudiées.

Abstract
Orbital foreign bodies

Orbital foreign bodies are found in a variety of instances according to the foreign body, its volume, its nature and its location. Clinical cases are variable. In an emergency, the suspicion of an orbital foreign body in case of an orbital wound is studied as well as the surgical indications for extraction of this foreign body. Later, a misdiagnosed orbital foreign body can lead to infectious complications such as cellulitis, orbital abces, fistula, or cerebral abcess with possible mortality. The different cases are presented with their surgical indications.


Les corps étrangers de l'orbite sont relativement rares. On estime toutefois qu'un traumatisme orbitaire sur 6 comporterait un corps étranger. Les tableaux cliniques sont extrêmement variables fonction à la fois du corps étranger lui-même : de sa taille, de sa nature, de son lieu de pénétration, de la direction du choc, de l'ancienneté de l'accident, du nombre de corps étrangers, de la vitesse de pénétration, du caractère chaud ou froid du corps étranger mais également selon les atteintes associées à la fois crâniennes, oculaires, sinusiennes ou faciales.

Schématiquement deux grandes situations très différentes se rencontrent : en urgence devant un traumatisme crânio-facial avec suspicion de corps étranger intra-orbitaire ; dans ce cas-là les problèmes vitaux et la possibilité d'une lésion intra-crânienne dominent le tableau. La deuxième circonstance est à distance devant un corps étranger méconnu qui va se manifester par des phénomènes inflammatoires ou infectieux et dont le diagnostic peut être parfois difficile.

LES DIFFÉRENTS TYPES DE CORPS ÉTRANGERS INTRA-ORBITAIRES

La nature des corps étrangers est extrêmement variable : il peut s'agir de corps étrangers métalliques qui peuvent être petits et nombreux comme par exemple des plombs de chasse ou lors d'explosion de particules métalliques avec criblage facial ou qui peuvent être uniques et parfois volumineux comme des couteaux, des flèches, des tiges d'acier. En cas de corps étranger métallique, des lésions oculaires sont fréquemment associées de même que des lésions crâniennes ; par contre le risque infectieux est relativement modéré. Il existe un risque toxique lorsqu'il s'agit de cuivre ou de métal contenant du cuivre comme le laiton etc. Ces corps étrangers métalliques sont retrouvés lors d'accidents de chasse, lors d'accidents de tir, dans certains accidents du travail ; ils peuvent également être rencontrés après chirurgie : tel le cas d'une aiguille à rétro-bulbaire cassée lors d'une chirurgie de la cataracte [1].

Les corps étrangers peuvent être organiques. Certains sont pratiquement inertes comme le verre ou le pare-brise ; ils ont en général une pénétration relativement faible et entraînent souvent des dégats oculaires importants. Certains corps organiques végétaux vont être mal tolérés comme le bois ; il s'agit souvent de corps étrangers de l'enfant dont le diagnostic est souvent retardé et suspecté devant des complications infectieuses.

D'autres corps étrangers peuvent être retrouvés. Il peut s'agir de corps étrangers osseux lors de fracture du plafond ou de la paroi médiale de l'orbite [2]. On a décrit également des corps étrangers en mercure lors de thermomètres cassés [3], des lentilles pré-cornéennes enchassées dans l'orbite [4], de la graisse [5], etc. Enfin certains corps étrangers sont iatrogènes, par exemple les matériels utilisés lors de la chirurgie orbitaire : les plaques, les clips, les vis mais également les implants ténoniens, les biomatériaux, style PTFE, Daflon, les éponges sclérales, les implants de drainage dans la chirurgie du glaucome, voire simplement le talc des gants chirurgicaux [6].

Ces corps étrangers diffèrent également selon leur nombre et il est fréquent qu'il y ait plusieurs corps étrangers dans une même orbite, voire des corps étrangers bilatéraux ; selon leur taille, et tout peut être cité, depuis un corps étranger inférieur au dixième de millimètre jusqu'à des corps étrangers extrêmement volumineux.

