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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 24, N° 8  - octobre 2001
pp. 798-812
Doi : JFO-10-2001-24-8-0181-5512-101019-ART1
La greffe de membrane amniotique dans les pathologies oculaires de surface
Étude prospective à partir de 31 cas
 

M. Muraine [1], G. Descargues [2], O. Franck [1], F. Villeroy [1], D. Toubeau [4], E. Menguy [3], J. Martin [3], G. Brasseur [1]
[1] Service d'ophtalmologie, Hôpital Charles Nicolle,
[2] Service de Gynécologie Obstétrique, Hôpital Charles Nicolle,
[3] Unité de coordination et de greffes, Hôpital Charles Nicolle,
[4] Banque Normande de Cornées, Hôpital Charles Nicolle, boulevard Gambetta, 76031 Rouen, cedex.

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La greffe de membrane amniotique dans les pathologies oculaires de surface

But de l'étude : Le traitement des pathologies oculaires de surface s'est récemment enrichi d'une nouvelle technique : la greffe de membrane amniotique. Nous avons voulu évaluer de manière prospective l'efficacité de cette technique en fonction de ses indications.

Matériel et méthodes : ous avons successivement opéré 31 yeux de 30 patients d'une moyenne d'âge de 60 ans d'une greffe amniotique. Six yeux présentent un ulcère trophique de petite taille (Groupe A), 4 yeux présentent un ulcère trophique de grande taille ou associé à un déficit limbique important (Groupe B), 9 yeux présentent un ulcère chronique après brûlure chimique (Groupe C), 8 yeux présentent une dystrophie endothéliale douloureuse (Groupe D) et 4 yeux un symblépharon (Groupe E). Le recul moyen est de 7,7 mois (4-11 mois).

Résultats : Les 6 yeux du groupe A ont tous cicatrisé en moins de 15 jours. Le succès est de 50 % dans le groupe B, la greffe n'ayant pas empêché un vaste ulcère neuroparalytique d'évoluer vers la perforation et ayant favorisé la néovascularisation totale de la cornée dans un cas d'ulcère métaherpétique. Dans le groupe C, la greffe a permis une bonne cicatrisation de l'ulcère dans 44 % des cas, la cornée évoluant vers une néovascularisation totale dans les autres cas. Nous rapportons un taux important d'élimination de la membrane dans le groupe D avec seulement 37,5 % de succès. En revanche, 75 % des yeux du groupe E ont été améliorés par la greffe amniotique.

Conclusion : La greffe amniotique est une technique chirurgicale simple et facile d'accès. Elle permet efficacement le traitement des pathologies oculaires de surface lorsque la destruction du limbe est limitée. La meilleure indication nous a paru être le traitement des ulcères trophiques persistants. Lors des brûlures oculaires, la membrane amniotique permet de temps en temps d'éviter la greffe limbique qui est cependant souvent nécessaire. La greffe de membrane amniotique se révèle être également une technique très intéressante dans les reconstructions conjonctivales et comme alternative au recouvrement conjonctival dans les dystrophies bulleuses à condition de respecter certains principes chirurgicaux.

Abstract
Amniotic membrane grafts in ocular surface disease

Introduction: Amniotic membrane's unique combination of properties including the facilitation of migration of epithelial cells, the reinforcement of basal cellular adhesion and the encouragement of epithelial differentiation [6] together with its ability to modulate stromal scarring and its anti-inflammatory and anti-bacterial activity has led to its use in the treatment of ocular surface pathology as well as an adjunct to stem cell grafts of the corneal limbus [4][4 - [6]6]. We report a prospective study of 30 patients so treated.

Material and methods: We studied 31 eyes of 30 patients subjected to amniotic membrane grafts between September 1999 and May 2000. There were 25 men and 5 women with an average age of 60.1 (range 25-86) years who were followed for a mean of 7.7 (range 4-11) months. 5 groups (A to D) were observed:

A: 6 eyes. Small chronic ulcers without limbal involvement.

B: 4 eyes. Ulcers of at least 75% corneal area or occupying 75% of the limbus.

C: 9 eyes. Corneal burns.

D: 8 eyes. Painful bullous corneal dystrophies unresponsive to other treatment.

E: 4 eyes. Symblepharons.

Amniotic membrane was placed on the corneal lesion, epithelial surface externally [6][6 - [15]15], trimmed and sutured with interrupted 10/0 nylon, removed at one month. In two patients [11][11 - [12]12]inflamed conjunctiva was recessed and amnion sutured to the recessed margin. For the bullous dystrophies we removed all the corneal epithelium and either sutured the amnion to peri-limbal conjunctiva (4 eyes) or to the limbus (4 eyes). For the symblepharons the conjunctiva was dissected to reform the fornix which was lined with amniotic membrane, sutured with 8/0 vicryl. Patients were reviewed regularily.

