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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 25, N° 10  - décembre 2002
pp. 1007-1013
Doi : JFO-12-2002-25-10-0181-5512-101019-ART4
Prise en charge clinique et pronostic des kératites amibiennes
Étude rétrospective à propos de 25 cas
 

S. Cardine [1], T. Bourcier [1], C. Chaumeil [2], O. Zamfir [2], V. Borderie [1], L. Laroche [1]
[1]  Service d'Ophtalmologie 5,
[2]  Laboratoire de Biologie, Centre Hospitalier National d'Ophtalmologie des Quinze-Vingts, 28, rue de Charenton, 75571 Paris Cedex 12.

Tirés à part : S. Cardine [1]

[3]  Service d'Ophtalmologie, Centre Hospitalier Robert Ballanger, 93602 Aulnay-sous-Bois.

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Prise en charge clinique et pronostic des kératites amibiennes : étude rétrospective à propos de 25 cas

But de l'étude : Évaluer les facteurs de risques, les caractéristiques cliniques, les éléments du diagnostic et le devenir des patients atteints de kératites amibiennes.

Matériel et méthodes : Nous avons revu rétrospectivement les cas de 23 patients (25 yeux) traités pour kératite amibienne dans notre hôpital entre novembre 1994 et octobre 2000. Dans tous les cas, les amibes du genre Acanthamoeba avaient été retrouvées dans l'un et/ou l'autre des prélèvements suivants : cornée, lentilles de contact, boîtier des lentilles.

Résultats : Un facteur de risque a été retrouvé chez 22 patients sur 23 : la plupart d'entre eux (20 sur 22) étaient porteurs de lentilles de contact ; 2 patients avaient été victimes d'un récent traumatisme cornéen. Quinze patients sur 23 avaient été traités pour suspicion d'infection herpétique avant notre examen. Le délai moyen entre les premiers symptômes et le diagnostic positif était de 2 mois. Tous les patients ont été traités par l'association de 2 ou 3 collyres antiamibiens pendant 2 à 6 mois. Cinq patients ont reçu un traitement par voie systémique (kétoconazole ou itraconazole). Une intervention chirurgicale a été réalisée pour 9 yeux : kératoplastie transfixiante dans 8 cas, recouvrement conjonctival dans 1 cas, énucléation (secondaire) dans 1 cas. Le pronostic visuel est resté compromis dans 10 cas (acuité visuelle inférieure à 3/10 e ) en raison du délai diagnostique.

Conclusion : La kératite amibienne est une affection sévère qui met en jeu le pronostic visuel de l'oeil atteint. Un diagnostic et un traitement précoce sont essentiels pour préserver au mieux la fonction visuelle. Des méthodes de diagnostic telles que la microscopie confocale et la recherche d' Acanthamoeba par PCR, permettant un diagnostic plus précoce de l'infection devraient, dans l'avenir, améliorer la prise en charge.

Abstract
Clinical management and prognosis in Acanthamoeba keratitis: a retrospective study of 25 cases

Purpose: To assess risk factors, clinical characteristics, diagnosis and outcome in patients with Acanthamoeba keratitis.

Methods: We reviewed 23 patients (25 eyes) treated for Acanthamoeba keratitis in the XV-XX Hospital between November 1994 and October 2000. Acanthamoeba were found either in corneal scrapings and/or contact lenses and/or storage solutions.

Results: A predisposing factor was found in 22/23 patients: most of them (20/22) were contact lens (CL) wearers, two patients had a recent history of corneal trauma, and 15/23 patients had been treated for presumed herpetic keratitis before examination in our hospital. The average delay between first symptoms and diagnosis was 2 months. All patients were treated with two or three topical antiparasitic eye drops for 2 to 6 months. Five patients received systemic treatment (ketoconazole or itraconazole). Nine eyes received surgical treatment: penetrating keratoplasty in eight cases, conjunctival flap in one case, enucleation in one case. Visual outcome was poor in ten eyes (less than 20/60) because of delayed diagnosis.