Selon les atteintes réalisées, on peut distinguer les corps étrangers orbitaires purs qui peuvent être antérieurs, postérieurs, des corps étrangers orbito-oculaires qui ont soit traversé le globe oculaire avec une double perforation du globe, ce qui représenterait 7 % des corps étrangers inra-oculaires, soit des corps étrangers à cheval sur la sclère à la fois intra-orbitaires et intra-oculaires ; les corps étrangers orbito-crâniens pénétrant par l'orbite dans la cavité crânienne, le plus souvent au niveau du lobe frontal et il faut s'en méfier en particulier chez l'enfant qui n'a pas de sinus frontal [7], soit parfois par l'apex orbitaire avec à ce moment-là une lésion du lobe temporal ou du sinus caverneux ; des corps étrangers orbito-sinusiens ; enfin certains corps étrangers sont extériorisés, comme des couteaux, des tiges.

Les complications de ces corps étrangers de l'orbite sont à la fois locales, avec risque de phénomènes inflammatoires, infectieux, hémorragiques mais également régionales en cas d'atteinte intra-crânienne ou sinusienne, voire des vaisseaux de la face ou du cou. Enfin, il peut y avoir des complications générales avec des infections cérébrales qui sont pourvoyeuses d'une certaine mortalité.

PRISE EN CHARGE EN URGENCE D'UN CORPS ÉTRANGER

L'interrogatoire est fondamental ; il recherche bien évidemment la notion du traumatisme : sa date, l'agent contondant, les circonstances exactes, la nature du corps étranger métallique ou organique. Parfois cet interrogatoire est peu contributif, notamment si le sujet a présenté un coma ou une perte de connaissance initiale, s'il s'agit d'un enfant ou s'il s'agit d'un patient débile. L'examen de la face va rechercher la porte d'entrée, c'est-à-dire une plaie qui peut être cutanée qui peut être également conjonctivale ou oculaire. Parfois, très rapidement, cette plaie qui peut être petite, est déjà cicatrisée. Il faut en particulier se méfier des plaies qui se situent dans les fornix conjonctivaux. La palpation du cadre orbitaire va rechercher l'existence d'une fracture du cadre osseux orbitaire, l'existence d'un emphysème ou d'une hypo-esthésie cutanée supra ou infra-orbitaire. Cette palpation doit être douce et après s'être assuré qu'il n'y a pas de problème oculaire majeur. Dans la mesure du possible, on testera également la motilité oculaire à la recherche d'une diplopie, on réalisera une exophtalmométrie au Hertel à la recherche d'une exophtalmie et des photographies du patient.

En cas de corps étranger orbitaire vu en urgence, deux lésions associées doivent être recherchées : tout d'abord des lésions oculaires qui sont fréquentes, retrouvées dans 14 à 50 % des corps étrangers d'orbite. Il peut s'agir soit de lésions contusives avec par exemple un hyphéma, soit de plaies du globe oculaire avec ou sans corps étranger intra-oculaire. L'existence d'une cataracte, d'une hémorragie de vitré devra faire suspecter fortement un corps étranger intra-oculaire ou intra-orbitaire. L'examen oculaire est indispensable lorsqu'il est réalisable avec la mesure de l'acuité visuelle, l'examen des réflexes photomoteurs et l'examen des fonds d'yeux. Cet examen doit répondre aux questions suivantes : y a-t-il une contusion oculaire, y a-t-il une plaie du globe oculaire ? y a-t-il un corps étranger intra-oculaire ? ce corps étranger est-il transfixiant ?

La deuxième lésion associée à rechercher est une lésion cérébrale, ce qui constitue une plaie crânio-orbitaire. On doit particulièrement s'en méfier lorsque l'état général initial montre une instabilité hémodynamique non expliquée par d'autres lésions, comme une rupture de rate ou un traumatisme des membres. On devra rechercher une rhinorrhée qui traduit l'existence d'une brêche ostéo-méningée ; enfin la radiographie devra rechercher une fracture frontale, sphénoïdale ou ethmoïdale, l'existence d'une encéphalocèle ou d'une hémorragie cérébrale. Il faut toujours avoir l'arrière pensée d'une plaie crânio-orbitaire en particulier lorsqu'il s'agit d'un enfant, d'une pénétration au niveau de la paupière supérieure ou lorsque les circonstances indiquent une vitesse du corps étranger importante, en particulier dans les accidents par arme à feu. Le diagnostic de plaie crânio-orbitaire doit conduire à prendre au moindre doute l'avis d'un neurochirurgien ; il faut en effet savoir que la mortalité des plaies crânio-orbitaires est estimée à 12 % [8], [9].

