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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 24, N° 9  - novembre 2001
pp. 955-960
Doi : JFO-11-2001-24-9-0181-5512-101019-ART8
Occlusion vasculaire rétinienne et syndrome primaire des antiphospholipides
À propos de 2 cas
 

I. Vielpeau [1], C. Le Hello [2], A. Legris [1], E. Salsou [1], P.-J. Lecoq [1]
[1]  Service d'Ophtalmologie.
[2]  Unité de Médecine Vasculaire, CHU de Caen, avenue de la Côte de Nacre, 14 000 Caen Cedex.

Cette publication a fait l'objet d'une présentation affichée à la Société Française d'Ophtalmologie.


Tirés à part : I. Vielpeau [1] , à l'adresse.

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Occlusion vasculaire rétinienne et syndrome primaire des antiphospholipides

Introduction : Le syndrome des antiphospholipides est caractérisé par l'association d'anticorps antiphospholipides et de phénomènes thrombotiques artériels et/ou veineux. L'atteinte vasculaire oculaire est décrite dans la littérature et peut être révélatrice du syndrome. Son diagnostic est d'autant plus important que le pronostic oculaire et même vital de ces patients souvent jeunes peut être engagé. Sont présentées 2 observations illustrant ceci.

Malades étudiés : Deux patientes âgées de 22 et 32 ans ont consulté en raison d'une baisse d'acuité visuelle brutale unilatérale. L'examen du fond d'oeil et l'angiographie à la fluorescéine ont révélé dans les deux cas une occlusion vasculaire rétinienne sévère. Pour l'une des patientes, le syndrome des antiphospholipides a été mis en évidence lors du bilan étiologique. Pour la seconde, le syndrome des antiphospholipides associé à une mutation à l'état hétérozygote du facteur V Leiden étaient connus. Dans les deux cas, l'évolution a été défavorable avec perte de la fonction visuelle.

Discussion : Une occlusion d'artère ou de veine centrale de la rétine fait chercher en premier lieu une athérosclérose. D'autres étiologies sont à envisager chez le sujet jeune, notamment les thrombophilies et principalement le syndrome des antiphospholipides. Selon les études, ce syndrome a été détecté chez 5 à 33 % des patients présentant une occlusion d'artère ou de veine centrale de la rétine. Il est indispensable de chercher en parallèle une autre thrombophilie associée pouvant augmenter le risque de récidive thrombotique

Conclusion : Devant un tableau d'occlusions vasculaires rétiniennes multiples et sévères du sujet jeune, il est nécessaire de chercher un syndrome des antiphospholipides même s'il existe des facteurs de risques vasculaires. Son diagnostic est important car le traitement va dans certains cas impliquer une anticoagulation ou une antiagrégation parfois au long cours réduisant significativement le risque de nouveaux épisodes thrombotiques.

Abstract
Retinal vascular occlusion and primary antiphospholipid antibody syndrome. 2 case reports

Introduction: The antiphospholipid syndrome is characterized by the association of antiphospholipid antibodies and occlusive vascular events. The ocular vascular damage is described in the literature and may reveal the syndrome. It's diagnosis is important because this disease, which generally affects young people, may endanger ocular and vital prognosis. Two cases are reported.

Patients: Two young people aged 22 and 32 presented with a sudden unilateral loss of vision. In both cases, fundus examination and fluorescein angiography revealed a severe retinal vascular occlusion. For one patient, an antiphospholipid syndrome was discovered during etiological check-up. For the second one, it was associated with a heterozygot state mutation of Leiden V factor. In both cases the visual function of the affected eye was lost.

Discussion: In most cases central artery or vein occlusion means atherosclerosis. However, other etiologies must be studied in young patients. According to several studies: antiphospholipid syndrome has been detected in 5% to 33% of the patients showing a major vascular retinal obstruction. The association of thrombophilia must be considered because it increases the risk of thrombotic recurrence.

Conclusion: The antiphospholipid syndrome must be studied in cases of numerous and severe retinal vascular obstruction occurring in young patients, even if vascular risks exist. This diagnosis is important because it may imply a long-lasting anticoagulative or an antiaggregative treatment to significantly reduce the risk of recurrent thrombotic events.