Conclusion:Acanthamoeba keratitis is a serious vision-threatening disease. Early diagnosis and treatment are essential for improving visual outcome. Methods such as confocal microscopy and Acanthamoeba- PCR, allowing earlier diagnosis and treatment, will improve the management of Acanthamoeba keratitis.


Mots clés : Acanthamoeba , kératite , traitement , kératoplastie , pronostic

Keywords: Acanthamoeba , keratitis , treatment , corneal graft , prognosis


INTRODUCTION

Les amibes du genre Acanthamoeba sont des protozoaires libres ubiquitaires qui peuvent être retrouvés dans l'air, le sol, l'eau de mer, l'eau courante et celle des piscines. Plusieurs espèces d' Acanthamoeba peuvent être responsables de kératites parmi lesquelles : A. castellani, A. culbertsoni, A. griffini, A. hatchetti, A. lugdunesis, A. polyphaga, A. quina, A. rhysodes [1], [2].

Acanthamoeba se présente sous deux formes : le trophozoïte est la forme réplicative, infectante, qui, lors de conditions extérieures défavorables peut se transformer en kyste. Le kyste est la forme de résistance du microorganisme, capable de persister plusieurs mois à des températures ou des pH extrêmes dans l'environnement ou dans les tissus [2].

D'autres types d'amibes libres ( Hartmannella ou Naegleria ) peuvent être exceptionnellement responsables de kératites [3].

Les kératites amibiennes constituent une pathologie grave de diagnostic relativement récent puisque les premiers cas ont été décrits dans les années 1973-74 aux États-Unis [4], [5]. Bien que l'exposition à des Acanthamoebae soit fréquente, le développement d'une infection est relativement rare. L'identification de cette affection ainsi que le nombre croissant de porteurs de lentilles de contact ont induit une augmentation majeure du nombre de cas rapportés dans les années 80-90 [6], [7], [8]. Le diagnostic, souvent difficile, peut retarder la mise en route du traitement et affecter le pronostic.

Nous présentons une étude rétrospective de 25 yeux atteints, (pour lesquels le diagnostic de kératite amibienne a été prouvé biologiquement) afin d'analyser les modalités du diagnostic et du traitement et d'améliorer ainsi la prise en charge et le pronostic visuel de cette pathologie.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Nous avons analysé rétrospectivement 25 yeux traités pour kératite amibienne chez 23 patients ayant consulté dans notre hôpital entre novembre 1994 et octobre 2000.

Les circonstances de survenue de l'affection ont été répertoriées. En cas de port de lentilles de contact, le type de lentilles utilisées, le respect ou non des consignes d'entretien, l'utilisation d'eau du robinet, le port des lentilles en piscine ont été recherchées. En l'absence de lentilles de contact, nous avons recherché la notion d'un traumatisme cornéen.

L'examen clinique initial comportait pour chaque oeil : la mesure de la meilleure acuité visuelle corrigée, un examen à la lampe à fente afin d'analyser l'atteinte cornéenne (lésion superficielle, stromale ou diffuse à toute l'épaisseur de la cornée), en notant le caractère unique ou multiple des lésions, la taille des lésions si elles étaient circonscrites et la présence d'une réaction de chambre antérieure.

Le délai entre la première consultation et la positivité d'un prélèvement pour Acanthamoeba a été étudié pour chaque patient.

Le diagnostic de kératite amibienne a été retenu chez tous les patients après prélèvements et examen microbiologique selon les critères suivants

  • positivité du grattage cornéen ou de la biopsie cornéenne ;
  • et/ou présence d'amibes dans le boîtier et/ou sur les lentilles de contact en cas d'infection sous lentille.

Les prélèvements cornéens étaient effectués grâce à un vaccinostyle stérile : un grattage cornéen était étalé sur lame porte-objet pour l'examen direct, un autre grattage était mis en flacon dans du NaCl 9 en présence d' Escherichia coli tuées à 30°. Les cultures étaient observées quotidiennement pendant 15 jours. Chez les porteurs de lentilles de contact, les amibes étaient simultanément recherchées par l'examen direct et par culture sur les lentilles et dans le liquide de conservation du boîtier. Une coinfection bactérienne a été recherchée de façon systématique à l'examen direct du prélèvement cornéen (après colorations Gram et Giemsa) et après mise en culture sur gélose chocolat et gélose au sang du prélèvement cornéen, des lentilles de contact et du milieu de conservation issu du boîtier des lentilles Figure 1.