Results: Group A: All healed within 15 days, in most with dissolution of the amnion over 2-3 months although some persisted, covered with corneal epithelium. An eye with a Descemetocoele and one with a microperforation both healed. Vision improved more than two lines in 4 of 6 eyes.

Group B: 2 of 4 eyes healed, one despite detachment of the membrane after 15 days. One eye was salvaged by tarsorrhaphy over a fresh keratoplasty after perforation of a neuroparalytic ulcer on failure of three successive amnion grafts. The final cornea vascularised despite an amnion graft for a meta-herpetic ulcer.

Group C: 2 of 9 eyes had limbal damage in one quadrant but 7 had vessels in at least three-quarters of the circumference. One (15) also had a limbal autograft. 3 of 9 eyes healed satisfactorily with more than 2/10 improvement in acuity in each case. 2 showed further neovascularisation despite surface healing. One old chemical burn healed satisfactorily but vascularisation remained. 5 eyes failed to heal with lysis of the graft, the patient who had a limbal autograft developed a vascular pannus, and in 4 eyes neovascularisation progressed to cover the entire cornea.

Group D: 3 eyes settled with loss of symptoms but in 5 the graft detached within 15 days. All eyes where the membrane had been sutured to the conjunctiva beyond the limbus failed whilst 3 of 4 in which it had been sutured anterior to the limbus succeeded, leaving a persistent whitish membrane under the epithelium.

Group E: We were able to reconstruct the cul de sac in 3 out of 4 eyes. In one patient with recurrent pterygium good ocular movement was restored, previously limited by scarring. One with associated ocular surface damage from a thermal burn failed by scarring of the cul de sac a month after surgery.

Discussion: Our best results were in persistent trophic ulcers of the cornea (Groups A and B) with a success rate of 80%, comparable to those of others [49][49, [37], [38]38]. The ready availability of amniotic membrane in our facility makes amniotic membrane transplantation the main secondary treatment for such lesions, especially because of the visual improvement we obtained. Because we did not observe any improvement in corneal thickness after this treatment we advise its early use before significant stromal lysis.

The technique was not sufficient to control the effect of corneal anaesthesia in two eyes [40]or in chemical burns suggesting that amniotic membrane alone is insufficient to promote corneal healing in the absence of limbal stem cells. Nevertheless, three eyes did benefit. It has been suggested [13]that the anti-apoptotic function of amnion may prevent stem cell loss in such eyes [42], thus it appears logical to offer an amniotic membrane graft first, before stem cell transplantation, which may entrain complications in the donor eye if autografted [43] or because of the rejection risk of an allograft. It may be that an amniotic membrane graft simply becomes a holding procedure allowing time to settle the eye so as to allow secondary procedures to address the underlying cause of further damage.

Our treatment of bullous dystrophy only succeeded on confining the graft to within the limbus, 3 out of 4 eyes becoming comfortable.

By contrast we found amniotic membrane helpful in reconstructing symblepharons in the absence of local inflammation.

Conclusion: Amniotic membrane grafting is a simple and straightforward surgical technique which should form part of the therapeutic arsenal for the treatment of ocular surface disease. Indications for the technique need further clarification for it is evident that it cannot correct all secondary pathology associated with limbal destruction. It is certainly preferable to conjunctival advancement and has proved useful in the re-construction of the cul-de-sac.


INTRODUCTION

L'utilisation chirurgicale de la membrane amniotique humaine en pathologie remonte à plusieurs dizaines d'années. On retrouve ainsi son utilisation dans le traitement des brûlures cutanées, des ulcères chroniques et comme traitement préventif de l'adhésion tissulaire dans un nombre varié de chirurgies [1], [2], [3], [4], [5]. Les propriétés de ce tissu sont en effet uniques puisqu'il facilite la migration des cellules épithéliales, renforce l'adhésion des cellules épithéliales basales et favorise la différentiation épithéliale [6]. Si on rajoute à ces propriétés cicatrisantes sur l'épithélium la capacité à moduler la cicatrisation stromale ainsi que des propriétés anti-inflammatoires, anti-bactériennes et anti-adhésives, on comprend l'intérêt actuel que peut susciter l'utilisation d'un tel matériel. C'est De Rotth en 1940 qui fut le premier à l'utiliser en ophtalmologie dans le traitement des symblépharons et des défects conjonctivaux [7], mais c'est depuis 1995 que Tseng [6]et Tsubota [8]ont repris et commencé à réévaluer cette technique dans le traitement des pathologies oculaires de surface et en particulier dans le cadre des brûlures cornéennes. Depuis, le champ des indications de la greffe amniotique s'est étendu aux défects épithéliaux persistants [9], aux séquelles des pemphigoïdes oculaires cicatricielles [10], à la chirurgie du ptérygion [11], voire même à la cicatrisation cornéenne post laser excimer [12]. En cas de destruction limbique importante, la greffe amniotique a montré qu'elle pouvait être un complément important des techniques d'auto ou d'allogreffe limbique [13], [14].