Mots clés : Occlusion vasculaire rétinienne , syndrome primaire des antiphospholipides

Keywords: Retinal vascular occlusion , primary antiphospholipid antibody syndrome


INTRODUCTION

Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) est caractérisé par l'association d'anticorps antiphospholipides et de phénomènes thrombotiques artériels et/ou veineux ou d'avortements à répétition. L'atteinte vasculaire oculaire liée au SAPL a été décrite dans un premier temps dans la maladie lupique avec des antiphospholipides. Cette atteinte vasculaire rétinienne peut être révélatrice du SAPL même en l'absence de maladie lupique ou autre pathologie auto-immune définissant le syndrome primaire des antiphospholipides. Son diagnostic est d'autant plus important que le pronostic oculaire voire vital de ces patients souvent jeunes peut être engagé. Son traitement impliquera, dans certains cas, une anticoagulation prolongée voire définitive afin d'éviter toute récidive thrombotique. Sont présentées 2 observations d'occlusion vasculaire oculaire associées à un SAPL primaire.

PATIENTS ÉTUDIÉS
Observation 1

Melle L., âgée de 22 ans, a consulté en raison d'une baisse brutale de l'acuité visuelle (AV) de l'oeil droit datant de 6 jours. Elle se plaignait également d'une douleur du membre inférieur gauche, d'arthralgies récentes inflammatoires du genou gauche. L'état général était satisfaisant. L'anamnèse ne révélait aucun antécédent médico-chirurgical. Les facteurs de risque se résumaient à un tabagisme inférieur à 5 paquets/année. Le seul traitement était une contraception oestroprogestative reprise depuis 1 mois après une interruption de 2 ans. À noter, dans les antécédents familiaux un accident vasculaire cérébral survenu chez une tante à l'âge de 50 ans.

À l'examen ophtalmologique initial, l'AV corrigée était inférieure à 1/10 à droite et de 9/10 à gauche. Segments antérieurs et tonus oculaires étaient normaux des 2 côtés. Le fond d'oeil droit objectivait des occlusions vasculaires multiples mixtes avec un réseau vasculaire engainé, un infarcissement hémorragique, une ischémie rétinienne majeure, un oedème papillo-rétinien ainsi qu'une hémorragie intravitréenne modérée figure 1. Le fond d'oeil à gauche était sans particularité. La seule anomalie de l'examen clinique était une induration douloureuse de la veine grande saphène gauche à la cuisse. Les pouls périphériques étaient perçus et les bruits du coeur étaient réguliers. La pression artérielle était équilibrée.

L'angiographie à la fluorescéine a confirmé le diagnostic d'occlusion vasculaire rétinienne mixte montrant un aspect de non-perfusion rétinienne majeure. En effet, il existait presque un aspect d'interruption vasculaire du fond d'oeil avec la mise en évidence à 17 secondes d'une discrète fluorescence de la bifurcation de l'artère centrale de la rétine au niveau du disque optique. Il fallait attendre 33,8 secondes pour obtenir un remplissage des vaisseaux rétiniens jusqu'à 2 diamètres papillaires de la papille. Les clichés périphériques montraient une ischémie rétinienne prédominant en inférieur. Sur les clichés de l'oeil gauche de petites irrégularités de calibre des vaisseaux étaient notées. Le scanner orbitaire n'a pas montré de cause compressive. Le bilan cardiovasculaire (échographie-döppler des troncs supra-aortiques, échographie cardiaque) n'a pas objectivé de lésion athéromateuse ni de foyer emboligène. Par ailleurs l'échographie veineuse des membres inférieurs a montré une thrombose de la veine grande saphène et de la veine poplitée gauches.

Les examens biologiques ont révélé une thrombopénie à 47 000/mm 3 , un TCA spontané à 49 secondes pour un témoin à 32 secondes. Les chiffres d'hématocrite et de fibrinogène étaient normaux tout comme la glycémie, le bilan lipidique avec des LDL à 0,83 g/l, le ionogramme sanguin, la protidémie, la calcémie, le bilan hépatique et la fonction rénale.