Lorsque le grattage cornéen était négatif mais que la suspicion clinique d'atteinte amibienne restait forte, une biopsie cornéenne était réalisée. Le prélèvement était effectué après une fenêtre thérapeutique de trois jours, au bloc opératoire sous anesthésie locale puis adressé au laboratoire pour les examens microbiologiques et anatomopathologiques.

Nous avons noté la nature et le nombre de traitements locaux reçus ainsi que le nombre de patients dont l'état a nécessité une hospitalisation, un traitement général voire une kératoplastie transfixiante et dans quel délai.

Lors du dernier examen clinique, l'aspect cornéen final a été observé en fonction de l'acuité visuelle.

RÉSULTATS

Parmi les 23 patients, il y avait 10 hommes et 13 femmes âgés en moyenne de 34,4 ans (16 à 72 ans).

Vingt patients étaient porteurs de lentille de contact : 17 des lentilles souples, dont un des lentilles cosmétiques et 2 des lentilles thérapeutiques (en raison de dystrophies cornéennes) ; 3 portaient des lentilles rigides.

Chez la moitié des patients porteurs de lentilles, nous avons retrouvé la notion d'un mauvais entretien : 2 patients avaient gardé leurs lentilles lors de bains en piscine, 4 avaient utilisé de l'eau du robinet pour rincer les lentilles, 2 nettoyaient leurs lentilles uniquement avec du sérum physiologique et 2 patients avaient gardé leurs lentilles bien au-delà de la durée recommandée (port permanent de lentilles qui n'étaient pas prévues à cet effet). Parmi les 3 sujets non porteurs de lentilles, un patient, bûcheron, avait reçu un corps étranger en bois dans l'oeil, un autre était pépiniériste et avait été blessé au niveau de l'oeil par une branche d'arbre, pour le troisième, aucun facteur de risque n'a été trouvé. Deux patients, porteurs de lentilles, avaient une atteinte bilatérale concomitante (l'un portait des lentilles souples, l'autre des lentille rigides).

L'acuité visuelle lors de l'examen initial était réduite à une perception lumineuse ou « voit bouger la main » pour 10 yeux, comprise entre 1/20 e et 3/10 e pour 11 yeux et supérieure ou égale à 4/10 e pour 4 yeux Figure 2.

Les lésions cornéennes se présentaient sous l'aspect d'abcès unique ou multiples dans 11 cas, d'infiltrat ou d'oedème stromal dans 7 cas, d'ulcère épithélial dans 4 cas, de kératite disciforme dans 2 cas et de kéraonévrite radiaire dans 1 cas Tableau 1.

Le diagnostic a été posé chez tous les sujets après analyse des résultats microbiologiques : une amibe du type Acanthamoeba a été retrouvée dans 14 grattages cornéens, 14 lentilles et/ou boîtier de lentilles. Dans 2 cas, seule la biopsie cornéenne a permis de poser le diagnostic d'infection amibienne. Pour 9 yeux, il n'a pas été retrouvé d'amibe au niveau de la cornée (positivité sur la lentille et/ou le boîtier) ; le diagnostic de kératite amibienne a été malgré tout retenu en raison de l'aspect clinique évocateur. De plus, le grattage cornéen peut être faussement négatif du fait des difficultés de prélèvement Tableau 2etTableau 3.

Il ne semble pas exister de différences dans les résultats microbiologiques entre les patients ayant reçu un traitement antiherpétique ou corticoïde et les patients sans traitement préalable : l'amibe est retrouvé dans les mêmes proportions dans les 2 groupes tant au niveau de la cornée qu'au niveau du boîtier et des lentilles en cas de port.

L'association à une infection bactérienne a été retrouvée pour 19 yeux sur au moins un des 3 prélèvements effectués (grattage cornéen, lentille, boîtier) : il s'agissait principalement de : Pseudomonas aeruginosa , Serratia marescens , Klebsiella , Enterobacter , Staphylococcus épidermidis .