La greffe de membrane amniotique est une technique toute récente en France puisque les premiers cas traités par cette technique remontent au 2 e semestre 1999.

Nous avons donc mené une étude prospective comprenant nos 30 premiers patients opérés d'une greffe de membrane amniotique pour une pathologie oculaire de surface. Nous rapportons ainsi notre expérience et discutons les résultats de cette technique en fonction de ses indications.

PATIENTS ET MÉTHODES

Notre étude comprend 31 yeux de 30 patients opérés consécutivement de greffe amniotique de septembre 1999 à mai 2000 au CHU de Rouen. Notre série comprend 25 hommes et 5 femmes d'une moyenne d'âge de 60,1 ans (25-86 ans). Le recul moyen est de 7,7 mois, il est supérieur à 4 mois dans tous les cas (4-11 mois).

Nos patients ont été répartis dans 5 groupes différents en fonction de leur pathologie :

  • Groupe A (6 yeux) : ulcères trophiques chroniques de petite taille, sans déficience limbique et persistant malgré un traitement médical bien mené pendant plus d'un mois,
  • Groupe B (4 yeux) : ulcères trophiques de grande taille occupant plus des 3/4 de la surface cornéenne ou associés à un déficit limbique dépassant les 3/4 de la circonférence,
  • Groupe C (9 yeux) : brûlures cornéennes,
  • Groupe D (8 yeux) : dystrophies cornéennes douloureuses non soulagées par l'essai d'une lentille pansement, le but de l'intervention étant purement antalgique,
  • Groupe E (4 yeux) : symblépharons.

Les caractéristiques de nos patients sont résumées dans le Tableau I.

La technique de prélèvement amniotique que nous utilisons est dérivée des principes décrits par Kim et Tseng [6], nous l'avons rapportée précédemment [15]. Le flacon contenant la membrane amniotique nous est adressé par la Banque de Tissus dans de la carboglace (– 80 °C) la veille de l'intervention. Le flacon est décongelé pendant 10 minutes à température ambiante juste avant l'intervention. La membrane est ensuite saisie à la pince sur son support de nitrocellulose, elle est rincée 3 fois dans du sérum salé isotonique puis immergée jusqu'à son utilisation.

L'intervention a été réalisée dans 28 cas sous anesthésie péribulbaire et dans 2 cas sous anesthésie générale. Dans les groupes A et B, l'épithélium non adhérent autour de l'ulcère est enlevé à l'éponge. La membrane amniotique est ensuite décollée progressivement de son support puis posée sur la cornée, face épithéliale vers le haut. Elle est ensuite découpée à la dimension de la zone cornéenne désépithélialisée puis suturée à la cornée par des points séparés de monofilament 10/0. Dans le groupe C des brûlures cornéennes, l'amnios est suturé au limbe par points séparés de monofilament 10/0 dans 7 cas et recouvre toute la cornée désépithélialisée. Dans 2 cas (patients 11 et 12), la conjonctive inflammatoire est retirée aux ciseaux et l'amnios recouvrant la cornée est suturé au-delà du limbe à la conjonctive par du vicryl 8/0. Les sutures de monofilament sont retirées à la fin du premier mois.

Dans le groupe D des dystrophies endothéliales douloureuses, nous avons utilisé deux techniques. Dans 4 cas, la cornée est entièrement désépithélialisée à l'éponge puis la conjonctive est désinsérée au limbe sur 360°. Après une diathermie superficielle, la membrane amniotique est découpée de façon à pouvoir recouvrir entièrement la cornée. Elle est alors suturée à la conjonctive par des points séparés de vicryl 8/0 passant également dans l'épisclère. Dans 4 autres cas, l'épithélium est détaché à l'éponge jusqu'au limbe mais la membrane amniotique est découpée uniquement à la taille du défect cornéen avant d'être suturée légèrement en avant du limbe par des points intracornéens de monofilament 10/0.

Dans le groupe E des symblépharons, la conjonctive synéchiée est disséquée aux ciseaux au niveau du fornix ; un fragment de membrane amniotique est ensuite interposé afin de reconstituer le cul de sac puis suturé à la conjonctive bulbaire d'un côté et palpébrale de l'autre à l'aide de points séparés de vicryl 8/0. Les patients bénéficient d'un traitement médical post-opératoire par collyre fluorometholone (Flucon°) et picloxidine (Vitabact°) en unidoses pendant 1 mois.