L'association de manifestations thrombotiques atypiques chez une femme jeune ayant peu de facteurs de risque vasculaire, d'une thrombopénie et d'une augmentation spontanée du TCA a fait poser l'hypothèse d'un SAPL. Ce dernier a été affirmé par la présence d'un antiprothrombinase, d'un taux d'anticardiolipines IgG à 60 unités GPL (valeur élevée au dessus de 20 unités), d'un taux d'anti-ß 2 glycoprotéine 1 IgG à 79 UA (seuil de signification au dessus de 5 UA) et d'une sérologie syphilitique dissociée (VDRL +, TPHA –). Il n'y avait pas d'anticorps anticardiolipines ni d'anti-ß 2 glycoprotéine 1 IgM. Tous ces résultats ont été confirmés 3 mois plus tard. Le reste du bilan immunologique n'a pas montré d'anomalie en faveur d'une maladie lupique associée (absence d'anticorps anti-ADN natifs et dénaturés). Le nombre de critères de maladie lupique étant insuffisant, il s'agissait donc d'un SAPL primaire révélé par une occlusion vasculaire rétinienne mixte et par une thrombose veineuse atypique d'un membre inférieur. Le reste du bilan de thrombophilie était négatif (antithrombine, protéines C et S, facteur V Leiden et gène 20 210 de la prothrombine).

Le traitement a associé l'arrêt de la contraception oestroprogestative, une anticoagulation efficace par une héparine de bas poids moléculaire avec 2 injections quotidiennes relayée par un anti-vitamine K (AVK) avec un objectif d'International Normalized Ratio (INR) au dessus de 3 et une corticothérapie brève à dose régressive en raison de la thrombopénie initiale.

Sur le plan oculaire, malgré la réalisation d'une vitrectomie et d'une cryothérapie afin de traiter une néovascularisation, l'évolution a été défavorable avec perte de la fonction visuelle de l'oeil droit.

Observation 2

Mme P., âgée de 32 ans, a consulté son ophtalmologiste en raison d'une baisse d'AV de l'oeil gauche évoluant depuis 72 heures, due à une occlusion veineuse rétinienne malgré un traitement par aspirine.

L'anamnèse révélait l'existence d'un SAPL (2 fausses couches, 1 mort foetale à 7 mois et 2 thrombophlébites en post partum) motivant un traitement antiagrégant par acide acétyl salicylique au long cours. On notait aussi une hypertension artérielle connue depuis 3 ans nécessitant une trithérapie et une insuffisance rénale (créatininémie à 150 mmol/l) sans anomalie de l'histologie rénale. Il existait de plus un tabagisme et une dyslipidémie traitée. Le traitement ne comportait pas d'oestrogènes.

Initialement, l'AV sans correction était inférieure à 1/10 à gauche, non améliorable, et de 10/10 à droite. Segments antérieurs et tonus oculaires étaient normaux des 2 côtés. Au fond d'oeil à gauche, la visibilité rétinienne était médiocre en raison d'une hémorragie intra-vitréenne (HIV) dense. Devant cette occlusion veineuse rétinienne survenue sous acide acétyl salicylique au long cours, un traitement par AVK a été instauré. Après dissipation partielle de l'HIV, une angiographie à la fluorescéine a montré une forme ischémique d'occlusion de la veine centrale de la rétine gauche avec une prolifération néovasculaire et un décollement de rétine tractionnel figure 2. Le fond d'oeil droit était normal.

Mme P. a été transférée au CHU de Caen pour la prise en charge thérapeutique. Son AV à gauche était limitée à une simple perception lumineuse. L'examen clinique était sans particularité, la pression artérielle était équilibrée.

La numération formule sanguine, le fibrinogène, la glycémie, le ionogramme sanguin, la protidémie, la calcémie et le bilan hépatique étaient normaux.

Une vitrectomie 3 voies avec dissection et ablation de la prolifération pré-rétinienne associée à un tamponnement interne par huile de silicone a été réalisée. Le traitement anticoagulant a été assuré par une héparine de bas poids moléculaire. Les suites opératoires ont été simples et une panphotocoagulation rétinienne a été réalisée au cours de la semaine suivante figure 3.