Le délai entre les premiers signes ophtalmologiques et le jour du prélèvement avec recherche d'amibe au CHNO des XV-XX est variable : de 1 jour à un an, avec une moyenne de 59 jours. Il est plus important en cas de consultation en deuxième intention dans notre centre, et en cas de patients non porteurs de lentilles de contact Tableau 4etFigure 2. Parmi les 22 cas déjà traités, 15 avaient reçu un traitement antiherpétique local et/ou général, 10 un traitement corticoïde local.

Dès la présomption du diagnostic, tous les patients ont reçu un traitement antiamibien local parfois associé à un traitement général :

• Huit yeux ont reçu une bithérapie locale

  • dans 6 cas : PHMB + Desomedine ® ;
  • dans 1 cas : PHMB + Chlorhexidine ;
  • dans 1 cas : Desomedine ® + Brolene ® .

• Onze yeux une trithérapie locale

  • dans 4 cas : Desomedine ® + Brolene ® + Colimycine ® ;
  • dans 2 cas : PHMB + Brolene ® + Chlorhexidine ;
  • dans 3 cas : PHMB + Desomedine ® + Colimycine ® ;
  • dans 2 cas : PHMB + Desomedine ® + Brolene ® .

• Cinq yeux une trithérapie locale avec adjonction d'un traitement oral

  • dans 2 cas : Desomedine ® + Brolene ® + Colimycine ® + kétoconazole per os ;
  • dans 1 cas : Brolene ® + Desomedine ® + miconazole collyre + kétoconazole per os ;
  • dans 1 cas : PHMB + Desomedine ® + Brolene ® + kétoconazole per os ;
  • dans 1 cas : PHMB + Desomedine ® + Brolene ® + itraconazole per os.

• Dans un cas, le patient a reçu une monothérapie locale par Brolene ® et un traitement par voie générale : kétoconazole per os.

L'intensité du traitement (bi, trithérapie, adjonction d'un traitement oral) était discuté en fonction de l'aspect clinique (taille et profondeur de l'abcès), de l'acuité visuelle initiale et de la durée d'évolution.

L'antibiothérapie locale n'a pas été envisagée pour tous les patients car la plupart consultaient en deuxième intention ou plus et étaient déjà traités depuis plusieurs jours voire plusieurs semaines par antibiotique sans aucune amélioration.

Le traitement a été poursuivi dans tous les cas pendant au moins 2 mois et jusqu'à 6 mois dans 5 cas.

La sévérité de l'atteinte cornéenne a nécessité une hospitalisation dans 17 cas, d'une durée moyenne de 11,5 jours (de 4 à 21 jours). Huit yeux ont dû être greffés en raison de lésions cicatricielles majeures : le délai avant la greffe était en moyenne de 12,5 mois avec des extrêmes de 15 jours (greffe en urgence sur abcès perforé) et 34 mois. Une kératoplastie est envisagée pour un 9 e cas. Le bûcheron ayant reçu un corps étranger en bois a dû être énucléé : un abcès perforé s'est très vite constitué avec une endophtalmie secondaire à amibes.

Un oeil a bénéficié de photokératotomie thérapeutique.

Après un recul moyen de 13 mois, compris entre 1 mois pour les formes bénignes et 3 ans ½ pour les atteintes plus graves, l'acuité visuelle reste globalement très altérée : inférieure à 3/10 e pour 10 yeux Figure 4.

Parmi les non porteurs de lentilles (3 yeux) : 2 ont une acuité visuelle nulle (1 énucléation et un recouvrement conjonctival secondairement à une greffe-bouchon) ; le 3 e oeil a été greffé et a récupéré 7/10 e .

Parmi les sujets porteurs de lentilles, 6 greffes ont été réalisées : le pronostic visuel a été compromis par un oedème persistant dans 1 cas et une hypertonie réfractaire à tout traitement dans 2 cas, l'acuité visuelle a été rétablie pour les 3 autres yeux greffés : de 2/10 e à 4/10 e .