Tous les patients ont été revus à J7, J15, 1 mois, 4 mois et à la fin de l'étude.

RÉSULTATS
Groupe A (ulcères trophiques de petite taille) = 6 yeux

Tous les patients du groupe A ont cicatrisé en l'espace de 15 jours. Il est important de préciser qu'aucun de ces patients ne présentait de tableau de déficit limbique. Nous assistons à la dissolution lente et progressive de l'amnios en 2 à 3 mois mais il persiste souvent un reliquat de membrane et ce même à la fin de l'étude, c'est-à-dire plus de 6 mois après. À l'évidence, l'épithélium cornéen recouvre la membrane amniotique. Tous les patients sont restés épithélialisés à 4 mois et à la fin de l'étude (Figure 1,Figure 2). L'intervention fut un succès même dans 1 cas de descemetocoèle (Figure 3)et dans un cas de microperforation au sein de l'ulcère avec athalamie (Figure 4). L'acuité visuelle a augmenté de plus de 2 lignes dans 4 cas/6, les 2 autres patients présentant une pathologie oculaire associée (décollement de rétine et glaucome).

Groupe B (ulcères trophiques persistants > aux 3/4 de la surface cornéenne) = 4 yeux

Le taux de succès n'est dans ce groupe que de 50 % (2/4). Dans un cas (patient n° 7), l'amnios s'est détaché au bout de 15 jours mais a permis une bonne épithélialisation de la cornée entre temps. Chez un patient aux antécédents de greffe à chaud après kératite amibienne et présentant un vaste ulcère persistant (patient n° 8), l'intervention a permis une bonne réépithélialisation en avant de l'amnios ainsi que la diminution de tous les signes inflammatoires limbiques. La déficience endothéliale du greffon nécessitera cependant une nouvelle kératoplastie transfixiante.

En revanche, la greffe amniotique est un échec dans les 2 autres cas. Dans un cas (patient n° 9), il s'agit d'un patient greffé sur un terrain de kératite neuroparalytique après destruction thérapeutique du trijumeau pour névralgies. Aucune des trois greffes de membrane amniotique réalisées n'a permis d'épithélialisation et l'amnios s'est détaché chaque fois en 15 jours. La cornée a évolué vers une perforation centrale et seule une tarsorraphie a permis la bonne épithélialisation à moyen terme d'un nouveau greffon cornéen (Figure 5). Dans le deuxième cas (patient n° 10), le patient présente un vaste ulcère métaherpétique associé à un tableau de déficience limbique (néovascularisation périphérique superficielle) sur 360°. La greffe amniotique a favorisé la cicatrisation de l'ulcère en étant le lit d'une néovascularisation totale (Figure 6).

Groupe C (brûlures chimiques) = 9 yeux

Nous avons réalisé une greffe amniotique dans 9 cas d'ulcère épithélial persistant après brûlure chimique. Dans 7 cas, le déficit limbique caractérisé par une néovascularisation superficielle est majeur et supérieur aux 3/4 de la périphérie cornéenne, dans 2 cas il est localisé à moins d'un quadrant. Huit yeux ont bénéficié dans un premier temps d'une greffe amniotique seule alors qu'un patient a bénéficié d'une autogreffe limbique dans le même temps opératoire (patient n° 15).

La greffe amniotique a permis une épithélialisation satisfaisante de la cornée dans 3 cas sur 9 avec une amélioration de l'acuité visuelle de plus de 2/10 es (patients n° 16, 17, 18-oeil droit) (Figure 7)(Figure 8). Les patients n° 16 et 18 présentent néanmoins une néovascularisation cornéenne périphérique séquellaire, suggérant la persistance d'un déficit limbique localisé.

Dans le seul cas de brûlure ancienne de notre série (patient n° 13), la greffe amniotique a permis la cicatrisation d'un ulcère central préperforant, mais n'a pas réduit la néovascularisation préexistante.

La greffe amniotique se solde en revanche par un échec dans 5 cas présentant à l'évidence une destruction limbique trop importante. Dans un cas (patient n° 11), les deux greffes amniotiques posées se sont rapidement lysées sans empêcher la perforation cornéenne et le patient a dû bénéficier de l'association d'une kératoplastie et d'une greffe de muqueuse buccale. Le patient n° 15 ayant bénéficié d'une autogreffe limbique dans le même temps évolue également vers le recouvrement progressif de l'amnios par un pannus vasculaire débutant en dehors de la zone de greffe limbique (Figure 9). Dans 4 cas (patients n° 12, 14, 15, 18-oeil gauche), la greffe amniotique n'a pu empêcher la néovascularisation progressive de toute la surface cornéenne (Figure 10). Les patients n° 12 et 14 ont pu bénéficier récemment d'une allogreffe limbique, intervention qu'attendent également les patients 15 et 18.