La prise en charge initiale du traumatisé nécessite de limiter les manoeuvres lors du transport, si possible de protéger son globe oculaire avec une coque ou avec un pansement stérile, éventuellement de limiter l'action de l'orbiculaire par l'administration d'un anesthésique local. En cas de corps étranger extériorisé, il n'est pas conseillé de le retirer d'emblée, il sera retiré au bloc opératoire et sous anesthésie générale Figure 1. Pendant le transport et dès l'arrivée au niveau du centre hospitalier, la surveillance de l'état hémodynamique et crânien est fondamentale. Le déchocage du patient, la réhabilitation des fonctions hémodynamiques fondamentales, la prise en charge neuro-chirurgicale priment tout geste oculo-orbitaire.

La prévention anti-tétanique est indispensable notamment lorsqu'il s'agit de corps étranger végétal [10]. On devra vérifier que le patient est à jour dans ses vaccinations anti-tétaniques sinon réaliser un sérum anti-tétanique. L'antibiothérapie est systématique, à la fois locale et générale. Elle est variable selon le type de corps étranger. Il a été montré que les corps étrangers en particulier végétaux donnaient des infections principalement à staphylocoque et à streptocoque et le plus souvent on utilise une pénicilline associée à une céphalosporine par voie générale. Enfin, le risque mycotique est important, il peut conduire à la mise sous amphotéricine B localement sur la plaie ou par voie générale ; actuellement souvent remplacé par le fluconazole qui présente une meilleure pénétration dans l'humeur aqueuse et une plus grande tolérance générale.

Du point de vue ophtalmologique l'interrogatoire, l'examen facial, l'examen oculaire seront réalisés dès que cela sera possible.

En cas de suspicion d'atteinte du nerf optique on peut s'aider non seulement de la mesure de l'acuité visuelle mais également d'examens complémentaires comme la réalisation d'un champ visuel, d'une vision des couleurs ou de potentiels évoqués visuels.

Le bilan radiologique permet éventuellement de mettre en évidence un corps étranger de l'orbite. Ce bilan radiologique comporte des radiographies standard, face incidence plancher d'orbite, Blondeau, profil au minimum qui vont mettre en évidence des corps étrangers métalliques, éventuellement les corps étrangers en verre ou organiques s'ils sont suffisamment volumineux Figure 2. On peut éventuellement s'aider de l'échographie en mode A ou en mode B qui confirmerait le diagnostic de corps étranger dans environ 70 % des cas. Les limites de l'échographie sont les petits corps étrangers, les corps étrangers organiques et les corps étrangers postérieurs.

La tomodensitométrie est l'examen le plus souvent réalisé en urgence, utilisant des coupes axiales et parfois coronales si l'état du sujet le permet. La tomodensitométrie met en évidence les corps étrangers métalliques s'ils sont supérieurs à 0,3 mm, en verre s'ils sont supérieurs à 0,5 mm Figure 3Figure 4. Elle a toutefois ses limites, en particulier les corps étrangers végétaux en bois, les corps étrangers en plastique, les corps étrangers de petite taille peuvent échapper à la tomodensitométrie. En ce qui concerne ces corps étrangers, en particulier le bois, il faut savoir que les images vont se modifier avec le temps et qu'il ne faut pas hésiter à répéter l'examen si on suspecte un corps étranger.

La résonance magnétique nucléaire peut être indiquée en cas de suspicion de corps étranger. Il faut toutefois rappeler qu'elle est formellement contre-indiquée en cas de corps étranger métallique, même lorsqu'il s'agit de plombs de chasse qui contiennent pour partie du fer. Elle peut également être contre-indiquée en cas de corps étrangers en bois lorsque ceux-ci sont enduits d'une peinture contenant du fer. La réalisation d'une IRM sur un corps étranger métallique entraîne un risque de migration de celui-ci et de lésion oculaire secondaire non négligeable. La résonance magnétique nucléaire prend tout son intérêt en cas de corps étranger végétal. Dans une étude [11]es corps étrangers végétaux avaient été retrouvés dans 57 % des cas par l'IRM, dans 42 % des cas seulement par la tomodensitométrie.