DISCUSSION

La kératite amibienne concerne essentiellement des sujets jeunes dont l'âge moyen est de 35 ans [9], [10]. Il s'agit d'une pathologie rare comme le montre notre série ainsi que les précédentes : 3 à 4 cas/an en moyenne dans les séries de 1995 [10], [11]; de même, l'étude sur 2 ans de 344 prélèvements (cornée/lentilles/boîtier) chez des patients venus consulter au CHNO des XV-XX pour un problème de kératite ou d'ulcère a mis en évidence seulement 28 cas d'infection amibienne [1].

Le principal facteur de risque reconnu est le port de lentilles de contact puisque 85 % des sujets atteints de kératite amibienne sont porteurs de lentille (87 % dans notre série) [1], [2]. L'augmentation du nombre de porteurs liée à l'utilisation des lentilles souples à renouvellement fréquent (LSRF), la sous-information des patients quant aux risques infectieux et la mauvaise utilisation des produits de décontamination ont entraîné une forte augmentation de l'incidence de ces kératites dans les années 85-90 [7]. La popularisation des lentilles souples dans les pays industrialisés a généré des pratiques d'entretien inadaptées de la part des patients. L'étude des habitudes des porteurs a permis d'identifier les comportements à risques (fabrication « artisanale » de solutions de nettoyage, non respect du protocole de décontamination des lentilles, utilisation d'eau du robinet, port des lentilles en piscine) [2], [12], [13]et de diminuer l'incidence de l'affection depuis quelques années [1], [11].

Tous les types de lentilles peuvent favoriser l'infection amibienne : les LSRF quel que soit la périodicité de renouvellement, les lentilles souples traditionnelles, les lentilles rigides perméables aux gaz (LRPG). Cependant, comme c'est le cas dans notre série, une grande majorité de patients portent des lentilles souples. Des résultats contradictoires à propos de l'affinité du parasite en fonction du matériau de la lentille ainsi que la faible proportion de porteurs de lentilles rigides ne permettent pas de conclure sur l'incidence du risque infectieux en fonction du type de lentilles de contact [7].

Parallèlement aux nombreux cas rapportés sous lentilles, 10 à 15 % des kératites amibiennes peuvent survenir chez des sujets non porteurs de lentilles de contact [7], [11], [12], [14]: après traumatisme oculaire, notamment par corps étranger végétal (comme 2 de nos patients) ou après exposition à une eau contaminée (lac, mer). Le diagnostic est souvent évoqué plus tardivement que chez les porteurs de lentilles de contact [11].

La présentation clinique est variable : la symptomatologie est souvent très bruyante au début, contrastant avec les signes d'examen ophtalmologique [7]. Les premiers signes cliniques sont peu spécifiques : érosions épithéliales, infiltrats du stroma antérieur. Très souvent, il existe un aspect dendritique qui oriente à tort vers une kératite d'origine herpétique [7], [9], [10]comme pour 15 de nos patients qui avaient été traités par un traitement antiherpétique local ou général. Le diagnostic sera d'autant moins envisagé que l'atteinte cornéenne évolue vers une forme disciforme (2 cas dans notre série), également compatible avec une atteinte herpétique. Le traitement antiviral n'entraîne alors pas d'amélioration et peut retarder le diagnostic de plusieurs mois. Bien qu'une meilleure connaissance de la pathologie ait permis de réduire le délai diagnostique [6], [10], plusieurs de nos patients n'ont reçu le traitement spécifique qu'après plusieurs mois. Il faut cependant noter que ces patients consultaient en 2 e ou 3 e intention au CHNO des XV-XX.