Le SAPL a été confirmé avec la présence d'un antiprothrombinase, d'un taux d'anticardiolipines IgG à 41 unités GPL (valeur élevée au dessus de 20 unités) et d'un taux d'anti-ß2 glycoprotéine 1 IgG à 110 UA (seuil de signification au dessus de 5 unités UA). Le bilan immunologique a montré des anticorps anti-ADN dénaturés à 518 UA (norme < 200 UA) sans anticorps anti-ADN natifs ni anticorps anti-antigènes nucléaires solubles ni facteurs antinucléaires. Le nombre de critères était donc insuffisant pour parler de maladie lupique.

Le bilan de thrombophilie a montré une résistance à la protéine C activée avec une mutation à l'état hétérozygote du facteur V Leiden. Les autres tests étaient négatifs (antithrombine, gène 20 210 de la prothrombine). Les taux de protéines C et S n'ont pas pu être dosés en raison du traitement AVK trop récemment interrompu.

Du point de vue thérapeutique, un relais par AVK a été réalisé avec pour objectif un INR compris entre 3 et 4 en raison du SAPL avec plusieurs antécédents thrombotiques.

L'évolution clinique a été favorable avec une récupération visuelle à 2,5/10 sans correction, une rétine à plat et une régression de la néovascularisation. L'ablation du silicone a été réalisée mais 3 mois plus tard, la patiente a consulté de nouveau pour une baisse de l'AV à gauche. À l'examen, on notait une HIV associée à une récidive du décollement de rétine dont l'évolution a été défavorable malgré une nouvelle intervention chirurgicale. Le traitement AVK a été poursuivi avec un INR supérieur à 3.

DISCUSSION

Une occlusion d'une artère ou d'une veine centrale de la rétine doit faire chercher en premier lieu une athérosclérose avec ses classiques facteurs de risque vasculaire (tabac, diabète, dyslipidémie, hypertension artérielle) et localisations (troncs supra-aortiques, coronaires, membres inférieurs). Les principales autres étiologies à envisager sont l'hyperviscosité (polyglobulie, hémopathie, chaîne monoclonale), les artérites inflammatoires avec en particulier la maladie de Horton, les pathologies auto-immunes et les thrombophilies dont le SAPL. Malgré l'existence de facteurs de risque vasculaires pour la patiente n° 2, l'hypothèse la plus probable dans les 2 cas était une thrombophilie et notamment un SAPL.

Le SAPL, dont les critères viennent d'être redéfinis, est caractérisé par l'association de thromboses artérielles et/ou veineuses de tout vaisseau quelle que soit sa taille ou d'avortements à répétition avec la présence durable d'un antiprothrombinase ou d'un anticorps anticardiolipine (la présence d'un antiphospholipide doit être confirmée à plusieurs reprises pour pouvoir porter le diagnostic de SAPL) [1]. Ainsi l'oeil peut être touché par ce syndrome de façon inaugurale ou non comme dans nos 2 observations. Ce syndrome est qualifié de primaire s'il est isolé et de secondaire s'il est satellite d'une pathologie systémique, lupique le plus souvent, justifiant la recherche de ses critères cliniques et biologiques et l'évaluation du score de probabilité [2]. L'observation n° 1 correspond à un SAPL primaire (épisode thrombotique atypique avec présence confirmée d'antiphospholipides) et l'observation n° 2 à un SAPL primaire lupus like (antécédents de 2 fausses couches, d'1 mort foetale, de 2 phlébites post partum et d'1 occlusion de veine centrale de rétine malgré un traitement anti-agrégant plaquettaire avec la présence de quelques critères de lupus mais en nombre insuffisant pour porter le diagnostic de SAPL secondaire à un lupus).

La fréquence des occlusions artérielles ou veineuses rétiniennes survenant chez des patients ayant un SAPL primaire ou secondaire est variable selon les études allant de 3 à 8 % [3], [4]. D'autre part, les bilans étiologiques de patients ayant une occlusion d'artère ou de veine centrale de rétine confirment ces données : un anticorps antiphospholipide est détecté chez 5 à 33 % des patients selon les séries [5], [6], [7].