Tomodensitométrie et IRM ont un intérêt également dans le diagnostic des atteintes crâniennes associées en montrant une fracture du toit ou de la paroi médiale de l'orbite, la présence d'air à l'intérieur de la boîte crânienne ou une hémorragie cérébrale. Enfin, l'IRM a un intérêt en cas d'abcès cérébral qui est hypodense en T1, hyperdense en T2 et qui prend le Gadolinium. Elle peut mettre en évidence un corps étranger intra-crânien proche d'un vaisseau ou situé à l'apex orbitaire qui peuvent faire craindre des complications vasculaires : fistule artérioveineuse ou pseudo-anévrysme traumatique. Dans ces cas-là une artériographie carotidienne peut être indiquée afin de voir s'il existe une lésion vasculaire cérébrale qui bien évidemment peut mettre en jeu le pronostic vital de l'individu Figure 5Figure 6

Toutefois il faut noter que tomodensitométrie ou IRM peuvent être mises en défaut lors de petits corps étrangers ; c'est le cas en particulier en ce qui concerne le bois. Les corps étrangers en bois présentent une intensité de signal variable selon l'état d'hydratation allant de + 110 pour le bois sec à – 446 UH pour le bois humide. De ce fait, les corps étrangers en bois peuvent être isodenses à l'air ou à la graisse orbitaire en tomodensitométrie. Toutefois l'évolution du fait de la survenue d'une réaction inflammatoire et d'un granulome à corps étranger va modifier l'image et va donner une image typique en cocarde [12], [13], [14]. Après la première semaine on note une image qui comporte une hypodensité centrale et une prise de contraste autour du corps étranger. Après un mois on note une image en cocarde inversée montrant une hyperdensité centrale qui correspond au corps étranger et un granulome inflammatoire autour.

Actuellement on insiste beaucoup sur l'intérêt de la tomodensitométrie en hélice ou encore appelée spirale. Ce serait le meilleur examen pour localiser un corps étranger intra-orbitaire en réalisant des coupes axiales avec des reconstructions multiplanaires [15].

LES CORPS ÉTRANGERS MÉCONNUS

Ce sont souvent des corps étrangers en bois survenant en particulier chez l'enfant. Le délai de survenue de complications est variable de quelques semaines à quelques mois [16]. Ces corps étrangers méconnus peuvent se manifester de façon variée : il peut s'agir de manifestations orbitaires, inflammatoires ou infectieuses : cellulite orbitaire, abcès orbitaire, inflammation chronique, granulome inflammatoire, périostite ou ostéomyélite orbitaire. Il peut s'agir également de la survenue d'une fistule qui peut être cutanée ou conjonctivale avec parfois expulsion spontanée d'un ou plusieurs corps étrangers. Il peut s'agir également de manifestations cutanées palpébrales, comme la survenue d'un ptosis ou l'existence d'une mauvaise cicatrisation d'une plaie péri-orbitaire Figure 7; de manifestations sinusiennes à type de sinusite purulente chronique ou de mucocèle ; de manifestations oculo-motrices à type de diplopie, de manifestations cérébrales comme la survenue à distance d'un abcès cérébral ou d'une méningite avec là un risque vital, enfin dans quelques cas il a été décrit des dacryocystites révélant des corps étrangers méconnus.

Devant ce tableau orbitaire ou péri-orbitaire, les questions à se poser sont les suivantes :

Y a-t-il un ou plusieurs corps étrangers orbitaires ; de quelle nature ; quelle est leur situation ; faut-il le ou les retirer ? [7]

L'interrogatoire, l'examen tant facial qu'oculaire, sera le même qu'en cas de corps étranger vu en urgence. La recherche radiographique sera également basée sur les mêmes éléments, principalement la tomodensitométrie, éventuellement l'IRM en l'absence de contre-indication.