Le seul aspect très évocateur d'infection amibienne semble être la kératonévrite radiaire (1 cas dans notre série) en raison du tropisme nerveux du parasite [7], [10]. De même, un aspect d'infiltrat annulaire autour d'un défect épithélial est d'autant plus évocateur qu'il survient tardivement au cours de l'évolution [7]. En l'absence de diagnostic, la lésion cornéenne peut évoluer sur plusieurs mois avec des périodes de rémission [7], [10]. Le diagnostic de certitude est basé sur les résultats de l'examen microbiologique des prélèvements cornéens ainsi que de l'analyse des lentilles de contact et du boîtier. La mise en évidence du protozoaire au niveau de la cornée est cependant souvent difficile [1], [7], [9], [10]et nécessite un grattage profond pour améliorer les chances de positivité du prélèvement. La présence seule d' Acanthamoeba au niveau des lentilles et/ou du boîtier n'est pas synonyme d'infection puisque jusqu'à 8 % des boîtiers des porteurs de lentilles peuvent être contaminés par des amibes libres sans atteinte clinique cornéenne [7], [15]. Les résultats doivent donc être interprétés en fonction de l'aspect clinique. Lorsque la culture des prélèvements cornéens est négative (matériel le plus souvent insuffisant) et en l'absence d'amélioration clinique, la biopsie cornéenne doit être envisagée pour confirmer ou éliminer le diagnostic : le diagnostic a été ainsi posé chez un de nos patients pour lequel l'affection cornéenne était évolutive depuis 6 mois et dont les prélèvements par grattage cornéen avaient été négatifs à plusieurs reprises.

D'autres méthodes devraient permettre le diagnostic d'infection à Acanthamoeba . L'utilisation des méthodes d'amplification génique par polymerase chain reaction (PCR) permet la mise en évidence d' Acanthamoeba sur des grattages ou des biopsies cornéennes même si le nombre de microorganismes est très faible. Depuis peu, la recherche d'amibes par PCR est faite systématiquement au CHNO des XV-XX lors de tout prélèvement cornéen suspect d'infection amibienne. De même, l'utilisation récente de la microscopie confocale peut permettre d'étayer le diagnostic (identification d'éléments dont la forme et la taille sont proches de celles des kystes amibiens) ainsi que le degré d'inflammation de manière non invasive (possibilité de répéter l'examen) [16].

Du point de vue thérapeutique, le traitement local doit comprendre l'association de plusieurs molécules [13], [17], [18]. Les antiseptiques cationiques : les biguanides (polyhexamethylene biguanide PHMB 0,02 %, chlorhexidine 0,02 %) ont une bonne activité amoebicide et kysticide. Ils doivent être associés au début du traitement à des molécules dérivées des diamidines : isethionate de propamidine (Brolene 0,1 % ® ), hexamidine diisethionate (Desomedine ® ). Les antibiotiques notamment les polypeptides peuvent être ajoutés lors de la suspicion d'une surinfection à Pseudomonas aeruginosa (colimycine) [1]. Le protocole de traitement est à moduler en fonction de l'atteinte clinique ; en cas d'infection grave on peut proposer le protocole suivant [17]: association d'un antiseptique cationique et d'une diamidine ou dérivé après avoir débridé l'épithélium cornéen

  • 1 goutte/heure jour et nuit pendant 3 jours puis ;
  • 1 goutte/2 heures le jour et une goutte/4 heures la nuit pendant 4 à 7 jours puis ;
  • 1 goutte/4 heures le jour pendant 7 à 21 jours puis ;
  • 1 goutte 3 à 4 fois/jour pendant 3 à 6 mois (antiseptique cationique seul ou associé) voire 12 mois dans les atteintes sévères.

L'usage des agents imidazolés est réservé aux cas où il y a un risque de dissémination et est administré par voie générale (fluconazole mieux toléré que kétoconazole ou itraconazole) en raison d'une toxicité locale importante [17]. L'administration de corticoïdes locaux reste controversée [2], [7]. Bien qu'aucun de nos patients n'en ait reçu à partir du moment où le diagnostic de kératite amibienne a été suspecté, ils peuvent être prescrits associés à un traitement antiamibien efficace (débuté depuis au moins 2 semaines) en cas de phénomènes inflammatoires majeurs (uvéite, sclérite) ou lors de néovascularisation cornéenne active ou séquellaire [7], [8], [16].