Groupe D (dystrophies endothéliales douloureuses) = 8 yeux

Dans 3 cas (37,5 %), la greffe amniotique est un succès avec disparition des symptômes (Figure 11). Nous avons assisté au détachement de la membrane amniotique dans les 15 premiers jours dans 5 cas/8 avec récidive de la symptomatologie douloureuse. Ces patients qui ne nous semblaient pas relever d'une kératoplastie transfixiante en raison de leur terrain et des pathologies oculaires associées ont bénéficié d'un recouvrement conjonctival (Figure 12). Lorsque la membrane a été suturée en arrière du limbe à la conjonctive par du vicryl 10/0, elle s'est toujours détachée sans apporter l'effet recherché (4 cas/4). Lorsque la membrane amniotique a été suturée à la cornée en avant du limbe, le taux de succès est de 75 % (3 cas/4). Celle-ci s'est épithélialisée en moins de 15 jours et prend l'aspect d'une pellicule blanchâtre persistant jusqu'à 11 mois après l'intervention (patients 19 et 20).

Groupe E (Symblépharons) = 4 yeux

La membrane amniotique a permis une bonne reconstitution du cul de sac conjonctival dans 3 cas/4. Dans un cas de ptérygion multirécidivant chez qui nous avions associé une autogreffe limbique pour éviter une récidive cornéenne (patient n° 27) (Figure 13), la membrane amniotique a permis en particulier de restaurer la mobilité oculaire limitée jusqu'alors par la fibrose sous-conjonctivale. Il semble que la réussite dépende de l'état inflammatoire pré-opératoire de la conjonctive. Lorsque la conjonctive n'est pas inflammatoire en pré-opératoire, l'utilisation de l'amnios permet une reconstitution remarquable du cul de sac (patients n° 28 et 30) (Figure 14). Dans un cas de destruction de la surface oculaire par brûlure thermique (patient n° 29) chez qui il existe un gros symblépharon ainsi qu'un recouvrement total de la cornée, le cul de sac reconstitué dans un premier temps recommence à se symphyser à partir d'1 mois pour presque revenir à l'état préopératoire (Figure 15).

DISCUSSION

Le traitement des pathologies oculaires de surface est depuis longtemps un véritable challenge thérapeutique pour l'ophtalmologiste qui a souvent recours suivant les cas à un certain nombre de techniques conventionnelles que sont l'instillation de larmes artificielles, l'occlusion palpébrale, l'utilisation de cyanoacrylate, la tarsorrhaphie, la greffe ou le recouvrement conjonctival voire la greffe de muqueuse buccale. Vers la fin des années 80 et le début des années 90, c'est la meilleure connaissance de la physiopathologie épithéliale de la cornée et en particulier du limbe qui a permis l'essor des techniques de greffes limbiques (auto- et allogreffes) [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]. Plus récemment, une nouvelle possibilité thérapeutique est apparue en 1997 date à laquelle Lee et Tseng [9]ont proposé pour la première fois une étude clinique rapportant l'utilisation de membrane amniotique dans le traitement des ulcères trophiques de la cornée. La même année Shimazaki et Tsubota [8]associaient avec succès une greffe de membrane amniotique à la greffe de limbe dans 7 cas de brûlures cornéennes. La greffe de membrane amniotique suscite depuis un intérêt grandissant et devient progressivement une technique reconnue par tous. Curieusement, alors que les autres pays européens semblent l'avoir adoptée rapidement [23], [24], [25], [26], [27], [28], il a fallu attendre la fin 1999 pour que les premiers patients français puissent bénéficier de cette technique.

La membrane amniotique est constituée d'un stroma avasculaire et d'une membrane basale épaisse composée de collagène IV et V et de laminine [29], [30], [31]. Les propriétés majeures de cette membrane basale sont de renforcer l'adhésion des cellules épithéliales basales, de faciliter la migration des cellules épithéliales et de prévenir l'apoptose cellulaire épithéliale [32]. La membrane amniotique contient de plus un certain nombre de facteurs de croissance (EGF, KGF, HGF) capables de promouvoir encore plus la réépithélialisation cornéenne [33]; par sa capacité à inhiber la synthèse de TGF-béta [34], elle va pouvoir réguler et diminuer la cicatrisation stromale ; elle présente également des propriétés anti-angiogéniques et antiinflammatoires [35]. Enfin, la membrane amniotique a l'avantage de ne pas exprimer les antigènes d'histocompatibilité et n'entraîne de ce fait pas de réaction de rejet [36].