PRISE EN CHARGE DES CORPS ÉTRANGERS D'ORBITE
En urgence

Il faut tout d'abord écarter la possibilité d'une plaie crânio-orbitaire qui nécessiterait une prise en charge neurochirurgicale. En cas d'absence de plaie crânienne ou de risque vital, l'exploration chirurgicale s'impose. Elle devra débuter par l'exploration du globe oculaire puis par l'exploration de la plaie ou des plaies avec un parage plan par plan. Lors de ce parage, on réalisera l'ablation du ou des corps étrangers retrouvés et on en profitera pour les mettre en culture avec une recherche bactériologique et fungique systématique. S'il s'agit de corps étranger en bois il faut dans le maximum du possible les retirer lors du geste chirurgical initial. En cas de corps étranger petit, profond comme du verre, de la pierre, du métal hormis le cuivre, il est plus raisonnable le plus souvent de les laisser en place.

On peut ainsi schématiser la prise en charge en urgence : tout d'abord contrôle hémodynamique : soit il est instable, en dehors d'autres lésions vitales, et conduire à un examen neuro-chirurgical ; soit le contrôle hémodynamique est stable auquel cas il faut réaliser un examen oculaire puis un examen radiologique, le plus souvent une tomodensitométrie. Si l'examen oculaire ou la tomodensitométrie font suspecter une atteinte cérébrale, il faut adresser le patient en neurochirurgie ; s'il n'y a pas d'atteinte cérébrale on doit réaliser une exploration orbitaire puis une tomodensitométrie de contrôle ; là encore deux possibilités, soit il existe une lésion cérébrale sur la tomodensitométrie de contrôle et il faut confier ce patient aux neurochirurgiens, soit il n'y a pas de lésion cérébrale et la surveillance sera ophtalmologique [17].

En cas de corps étranger méconnu

Vu à distance du traumatisme ; l'exploration chirurgicale et l'indication d'une extraction du corps étranger vont se poser ; on doit tenir compte du tableau clinique en particulier s'il y a des phénomènes infectieux patents, l'exploration et l'extraction s'imposent, des risques par rapport au bénéfice que l'on peut obtenir, enfin de son expérience chirurgicale en matière orbitaire. Il faudra toujours se méfier de la possibilité de corps étrangers multiples.

Les indications d'extraction telles qu'elles ont été en particulier soulignées par Rootman [18]sont : les corps étrangers de nature végétale ou organique, les corps étrangers à risques toxiques ou infectieux en particulier le cuivre, les corps étrangers extériorisés, les corps étrangers entraînant une gène fonctionnelle par compression du nerf optique ou par trouble oculomoteur, les corps étrangers orbitaires antérieurs ou à angle aigu.

Lorsque l'indication d'extraction est posée, la voie d'abord peut être soit la plaie initiale soit une voie d'abord à distance ; il faut choisir celle qui donne le meilleur accès. Enfin, après ablation des corps étrangers le problème de la fermeture ou du drainage se pose en fonction des risques infectieux ou hémorragiques liés aux corps étrangers [19].

Les complications de cette chirurgie sont les lésions iatrogènes possibles en particulier en cas de corps étranger postérieur, le risque de fragmentation du ou des corps étrangers enfin le risque d'échec partiel ou total de l'ablation du ou des corps étrangers.

L'endoscopie orbitaire [20]eut avoir son intérêt dans la prise en charge de ces corps étrangers, soit en urgence, soit à distance ; il semble qu'elle ait plus d'intérêt en urgence avant que le granulome inflammatoire autour du corps étranger s'installe. Il s'agit toutefois d'une technique difficile.

EN CONCLUSION

Les corps étrangers d'orbite donnent des tableaux multiples et variés. En urgence il faudra toujours rechercher la possibilité d'une lésion oculaire, d'une lésion crânio-cérébrale associées qui devront être prises en charge avant le corps étranger orbitaire. En urgence les corps étrangers seront retirés lors de l'exploration de la plaie en sachant qu'ils peuvent être multiples.

En cas de corps étranger méconnu l'indication chirurgicale d'extraction sera portée en fonction du tableau clinique en particulier en fonction des signes infectieux et du risque cérébral éventuel, en fonction de la nature du corps étranger, de sa taille et de sa localisation. Ainsi, si les corps étrangers en bois doivent le plus souvent être retirés, les petits corps étrangers métalliques ou en verre postérieurs à distance du nerf optique sans gène fonctionnelle seront le plus souvent laissés en place. La sérothérapie antitétanique et l'antibiothérapie restent fondamentales.

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