Dans les infections amibiennes graves, la réhabilitation visuelle ne pourra être obtenue que par kératoplastie transfixiante (KT) en raison des séquelles cicatricielles majeures comme ce fut le cas pour 8 patients de notre série (32 % des cas). Grâce à une prise en charge plus précoce ces dernières années, le recours à la greffe est devenu moins fréquent : 68 % de KT retrouvées dans une revue de la littérature de 1985 [9]contre 16 à 39 % sur des séries des années 90 [10], [11], [12]. Le recours à une greffe reste important parmi nos patients probablement en raison de la consultation dans notre hôpital en deuxième intention ou plus, pour la majorité des cas (22 sur 25) ; ceci prédispose au retard diagnostique et compromet le pronostic visuel. Le geste chirurgical doit être réalisé en règle après la fin du traitement antiamibien, en général pas avant 3 mois après le diagnostic afin de minimiser le risque de rechute infectieuse sur le greffon [13], [17], [19]. Le traitement antiamibien doit également se poursuivre plusieurs mois après l'intervention.

Le devenir du greffon est cependant très menacé par le risque de rejet et le risque de récurrence d'autant plus que la greffe est réalisée sur un oeil encore inflammatoire [2], [7]. L'analyse microbiologique et anatomopathologique de la cornée prélevée est importante car l'analyse de sa périphérie peut permettre d'évaluer le risque potentiel de récidive si des kystes amibiens sont retrouvés (risque de récidive sur le greffon à partir de l'anneau receveur du patient).

D'autres complications ont été rapportées après kératoplastie : cataracte, hypertonie réfractaire comme ce fut le cas pour 2 sujets de la série d'Ishibashi [20]. La seule indication de greffe en urgence, comme ce fut le cas pour un de nos patients, est, comme pour les abcès bactériens, l'abcès préperforatif [2].

Le pronostic de l'affection, bien que le plus souvent sévère, est essentiellement lié au délai diagnostique : plus il est précoce, moins le risque de devoir recourir à la greffe est grand [12]: le délai entre les premiers symptômes et la recherche d'amibes chez les patients qui ont dû être greffés était en moyenne de 76 jours (7 à 182 jours). De même, lors de l'absence de port de lentilles de contact, le diagnostic est souvent tardif et le pronostic visuel peut être fortement compromis (1 de nos patients, dont le diagnostic a été posé 5 mois après les premiers signes ophtalmologiques a dû subir une greffe-bouchon puis un recouvrement conjonctival). Le pronostic des greffons reste de façon générale moins bon en cas d'infection amibienne qu'en cas d'abcès ou de kératite bactérienne ou herpétique [19].

Enfin, il faut noter que même en cas de pratiques rigoureuses de désinfection des lentilles (hygiène des mains, respect du temps de trempage des lentilles, pas d'utilisation d'eau du robinet), le porteur n'est pas à l'abri d'une infection car aucune solution décontaminante chimique n'est parfaitement efficace contre Acanthamoeba : le peroxyde d'hydrogène capable de détruire les kystes amibiens est catalysé trop tôt dans les solutions de décontamination « tout en un » utilisées en majorité par les porteurs de lentilles [14]. Seule la décontamination thermique permettrait de détruire les kystes amibiens mais celle-ci est, en pratique, très peu utilisée [2], [15].

Ainsi, chez tout patient consultant au CHNO des XV-XX et présentant un abcès cornéen, a fortiori s'il est porteur de lentilles, nous réalisons un prélèvement cornéen à la recherche d'amibes. Si l'aspect clinique est compatible avec le diagnostic de kératite amibienne, un traitement local par bithérapie est débuté dès la fin des prélèvements. En cas de confirmation microbiologique du diagnostic, le traitement est poursuivi au minimum 2 mois Figure 5.

CONCLUSION

Malgré la sensibilisation de tous les ophtalmologistes, la kératite amibienne est souvent diagnostiquée tardivement, surtout lorsque le patient ne porte pas de lentilles. Elle reste une affection grave, où le pronostic visuel est souvent menacé. Le traitement doit être débuté dès les prélèvements microbiologiques effectués, et devra être maintenu le plus souvent au minimum 3 mois. Enfin, des techniques de biologie moléculaire (PCR) et d'imagerie (microscopie confocale) devraient permettre une prise en charge plus précoce.

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