Les indications opératoires de la greffe amniotique que nous rapportons dans notre travail ont été successivement le traitement des ulcères trophiques, des complications cornéennes des brûlures, des dystrophies bulleuses douloureuses et des symblépharons.

Il nous est rapidement apparu que la meilleure utilisation de la greffe amniotique était le traitement des ulcères trophiques avec un taux de succès de 80 %, soit 8 succès sur 10 cas d'ulcères cornéens persistants d'origine trophique (groupe A + B). Nos résultats sont en ce fait tout à fait comparables à ceux de Lee et Tseng qui rapportent dans cette indication une bonne ré-épithélialisation chez 10 patients/11 [9]ainsi qu'à ceux de Kruse [37]et d'Azuara-blanco [38]avec respectivement des taux de succès de 82 % (9 succès/11) et de 80 % (4 succès/5). Mieux, lorsque l'ulcère est de petite taille, qu'il persiste une petite sensibilité cornéenne et qu'il n'y a pas de déficit limbique associé (groupe A), le succès est de 100 % et ce même lorsque nous avons rencontré un descemetocoèle et une microperforation avec athalamie. Néanmoins, l'efficacité de la greffe amniotique dans une perforation cornéenne est probablement rare si l'on se réfère aux échecs rapportés par Tseng [9]puis Azuara-Blanco [38]. En cas d'échec, une possibilité aurait été alors d'associer une greffe amniotique à l'utilisation de cyanoacrylate en avant de l'amnios comme l'a proposé récemment avec succès Su [39]. Devant l'efficacité de la greffe amniotique dans le traitement des ulcères trophiques, la profusion de tissu amniotique disponible et la facilité de cette intervention, il nous paraît licite de proposer la greffe amniotique comme premier traitement alternatif en cas d'échec du traitement médical. L'amélioration visuelle franche que nous retrouvons dans le groupe A et son avantage indéniable sur le plan esthétique la rendent bien supérieure aux autres techniques jusqu'à présent utilisées (tarsorraphie, recouvrement conjonctival). En revanche, il faut bien préciser que si la membrane basale offerte par l'amnios va permettre l'éboulement et la multiplication des cellules épithéliales en avant de celle-ci, cela ne va en aucun cas permettre de combler un amincissement stromal préexistant. Il faut donc savoir en proposer la greffe assez tôt afin d'éviter la lyse stromale parfois importante qui ne manque jamais de se produire lorsque la désépithélialisation se prolonge. Nos patients n° 4 et 6 auraient ainsi du être pris en charge plus tôt afin d'éviter la perforation dans un cas et la préperforation dans l'autre avec comme séquelle un amincissement cornéen localisé majeur.

En revanche, nous rapportons un cas d'échec de cicatrisation d'un ulcère trophique secondaire à une anesthésie cornéenne totale et un cas après kératite métaherpétique associée à un syndrome de déficience limbique. La destruction de la branche du trijumeau dans le premier cas est connue pour bloquer la libération d'un certain nombre de facteurs trophiques non encore tous identifiés (dont IGF 1, NGF, substance P…) avec pour conséquence l'apparition d'une ulcération épithéliale [40]. Dans ce cas, l'amnios ne peut à lui seul apporter suffisamment longtemps la quantité nécessaire de facteurs de croissance et n'a pas permis une épithélialisation durable. Il faut également préciser que ce patient présentait un clignement plus rare en raison de sa pathologie et que l'exposition prolongée du greffon amniotique avant son recouvrement par l'épithélium cornéen a pu être la cause de son élimination. Une telle explication a été proposée par Chen [40]qui rapporte tout de même 76,4 % de bons résultats dans 16 cas d'ulcères neurotrophiques sévères. Il suggère en discussion chez ce type de patient, de coupler la greffe amniotique à une tarsorraphie partielle dans le même temps opératoire afin de laisser le temps à l'épithélium de recouvrir la membrane et de l'intégrer.

Nous pensons que notre e échec est secondaire à une déficience limbique associée comme l'ont déjà rapporté Tseng et Tsubota [41]. La néovascularisation périphérique est évidente et de plus finit par recouvrir l'amnios, le limbe ne jouant plus son rôle de barrière vis-à-vis de l'épithélium conjonctival. À l'évidence, l'apport de cellules limbiques par une allogreffe chez ce patient monophtalme sera nécessaire.

