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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 24, N° 7  - septembre 2001
pp. 780-784
Doi : JFO-09-2001-24-7-0181-5512-101019-ART18
Un nouvel instrument en chirurgie palpébrale : la pince à ptosis à cliquet protégé
 

J.-M. Ruban [1], E. Baggio [1]
[1] Service d'Ophtalmologie, Hôpital E. Herriot, 5, place d'Arsonval, 69003 Lyon.

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Un nouvel instrument en chirurgie palpébrale : la pince à ptosis à cliquet protégé

Les auteurs décrivent un nouvel instrument utilisable en chirurgie palpébrale : la pince à ptosis à cliquet protégé. Cet instrument permet de faciliter la dissection du plan du muscle releveur de la paupière supérieure, d'améliorer sa préhension et sa libération, rendant ainsi plus aisé le temps de règlage du niveau de la paupière supérieure par rapport au limbe au cours de la chirurgie du ptosis par résection du muscle releveur.

Abstract
A new instrument in eyelid surgery: ptosis forceps with a protected lock

We report on a new instrument in eyelid surgery: the ptosis forceps with a protected lock. This new device helps the surgeon to dissect the levator muscle to facilitate any type of levator surgery. It is particularly useful in the adjustment of the superior lid margin level towards the corneoscleral area in ptosis surgery with levator resection.


INTRODUCTION

La chirurgie palpébrale voit ses indications fonctionnelles croître régulièrement. Parmi les nombreuses interventions portant sur les paupières, certaines nécessitent de disséquer le plus anatomiquement possible le plan du muscle releveur de la paupière supérieure. C'est le cas bien entendu de la chirurgie du ptosis par résection du releveur [1], mais également des interventions de rallongement palpébral (rétraction de la paupière supérieure d'origine basedowienne [2], post-opératoire ou post-traumatique) ; ainsi, bien qu'à un degré moindre, de certaines techniques de reconstruction du fornix supérieur de l'orbite anophtalme par greffes muqueuses [3].

Sur le plan anatomique, si une paupière est constituée d'un point de vue descriptif de huit couches successives [4], l'anatomie chirurgicale des paupières se résume en pratique à deux plans ou deux lamelles : la lamelle antérieure (ou plan cutanéo-orbiculaire), et la la lamelle postérieure (ou plan tarso-conjonctival) [4].

En paupière supérieure, ce plan tarso-conjonctival se prolonge vers le haut par le muscle releveur, tapissé en arrière par le couple conjonctivo-mullérien, et séparé en avant de la lamelle antérieure par la graisse orbiraire (organe en rouleau) et le septum.

Tous les chirurgiens de la paupière reconnaissent qu'une des difficultés techniques de la chirurgie du muscle releveur est représentée par sa dissection et son clivage sans effraction d'avec le plan conjonctival en arrière et le plan septal en avant. De plus, dans la chirurgie du ptosis par résection du releveur, il est nécessaire d'immobiliser ce dernier dans une pince, puis de pouvoir le relâcher (d'une seule main si possible), afin d'apprécier le niveau de la paupière supérieure opérée, par rapport au limbe cornéo-scléral, après raccourcissement du releveur au cours de la phase de règlage de l'intervention.

À ce jour, aucune pince à ptosis disponible sur le marché ne permet de réaliser ce geste de manière simple sans que le chirurgien ait besoin ; pour certaines pinces, d'utiliser ses deux mains afin de libérer le muscle releveur ou ; pour d'autres modèles, de mobiliser ses doigts le long de l'instrument. C'est pourquoi, nous avons eu l'idée de developper cette nouvelle pince, permettant de remédier à ces différents inconvénients.

DESCRIPTION ET INTÉRÊT

Cette pince se compose globalement de deux parties Figure 1:

  • une extrémité inférieure (ou tête), qui comporte deux mors plats pourvus de rainures espacées d'environ 0,6 mm entre elles, mesurant 16 mm de long sur 2,5 mm de large Figure 1. Ces mors rainurés permettent une préhension solide et atraumatique du muscle releveur, Figure 4ainsi qu'une libération facile et rapide de celui-ci lors de l'ouverture de la pince Figure 5. De plus, l'empattement de 15 mm existant entre les deux mors de l'instrument permet de fixer aisément le muscle releveur sur toute sa largeur au prix d'une seule manipulation simple ;
  • une extrémité supérieure (ou corps), qui comporte une portion renflée légèrement crénelée afin de faciliter sa préhension par la main du chirurgien Figure 1, et une portion terminale chromée, lisse et assez large. La partie distale de l'instrument permet d'une part d'équilibrer la pince dans un but ergonomique, et d'autre part et surtout, de pouvoir positionner cette dernière sur la main de l'aide-opératoire sans que l'instrument ne pivote sur lui-même au cours de la phase de raccourcissement du muscle releveur lors de la mise en place des fils de sutures entre le bord supérieur du tarse et le releveur Figure 3.

De plus, la tête et le corps de l'instrument sont séparés par une tige relativement longue et effilée Figure 1A,Figure 1B, permettant le bon dégagement de la tête de la pince, évitant ainsi des « conflits » potentiels entre son extrêmité et d'autres instruments chirurgicaux (pince à disséquer, ciseaux et portes-aiguilles en particulier) au niveau de la zone opératoire Figure 6.

Le mécanisme de cliquetage de la pince est situé entre les deux parties de la portion centrale du corps de l'instrument Figure 1. Ce système de cliquet, très classique et robuste, car équipant la majorité des portes-aiguilles utilisés en chirurgie ophtalmologique (portes-aiguilles de type Castroviejo, Troutman, ou Barraquer) est donc protégé au coeur de l'instrument, ce qui permet de libérer totalement la surface extérieure du corps de la pince, facilitant ainsi, d'une part sa préhension et d'autre part les mouvements d'ouverture et de fermeture de la pince qui peut être ainsi aisément utilisée d'une seule main.