Divers tableaux oculaires ont été relatés dans le SAPL primaire : occlusion de veine ou d'artère centrale de la rétine ; vasculopathie vaso-occlusive rétinienne diffuse parfois sévère pouvant être à l'origine d'une néovascularisation rétinienne, d'une hémorragie vitréenne ou d'un décollement rétinien tractionnel ; nodules cotonneux ; neuropathie optique ; et d'autres plus rares : télangiectasies conjonctivales [8], épisclérite [8], kératite limbique [8]. Le signe le plus fréquent semble être un aspect tortueux des veines : une étude prospective au cours de laquelle une angiographie à la fluorescéine était réalisée systématiquement chez 17 patients ayant un SAPL primaire a révélé un aspect tortueux des veines dans 29% des cas [8].

Il faut savoir évoquer un SAPL en raison des conséquences thérapeutiques qui en découlent. En effet, après un premier épisode thrombotique spontané, le risque de récidive thrombotique est élevé [9]. Ce risque élevé a conduit à proposer une anticoagulation au long cours après un premier épisode thrombotique spontané pour ces patients avec un objectif d'INR supérieur à 3 [9]. À noter que la patiente n° 2 a récidivé malgré un traitement antiagrégant plaquettaire. En l'absence d'antécédent thrombotique, 2 attitudes sont proposées : la prescription d'un anti-agrégant plaquettaire et l'abstention thérapeutique. Il est nécessaire en parallèle de supprimer toutes les autres causes d'hypercoagulabilité et notamment les oestrogènes et de prévenir la maladie thrombo-embolique. À noter que la patiente n° 1 avait repris une contraception oestroprogestative peu de temps avant l'épisode rétinien. Les facteurs de risque vasculaires doivent être régulièrement dépistés et corrigés au mieux afin de limiter la maladie athéro-thrombotique, les antiphospholipides pouvant en effet favoriser le développement d'un athérome précoce. À noter que la patiente n° 2 fumait lors de l'épisode vasculaire rétinien et avait de plus une dyslipidémie et une hypertension artérielle.

Il existe différents anticorps antiphospholipides. Les tests les plus couramment utilisés pour leur détection sont la recherche d'un antiprothrombinase (tests de coagulation à faire avant toute héparinothérapie) et la recherche d'anticorps anticardiolipines IgG et IgM (tests immunologiques Elisa). S'y ajoute la détection d'anti-ß2 glycoprotéine 1 (tests immunologiques Elisa) reconnus comme un des cofacteurs des anticorps anticardiolipines. Enfin, la positivité du VDRL avec un TPHA négatif est un test peu sensible et peu spécifique. Ces tests sont positifs indépendamment ou ensemble. Une première détection positive ne suffit pas à affirmer le diagnostic de SAPL : il est nécessaire de prouver la persistance des antiphospholipides au plus tôt 6 semaines après la première détection.

Il est indispensable de chercher en parallèle une pathologie thrombophilique associée : déficit en antithrombine, en protéines C et S, résistance à la protéine C activée, mutation du facteur V Leiden, mutation du gène 20 210 de la prothrombine et pour certains auteurs hyperhomocystéinémie à jeun. La fréquence de ces troubles de l'hémostase, excluant la recherche d'une mutation du facteur V Leiden et du gène 20210 de la prothrombine, est de l'ordre de 7 à 21% dans les occlusions de la veine centrale de la rétine [10]. La coexistence de l'une de ces anomalies de la coagulation peut majorer le risque de récidive thrombotique en cas de SAPL. L'association par exemple d'un SAPL et d'une mutation du facteur V Leiden augmente le risque de récidive en comparaison à un SAPL isolé [11]comme probablement dans l'observation n° 2.

CONCLUSION

Un tableau d'occlusions vasculaires rétiniennes multiples et sévères du sujet jeune doit faire évoquer une thrombophilie dont le SAPL, a fortiori lorsque les classiques facteurs de risque vasculaire sont absents ou peu marqués. Les fréquentes manifestations thrombotiques de ce syndrome sont volontiers atypiques. En cas de SAPL, tout antécédent thrombotique incite à instituer une anticoagulation afin de diminuer la fréquence des récidives thrombotiques. Les autres causes d'hyperviscosité doivent être supprimées, les facteurs de risque vasculaire contrôlés.

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