Les résultats que nous obtenons dans notre série de 8 patients présentant une ulcération cornéenne persistante à la suite d'une brûlure chimique récente confirment également le fait que la membrane amniotique ne peut à elle seule promouvoir une cicatrisation cornéenne normale lorsque le limbe est préalablement détruit. Néanmoins, il est indéniable que la greffe de membrane amniotique a été d'un apport considérable dans 3 cas en permettant la cicatrisation rapide de l'ulcère traînant sans évolution vers une néovascularisation invalidante. Tseng [13]suggéré que dans les cas où le limbe n'est pas trop altéré comme celui de nos patients, la membrane amniotique pouvait éviter la destruction progressive des cellules limbiques grâce à ses propriétés antiapoptotiques reconnues sur les cellules épithéliales [42]et que ces propriétés s'ajoutaient à celles de promoteur de cicatrisation. La vitalité du limbe conditionne donc à l'évidence le pronostic de la greffe amniotique. Lorsque celui-ci est très altéré comme dans nos 5 cas d'échec, l'amnios n'apporte que peu de résultat et la seule alternative est de réaliser une autogreffe limbique dans les brûlures unilatérales ou une allogreffe limbique dans les cas de brûlures bilatérales. Dans le premier cas, le prélèvement de l'autogreffon limbique peut parfois entraîner des complications sur l'oeil sain [43], dans le deuxième cas l'allogreffon est souvent le siège d'une réaction de rejet et nécessite une immunosuppression à vie. Il apparaît de ce fait logique de proposer une greffe amniotique dans un premier temps en espérant, comme dans nos 3 succès, une amélioration de la surface cornéenne, et de ne proposer une greffe limbique que dans un deuxième temps. Dans ce deuxième cas de figure, la greffe amniotique n'apparaît que comme une solution temporaire avant une autre procédure de reconstruction chirurgicale au niveau du limbe. Shimazaki [8]propose d'associer une greffe amniotique à la greffe limbique dans le même temps opératoire mais reconnaît que personne ne sait à l'heure actuelle si cette technique est supérieure à celle d'une greffe limbique isolée. Il est en effet difficile de savoir si l'adjonction d'une greffe amniotique améliore le résultat final d'une greffe limbique. Nous avons le sentiment chez notre patient n° 15 ayant bénéficié de cette double intervention que l'amnios n'a pas vraiment empêché la néovascularisation de recouvrir la cornée à distance du greffon limbique. Il est possible en revanche que le pannus vasculaire ayant recouvert la membrane amniotique soit plus facile à ôter au moment de la réalisation ultérieure d'une allogreffe limbique et que l'amnios ait protégé le stroma sous-jacent en attendant cette deuxième intervention.

Le meilleur moment pour réaliser la greffe amniotique après la brûlure reste encore à définir et devrait faire l'objet d'études à venir. En fait, dans la mesure où le limbe continue à s'altérer pendant plusieurs semaines, il apparaîtrait peut-être plus logique de réaliser la greffe amniotique assez tôt et tant que le limbe est encore en partie fonctionnel.

Nous avons également proposé une greffe amniotique chez 8 patients souffrant de dystrophie endothéliale douloureuse comme l'avait rapporté Pires en 1999 avec une disparition des douleurs dans 90 % des cas [44]. Quelle que soit l'origine de la dystrophie, le dysfonctionnement endothélial va entraîner une hyperhydratation du stroma et de l'épithélium et secondairement une faible adhésion épithéliale à l'origine d'ulcérations extrêmement douloureuses. Les patients ne pouvant bénéficier de nouvelle greffe se voient en général proposer la mise en place d'une lentille pansement. En cas d'échec, un certain nombre de techniques ont été rapportées : kératotomie annulaire [45], ponctuations du stroma antérieur [46], photokératectomie thérapeutique [47]ou un recouvrement conjonctival [48].

Nous décrivons dans notre série un taux élevé de détachement de la membrane amniotique avec seulement 37,4 % des patients soulagés. La majorité de ces échecs semblent en fait dus à la technique utilisée. Lorsque nous avons utilisé la membrane comme un patch, c'est-à-dire qu'elle recouvre toute la cornée et dépasse le limbe comme certains l'ont proposé [49], l'épithélialisation se fait en dessous de l'amnios et l'adhérence ne se faisant plus, la membrane amniotique se détache en moins de 15 jours. Tous nos yeux opérés suivant cette technique ont été un échec. Si en revanche la membrane amniotique est d'une taille légèrement inférieure au diamètre cornéen et que ses limites sont en avant de l'épithélium limbique, elle s'épithélialise et s'intègre à la surface de la cornée. Trois des 4 patients opérés suivant cette technique ont été réellement soulagés par la greffe amniotique. Il est intéressant de voir que cette membrane amniotique reste toujours visible malgré son éclaircissement et ce jusqu'à 11 mois après la greffe chez 2 de nos patients. La simplicité de la technique est donc un bon argument pour l'utiliser comme une alternative aux autres méthodes, en respectant bien sûr les recommandations de notre discussion.