Enfin, deux longueurs (9,5 cm et 13 cm), sont disponibles selon que le chirurgien préfère recourir à une instrumentation classique ophtalmologique (où le petit modèle est conseillé), ou encore à une instrumentation de type ORL ou chirurgie plastique (où le grand modèle est alors plus indiqué).

Ces pinces sont fabriquées et distribuées en France par les laboratoires Cornéal.

DISCUSSION

Les différents modèle de pinces à ptosis disponibles à l'heure actuelle sur le marché sont, à notre connaissance, au nombre de deux : la pince de Beard et celle de Putterman.

La pince de Beard Figure 2est la plus ancienne. Elle comporte également une tête et un corps Figure 2. Cependant, la tête de l'instrument présente des mors trop finement rainurés sur une surface trop étroite (1,5 mm de largeur), ce qui occasionne une préhension moins solide du muscle releveur. De plus, la tête et le corps sont reliés par une tige arrondie et courte, située latéralement sur la pince, source potentielle de conflit avec d'autres instruments chirurgicaux, lorsque le chirurgien travaille sur cette zone précide du champ opératoire Figure 2.

Par ailleurs, l'inconvénient majeur de ce type de pince est représenté à notre avis, par son système de fermeture. Ce système présente l'inconvénient, outre l'allongement du temps entre l'ouverture et la fermeture de la pince par rapport à celui obtenu avec un mécanisme à cliquet, de nécessiter la présence des deux mains du chirurgien, entraînant ainsi un surcroit de « tension opératoire », ainsi qu'un risque de lâchage du montage chirurgical lors de la mise en place des premières sutures de réglage entre le muscle releveur et le bord supérieur du tarse. Enfin, la largeur (trop étroite) et la longueur (trop courte) du corps de l'instrument est source d'un déséquilibre potentiel de la pince avec rotation et déplacement de cette dernière lorsqu'elle repose sur la main de l'aide opératoire au cours du temps de suture du muscle releveur.

La pince de Putterman présente l'avantage (par rapport à celle de Beard), d'être pourvue d'une tête dont la largeur des mors est plus grande (3 mm), et qui est reliée au corps de l'instrument par une tige en position centrale Figure 2.

Cependant, le système d'immobilisation du muscle releveur au niveau de la tête de l'instrument ne se fait plus ici par rainurage, mais au moyen de six dents métalliques coniques et pointues, placées en alternance avec six orifices perforés et arrondis, situées sur les deux mors de la pince Figure 2.

Ceci présente, outre l'inconvénient d'un traumatisme musculaire potentiel par dilacération progressive des fibres du releveur, celui d'empêcher un relâchement facile de ce muscle lors de l'ouverture de la pince, ce dernier restant le plus souvent « accroché » à l'un des deux mors, obligeant ainsi l'opérateur à utiliser sa deuxième main pour libérer le muscle de l'instrument.

Par ailleurs, la longeur importante (25 mm) des mors expose à un risque potentiel de « conflit intrumental » avec les fils de sutures à chaque extrémité de la tête de l'instrument.

Le corps de la pince de Putterman présente également l'avantage (par rapport à celui de la pince de Beard), d'être plus large et donc d'offrir une stabilité meilleure que cette dernière. Par contre, son système de verrouillage se fait au moyen d'une glissière Figure 2, ce qui a l'inconvénient, outre d'imposer à l'opérateur de changer le positionnement de ses doigts sur le corps de l'instrument lors de la manipulation du muscle releveur, celui de pouvoir pincer les gants du chirurgien dans le mécanisme de la glissière, obligeant alors ce dernier à utiliser sa deuxième main pour libérer son gant (ce qui fait alors perdre l'intérêt initial de la pince, résidant en un usage uni-manuel), l'exposant à un risque de déchirure du gant, source de perte de temps et de faute d'asepsie.

Enfin, cette pince, (tout comme celle de Beard), n'est disponible que dans une longueur unique et assez courte (9,5 cm), ce qui présente une incompatibilité potentielle avec une instrumentation de type ORL ou chirurgie plastique Figure 2.

CONCLUSION

Cette nouvelle pince à ptosis, dite à « cliquet protégé », constitue à nos yeux un progrès notable en chirurgie palpébrale. En effet, cet instrument permet une dissection plus facile du releveur, et surtout une préhension ainsi qu'une libération plus rapide de ce muscle. Ceci a pour mérite de faciliter tout acte chirurgical comportant un temps de dissection du releveur de la paupière supérieure et en particulier le réglage du bord libre de cette dernière par rapport au limbe cornéo-scléral lors de la chirurgie du ptosis par résection du muscle releveur.

Références

[1]
Morax S, Ruban JM. Chirurgie du ptosis. J Fr Ophtalmol, 1988 ; 11 : 177-88.
[2]
Morax S, Pascal D. Traitement chirurgical des séquelles de l'ophtalmopathie basedowienne. J Fr Ophtalmol, 1988 ; 8 : 227-37.
[3]
Reny A, George JL. Le rôle du releveur et son utilisation dans la réparation chirurgicale de la cavité anophtalme rétractée. Bull Soc Ophtalmol Fr, 1982 ; 82 : 1115-7.
[4]
Baggio E, Ruban JM. Paupière et sourcils : anatomie chirurgicale. Encycl Med Chir (Elsevier Paris), Ophtalmologie, 1999,21-004-A-10,10p.




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