Nous confirmons dans notre étude l'intérêt d'utiliser l'amnios pour les reconstructions conjonctivales après dissection de symblépharons ou ablation de ptérygions (3 succès sur 4 yeux greffés). Certes, le tissu conjonctival est probablement le plus adapté pour cette indication [50]mais il est parfois difficile d'en obtenir une taille suffisante pour recouvrir une surface importante. De plus, le tissu conjonctival n'est pas toujours capable à lui seul de supprimer la fibrose sous-épithéliale [51]. L'utilisation de muqueuse buccale est également possible mais laisse en général un aspect inesthétique, l'épithélium muqueux buccal restant en place définitivement. Les avantages de l'amnios vont être de pouvoir couvrir n'importe quelle surface et de présenter un aspect identique à la conjonctive voisine. En effet, la membrane amniotique sert de support pour l'épithélium conjonctival qui va la recouvrir progressivement et peut parallèlement diminuer la fibrose cicatricielle en diminuant la synthèse de TGF bêta [34]. Tseng rapporte 11 succès sur 16 yeux ayant bénéficié d'une greffe amniotique après exérèse chirurgicale de la conjonctive pour symblépharon ou ptérygion [52]. Il confirmait le bon recouvrement de l'amnios par un épithélium de type conjonctival tout à fait caractéristique [53]et signalait par ailleurs que dans la majorité des échecs, la conjonctive entourant le greffon amniotique était pathologique. Nous avons remarqué dans notre série qu'en présence d'une inflammation encore persistante, l'effet anti-adhésif et anti-inflammatoire de l'amnios était limité puisqu'un de nos patients a présenté une récidive du symblépharon. Il est possible que nous aurions eu un meilleur résultat en renouvelant l'intervention ou peut-être en attendant plus que 6 mois avant de proposer la greffe. Il faut aussi préciser que l'activité anti-inflammatoire et anti-angiogénique de l'amnios a été retrouvée principalement dans les cellules épithéliales [35]lors que cet épithélium a tendance à disparaître avec la durée de conservation des greffons amniotiques. L'utilisation de l'amnios pour reconstruire un symblépharon sans cortège inflammatoire ou fibrose extensive de toute la conjonctive nous a en tout état de cause paru être une très bonne indication.

La réalisation d'une greffe amniotique lors de l'exérèse d'un ptérygion est en revanche plus controversée si elle est réalisée seule. En effet, si cette technique présente moins de récidive que l'excision simple, elle est bien moins efficace que la simple autogreffe conjonctivale [11]. Cette différence s'accroît lorsqu'il s'agit de ptérygions déjà opérés avec 37,5 % de récidive après greffe amniotique isolée [11]. La technique présentant le moins de récidives semble être l'association d'une autogreffe limbique (pour bloquer la récidive cornéenne) associée à une greffe amniotique (pour combler le défect conjonctival), comme nous l'avons proposé à notre patient et comme l'avaient déjà recommandé Shimazaki et Tsubota [14].

CONCLUSION

La greffe amniotique est une technique chirurgicale simple et facile d'accès qui doit faire partie de l'arsenal thérapeutique des pathologies oculaires de surface. Ses indications et surtout ses limites doivent néanmoins être bien connues car la greffe amniotique ne peut à elle seule corriger les pathologies secondaires à la destruction du limbe. La meilleure indication nous a paru être le traitement des ulcères trophiques persistants. L'ulcère, secondaire dans ce cas à l'hypoesthésie cornéenne, ne s'accompagne en général pas de destruction du limbe. La mise en place de la membrane basale amniotique imprégnée de facteurs de croissance permet alors une guérison quasi-constante. Lors des brûlures cornéennes, seules les atteintes modérées sans grosse atteinte du limbe sont améliorées par la greffe amniotique. Le plus souvent, la destruction du limbe impose la réalisation d'une greffe limbique car la membrane amniotique n'empêche nullement la néovascularisation de la surface oculaire. Nous confirmons l'intérêt de proposer la greffe amniotique comme alternative au recouvrement conjonctival dans les dystrophies bulleuses douloureuses, en respectant toutefois quelques principes chirurgicaux. De même, il est intéressant de disposer d'une membrane amniotique lors des reconstructions de la conjonctive et des culs de sac lorsque la conjonctive bordant la greffe présente un aspect normal et non inflammatoire.

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